1 概述
播散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不是一種獨立的疾病，而是某些臨牀已明確診斷的疾病伴有的、以廣泛血管內凝血和出血傾向爲特徵的中間發病環節或併發症。DIC是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物質進入血循環，引起血管內微血栓形成，同時或繼發纖溶亢進，從而出現器官功能障礙、出血、貧血甚至休克的病理過程，主要特徵爲凝血功能失常。其臨牀特點多變，實驗室診斷方法也不統一，目前尚無一個確定的治療方案，常規的一些治療方法如肝素的使用，都未經過嚴密的科研論證。以前稱之爲消耗性凝血，實際上DIC過程中消耗的成分並不多見，在整個妊娠過程中均可因不同的疾病而併發DIC，尤其是在孕晚期及分娩期發生最多，是嚴重影響孕產婦生命的一種嚴重併發症。
產科DIC 的特點是起病快、突然，發展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重症妊高徵多見。一旦發生DIC 應積極結束分娩，去除子宮內容物，阻斷外源性凝血物質，病情可迅速好轉，自然緩解。必要時不失時機的使用抗凝劑防止DIC 的發展。
4 別名
diffuse intravascular coagulation in obstetrics；產科彌散性血管內凝血
8 病因
產科DIC多發生於產科嚴重的併發症和合並症，常見的病症見於：
8.1 感染性流產
在非法墮胎和妊娠中期宮腔內注射藥物時，感染引致細菌和細菌毒素入血，發生絨毛膜炎、羊膜炎以致敗血症，使血管內皮細胞受損，血小板聚集，組織壞死釋放凝血活酶。
8.2 過期流產胎死宮內
Pritchard（1959）報道，胎死宮內4周以上約有25%的孕婦發生低纖維蛋原血癥，在4周以前娩出者幾乎未見有凝血病。其發生低蛋白原血癥是因爲死胎的存留，釋放組織凝血酶而引發DIC。
8.3 胎盤早期剝離
是危及母兒生命的產科急症。我國的發生率0.46%～2.1%，美國南部報道發生率0.46%～1.3%。因診斷標準不同而有差異，胎死宮內分別爲1.2%和9.2%，胎盤早剝的原因不明但多數發生於高血壓的患者，因螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血，缺氧損傷壞死，釋放凝血活素，胎盤後血腫，消耗纖維蛋白原表現爲低纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原＜1～1.5g/L有出血傾向及臟器栓塞。
8.4 羊水栓塞
羊水中含有上皮細胞、毳毛、角化物、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物質。羊水進入血循環可觸發內外源凝血系統，可使血小板聚集破壞，促進凝血，並可激活凝血因子Ⅶ，通過血管內皮表面接觸形成內源性凝血活酶，有強烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物質，也含有纖溶激活酶，激活纖溶系統，使纖維蛋白溶酶原轉變爲纖維蛋白溶酶，使纖維蛋白溶解爲纖維蛋白降解物（HDP），同時也可溶解纖維蛋白原。大量消耗凝血因子，尤以血小板和纖維蛋白原消耗的最多。另一方面纖維蛋白溶解，使血液從高凝狀態急劇轉變爲低凝高溶。故羊水栓塞導致DIC，病情兇險，發展迅速，陷入深度休克，甚至數分鐘內死亡。
8.5 休克
休克晚期，微循環淤血，血流緩慢，血液濃縮黏滯性增高，紅細胞易於聚集，以及嚴重缺血，缺氧和大量酸性代謝產物的聚積，可使血管內皮細胞受損，激活內源性凝血系統導致DIC。創傷性休克，損傷組織還可以激活外源性凝血系統。
8.6 重度妊娠期高血壓疾病
病理生理變化，嚴重的血管痙攣性收縮，血液濃縮，機體各臟器缺血、缺氧、內皮細胞損傷導致依前列醇（前列環素）合成酶減少，血栓素（tromboxane，TXA2）合成酶相對增加，PGI2/TXA2比例下降，膠原增多，從而激活血小板，引發血小板黏附和聚集，釋放的二磷腺苷（ADP）、5羥色胺（5-HT）、兒茶酚胺使血小板進一步聚集，血小板減少。故重度妊娠期高血壓疾病有激活內源性凝血系統的條件。臨牀表現有出血症狀，嘔血、尿血，但經實驗室檢查並無低纖維蛋白原血癥而爲溶血性貧血和血小板減少，所以溶血性貧血也並非纖溶亢進所繼發。而爲妊娠期高血壓疾病併發微血管病性溶血，非消耗性凝血病應與DIC相鑑別。溶血性貧血、血小板減少與肝酶增高統稱爲Hellp綜合徵。Hellp與DIC是否有因果關係有待進一步觀察研究。
9 發病機制
上述因素引起DIC通常是通過以下途徑。
1.首先是大量組織因子進入血循環，啓動外源性凝血途經，如手術中的嚴重創傷、胎盤早剝、胎死宮內等，這些情況下均有大量組織因子（也就是凝血因子Ⅲ,或稱組織凝血活酶（tissue thromboplastin，TTP）釋放入血，與血漿中的Ca2。和凝血因子Ⅶ形成複合物，啓動外源性凝血系統。目前認爲此時凝血系統的激活主要是通過TTP介導的。單核細胞或巨噬細胞和內皮細胞一樣，當受到致病因子或介質刺激後，在細胞表面有TTP表達。
2.其次是激活凝血因子Ⅶ，啓動內源性凝血途徑，如感染性流產時細菌內毒素可損傷血管內皮細胞，使內膜下膠原暴露，凝血因子Ⅻ與膠原或與內毒素接觸，其精氨酸上的胍基構型發生改變，活性部位絲氨酸殘基暴露而被激活。另外，因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽釋放酶，纖溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶（蛋白水解酶）的作用下生成碎片Ⅻf，這一過程稱酶性激活。Ⅻf爲激肽釋放酶原激活物，可將血漿激肽釋放激肽釋放酶原激活成激肽釋放酶，後者使因子Ⅻ進一步活化，從而加速內源性凝血系統的反應。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補體系統，進一步促進DIC的發展。
3.感染性流產及羊水栓塞時因細菌內毒素及羊水中的一些顆粒物質進入血循環可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa複合物作爲纖維蛋白原受體功能表達，與纖維蛋白原結合，促使血小板聚集。而致病因素損傷血管內皮細胞，內皮下膠原和微纖維暴露，通過血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）或直接與血小板膜糖蛋白Ⅰb結合，使血小板黏附。被激活的血小板釋放二磷腺苷（ADP）、5-羥色胺（5-HT）、血栓素A2（tromboxane，TXA2），又可進一步激活血小板，結果形成微聚體。另外，血小板被激活時，膜磷脂發生改變，即帶負電荷的磷脂從膜內層轉到外層，通過Ca2與因子Ⅺ、Ⅹa、Ⅹ、Ⅱ相互作用，在輔助因子Ⅴ和Ⅷ的參與下促使凝血酶形成。通常，在DIC的發病過程中，血小板多起繼發作用。但也可以起原發作用。
4.血管內皮細胞（VEC）與血管張力、凝血和纖溶3方面皆有雙向相互作用。在致病因素作用下，如嚴重感染性流產時（病原體可以是細菌、病毒、真菌、原蟲、螺旋體或立克次體），往往損害血管內皮細胞，使其生理平衡作用失調。例如，內毒素可直接作用於VEC，或通過單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）作用於VEC。也可以通過白細胞介素1（IL-1）、血小板活化因子（platelet activating factors，PAF）和補體（C5a）爲介導損害VEC。TNF和IL-1可改變VEC表面特性，促使中性粒細胞、單核細胞和T細胞在表面黏附。PAF引起血小板聚集、釋放，促使中性粒細胞和單核細胞趨化和顆粒分泌，並促使內皮細胞與中性粒細胞相互反應。C3a和C5a可以使單核細胞釋放IL-1，C5a可加強活化的中性粒細胞產生氧自由基，結果損傷內皮細胞，促使DIC發生。
總之，DIC時凝血被激活，使循環血中出現凝血酶和纖溶酶。一方面凝血酶從纖維蛋白原切下纖維蛋白肽A、B，餘下的即纖維蛋白單體，在微循環聚合成纖維蛋白，形成血栓，干擾血流，末梢缺血，損害器官，同時血小板減少。另一方面，纖溶酶切割纖維蛋白（原）C端，產生FDP（纖維蛋白原降解產物），與纖維蛋白單體形成可溶性複合物，干擾單體聚合，導致出血。碎片D、E與血小板膜高親和而使血小板失去功能，也導致出血。纖溶酶還可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ，以及血漿中的生長激素、ACTH、胰島素等。纖溶酶激活補體系統溶解紅細胞，釋放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之減少和提供促凝血物質。以上就是DIC時發生血栓、出血和器官功能障礙的病理生理基礎。
產科DIC發病的機制與病理（圖1）。
10 產科播散性血管內凝血的臨牀表現
10.1 出血
產科DIC以子宮出血最常見，而且常誤認爲是子宮收縮不良的產後出血，延誤搶救時間。子宮出血的特徵是陰道持續流血不停，出血量多少不一，無血凝塊。嚴重可伴有皮膚出血斑、牙齦出血、咯血、嘔血、尿血，以及注射針眼和手術切口出血、滲血。
10.2 循環障礙
由於微循環血栓形成，靜脈迴流量急劇減少，加之失血，使循環發生障礙，血壓下降，發生休克，而大量血小板的破壞，組胺和5- 色胺的釋放，使微血管收縮，加重缺氧，嚴重影響主要臟器心、肝、腎和腎上腺功能；心肌收縮受抑制，心功能下降；腎因腎皮質血管栓塞、缺血、缺氧，可以發生壞死而導致急性腎功能衰竭；肺部則因肺毛細血管廣泛栓塞、出血而發生承認呼吸窘迫綜合徵（ARDS），因此可出現神志模糊、脈速而無力、呼吸困難、發紺、少尿或無尿等症狀。
10.3 起病方式
一般起病快、突然，發展迅速，以羊水栓塞、胎盤早期剝離、重症妊高徵多見。少數因凝血因子緩慢消耗，病情發展較緩慢，出血較輕，如過期流產、死胎等。
11 產科播散性血管內凝血的併發症
11.1 休克
急性DIC能導致休克，休克的程度與出血量不成比例。由於微血栓阻塞微循環毛細血管網的通路，組織灌流量停止，組織細胞壞死可導致休克。也可出現微循環和體循環分流現象。雖然微循環被血凝塊所阻，血液可不經毛細血管經動靜脈短路迴歸靜脈，臨牀表現可有正常的動脈壓。實際已有組織細胞灌流量不足，所以休克的程度表現雖有不同，如不及時搶救改善組織細胞的灌流量，疏通微循環，再加上不同程度的繼發纖溶出血，最終可導致嚴重的循環障礙，不可逆性休克。故DIC發生休克不一定與出血量呈正相關，休克發生迅速，有休克出現早，且不易恢復的特點。
11.2 臟器栓塞
微血栓可累及1個臟器或多個臟器，微血栓形成的症狀，因阻塞的器官的部位範圍不同而有別，腎臟DIC的表現爲急性腎功能不全，血尿和少尿或無尿。心臟DIC的表現爲急性心功能不全、有心律失常，甚至發生心源性休克。肺內DIC表現爲呼吸困難、肺水腫和肺出血。腦內DIC可導致譫妄、驚厥甚至昏迷，腎上腺DIC可引致腎上腺皮質壞死出血。垂體壞死出血可導致席漢綜合徵。
12 實驗室檢查
12.1 血小板計數
血小板計數迅速下降至＜100×109/L，病情加重隨之下降可達50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的簡便方法，血小板計數＜150×109/L爲血小板計數少，不能除外DIC。
12.2 血纖維蛋白原測定
DIC的過程，是血漿維蛋白原經內外促凝物質的作用轉變爲纖維蛋白，血液不斷發生凝固，同時已形成的纖維蛋白，因爲纖維蛋白溶酶活性增加而被溶解，故DIC主要顯示爲血纖維蛋白原過少症（hypofibrinogenimia），一般低於1.6g/L；重症可低於1g/L。
12.3 凝血酶原時原時間測定
爲外源性凝血系統初篩試驗，由於Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子消耗，從而使纖維蛋白溶酶活性增強FDP增多。故凝血酶原時原時間延長。正常爲13s，如延長3s以上則爲異常。
12.4 優球蛋白溶解試驗
優球蛋白溶解試驗（euglobulin lysis test）是除去血纖維蛋白系統的溶解物質，瞭解纖維蛋白溶解活性的。正常值2～4h，纖溶亢進時則＜120min。
12.5 血漿魚精蛋魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulatin test，3P試驗）
正常時血漿內可溶性纖維蛋白單體複合物含量極少，3P試驗陰性。DIC時可溶性纖維蛋白單體增多，硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）可使之分解，單體複合物自行聚合成不溶性的纖維蛋白凝塊而成膠凍狀，此過程稱之爲副凝固現象，3P試驗爲陽性。但當纖溶亢進時，纖溶酶作用增強，纖維蛋白被降解爲D、E碎片時，則3P試驗爲陰性。故3P試驗可預測DIC不同階段。
12.6 纖維蛋白降解產物（FDP）
在消耗性低凝血期和繼發纖溶期，因血小板、凝血因子消耗、纖維蛋白降解產物產生過多，正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。
12.7 全血凝塊試驗
若無纖維蛋白原檢查條件，可參照全血凝塊試管法：取患者血2～5ml放於小試管中，將其置於傾斜位，觀察血凝固的時間。血凝固的標準是血凝塊經搖動亦不鬆散，從而推測血纖維蛋白原含量（表1）。
12.8 纖維蛋白溶解試驗
13 輔助檢查
1.纖維蛋白肽（FP）A/B在凝血酶作用下最早從纖維蛋白原釋放出來，可作爲凝血亢進的早期指標。放免法測定，正常人FDA含量＜9g/L，DIC早期升高達10～100倍，FPB＜2，DIC增高。FPB β15～42，41～42肽段是纖溶亢進靈敏指標。
2.D-二聚體是膠聯蛋白在纖溶酶作用下，所產生的一種特異性纖維蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表現纖溶酶的活化，故可作爲高凝狀態和纖溶亢進的分子指標之一。現用酶聯免疫吸附試驗假陽性明顯降低。Bick等研究顯示D-二聚體試驗敏感性94%，特異性80%，在診斷預測DIC時陽性預測值100%。
3.抗凝血酶--Ⅲ（AT-Ⅲ）是機體內最重要的凝血酶抑制劑，由於持續凝血和活化的中性粒細胞所釋放彈性蛋白酶的降解，以及AT-Ⅲ生成的減少。故AT-Ⅲ減少可診斷DIC。並可作抗凝血療效的指標。
15 鑑別診斷
15.1 重症病毒性肝炎
重症肝炎在臨牀與實驗室檢查上與DIC有許多相似之處，如出血傾向、腎臟損害、肝臟損害、神志意識改變、凝血因子水平低下及血小板減少等。而重症肝炎又是否發生了DIC併發症，在治療方案的制定及預後的評估上均有特別重要的意義。
兩者的鑑別要點，見表3。
15.2 血栓性血小板減少性紫癜（TTP）
本病臨牀及實驗室檢查與DIC有諸多相似之處，如出血傾向、腎臟損害、意識障礙、血栓形成、血小板減少及血小板活化、代謝產物增多等。其鑑別要點，見表4。
15.3 原發性纖溶亢進
本病極爲罕見，可表現爲出血傾向，纖維蛋白原極度降低及多種纖溶實驗指標異常，須與DIC所致之繼發性纖溶亢進鑑別。其鑑別要點有：①微循環衰竭及栓塞表現甚少見；②除纖維蛋白原極度低下外，其他凝血因子減少不明顯；③血小板減少不明顯，其活化及代謝產物不增加；④D-二聚體在原發性纖溶亢進多爲陰性；⑤除FPA外，其他凝血因子激活分子標記物如TAT、F1 2及AT-Ⅲ等一般正常。
16 產科播散性血管內凝血的治療
治療原則應該標本兼顧，因果並治。
16.1 去除病因
積極治療原發病，阻斷內、外源性促凝物質的來源，是預防和終止DIC的關鍵。例如積極有效的控制感染，儘早娩出胎兒、胎盤和清除子宮內容物，抗休克，甚至切除子宮。產科胎盤早剝、胎死宮內、感染性流產、出血性休克等易誘發DIC，故在積極預防原發病的基礎上，須加深對易發病的認識。與此同時應注意防治酸中毒，改善缺氧。預防溶血。
16.2 改善微循環
改善微循環的灌流量是防治DIC的先決條件，首先應補充血容量，保持微循環血流通暢。適當補充複方乳酸鈉液、全血和葡萄糖（右旋糖酐液），增加血容量可解除小動脈痙攣，降低血液黏稠度、高凝狀態、促使凝聚的血小板、紅細胞疏散，特別是右旋糖酐有修復血管內皮細胞的作用，但右旋糖酐4酐40（低分子右旋糖酐）分子量4萬，雖擴容疏通微循環效果好，但有嚴重出血傾向時，以選用中右旋糖酐7酐70（分子右旋糖酐）爲宜。在補充血容量的同時也要注意糾正酸中毒和水電解質失衡。避免應用一切促血液凝固的藥物，如血管收縮藥和大劑量腎上腺皮質激素，因大劑量有抑制網狀內皮系統的作用。
16.3 肝素的應用
肝素是常用而有效的抗凝劑，作用是阻斷凝血過程，防止血小板凝血因子消耗，但對已形成的微血栓無效。
（1）適應證：診斷明確的DIC，病因不能迅速控制時，應立即使用肝素，越早越好，應用在血液呈高凝狀態，有下列症狀結合化驗室檢查，在症狀出現10min，1h內用肝素效應最好。
（2）禁忌證：
②結核空洞出血、潰瘍病出血，有出血傾向的嚴重肝病或高血壓腦病。
（3）產科併發症中肝素的應用：結合產科DIC多發生於分娩過程，產後有巨大的胎盤剝離面，是否適用肝素。根據國內外文獻的總結報道，對前述誘發DIC的幾種產科併發症有以下見解。
①胎盤早期剝離：其主要症狀爲顯性和隱性出血，多發生於高血壓產婦，嚴重病例胎死宮內，胎死宮內的百分率國外爲0.12%，北京婦產醫院爲0.17%～0.23%。血小板減少，低纖維蛋白原血癥。國內外一致認爲在大量輸血，輸新鮮冷凍血漿可增加凝血因子，提高纖維蛋白原，儘快結束分娩，胎兒、胎盤晚出後，凝血因子可自然恢復正常，無須應用肝素以免加重出血。國外報道10U新鮮冷凍血漿輸注，可提高纖維蛋白原1g/L。但也有在未娩前給小劑量肝素25mg未增加產後出血的報道。
②胎死宮內：1959年Pritchard報道，胎死宮內滯留子宮4周以上，發生低纖維蛋白原血癥者幾乎佔25%。所以在死胎病竈清除之前，應輸注肝素，待纖維蛋白原恢復正常再引產清除胎物。
③感染性流產和流產：感染性流產主要是積極控制感染後清除子宮內胎物，DIC可自然消失。各種流產包括中期妊娠引產，發生DIC的原因與採取的手術措施有關，據美國加州一個工業城市Ingwood醫院（1980～1981）的報道：吸引刮宮DIC發生率爲8/10萬，擴宮清除胎物刮宮DIC發生率191/10萬，高張鹽水引產DIC發生率爲658/10萬。我國雖無詳細統計數字報道，據北京醫學會北京幾家大醫院的統計（1983），雖高張鹽水引產早已廢棄，但芫花和天花粉蛋粉蛋白（天花粉）引產也有DIC發生，中妊DIC發生率明顯高於早期吸宮流產。
④休克：產科較多見是出血性休克，一旦發生DIC則形成惡性循環，特別是酸中毒抑制心、腦功能和抑制肝素的活性，治療積極糾酸補充血容量，輸注新鮮冷凍血漿，阻斷惡性循環，肝素在酸中毒時需加大量。
⑤羊水栓塞：雖然不常見，但病死率可高達80%，主要症狀是突然呼吸困難、寒戰、休克，出血與休克的程度不成比例。國內外一致主張儘快應用肝素，於症狀發作後10min內應用效果最好，症狀典型可不等實驗室結果。如應用肝素後，出血仍不能控制，應切除子宮阻斷凝血活素的來源搶救患者。北京婦產醫院曾爲1例血壓0的產婦，在產房就地施子宮切除術，挽救了病人。並經文獻統計羊水栓塞DIC及時應用肝素增高存活率。
（4）肝素的用量和用法：一次量可按每千克體重0.5～1mg計算[每（mg）相當於125U]。靜脈滴注可立即生效，但有效時間短，需持續靜脈滴注或每4～6小時給藥1次，以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右，首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，靜脈快速滴注後即以100～200mg加入葡萄糖液或等滲生理鹽水1000ml內緩慢滴注，維持24h或採用間斷靜脈滴注。產科DIC因多發生在分娩過程，在胎兒、胎盤和稽留胎物娩出後，外源性促凝物質清除，凝血現象可自然緩解，故肝素多采取間斷滴注，在無化驗室結果前首次可採取半量25mg滴注。肝素一般在4～6h排泄，但在腎損害者，其半衰期可延長。使用過程要求凝血時間維持在15～30min之內，若凝血時間延長則鬚根據延長時間決定延長間隔時間或減量停用。否則一直應用到病情好轉，出血停止，血壓穩定方可逐步停藥。
肝素主要的不良反應是出血。1996年加拿大Turpie醫師在第二界長城國際介入性心臟病研討會上報道，肝素出血的不良反應是因肝素與血小板結合並抑制其功能。除此之外因肝素與大量的血漿蛋白結合，降低了與抗凝血酶Ⅲ的結合，這種與血漿蛋白的非特異性結合是肝素沒有良好的劑量效果關係和病人對肝素耐藥的主要原因。肝素亦與內皮細胞和巨噬細胞結合，是肝素清除的劑量依賴機制，所以肝素存在明顯的侷限性。而現在試用開發的低分子量肝素與血漿蛋白、內皮細胞、血小板結合的少，其清除機制不具有劑量依賴性，所以它比肝素具有更好的劑量效果關係，因此其出血的不良反應很少。期待低分子量肝素早日推廣使用。
目前低分子量肝素尚未推廣使用，肝素沒有直接的抗凝效應，需與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結合發揮抗凝作用，如患者體內原有ATⅢ水平較低或在DIC病程中明顯消耗，則影響肝素的效應，故應補充新鮮冰凍血漿的滴注，其內含ATⅢ量頗豐可與肝素協同作用，如發現所用肝素過量，可用硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）對抗，1mg硫酸魚精蛋白（魚精蛋白）靜脈注射可對抗1mg肝素。
療效觀察，最簡單的判斷方法是血小板計數的動態檢測，或動態監測ATⅢ水平。
16.4 抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）治療
DIC患者由於ATⅢ消耗，處於低水平，單純ATⅢ療法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治療。肝素與ATⅢ聯合治療有出血的不良反應。
16.5 活性蛋白-C複方乙酰水楊酸（APC）
肝功能受損、感染、可使複方乙酰水楊酸（APC）水平下降，細胞因子如TNF使PC活性下降。複方乙酰水楊酸（APC）可以抑制慢性和急性凝血，纖維蛋白溶解活性，複方乙酰水楊酸 （APC）5000～10000ug/d，2天，對胎盤早剝併發DIC有效，複方乙酰水楊酸（APC）是治療DIC安全有效、有益的藥。
16.6 抗血小板凝聚藥物
前已述及右旋糖酐可降低紅細胞和血小板的黏附和凝聚，因其帶負電荷。一般用量不要超過1000ml。雙嘧達莫（潘生丁）有解血小板凝聚的作用，抑制血小板二酯酶的活性，常用劑量爲200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大劑量600mg滴注爲宜。也有人認爲可能是此藥有增強依前列醇（內源性前列環素）的作用。與阿司匹林合用量可減半。現阿司匹林主張用小劑量60～80mg/d，主要阻斷血栓素的產生而對PGl2合成酶無影響，大劑量兩者都要受到抑制，因血栓素環氧酶對阿司匹林的敏感性高於前列環素環氧酶。
16.7 補充凝血因子
消耗性低凝血期是補充凝血因子的適當時機，是產科常輸注的血液成分。
（1）輸新鮮血和新鮮冰凍血漿：輸新鮮血或庫存血不超過3天。除補充血容量，還能補充DIC時所消耗的多種凝血因子，但在抗凝的基礎上輸血效果最好，先與肝素化或外源性促凝物質已除去如胎盤早剝已分娩。新鮮冰凍血漿在擴容方面優於血是因爲無細胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可與肝素協同抗凝阻斷凝血因子繼續消耗，無加重凝血之慮。
（2）纖維蛋白原：當DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25～1g/L時，可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L。若輸注凝血酶原複合原複合物以不少於400U爲宜，但缺乏Ⅷ因子。有時需加用Ⅷ因子製劑和輸注血小板。
（3）輸血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明顯加劇。可輸濃縮血小板，每500ml新鮮血分離出的血小板爲1U，每單位血小板輸注，可提高血小板7500μl。
（4）冷沉澱物（cryopreacipitate）：內含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，並可提高Ⅷ因子水平。但血製品有傳播肝炎、艾滋病的危險，特別是纖維蛋白原製品應與注意。
16.8 抗纖溶劑的應用
適用於DIC晚期，繼發性纖溶期。當繼發纖溶亢進已成爲出血的主要原因時，可在肝素化的基礎上使用抗纖溶藥物，優球蛋白溶解＜120min可單獨使用。臨牀常用的抗纖溶製劑有以下4種：
（1）抑肽酶（aprotinin）：是一種蚓激酶（天然蛋白水解酶）的抑制幣劑，分子量6512。現在市售的抑肽酶濃度和活性，以激肽釋放酶失活單位（KIU）表示。
抑肽酶的應用不僅減低凝血因子的消耗，而且可以預防因凝血和纖溶系統被激活所發生的繼發性出血。國產胰蛋白酶（抑胰肽酶）（trasylol）的首次劑量爲8萬～12萬U，靜脈注射，以後每2小時靜脈注射1萬U，直至出血停止。
（2） 氨甲環酸（止血環酸）：氨甲環酸（止血環酸）可與纖溶酶原形成一可逆性複合體，從而使纖溶酶原結構上發生變化，阻止纖溶酶的形成，大劑量時可直接對抗纖溶酶活性，抑制纖維蛋白和纖維蛋白溶解。對胰蛋白酶和纖溶酶有直接作用，所以其抗纖溶作用，強於氨基己酸（6-氨基己酸）6～10倍。氨甲環酸（止血環酸）常用劑量爲0.5～1.0g/次，每天靜脈輸注2～3次，出血情況好轉可改爲口服每次0.5～1g，3～4次/d。腎功能不全者,應適當減量。
（3） 氨基己酸（6-氨基己酸）：最早合成的抗纖溶製劑分子量131。止血作用較氨甲苯酸（止血芳酸）弱。初用量4～6g加在50%葡萄糖液和生理鹽水100ml內，15～30min內滴完，維持量每小時1g，依病情而定其維持時間，每天量不超過20g爲宜。口服每次2g，3～4次/d。
（4） 氨甲苯酸（止血芳酸）（p-aminomethyl benzoic acid，PAMBA）：抗纖溶效應較EACA強3倍，毒性較低，不易形成血栓，排泄較慢，用藥24h內70%以原有形式從尿內排出，30%無活性代謝產物排出。靜脈用量再次0.1～0.3g加50%葡萄糖液或生理鹽水10～20ml稀釋。緩慢靜脈推注，然後以0.1g維持，天用量不超過0.6g。口服3次/d，每次0.25～0.5g。
纖維蛋白溶酶和凝血酶都屬於雙鏈絲氨酸蛋白分解酶，兩者分別作用於纖維蛋白和纖維蛋白原的特定部位。當凝血因子Ⅶ被激活時，通過內源性凝血系統使血液凝固，又可能通過激肽酶而致纖維蛋白活性增強。凝血酶和溶血酶幾乎同時產生，持平衡狀態，但在DIC的過程中既有凝血亢進，也有纖溶交錯亢進，而失去正常的平衡狀態，故在應用肝素抗凝需在DIC早期高凝期，不要因有出血而失去控制凝血的良機，切不可使用抗纖溶製劑止血，加重纖維蛋白沉積。臨牀應注意使用抗凝和抗纖溶藥物的時機（圖2）。
18 產科播散性血管內凝血的預防
產科播散性血管內凝血應以預防爲主，應提高高危妊娠、分娩的認識和處理，防止DIC的發生。產科DIC的特點是發病急，一旦發生DIC應積極結束分娩，去除子宮內容物，阻斷外源性凝血物質，病情可迅速好轉，自然緩解。必要時不失時機的使用抗凝劑防止DIC的發展。