1 拼音
xīn xíng guān zhuàng bìng dú gǎn rǎn zhòng zhèng bìng lì zhěn liáo fāng àn ( shì xíng dì sì bǎn )
2 基本信息
《新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局綜合司於2023年1月13日《關於印發新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）的通知》（國衛辦醫急函〔2023〕7號）印發。
3 發佈通知
關於印發新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）的通知
國衛辦醫急函〔2023〕7號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
爲進一步指導各地做好當前新型冠狀病毒感染重症病例救治工作，提高治癒率、降低病亡率，我們組織專家在總結疾病特點和臨牀診療經驗基礎上，對《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第三版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染重症病例診療方案（試行第四版）》。現印發給你們，請參照執行。
2023年1月13日
4 全文
新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統,導致肺炎。重症病例的心臟、腎臟、腸道、神經系統等多個器官或系統也可受累。因此,新型冠狀病毒感染需要針對多器官進行綜合性的預防和治療。
4.1 一、適用人羣
(二)對於未達到重症病例診斷標準,但出現新型冠狀病毒感染導致的肺炎且有以下情況之一者,亦可按重症病例管理:年齡>65歲、未完成全程疫苗接種、合併較爲嚴重慢性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤,以及免疫功能低下等)。
4.2 二、重症的臨牀預警
重症病例需要進行生命體徵、血氧飽和度(SpO2)及臨牀常規器官功能評估。根據病情需要監測:血常規、尿常規、生化指標(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標誌物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。
此外,以下指標變化應警惕病情惡化:
(二)外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎症因子如白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白明顯上升;
(四)組織氧合指標如指氧飽和度、氧合指數惡化或乳酸進行性升高;
(五)胸部CT顯示肺部病變明顯進展。
4.3 三、治療
重症病例應保證充分能量和營養攝入,注意水、電解質平衡,維持內環境穩定。高熱者可進行物理降溫、應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。有基礎疾病者給予相應治療。對重症高危人羣應進行生命體徵監測,特別是靜息和活動後的指氧飽和度監測等。同時對基礎疾病相關指標進行監測。
4.3.1 (一)抗病毒治療
1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊:奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝用於發病5天以內的輕、中型且伴有進展爲重症高風險因素的成年患者。阿茲夫定片用於中型新型冠狀病毒感染的成年患者。莫諾拉韋膠囊用於發病5天以內的輕、中型且伴有進展爲重症高風險因素的成年患者。對於重症患者,若病程較短,特別是核酸載量較高(Ct值<30),也可使用上述藥物。
服藥期間應密切監測藥物不良反應,以及與其他藥物間的相互作用。
2.安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、靜注 COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿,一般用於有重症高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。
4.3.2 (二)免疫治療
1.糖皮質激素:對於氧合指標進行性惡化、影像學表現進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的重症患者,酌情短期(不超過10日)使用糖皮質激素。
2.IL-6抑制劑:託珠單抗。對於重症病例,且實驗室檢測IL-6水平明顯升高者可試用。
4.3.3 (三)抗凝治療
重症病例無禁忌證情況下應給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞時,按照相應指南進行治療。
4.3.4 (四)俯臥位治療
重症病例應當給予規範的俯臥位治療,建議每天不少於12小時。
4.3.5 (五)氧療與呼吸支持
4.3.5.1 1.鼻導管或面罩吸氧
動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)低於300mmHg的患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧後,短時間(1~2小時)密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。
4.3.5.2 2.HFNC或 NIV
PaO2/FiO2 低於200mmHg的患者應給予 HFNC 或 NIV。
有證據表明,與鼻導管或面罩吸氧比較,HFNC 能夠明顯降低重症患者的插管率。
接受 HFNC或 NIV 的患者,無禁忌證的情況下,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時間每天應大於12小時。
部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風險高,需要密切觀察患者的症狀和體徵。若短時間(1~2小時)治療後病情無改善,特別是接受俯臥位治療後,低氧血癥仍無改善,或呼吸頻數、潮氣量過大、吸氣努力過強等,往往提示 HFNC或 NIV 治療療效不佳,應及時進行有創機械通氣治療。
4.3.5.3 3.有創機械通氣
一般情況下,PaO2/FiO2 低於150mmHg,特別是吸氣努力明顯增強的患者,應考慮氣管插管,實施有創機械通氣。但鑑於部分重症病例低氧血癥的臨牀表現不典型,不應單純把PaO2/FiO2 是否達標作爲氣管插管和有創機械通氣的指徵,而應結合患者的臨牀表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是,延誤氣管插管,帶來的危害可能更大。
早期恰當的有創機械通氣治療是危重型病例重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略,初始潮氣量6ml/kg理想體重。若平臺壓超過30cmH2O 或驅動壓超過15cmH2O,應進一步降低潮氣量,以減少呼吸機相關肺損傷的風險。
對於中重度急性呼吸窘迫綜合徵患者,或有創機械通氣 FiO2高於50%時,可採用肺復張治療,並根據肺復張的反應性,決定是否反覆實施肺復張手法。
呼氣末正壓(PEEP)設置,需兼顧平臺壓和(或)驅動壓,按照FiO2-PEEP對應表(ARDSnet的低PEEP設定方法)設定PEEP時,往往平臺壓或驅動壓過高,可依據最佳氧合法或最佳順應性法設定PEEP。
接受機械通氣的患者,若無明顯禁忌證,建議實施俯臥位通氣(每日12小時以上)。
4.3.5.4 4.有創機械通氣撤離
患者經治療後若氧合改善(PaO2/FiO2持續大於200mmHg),且神志清醒、循環穩定,可考慮啓動評估撤機程序。
4.3.5.5 5.氣道管理
加強氣道溼化,建議採用主動加熱溼化器,有條件的使用環路加熱導絲保證溼化效果;建議使用密閉式吸痰,必要時氣管鏡吸痰;積極進行氣道廓清治療,如振動排痰、高頻胸廓振盪、體位引流等;在氧合及血流動力學穩定的情況下,儘早開展被動及主動活動,促進痰液引流及肺康復。
4.3.5.6 6.體外膜肺氧合(ECMO)
4.3.5.6.1 (1)ECMO 啓動時機
當保護性通氣(FiO2 曒80%,潮氣量爲6ml/kg理想體重,PEEP曒5cmH2O)和俯臥位通氣效果不佳,無明顯禁忌證,且符合以下條件之一,應儘早考慮評估實施 ECMO:
(a)PaO2/FiO2<50mmHg超過3h;
(b)PaO2/FiO2<80mmHg超過6h;
(c)動脈血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超過6h,且RR>35次/分;
(d)RR > 35 次/分 時,動 脈 血 pH < 7.2 且 平 臺 壓>30cmH2O;
4.3.5.6.2 (2)ECMO 禁忌證
合併無法恢復的原發疾病;存在抗凝禁忌;在較高機械通氣設置條件下(FiO2>90%,平臺壓>30cmH2O),機械通氣超過7天;免疫抑制;存在周圍大血管解剖畸形或者血管病變等。
4.3.5.6.3 (3)ECMO 治療模式的選擇
推薦選擇靜脈-靜脈方式 ECMO(VV-ECMO)。當出現循環衰竭時應判斷其原因,是否存在心源性休克,以決定是否需要靜脈-動脈方式 ECMO(VA-ECMO)。
4.3.6 (六)循環監測與支持
1.當患者合併心肌酶(特別是肌鈣蛋白)和(或)腦鈉肽(BNP)顯著升高時,需要密切監測心臟功能。
病情嚴重者容易發生急性肺心病(ACP),應密切監測右心功能。
2.遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則,嚴密監測患者循環狀態,出現血流動力學不穩定狀態(休克、收縮壓<90mmHg或比基礎血壓降低40mmHg,或需要使用血管收縮藥物、嚴重心律失常等)時,應仔細鑑別原因,正確處理不同類型休克,改善組織灌注,並積極處理嚴重心律失常。
3.應選擇簡便、易維護管理的血流動力學監測技術。不推薦牀旁實施技術複雜的有創血流動力學監測。條件許可時,超聲多普勒監測是無創、便捷的監測手段,應予以積極採用。
4.血流動力學不穩定時,應首先進行容量狀態評估,保持有效的組織灌注,避免容量過負荷,必要時使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。
4.3.7 (七)營養支持治療
重症病例往往存在營養攝入不足和高分解代謝狀態,導致患者迅速消耗,出現貧血和低蛋白血症,營養不良成爲這些患者的突出問題,早期營養支持有可能逆轉營養不良狀態。
2.儘早啓動腸內營養(EN)。不建議早期單獨使用腸外營養(PN)或補充性PN 聯合 EN。
3.對於血流動力學不穩定的患者,應在液體復甦完成、血流動力學基本穩定後,儘早啓動營養支持。對於不威脅生命的、可控的低氧血癥或代償性/允許性高碳酸血癥的情況下,即使在俯臥位通氣或 ECMO 期間,都不推薦延遲啓動營養支持治療。
4.建議對重症病例留置鼻胃管經胃營養。對不適合經胃營養的患者,採用幽門後餵養途徑,如鼻腸管等。
5.對於重症病例,目標餵養量25-30kcal//kg/d,以低劑量起始餵養。如餵養不耐受，可考慮滋養型餵養(輸注速度 10-20kcal/h或10-30ml/h)。
6.強化蛋白質供給,目標蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。當蛋白量攝入不足時,建議在標準整蛋白製劑基礎上額外添加蛋白粉。
8.發生餵養相關性腹瀉者,建議改變營養液輸注方式或配方成分。
4.3.8 (八)鎮痛鎮靜
重症病例應給予適當的鎮痛、鎮靜治療,若機械通氣患者有呼吸頻速、潮氣量過大或人機對抗明顯等表現時,應考慮增加鎮痛、鎮靜深度,短期使用肌松劑。根據患者病情及治療措施設定鎮痛、鎮靜目標。
4.3.9 (九)急性腎損傷與腎臟替代治療
部分重症病例可合併急性腎損傷,應積極尋找病因,如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時,注意維持水、電解質、酸鹼平衡。連續性腎替代治療(CRRT)的指徵包括:高鉀血癥,嚴重酸中毒,利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。
4.3.10 (十)中醫治療
4.3.10.1 1.中醫辨證治療
4.3.10.1.1 (1)清肺排毒湯、清肺排毒顆粒
重型患者適用,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。
基礎方劑:麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白朮9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生薑9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、廣藿香9g。
服法:傳統中藥飲片,水煎服。每天一付,早晚兩次(飯後四十分鐘),溫服,三付一個療程。患者不發熱則生石膏用量小,發熱或壯熱可加大生石膏用量。若症狀好轉而未痊癒則服用第二個療程,若患者有特殊情況或其他基礎病,第二療程可以根據實際情況修改處方,症狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法:開水沖服,一次2袋,一日2次,療程3~6天。
4.3.10.1.2 (2)疫毒閉肺證
臨牀表現:發熱,氣喘促,胸悶,咳嗽,痰黃黏少,或痰中帶血,喘憋,口乾苦黏,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。
麻黃6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、廣藿香10g、厚朴10g、蒼朮15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(後下)、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。
服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4次,口服或鼻飼。
4.3.10.1.3 (3)氣營兩燔證
臨牀表現:大熱煩渴,喘憋氣促,神昏譫語,或發斑疹,或咳血,或抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細數,或浮大而數。
推薦處方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄蔘30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、甘草6g。
服法:每日1劑,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻飼。
4.3.10.1.4 (4)陽氣虛衰,疫毒侵肺證
臨牀表現:胸悶,氣促,面色淡白,四肢不溫,乏力,嘔惡,納差,大便溏薄。舌淡,苔少或白苔,脈沉細或弱。
淡附片10g、乾薑15g、炙甘草20g、金銀花10g、皁角刺10g、五指毛桃(或黃芪)20g、廣藿香10g、陳皮5g。
服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻飼。
4.3.10.1.5 (5)內閉外脫證
臨牀表現:呼吸困難、動則氣喘,伴神昏,煩躁,汗出肢冷。舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。
推薦處方:人蔘15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。
4.3.10.2 2.推薦中成藥:
清肺排毒顆粒、化溼敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必淨注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附註射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。
4.3.10.3 3.病證結合的中醫治療
(1)高熱者,可使用安宮牛黃丸,每次0.5丸,每日2~4次。
(生大黃30g、芒硝30g、厚朴15g、枳實20g)灌腸,或單用生大黃(飲片或粉)5~30g煎服或沖服,每日2~4次,以每日解1~3次軟便爲度。
(3)腹瀉,甚至水樣便者,可加藿香正氣膠囊(軟膠囊、丸、水、口服液)。
(4)胸悶、氣喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味(全瓜蔞30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白朮20g、葶藶子15g)煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
(5)昏迷、昏睡等意識障礙者,可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼,每次1丸,每日1~2次。
(6)疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者,可加西洋參、生曬參或紅參15~30g煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
(7)面白、惡風、肢冷較重者,可加淡附片10g、乾薑15g、紅參15~30g煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
(8)口脣乾燥、舌幹紅無苔者,可加西洋參20~30g、麥冬15g、玄蔘15g煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者,可在內閉外脫證推薦處方基礎上,加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小時以上),加用乾薑20g、紅參30g、黃芪30g煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
(10)顏面、四肢浮腫(心功能不全)者,可在內閉外脫證推薦處方基礎上,加五苓散加味(茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝10g、白朮20g、大腹皮30g、青皮10g、葶藶子15g)煎服(濃煎爲200ml,分3~4次口服或鼻飼)。
4.3.10.4 4.推薦穴位:
大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖、膻中、關元、百會、足三裏、素髎。
針刺方法:每次選擇3~5個穴位,背俞穴與肢體穴位相結合,針刺採用平補平瀉法,留針30分鐘,每日1次。
4.4 四、轉出重症病房標準
當重症病例肺炎情況穩定,氧合改善,不需要進行生命支持,且符合以下全部條件時,應儘早轉出重症病房:
(一)意識清楚。鎮痛鎮靜劑和/或肌松劑已停用。
(二)已經撤離機械通氣。吸空氣或低流量吸氧(鼻導管或普通面罩)時,RR<30次/分,且SpO2>93%。
