7 疾病概述
席漢綜合徵是一種常見的垂體疾病，發生於生育期婦女，且多有產後大出血史及休克史。席漢綜合徵不僅可以發生於陰道分娩者，亦可發生於剖宮產術之後。席漢綜合徵時，性腺功能減退，女性卵巢明顯縮小，子宮、乳腺萎縮。
典型患者表現爲：在產後大出血休克後產褥期，長期衰弱乏力，最早爲無乳汁分泌，然後繼發閉經，即使月經恢復，也常常稀少，並繼發不孕。性慾減退，陰道乾燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭髮、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應遲鈍，畏寒、無汗、皮膚乾燥粗糙，食慾不振、食少、便祕，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數患者有水腫、體重下降，少數有消瘦惡病質。
8 疾病描述
席漢綜合徵是一種常見的垂體疾病，發生於生育期婦女，且多有產後大出血史及休克史。Conreux 和Kan 報道，席漢綜合徵不僅可以發生於陰道分娩者，亦可發生於剖宮產術之後，在現代剖宮產率上升的今天，應引起產科醫師的高度重視。產後大出血導致的垂體缺血、梗死垂體對缺氧更加敏感，在高雌激素狀態下容易出現血管痙攣，加之產後大出血導致低血壓，故使垂體缺血梗死。近年隨着分娩和護理技術的提高，嚴重的席漢綜合徵已明顯減少，但輕症常在產後數年到十幾年纔出現症狀，或在無嚴重應激情況下可能終生未能診斷。席漢綜合徵病人，腺垂體(垂體前葉)可發生缺血壞死，而後纖維化形成瘢痕，剩餘很少的正常組織爲無分泌功能的嫌色細胞，神經垂體(垂體後葉)常是正常的。席漢綜合徵時，性腺功能減退，女性卵巢明顯縮小，子宮、乳腺萎縮。
9 症狀體徵
腺垂體的代償功能較強，壞死範圍＜50%時沒有臨牀症狀，＞75%時臨牀症狀極輕微，只有當組織壞死超過90%以上時纔有明顯症狀，破壞面積達95%者，則症狀嚴重。腺垂體功能減退時，最敏感的是促性腺激素的分泌減少，其後影響促甲狀腺激素和促腎上腺激素的分泌。發病年齡多在20～40 歲生育期，閉經可發生在產後3 個月～32 年，經產婦多於初產婦，農村多於城市。因腺垂體病變所造成的各種激素分泌減少，其程度各有不同，其相對應的靶器官功能低下的臨牀表現則不完全平行，發病早晚不一，症狀輕重不同，早期症狀輕微，不易確診。典型患者表現爲：在產後大出血休克後產褥期，長期衰弱乏力，最早爲無乳汁分泌，然後繼發閉經，即使月經恢復，也常常稀少，並繼發不孕。性慾減退，陰道乾燥，交媾困難。陰毛、腋毛脫落，頭髮、眉毛稀疏，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應遲鈍，畏寒、無汗、皮膚乾燥粗糙，食慾不振、食少、便祕，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓降低、面色蒼白、貧血。多數患者有水腫、體重下降，少數有消瘦惡病質。
10 疾病病因
由於產後大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使腺垂體組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導致腺垂體功能減退的綜合徵，其發生率佔產後出血及失血性休克患者的25%左右。近幾年研究顯示席漢綜合徵(Sheehan’ssyndrome)的發生，並非僅與腺垂體功能減退有關，Otsuka 報道40%的患者顯示出整個腺垂體功能均有減退徵象，其中50%顯示神經垂體功能亦有不同程度的異常。
11 病理生理
妊娠期垂體增生肥大，需氧量增多，分娩時達到高峯，以此對缺氧特別敏感。分娩後垂體迅速復舊，血流量減少，其相應分泌的各種激素亦迅速下降。如分娩時發生大出血，引起失血性休克、周身血液供應減少或斷絕，腺垂體組織細胞變性壞死，使腺垂體及其所支配的靶器官所分泌的各種激素劇烈減少，導致各類激素所作用靶器官的功能過早退化並引起一系列綜合徵。腺垂體功能減退的病理變化因產後出血的程度和病程長短而有所不同。早期病變爲出血、變性、壞死,晚期爲纖維組織增生，或殘留少數囊性變的上皮細胞。甲狀腺、腎上腺皮質、卵巢等皆明顯萎縮。甲狀腺濾泡少，上皮細胞扁平,腎上腺皮質束狀帶和網狀帶變薄,卵巢僅見少量初級卵泡及白體，無排卵,子宮萎縮，肌壁薄，內膜亦薄，腺體少，間質纖維增生,其他臟器亦可有不同程度的萎縮。
垂體位於蝶鞍內，上與第叄腦室底部、丘腦下部、視交叉相鄰，下爲蝶竇，兩側有海綿竇、頸內靜脈及第3、4、5、6 對腦神經。垂體主要有腺垂體和神經垂體兩部分組成，兩者皆有內分泌功能。已知垂體分泌的激素有：促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、生長激素(GH)、黃體生成激素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、泌乳素(PRL)、人類促黑素細胞激素(MSH)及多種活性肽。成人垂體重量0.6～0.8g，妊娠期垂體增生肥大，體積可增加20%～40%，重量可達1.0～1.2g，由腺垂體分泌的激素如泌乳素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質激素、促黑素細胞激素血液中的含量均有增加,神經垂體所產生的縮宮素和加壓素無改變。由於妊娠期垂體的增大，垂體需氧量增多，到分娩期需氧量達高峯，因此對缺氧特別敏感。分娩後隨着胎兒胎盤排出體外，血液中胎盤分泌的各種激素濃度驟然下降，垂體迅速復舊，血流量減少。此時如發生大出血，出現失血性休克，周身循環衰竭，由於神經垂體有動脈直接供應，而腺垂體是靠垂體門脈系統供應血液，故在出現大出血時，腺垂體血流量銳減，極易發生缺血壞死。當產後發生大出血，出現休克時，交感神經反射性興奮引起動脈痙攣收縮甚至閉塞，使垂體血液供應顯着減少，甚至斷絕，血栓形成，導致腺垂體血液及下丘腦激素的供應顯着減少，若時間較長不能及時恢復血供，則腺垂體缺血壞死，功能喪失。
12 診斷檢查
診斷：有產後大出血史或休克史，上述典型的臨牀表現和體徵，結合實驗室檢查即可確診。
實驗室檢查：
1.垂體激素檢測 GH、FSH、LH、ACTH、PRL 降低。
2.甲狀腺激素檢測 TT3、TT4、T3、T4、TSH 減低。
3.腎上腺激素檢測 皮質醇、尿17-羥、17-酮下降，空腹血糖降低。
6.免疫學檢測 至今未證實席漢綜合徵的發生與自身免疫有關，免疫學檢測表明患者血液檢測抗垂體抗體陰性、垂體過氧化物酶抗體陰性。
(1)促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗：原理是TRH 能刺激垂體前葉產生TSH 及PRL，將TRH l00～200μg 溶於生理鹽水2ml 中靜脈推注，分別與注射前和注射後15、30、60min 各抽血3ml，測定TSH 及PRL 基值及用藥後該值的變化。結果：正常在注射後TSH 20～30min 達高峯，峯值爲6.5～20.5min/L，如果注射TRH 後無明顯升高，提示腺垂體儲備功能不足。PRL 基礎水平＜25μg/L，在注射TRH 後30min 上升到40μg/L，如無明顯上升或上升不明顯，則提示垂體功能不足。
(2)黃體生成釋放激素(LH)興奮試驗：用LHRH 50～100μg 溶於5ml 生理鹽水中靜脈推注，分別於注射前和注射後15、30、60、90min 各抽血3ml，採用放射免疫法測定FSH 及LH。正常者注射後30min FSH 和LH 上升2～4 倍，如無反應，則提示腺垂體功能差。
8.其他血液檢查 血糖降低、血紅蛋白降低、嗜伊紅細胞數偏高。
其他輔助檢查：
1.影像學檢測 超聲檢測可見子宮萎縮，卵巢變小、無卵泡發育、亦無排卵。顱部X 線顯示蝶鞍無明顯變化，顱腦CT、MRI 顯示垂體萎縮變小，MRI 顯示83%的患者雖然垂體影像可辨，但其密度顯着減低，甚至在蝶鞍區顯示空腔回聲，稱爲“空狀蝶鞍”。
14 治療方案
治療原則：早期診斷、早期治療，力爭使壞死的垂體組織通過代償恢復功能，預防危象的發生。故對臨牀有產後大出血及休克的病人，應於產後20～30天行LH 興奮試驗，以瞭解腺垂體的儲備功能，及早發現問題進行診斷處理。
1.對腎上腺皮質功能低下者，可用潑尼松(強的松)5mg/d 或可的松(醋酸可的松)25mg/d，清晨服1/3 量，下午服2/3 量以符合腎上腺皮質激素分泌的晝夜規律。若遇到應急情況如高熱、手術、創傷、感染等，腎上腺皮質激素的量應酌情加大，待上述這些情況控制後再遞減至維持量。
2.對甲狀腺功能低下者，應加用甲狀腺片，從小劑量開始，15～30mg/d，數週內逐漸增量至60～120mg/d，但由於應用甲狀腺粉(甲狀腺素片)可加重腎上腺皮質功能不足，因此應先用或同時用皮質激素。
3.對性腺功能低下者，可用雌、孕激素週期治療，以防止性器官過早萎縮，並可改善因雌激素缺乏所造成的全身其他症狀。對有生育要求者，可在改善好一般情況後給予促排卵治療，仍可再次懷孕。
16 預後及預防
預後：若垂體壞死面積＜50%，由於損傷比較輕，前葉組織可通過再生得以修復，故臨牀症狀不明顯，可以沒有症狀或僅有部分功能障礙。若垂體壞死面積佔60%，可有輕度症狀,破壞佔75%者，可有中度症狀,破壞面積達95%者，有嚴重症狀。當腺垂體組織發生壞死、萎縮等病理改變時，與其有關的內分泌腺體如甲狀腺、性腺、腎上腺皮質均發生不同程度的改變和萎縮。一般對促性腺激素和泌乳素變化的反應出現的較早，臨牀出現產後無泌乳、閉經、性慾減退或消失、生殖器及乳房出現萎縮等症狀。
預防：
1.妊娠一開始就要重視孕婦全身情況，加強營養，補充維生素、鐵劑，糾正貧血，並根據病人的具體情況酌情補充激素，以保證孕婦整個孕期各個器官處於最佳功能狀態。在妊娠晚期爲了使機體有足夠的應激能力，對付即將來臨的分娩和分娩過程中可能出現的併發症，應予甲狀腺粉(甲狀腺素)和強的松，孕期在服用激素者應適當加量，以增加其應激能力。分娩方式以擇期剖宮產爲宜，防止產後大出血，若發生產後大出血，應積極處理，大量快速輸血，同時靜滴大量可的松。如保守治療無效，出血不能控制時應當機立斷及時切除子宮。
2.對於患有席漢綜合徵者並經過治療或是病情本身較輕並再次懷孕者，應予重視此高危因素，整個孕期應接受產科與內分泌科醫師的共同監護。因爲妊娠後由於胎盤可產生許多激素，故多數患者的症狀在妊娠期好轉或消失，所以不一定需要激素替代或補充治療。但妊娠期一定要警惕任何可誘發垂體危象的因素，如早孕期嚴重嘔吐不能進食，可導致垂體功能低下性低血糖昏迷,孕期創傷、感染、手術等應激情況，功能減退的垂體常常不能適應，由此出現垂體危象甚至死亡。
18 特別提示
妊娠一開始就要重視孕婦全身情況，加強營養，補充維生素、鐵劑，糾正貧血，並根據病人的具體情況酌情補充激素，以保證孕婦整個孕期各個器官處於最佳功能狀態。在妊娠晚期爲了使機體有足夠的應激能力，對付即將來臨的分娩和分娩過程中可能出現的併發症，應予甲狀腺粉(甲狀腺素)和強的松，孕期在服用激素者應適當加量，以增加其應激能力。分娩方式以擇期剖宮產爲宜，防止產後大出血，若發生產後大出血，應積極處理，大量快速輸血，同時靜滴大量可的松。如保守治療無效，出血不能控制時應當機立斷及時切除子宮。對於患有席漢綜合徵者並經過治療或是病情本身較輕並再次懷孕者，應予重視此高危因素，整個孕期應接受產科與內分泌科醫師的共同監護。因爲妊娠後由於胎盤可產生許多激素，故多數患者的症狀在妊娠期好轉或消失，所以不一定需要激素替代或補充治療。但妊娠期一定要警惕任何可誘發垂體危象的因素，如早孕期嚴重嘔吐不能進食，可導致垂體功能低下性低血糖昏迷,孕期創傷、感染、手術等應激情況，功能減退的垂體常常不能適應，由此出現垂體危象甚至死亡。