2 基本信息
《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》由國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局綜合司於2023年1月5日《關於印發新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）的通知》（國衛辦醫急函〔2023〕4號）印發。
3 發佈通知
關於印發新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）的通知
國衛辦醫急函〔2023〕4號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：
2022年以來，新型冠狀病毒奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成爲絕對優勢流行株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，但致病力明顯減弱。爲進一步科學、規範做好新型冠狀病毒感染診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版)》相關內容進行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。現印發給你們，請參照執行。
2023年1月5日
4 全文
爲進一步做好新型冠狀病毒感染（COVID-19）診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。
4.1 一、病原學特點
新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒，SARS-CoV-2）爲β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm，病毒顆粒中包含 4 種結構蛋白：刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核殼蛋白（nucleocapsid，N）。新型冠狀病毒基因組爲單股正鏈RNA，全長約 29.9kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列爲5′-複製酶（ORF1a/ORF1b）-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7aORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。核殼蛋白N包裹着病毒 RNA 形成病毒顆粒的核心結構——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的S、M、E蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道後，主要依靠其表面的S 蛋白上的受體結合域（RBD）識別宿主細胞受體血管緊張素轉化酶2（ACE2），並與之結合感染宿主細胞。新冠病毒在人羣中流行和傳播過程中基因頻繁發生突變，當新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時，還會發生重組，產生重組病毒株；某些突變或重組會影響病毒生物學特性，如S 蛋白上特定的氨基酸突變後，導致新冠病毒與ACE2 親和力增強，在細胞內複製和傳播力增強；S 蛋白一些氨基酸突變也會增加對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護能力，導致突破感染和一定比例的再感染。截至2022年底，世界衛生組織（WHO）提出的“關切的變異株”（variantof concern, VOC）有 5 個，分別爲阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎變異株 2021 年 11 月在人羣中出現，相比Delta 等其他VOC變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，在2022年初迅速取代 Delta 變異株成爲全球絕對優勢流行株。
截至目前，奧密克戎 5 個亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經先後演變成系列子代亞分支709 個，其中重組分支 72 個。隨着新冠病毒在全球的持續傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續出現。全球數個月以來流行的奧密克戎變異株主要爲 BA.5.2，但是 2022 年10 月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優勢迅速增加，在部分國家和地區已經取代BA.5.2 成爲優勢流行株。
國內外證據顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨牀表現已由肺炎爲主衍變爲以上呼吸道感染爲主。我國境內常規使用的 PCR 檢測方法的診斷準確性未受到影響，但一些已研發上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。
新冠病毒對紫外線、有機溶劑（乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用於臨牀及實驗室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。
4.2 二、流行病學特點
4.2.1 （一）傳染源。
傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發病後 3 天內傳染性最強。
4.2.2 （二）傳播途徑。
4.2.3 （三）易感人羣。
人羣普遍易感。感染後或接種新冠病毒疫苗後可獲得一定的免疫力。
老年人及伴有嚴重基礎疾病患者感染後重症率、病死率高於一般人羣，接種疫苗後可降低重症及死亡風險。
4.3 三、預防
4.3.1 （一）新冠病毒疫苗接種。
接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發病，是降低重症和死亡發生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。符合加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。
4.3.2 （二）一般預防措施。
保持良好的個人及環境衛生，均衡營養、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養，養成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好，做好個人防護。
4.4 四、臨牀特點
4.4.1 （一）臨牀表現。
潛伏期多爲 2～4 天。
主要表現爲咽乾、咽痛、咳嗽、發熱等，發熱多爲中低熱，部分病例亦可表現爲高熱，熱程多不超過3 天；部分患者可伴有肌肉痠痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結膜炎等。少數患者病情繼續發展，發熱持續，並出現肺炎相關表現。重症患者多在發病5～7 天后出現呼吸困難和（或）低氧血癥。嚴重者可快速進展爲急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累等表現。
兒童感染後臨牀表現與成人相似，高熱相對多見；部分病例症狀可不典型，表現爲嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現爲反應差、呼吸急促；少數可出現聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現嚴重呼吸窘迫；少數出現熱性驚厥，極少數患兒可出現腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合徵等危及生命的神經系統併發症；也可發生兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C），主要表現爲發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎症、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道症狀及驚厥、腦水腫等腦病表現，一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。
大多數患者預後良好，病情危重者多見於老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人羣等。
4.4.2 （二）實驗室檢查。
4.4.2.1 1.一般檢查。
發病早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型病例可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎症因子升高。
4.4.2.2 2.病原學及血清學檢查。
（1）核酸檢測:可採用核酸擴增檢測方法檢測呼吸道標本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標本中的新冠病毒核酸。熒光定量 PCR 是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。
（2）抗原檢測：採用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標本中的病毒抗原，檢測速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關，病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除。
（3）病毒培養分離：從呼吸道標本、糞便標本等可分離、培養獲得新冠病毒。
（4）血清學檢測:新冠病毒特異性IgM 抗體、IgG抗體陽性，發病 1 周內陽性率均較低。恢復期IgG 抗體水平爲急性期 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。
4.4.3 （三）胸部影像學。
合併肺炎者早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展爲雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。
4.5 五、診斷
4.5.1 （一）診斷原則。
根據流行病學史、臨牀表現、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性爲確診的首要標準。
4.5.2 （二）診斷標準。
（4）恢復期新冠病毒特異性IgG 抗體水平爲急性期4倍或以上升高。
4.6 六、臨牀分型
4.6.1 （一）輕型。
4.6.2 （二）中型。
持續高熱＞3 天或（和）咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（RR）＜30 次/分、靜息狀態下吸空氣時指氧飽和度＞93%。影像學可見特徵性新冠病毒感染肺炎表現。
4.6.3 （三）重型。
1.出現氣促，RR≥30 次/分；
2.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；
3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超過1000 米）地區應根據以下公式對 PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]；
4.臨牀症狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內病竈明顯進展＞50%。
兒童符合下列任何一條:
2.出現氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；＞5 歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；
3.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；
6.拒食或餵養困難，有脫水徵。
4.6.4 （四）危重型。
符合以下情況之一者:
2.出現休克；
4.7 七、重型/危重型高危人羣
（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病以及維持性透析患者；
（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；
（五）晚期妊娠和圍產期女性；
（六）重度吸菸者。
4.8 八、重型/危重型早期預警指標
4.8.1 （一）成人。
有以下指標變化應警惕病情惡化:
1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；
2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數)惡化或乳酸進行性升高；
3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或炎症因子如白細胞介素 6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；
4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高；5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。
4.8.2 （二）兒童。
1.呼吸頻率增快；
6.AST、ALT、CK 明顯增高；
8.頭顱影像學有腦水腫等改變或胸部影像學顯示肺部病變明顯進展；
9.有基礎疾病。
4.9 九、鑑別診斷
（二）新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑑別。
（三）要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑑別。
4.10 十、病例的發現與報告
各級各類醫療機構發現新冠病毒感染病例應依法在國家傳染病直報網報告。
4.11 十一、治療
4.11.1 （一）一般治療。
1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養攝入，注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。高熱者可進行物理降溫、應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。
2.對重症高危人羣應進行生命體徵監測，特別是靜息和活動後的指氧飽和度等。同時對基礎疾病相關指標進行監測。
3.根據病情進行必要的檢查，如血常規、尿常規、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。
4.根據病情給予規範有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。
5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。
6.有基礎疾病者給予相應治療。
4.11.2 （二）抗病毒治療。
1.奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝。適用人羣爲發病5天以內的輕、中型且伴有進展爲重症高風險因素的成年患者。用法：奈瑪特韋 300mg 與利托那韋100mg 同時服用，每12 小時 1 次，連續服用 5 天。使用前應詳細閱讀介紹，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A 進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和（或）危及生命的不良反應的藥物聯用。只有母親的潛在獲益大於對胎兒的潛在風險時，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應使用。
2.阿茲夫定片。用於治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5mg，每日1 次，療程至多不超過 14 天。使用前應詳細閱讀介紹，注意與其他藥物的相互作用、不良反應等問題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。
3.莫諾拉韋膠囊。適用人羣爲發病5 天以內的輕、中型且伴有進展爲重症高風險因素的成年患者。用法：800毫克，每 12 小時口服 1 次，連續服用5 天。不建議在妊娠期和哺乳期使用。
4.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯合用於治療輕、中型且伴有進展爲重症高風險因素的成人和青少年（12～17 歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別爲 1000 mg。在給藥前兩種藥品分別以100 ml 生理鹽水稀釋後，經靜脈序貫輸注給藥，以不高於4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水 100ml 衝管。在輸注期間對患者進行臨牀監測，並在輸注完成後對患者進行至少1 小時的觀察。
5.靜注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用於有重症高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量爲輕型 100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過 5 次。
6.康復者恢復期血漿。可在病程早期用於有重症高風險因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量爲200～500ml（4～5ml/kg），可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。
4.11.3 （三）免疫治療。
1.糖皮質激素。對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎症反應過度激活狀態的重型和危重型病例，酌情短期內（不超過 10 日）使用糖皮質激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍 40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。
2.白細胞介素 6（IL-6）抑制劑：託珠單抗。對於重型、危重型且實驗室檢測 IL-6 水平明顯升高者可試用。用法:首次劑量 4～8mg/kg，推薦劑量 400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大於 1 小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12 小時後追加應用 1 次（劑量同前），累計給藥次數最多爲2 次，單次最大劑量不超過 800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
4.11.4 （四）抗凝治療。
用於具有重症高風險因素、病情進展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。
4.11.5 （五）俯臥位治療。
具有重症高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應當給予規範的俯臥位治療，建議每天不少於12小時。
4.11.6 （六）心理干預。
患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。
4.11.7 （七）重型、危重型支持治療。
4.11.7.1 1.治療原則:
在上述治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。
4.11.7.2 2.呼吸支持:
（1）鼻導管或面罩吸氧
PaO2/FiO2低於 300 mmHg 的重型病例均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧後，短時間（1～2 小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。
（2）經鼻高流量氧療或無創通氣PaO2/FiO2低於 200 mmHg 應給予經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。接受 HFNC 或NIV 的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大於 12 小時。部分患者使用 HFNC 或 NIV 治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的症狀和體徵。若短時間（1～2 小時）治療後病情無改善，特別是接受俯臥位治療後，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或 NIV 治療療效不佳，應及時進行有創機械通氣治療。
（3）有創機械通氣
一般情況下，PaO2/FiO2低於150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創機械通氣。但鑑於部分重型、危重型病例低氧血癥的臨牀表現不典型，不應單純把 PaO2/FiO2是否達標作爲氣管插管和有創機械通氣的指徵，而應結合患者的臨牀表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當的有創機械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應實施肺保護性機械通氣策略。對於中重度急性呼吸窘迫綜合徵患者，或有創機械通氣FiO2高於50%時，可採用肺復張治療，並根據肺復張的反應性，決定是否反覆實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復張性較差，應避免過高的 PEEP 導致氣壓傷。
（4）氣道管理
加強氣道溼化，建議採用主動加熱溼化器，有條件的使用環路加熱導絲保證溼化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振盪、體位引流等；在氧合及血流動力學穩定的情況下，儘早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。
（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO 啓動時機：在最優的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量爲 6ml/kg 理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，並符合以下之一，應儘早考慮評估實施 ECMO。
① PaO2/FiO2＜50mmHg 超過3 小時；
② PaO2/FiO2＜80mmHg 超過6 小時；
③ 動脈血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超過6 小時，且呼吸頻率＞35 次/分；
④ 呼吸頻率＞35 次/分時，動脈血pH＜7.2 且平臺壓＞30cmH2O。
符合 ECMO 指徵，且無禁忌證的危重型病例，應儘早啓動 ECMO 治療，避免延誤時機，導致患者預後不良。ECMO 模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最爲常用的方式；需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式 ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現頭臂部缺氧時可採用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施 ECMO 後，嚴格實施保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量＜4～6ml/kg 理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10 次/分，FiO2＜50%。對於氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。
4.11.7.3 3.循環支持:
危重型病例可合併休克，應在充分液體復甦的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和鹼剩餘。必要時進行血流動力學監測。
4.11.7.4 4.急性腎損傷和腎替代治療:
危重型病例可合併急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸鹼平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指徵包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。
4.11.7.5 5.兒童特殊情況的處理
（1）急性喉炎或喉氣管炎：首先應評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應保持環境空氣溼潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質激素，輕症可單劑口服地塞米松(0.15～0.6mg/kg，最大劑量爲16mg)或口服潑尼松龍(1mg/kg)，中度、重度病例首選地塞米松(0.6mg/kg，最大劑量爲 16mg)口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德 2mg 霧化吸入；氣道梗阻嚴重者應予氣管插管或氣管切開、機械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻症狀，每次0.5ml/kg(最大量 5ml)，持續 15 分鐘, 若症狀不緩解，15～20 分鐘後可重復吸入。
（2）喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎上加用支氣管擴張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙託溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N 乙酰半胱氨酸霧化吸入。
（3）腦炎、腦病等神經系統併發症：應積極控制體溫，給予甘露醇等降顱壓及鎮靜、止驚治療；病情進展迅速者及時氣管插管機械通氣；嚴重腦病特別是急性壞死性腦病應儘早給予甲潑尼龍 20～30mg/kg/日,連用3 日，隨後根據病情逐漸減量；丙種球蛋白（IVIG）靜脈注射，總量2g/kg，分1 或 2 日給予。也可酌情選用血漿置換、託珠單抗或改善線粒體代謝的雞尾酒療法（維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等）。腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合徵等治療原則與其他病因引起的相關疾病相同。
（4）MIS-C:治療原則是儘早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。首選IVIG2g/kg 和甲潑尼龍1～2mg/kg/日；若無好轉或加重，可予甲潑尼龍10～30mg/kg/日，靜脈注射，或英夫利西單抗5～10mg/kg 或託珠單抗。6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產爲首選。7.營養支持：應加強營養風險評估，首選腸內營養，保證熱量 25～30 千卡/kg/日、蛋白質＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養。可使用腸道微生態調節劑，維持腸道微生態平衡，預防繼發細菌感染。
4.11.8 （八）中醫治療。
本病屬於中醫“疫”病範疇，病因爲感受“疫戾”之氣，各地可根據病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及超藥典劑量，應當在醫師指導下使用。針對非重點人羣的早期新冠病毒感染者，可參照《新冠病毒感染者居家中醫藥干預指引》《關於在城鄉基層充分應用中藥湯劑開展新冠病毒感染治療工作的通知》中推薦的中成藥或中藥協定方，進行居家治療。
4.11.8.1 1.治療
4.11.8.1.1 1.1 清肺排毒湯
適用範圍：適用於輕型、中型、重型、危重型病例，結合患者情況規範使用。
基礎方劑：麻黃 9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝 9g、澤瀉 9g、豬苓9g、白朮9g、茯苓15g、柴胡 16g、黃芩 6g、姜半夏 9g、生薑9g、紫菀9g、款冬花9g、射干 9g、細辛 6g、山藥 12g、枳實6g、陳皮6g、廣藿香 9g。
服法：每日 1 劑，水煎服。早晚各1 次，餐後40分鐘服用，3 日一個療程。患者不發熱則生石膏用量小，發熱或壯熱可加大生石膏用量。
推薦中成藥：清肺排毒顆粒。
4.11.8.1.2 1.2 輕型
臨牀表現：發熱頭痛，無汗，身體痠痛，咽癢咳嗽或咽乾痛，痰粘少，鼻塞濁涕。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。
推薦處方：葛根 15g、荊芥10g、柴胡15g、黃芩15g、薄荷 10g、桂枝 10g、白芍 10g、金銀花15g、桔梗15g、枳殼 10g、前胡 15g、川芎 10g、白芷10g、甘草10g。服法：每日 1 劑，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4 次，口服。以下處方服法相同（如有特殊，遵醫囑）。
（2）寒溼鬱肺證
臨牀表現：發熱，乏力，周身痠痛，咽乾，或咳嗽咯痰，或噁心、腹瀉、大便黏膩。舌淡胖，苔白膩或腐膩，脈濡或滑。
麻黃 6g、生石膏 15g、炒苦杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、綿馬貫衆 9g、地龍 15g、徐長卿15g、廣藿香15g、佩蘭 9g、蒼朮 15g、茯苓 45g、白朮30g、焦麥芽9g、焦山楂9g、焦神曲 9g、厚朴 15g、焦檳榔9g、草果9g、生薑15g。
（3）溼熱蘊肺證
臨牀表現：發熱，周身痠痛，咽乾咽痛，口乾不欲多飲，或咳嗽痰少，或胸悶、納呆、腹瀉、大便黏膩。舌紅略胖，苔白膩或厚或黃，脈滑數或濡。
推薦處方：檳榔 10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黃芩 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、連翹15g、青蒿10g（後下）、蒼朮 10g、大青葉 10g、甘草 5g。
（4）推薦中成藥：
藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）、疏風解毒膠囊（顆粒）、清肺排毒顆粒、化溼敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、散寒化溼顆粒、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）等。
（5）鍼灸治療
推薦穴位：
針刺方法：每次選擇3 個穴位，針刺採用平補平瀉法，得氣爲度，留針 30 分鐘，每日1 次。以下針刺方法相同。
4.11.8.1.3 1.3 中型
（1）溼毒鬱肺證
臨牀表現：發熱，咳嗽，惡風寒，周身痠痛，咽乾咽痛，或憋悶、腹脹便祕。舌紅或暗，舌胖，苔膩，脈滑數或弦滑。
麻黃 6g、炒苦杏仁 15g、生石膏30g、薏苡仁30g、蒼朮 10g、廣藿香 15g、青蒿 12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根 30g、葶藶子 15g、化橘紅 15g、甘草10g。
（2）寒溼阻肺證
臨牀表現：低熱，身熱不揚，或未熱，乾咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。
推薦處方：蒼朮 15g、陳皮10g、厚朴10g、廣藿香10g、草果 6g、麻黃 6g、羌活 10g、生薑10g、檳榔10g。
臨牀表現：發熱，咳嗽，咽乾咽痛，或便祕。舌質淡，苔薄白少津而幹，脈浮緊。
推薦處方：宣肺潤燥解毒方麻黃 6g、炒苦杏仁 10g、柴胡12g、沙蔘15g、麥冬15g、玄蔘 15g、白芷 10g、羌活 15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮 15g、生石膏 20g。
（4）推薦中成藥：
金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清肺排毒顆粒、化溼敗毒顆粒、宣肺敗毒顆粒、散寒化溼顆粒等。
（5）鍼灸治療
推薦穴位：
4.11.8.1.4 1.4 重型
（1）疫毒閉肺證
臨牀表現：發熱，氣喘促，胸悶，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋，口乾苦黏，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。
麻黃 6g、炒苦杏仁 9g、生石膏15g（先煎）、甘草3g、廣藿香 10g、厚朴 10g、蒼朮 15g、草果10g、法半夏9g、茯苓 15g、生大黃 5g（後下）、黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。
服法：每日 1～2 劑，水煎服，每次100ml～200ml，一日 2～4 次，口服或鼻飼。
（2）氣營兩燔證
臨牀表現：大熱煩渴，喘憋氣促，神昏譫語，或發斑疹，或咳血，或抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。
推薦處方：生石膏 30～60g（先煎）、知母30g、生地30～60g、水牛角 30g（先煎）、赤芍30g、玄蔘30g、連翹15g、丹皮 15g、黃連 6g、竹葉 12g、葶藶子15g、甘草6g。
服法：每日 1 劑，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4 次，口服或鼻飼。
臨牀表現：胸悶，氣促，面色淡白，四肢不溫，乏力，嘔惡，納差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脈沉細或弱。
推薦處方：
扶正解毒方：淡附片 10g、乾薑 15g、炙甘草20g、金銀花10g、皁角刺 10g、五指毛桃（或黃芪）20g、廣藿香10g、陳皮5g。
服法：每日 1～2 劑，水煎服，每次100ml～200ml，每日 2～4 次，口服或鼻飼。
（4）推薦中成藥：
見“重型、危重型推薦中成藥”。
（5）鍼灸治療
4.11.8.1.5 1.5 危重型
（1）內閉外脫證
臨牀表現：呼吸困難、動則氣喘，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人蔘 15g、黑附片10g（先煎）、山茱萸15g。送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。
（2）鍼灸治療
推薦穴位：
（3）重型、危重型推薦中成藥：
清肺排毒顆粒、化溼敗毒顆粒、喜炎平注射液、血必淨注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附註射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種，也可根據臨牀症狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。
（4）重型、危重型隨症用藥方法：
腹脹、便祕或大便不暢（胃腸功能障礙）者，可加大承氣湯（生大黃 30g、芒硝 30g、厚朴15g、枳實20g）灌腸，或單用生大黃（飲片或粉）5～30g 煎服或沖服，每日2～4次，以每日解 1～3 次軟便爲度。
腹瀉，甚至水樣便者，可加藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸、水、口服液）。
胸悶、氣喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蔞薤白半夏湯合五苓散加味（全瓜蔞 30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、豬苓 30g、澤瀉 30g、桂枝 10g、白朮20g、葶藶子15g）煎服（濃煎爲 200ml，分 3～4 次口服或鼻飼）。
昏迷、昏睡等意識障礙者，可加用蘇合香丸口服或溶水鼻飼，每次 1 丸，每日 1～2 次。
疲倦、氣短、乏力、自汗、納差較重者，可加西洋參、生曬參或紅參 15～30g 煎服（濃煎爲200ml，分3～4次口服或鼻飼）。
面白、惡風、肢冷較重者，可加淡附片10g、乾薑15g、紅參 15～30g 煎服（濃煎爲 200ml，分3～4 次口服或鼻飼）。
口脣乾燥、舌幹紅無苔者，可加西洋參20～30g、麥冬15g、玄蔘 15g 煎服（濃煎爲 200ml，分3～4 次口服或鼻飼）。
大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在內閉外脫證推薦處方基礎上，加大黑附片用量至30g 或以上（先煎2小時以上），加用乾薑 20g、紅參 30g、黃芪30g 煎服（濃煎爲200ml，分 3～4 次口服或鼻飼）。
顏面、四肢浮腫（心功能不全）者，可在內閉外脫證推薦處方基礎上，加五苓散加味（茯苓30g、豬苓30g、澤瀉30g、桂枝 10g、白朮 20g、大腹皮30g、青皮10g、葶藶子15g）煎服（濃煎爲 200ml，分3～4 次口服或鼻飼）。
4.11.8.1.6 1.6 恢復期
（1）肺脾氣虛證
臨牀表現：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏 9g、陳皮10g、黨蔘15g、炙黃芪30g、炒白朮 10g、茯苓 15g、廣藿香10g、砂仁6g（後下）、甘草6g。
（2）氣陰兩虛證
臨牀表現：乏力，氣短，口乾，口渴，心悸，汗多，納差，乾咳少痰。舌紅少津，脈細或虛無力。
推薦處方：南沙蔘 10g、北沙蔘10g、麥冬15g、西洋參6g、五味子 6g、生石膏 15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹蔘 15g、甘草 6g。
（3）寒飲鬱肺證
臨牀表現：癢咳，或陣咳、嗆咳、夜咳，遇冷加重，過敏而發，白痰難咯，苔白膩，脈弦緊。
推薦處方：射干 9g、炙麻黃6g、乾薑15g、紫菀30g、款冬花 30g、五味子 15g、法半夏9g、前胡15g、百部15g、蘇子 9g、葶藶子 15g、川貝粉3g（沖服）。
（4）鍼灸治療
推薦穴位：
足三裏（艾灸）、百會、太溪。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最，每次貼敷40分鐘，每日 1 次。
4.11.8.2 2.兒童治療
兒童患者中醫證候特點、核心病機與成人基本一致，應結合兒童臨牀證候和生理病理特點辨證論治。
4.11.8.2.1 2.1 輕型、中型
臨牀表現：發熱，乾咳少痰，咽痛，鼻塞流涕，煩躁哭鬧，乏力，納差，舌紅苔黃膩，脈浮數。
麻黃 4g、生石膏 12g（先煎）、炒苦杏仁5g、甘草5g、廣藿香 9g、薏苡仁 15g、蘆根10g、桔梗6g、連翹9g、生山楂 10g。
服法：每劑煎煮成 100 毫升，≤3 歲兒童服50ml，3+～7 歲服 100ml，7+～14 歲服用150～200ml；其中高熱、病情急者，劑量可酌情加大。分 2～3 次溫服，其中嬰兒或服藥困難的兒童，可分多次溫服，每次5～10ml 不等。
（2）風寒溼毒證
臨牀表現：惡寒發熱，頭痛鼻塞，咳嗽，倦怠乏力，嘔惡，納呆，舌淡紅苔白膩，脈濡。
推薦處方：麻杏苡甘湯合參蘇飲麻黃 4g、薏苡仁 10g、炒苦杏仁5g、蘇葉6g、葛根10g、茯苓 10g、枳殼 6g、桔梗 6g、木香5g、廣藿香5g、陳皮3g、防風 6g、太子參 5g、炙甘草 5g。
服法：同上。
（3）推薦中成藥：
持續高熱不退、神昏譫妄，有重症傾向的，可酌情加用安宮牛黃丸，嬰幼兒每次1/6 丸，3～6歲兒童每次 1/4 丸，7～14 歲每次1/3～1/2 丸，每日1～2次，溶入 5ml 溫水中口服或鼻飼。伴腹瀉、嘔吐者，加用藿香正氣口服液（5 歲以下按介紹減量服用，5 歲以上參照成人）或藿香正氣膠囊（軟膠囊、丸）（5 歲以上選用）。其他具有疏風、解表、清熱、化溼、解毒功效類的中成藥，可酌情選用。
（4）外治法
小兒推拿療法：開天門 50～100 次，推坎宮50～100次，揉太陽 50～100 次，拿風池 5 次，清肺經100 次，推膀胱經每側 30 遍，推脊 50 遍。以發熱爲主要表現，證屬風熱溼毒證者，加清肺經 100 次，推三關40 次，退六腑120次；證屬風寒溼毒證者，加推三關 90 次，退六腑30 次。
刮痧療法：取前頸、胸部、背部，先塗抹刮痧油，刮拭5～10 分鐘，以操作部位發紅出痧爲宜。
針刺：咽痛者，取少商穴，局部消毒後三棱針點刺出血；高熱不退者，取耳尖穴或十宣穴，局部消毒後三棱針淺刺放血。
4.11.8.2.2 2.2 重型、危重型
參照上述重型、危重型方案，在辨證基礎上，突出通腑泄熱解毒、鎮驚開竅及扶助正氣之法，酌情選用安宮牛黃丸、獨蔘湯等進行加減治療。
4.11.9 （九）早期康復。
重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒感染患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。
4.12 十二、護理
根據患者病情，明確護理重點並做好基礎護理。重型病例密切觀察生命體徵和意識狀態，重點監測血氧飽和度。危重型病例 24 小時持續心電監測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4 小時測量並記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，並保持各類管路通暢，妥善固定。臥牀患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規範做好無創機械通氣、有創機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮靜鎮痛、ECMO 治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。
4.13 十三、醫療機構內感染預防與控制
（一）落實門急診預檢分診制度，做好患者分流。提供手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀指導，有呼吸道症狀的患者及陪同人員應當佩戴醫用外科口罩或醫用防護口罩。
（二）加強病房通風，並做好診室、病房、辦公室和值班室等區域物體表面的清潔和消毒。
（三）醫務人員按照標準預防原則，根據暴露風險進行適當的個人防護。在工作期間佩戴醫用外科口罩或醫用防護口罩，並嚴格執行手衛生。
4.14 十四、住院患者的出院標準
病情明顯好轉，生命體徵平穩，體溫正常超過24小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉爲口服藥物治療，沒有需要進一步處理的併發症等情況時，可考慮出院。
6 解讀
爲進一步做好新型冠狀病毒感染醫療救治工作，切實提高規範化、同質化診療水平，國家衛生健康委會同國家中醫藥局，根據新冠病毒感染乙類乙管及疫情防控措施優化調整相關要求，結合奧密克戎變異毒株特點和感染者疾病特徵，組織對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。重點修訂內容如下：
6.1 一、對疾病名稱進行了調整
根據國務院聯防聯控機制綜合組《關於對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，將疾病名稱由“新型冠狀病毒肺炎”更名爲“新型冠狀病毒感染”。主要考慮，疫情早期新冠病毒致病力較強，臨牀上大部分有肺炎表現。隨着新冠病毒不斷變異，奧密克戎毒株成爲主要流行株後，病毒致病力減弱，感染人體主要表現爲咳嗽、發熱、咽痛等，僅有少部分感染者會進展爲肺炎。因此，“新冠病毒感染”能夠更加準確的反映疾病特徵。
6.2 二、不再判定“疑似病例”
隨着診斷手段的日益豐富和診斷效率的不斷提高，目前新冠病毒感染已可通過核酸和抗原檢測等實現及時、快速、準確診斷。絕大多數情況下，不會出現因流行病學史、臨牀表現符合疾病特點但病原學檢測較長時間不能明確的情況。因此，爲進一步提高臨牀診療效率，更好實現快速收治，十版方案不再判定“疑似病例”。
6.3 三、增加新冠病毒抗原檢測陽性作爲診斷標準
抗原檢測對於病毒載量較高的感染者具有較好的檢測靈敏性。隨着抗原檢測技術的不斷成熟和檢測準確性的不斷提高，新冠病毒感染者特別是傳染性較強的感染者，能夠通過抗原檢測得到及時診斷。且考慮到多數感染者居家治療，抗原檢測操作簡便，方便感染者進行快速自我檢測。因此，十版診療方案在診斷標準中增加了“新冠病毒抗原檢測陽性”。
6.4 四、進一步優化“臨牀分型”
從疾病臨牀表現來看，普通型一般代表了疾病最常見的典型表現。新冠病毒早期致病力較強，相當數量感染者出現典型的肺炎表現，因此，在臨牀分型上採用了“輕型、普通型、重型、危重型”的分類方式。隨着病毒不斷變異，特別是奧密克戎毒株流行以來，病毒致病力逐漸減弱，疾病特點發生了明顯變化，大多數感染者症狀較輕，發生肺炎的比例大幅降低。爲更好體現疾病特點，十版方案對臨牀分型進行了調整，主要根據感染者病情嚴重程度，分爲“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨牀實際。
6.5 五、不再要求病例“集中隔離收治”
隨着乙類乙管措施的實施，新冠病毒感染者可根據病情救治需要選擇居家治療或到醫療機構就診，各類醫療機構均可收治新冠病毒感染者。爲此，十版方案因時因勢調整收治策略，不再要求病例集中隔離收治。
6.6 六、進一步完善了治療方法
一是將我國已經批准上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案，進一步豐富抗病毒治療手段。二是進一步完善了重型、危重型病例診斷標準和預警指標，對新冠病毒感染重症病例進行科學準確判定，同時將未全程接種疫苗的老年人加入重症高危人羣，將生命體徵監測特別是靜息和活動後的指氧飽和度監測指標等加入重症早期預警指標。三是進一步強化新冠病毒感染與基礎疾病共治理念，強調要加強感染者基礎疾病相關指標監測，並針對基礎疾病給予相應治療，更加有利於促進患者全面恢復健康。四是進一步優化了兒童病例臨牀表現和救治相關內容，結合臨牀實際提出了兒童感染奧密克戎毒株的特點，完善了兒童重型病例早期預期預警指標，對兒童感染者可能出現的急性喉炎、神經系統併發症等特殊情況提供了治療方案。五是進一步完善了中醫治療相關內容。加強了對重型、危重型病例中醫藥救治指導，增加隨症用藥方法，更加貼合臨牀。在此基礎上，進一步完善兒童病例中醫藥治療方案，增加鍼灸治療方法，結合部分患者恢復期咳嗽明顯等情況，提供了相應的中醫治療措施。
6.7 七、調整“出院標準”
新冠病毒感染乙類乙管措施實行後，不再強化對感染者的隔離管理，而是可按乙類傳染病予以診斷治療。爲此，十版方案不再對感染者出院時核酸檢測結果提出要求，而是由臨牀醫生根據患者新冠病毒感染、基礎疾病或其他疾病診療及健康恢復狀況等進行綜合研判。
當患者病情明顯好轉，生命體徵平穩，體溫正常超過24小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉爲口服藥物治療，沒有需要進一步處理的併發症等情況時，可考慮出院。
6.8 八、調整醫療機構內感染預防與控制
疫情防控政策調整後，所有醫療機構都有接診新冠病毒感染病例的可能，我們在十版診療方案中對醫療機構內感染預防與控制有關內容進行了調整，使感染防控措施更加科學精準，更具針對性、可操作性。一是進一步落實門急診預檢分診制度，做好患者分流。同時，指導就診患者和陪同人員佩戴醫用外科口罩或醫用防護口罩，提供手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀指導。二是加強診室、病房、辦公室和值班室等區域清潔消毒和通風。三是根據暴露風險落實醫務人員個人防護要求。四是規範處理醫療廢物，落實患者轉出或離院後的終末消毒。