1 概述
枸櫞酸桿菌肺炎（citrobacter pneumonia）是由枸櫞酸桿菌感染所致。爲醫院常見的獲得性感染。臨牀表現與一般急性細菌性肺炎相似。主要症狀爲畏寒、發熱、咳嗽、咳黃痰或白黏痰、胸痛，呼吸困難。部分病人可有腹痛、腹瀉等消化道症狀。治療原則是選用敏感的抗生素殺滅病原體，加強支氣管分泌物的引流，改善肺氣體交換，加強原發病及營養支持治療，防治併發症。近幾年來，枸櫞酸桿菌肺炎發病率有上升趨勢。且該菌對多種抗生素耐藥，治療較困難，預後差。
7 流行病學
枸櫞酸桿菌屬（citrobacter species）是腸道正常菌羣。廣泛分佈於自然界，如動物、水、土壤、食物均可分離出本菌。一般不致病。但當其進入腸道以外組織器官時可引起疾病，爲條件致病菌。過去有關枸櫞酸桿菌引起感染的報道較少，近10年來，本菌感染所致的疾病明顯增多。Marco等於1985年報道弗勞地枸櫞酸桿菌（citrobacter freundii）引起1例社會獲得性肺炎，經治療無效而死亡。Imaizumi和Balsara於1989年報道1例出生後26h的新生兒突然死亡，經屍檢證實爲弗勞地枸櫞酸桿菌所致的肺炎。Samonis等於1991年報道65例癌症病人發生枸櫞酸桿菌菌血症，其中38%伴有肺炎。Zuniga等於1991年報道1例61歲女性侷限性胃癌手術治療後，發生異型枸櫞酸桿菌肺炎。國內學者於1991年報道菌血症性革蘭陰性桿菌肺炎29例，其中枸櫞酸桿菌肺炎1例。李氏於1991年報道104例老年性細菌性肺炎，其中枸櫞酸桿菌肺炎佔3.85%。原發病有肺氣腫，肺心病，腦血管疾病。侯氏於1992年報道372例醫院獲得性肺炎中，224例分離出致病菌，枸櫞酸桿菌佔1.4%。原發病有惡性腫瘤，白血病，慢阻肺，肝硬化、糖尿病、心衰、再障等。劉氏等於1994年報道老年性肺部感染100例，培養出致病菌13種107株，其中枸櫞酸桿菌6株。枸櫞酸桿菌除引起肺炎外還可以引起腦膜炎、腦膿腫、敗血症、蜂窩組織炎等。
枸櫞酸桿菌現已成爲醫院獲得性感染的主要細菌，特別是醫院獲得性肺炎。本菌主要通過內源性吸入進入到肺臟，或經機械通氣，霧化吸入，纖維支氣管鏡檢查等使細菌直接進入到肺臟。也可經菌血症或敗血症播散到肺臟。在醫院內，病人是主要傳染源，醫護人員的手、醫療器械是病人間交叉感染的主要途徑。現已從病人體內分離出各種枸櫞酸桿菌（表1）。異型枸櫞酸桿菌及弗勞地枸櫞酸桿菌是引起肺炎的主要菌種。
8 枸櫞酸桿菌肺炎的病因
枸櫞酸桿菌爲腸桿菌科枸櫞酸桿菌屬。最早於1932年由Werkman和Gillen描述。它包括3種，即異型枸櫞酸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和無丙二酸枸櫞酸桿菌（citrobacteramalonaticus）。1979年發現無丙二酸枸櫞酸桿菌有一個生物型，稱無丙二酸枸櫞酸桿菌生物型-1（citrobacter amalonaticus biogrouPI）。均與人類疾病有關，它們之間的區別見表2。
8.1 枸櫞酸桿菌的形態和染色
枸櫞酸桿菌爲有動力，無芽孢，革蘭染色陰性的需氧或兼性厭氧桿菌。
8.2 培養與生化反應
枸櫞酸桿菌在simmons枸櫞酸鹽培養基中生長。可在含有KCN（氰化鉀）的培養基內生長。在jordoni酒石酸鹽培養基中生長產酸。弗勞地枸櫞酸桿菌可產生硫化氫。枸櫞酸桿菌能發酵葡萄糖、甘露醇，通常產氣。此外，還可發酵山梨醇、阿拉伯糖、鼠李糖、麥芽糖、木糖、蕈糖、纖維二糖及甘油。還原硝酸鹽。不發酵戊五醇及肌醇。對乳糖、蔗糖及水楊酸的發酵能力各菌株間不一致。不能使賴氨酸和苯丙氨酸脫氨基。無DNA酶。不液化明膠。多數菌株能緩慢產生尿素酶。吲哚反應陰性。MR（甲基紅）反應陽性。V-P反應陰性。硝基半乳糖苷（Onitrophenyl-β-D-galactoside）半乳糖酶（ONPG）試驗爲陽性反應。
8.3 抗原與分離
枸櫞酸桿菌的特徵與沙門菌有相似之處，其中有的細菌具有Vi抗原，而被稱爲巴勒盧普沙門菌（salmonell balIerup）。此羣菌株的主要成員曾一度被稱爲貝薩斯達-巴勒盧普沙門菌（salmonellbethesda-ballerup）。而作爲埃希菌屬的一個菌種（弗勞地埃希菌）。通過對貝薩斯達-巴勒盧普菌羣進行研究。建立了32個“O”羣和75種“H”抗原。後來Sedlak及Slajsova又發現了10個新的“O”羣，其中有些是原來劃分爲埃希菌的菌株。目前大約有40個以上的“O”羣。本羣菌株的“O”抗原與沙門菌屬及埃希菌屬中的一些“O”羣有交叉抗原性。
9 發病機制
枸櫞酸桿菌的致病力不肯定。有認爲該菌的致病力弱，也有認爲有的菌株毒力很強。動物實驗模型中發現，引起人類腦膜炎的異型枸櫞酸桿菌的毒力明顯大於不引起腦膜炎的菌株，且引起人腦膜炎的菌株有外膜蛋白。同時枸櫞酸桿菌產生內毒素。這些均與發病機制有關。此外，枸櫞酸桿菌的致病性與宿主的狀態，纖毛運動及清除功能，氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查、氣道吸痰、吸氧、機械通氣及霧化吸入等。這些均有利於二枸櫞酸桿菌在上呼吸道寄殖，或直接吸入到肺臟，或經血源性播散到肺部。引起原發性枸櫞酸桿菌肺炎或繼發性枸櫞酸桿菌肺炎。病理改變主要表現爲支氣管肺炎，可有肺泡壁破壞形成小膿腫及局竈性出血。
10 枸櫞酸桿菌肺炎的臨牀表現
10.1 症狀
枸櫞酸桿菌肺炎多爲醫院獲得性肺炎，據報道75%的病人有原發病，特別多見於血液系統惡性腫瘤。社會獲得性（院外）肺炎較少見。對於無原發肺部感染疾病的原發性枸櫞酸桿菌肺炎者，臨牀表現與一般急性細菌性肺炎相似。主要症狀爲畏寒、發熱、咳嗽、咳黃痰或白黏痰、胸痛，呼吸困難。部分病人可有腹痛、腹瀉等消化道症狀。由於枸櫞酸桿菌肺炎可爲菌血症或敗血症性肺炎，這時全身中毒症狀較明顯。但對於原有慢性阻塞性肺病等繼發的枸櫞酸桿菌肺炎，症狀可不典型，可因原發病的存在而掩蓋了肺炎的症狀。病人可表現爲高熱，咳黃痰增多，呼吸衰竭、心衰，或原發病情加劇。有的病人病情危重反應差，可無肺炎表現直到死後尸解才被確診。
10.2 體徵
枸櫞酸桿菌肺炎可有呼吸音增粗，一側或雙側下肺溼性囉音。當出現肺葉、段實變時可於相應肺葉、段出現語顫增強，叩濁，聞及支氣管呼吸音或溼性囉音。如有胸腔積液，可有積液側語顫及呼吸音均減弱。此外部分病人可有呼吸急促，發紺，血壓下降、黃疸等。
11 枸櫞酸桿菌肺炎的併發症
嚴重的枸櫞酸桿菌肺炎可因菌血症或敗血症而引起下列併發症：感染性休克、呼吸衰竭、急性心肌炎、心內膜炎、中毒性肝炎、急性腎衰、肺膿腫、膿胸、全身多發性膿腫、DIC等。這時可有相應受損臟器的症狀和體徵。同時病情惡化，病死率明顯增加，預後差。
12 實驗室檢查
12.1 常規檢查
12.1.1 （1）血常規
12.1.2 （2）常規痰液塗片革蘭染色
12.1.3 （3）動脈血氣分析
嚴重病人PaO2可下降，部分病人可伴PaCO2升高。並可有不同程度的酸鹼失衡。
12.1.4 （4）血生化檢查
12.2 病原學檢查
12.2.1 （1）血培養
枸櫞酸桿菌肺炎在有菌血症時多有血培養陽性。一般血源性枸櫞酸桿菌肺炎的血培養陽性率較高。有時血培養陰性而骨髓培養陽性。
12.2.2 （2）痰培養
此法簡單、方便、病人易接受。但易受上呼吸道寄殖菌的污染而影響結果的準確性。因此要求選擇病人用3%過氧化化氫清潔漱口後由肺深部咳出的痰，並進行痰液清洗和勻化定量檢查後培養，可大大提高陽性率和診斷的準確性。
12.2.3 （3）直接採集下呼吸道分泌物培養
避免了上呼吸道細菌污染，較準確，但有一定創傷性。臨牀上可根據各種方法的優缺點、醫院條件及醫生的技術水平選用。以提高病原體的診斷率。特別是對於醫院獲得性枸櫞酸桿菌肺炎者，應爭取採用下列方法送檢下呼吸道分泌物培養。
①經環甲膜穿刺插入細塑料導管抽吸下呼吸道分泌。優點是不經口、鼻、咽腔，減少了污染。但有一定創傷，穿刺不慎可能出現皮下氣腫、出血等。
②在X線胸透定位下，經胸壁穿刺抽吸病竈部位的肺組織及分泌物。優點是完全避免了上呼吸道分泌物的污染。缺點是創傷大，氣胸出血等併發症可高達20%，但細菌檢出率達84%。
③經纖維支氣管鏡採取下呼吸道分泌物：A.經纖維支氣管鏡直接抽吸分泌物培養；B.經纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗液定量培養，敏感性和特異性分別是90%和97%，在已接受抗生素治療者的敏感性和特異性分別是78%和96%；C.經纖維支氣管鏡導管支氣管肺泡灌洗培養；D.纖維支氣管鏡有塞雙套管標本刷檢採樣培養。可防止標本受污染；E.在X線胸透定位下，經纖維支氣管鏡肺活檢。可用於診斷及鑑別診斷，但有創傷性。
12.2.4 （4）其他體液培養
經上述方法檢查，可得到枸櫞酸桿菌的陽性結果。爲指導治療，應同時加做藥敏試驗。此外，有些繼發性枸櫞酸桿菌肺炎，除培養出枸櫞酸桿菌外，還有其他革蘭陰性或陽性菌生長。
14 枸櫞酸桿菌肺炎的診斷
枸櫞酸桿菌肺炎的診斷應根據臨牀表現，胸片結合病原學結果綜合判斷確定。凡臨牀上出現發熱、畏寒、咳嗽、咳黃痰或白黏痰，胸痛，氣促，查體雙肺或一側肺有溼性囉音或下肺聞及支氣管呼吸音；胸片示支氣管肺炎，或雙下肺浸潤陰影，或有肺小膿腫形成；外周血象白細胞及中性粒細胞增高；痰塗片有大量革蘭陰性桿菌；應考慮有本病可能。但對醫院獲得性枸櫞酸桿菌肺炎病人，病人肺炎症狀不典型或缺乏。然而如在其原發病過程中出現高熱、呼吸衰竭，或原發病病情突然加劇，咳大量膿痰；查胸片如有兩肺新的浸潤病竈，特別是對於原有白血病、腫瘤、糖尿病等老年病人。也應考慮有本病可能。應反覆查痰、血、胸腔積液培養或直接採集下呼吸道分泌物培養。凡連續2次或2次以上痰培養出枸櫞酸桿菌；或痰、血、胸腔積液均培養出枸櫞酸桿菌；或直接下呼吸道分泌物培養出枸櫞酸桿菌；或生前痰培養和死後尸解從肺臟分離出枸櫞酸桿菌，結合上述臨牀表現和胸片結果即可確診。但對於偶爾一次痰培養陽性，而沒有肺部感染表現及胸片浸潤病竈者，不一定是枸櫞酸桿菌肺炎，應考慮有枸櫞酸桿菌上呼吸道寄殖可能，特別是住院病人及原有各種嚴重基礎疾病的病人。對這部分病人應注意防止其發生肺炎。
15 鑑別診斷
15.1 沙門菌肺炎
弗勞地枸櫞酸桿菌菌血症的表現可類似傷寒的臨牀表現，沙門菌也可引起肺炎。兩者均可有肥達氏反應陽性。因此，臨牀上應注意兩者區別。沙門菌引起的肺炎表現非常不典型。與枸櫞酸桿菌肺炎相似，如可有畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、雙肺可聞及溼性囉音，胸片示肺葉、段性肺炎或伴有肺膿腫形成。臨牀上常難以鑑別。但痰、胸水、血或大小便可培養出沙門菌，肥達反應“O”在4倍以上等可與枸櫞酸桿菌肺炎鑑別。
15.2 其他革蘭陰性桿菌肺炎
枸櫞酸桿菌肺炎與克雷白桿菌肺炎，銅綠假單胞菌肺炎，變形桿菌肺炎，沙雷菌肺炎及摩根摩根菌肺炎的表現均相似。特別是在醫院獲得性感染中，克雷白桿菌肺炎的典型表現如紅磚樣痰，銅綠假單胞菌肺炎的黃綠痰均缺乏，因此，鑑別主要依據血、痰、胸水及下呼吸道分泌物細菌學檢查。有時它們之間常存在混合感染，特別是繼發性枸櫞酸桿菌肺炎者，應引起注意。
16 枸櫞酸桿菌肺炎的治療
治療原則是選用敏感的抗生素殺滅病原體，加強支氣管分泌物的引流，改善肺氣體交換，加強原發病及營養支持治療，防治併發症。
16.1 抗生素治療
早期選用敏感抗生素是治療的關鍵。曾對枸櫞酸桿菌有效的抗生素如慶大黴黴素，卡那黴素，氯黴素，氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素），羧苄西林（羧苄青黴黴黴素），頭孢噻吩，吡哌酸及磺胺藥物，現在已發現有耐藥現象。
近幾年來，耐藥菌逐年增多，且爲多重耐藥。特別是醫院內獲得性感染者耐藥現象更常見。枸櫞酸桿菌能產生可誘生的β-內酰胺酶，這種誘導型酶系由染色體上一組Amp基因介導的，且在50%枸櫞酸桿菌中發現能轉移耐藥現象（R＋因子）因而產生廣泛的耐藥率。不僅對第一代頭孢菌素耐藥，而且對第三代頭孢菌素也有耐藥現象。如對頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮和頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）的耐藥率分別爲36%，41%和37%。但現認爲第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物，對枸櫞酸桿菌仍有較強的抗菌活性。臨牀研究發現不同的枸櫞酸桿菌種、株對抗生素的敏感性差異大。因此，抗生素應用應以藥敏爲依據，選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。在藥敏前，經驗性治療可用阿米卡星（丁胺卡那黴素）聯合一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。可選用的抗生素有：頭孢曲松（頭孢三嗪噻噻肟）1.0～2.0g/次靜注， 1～2次/d，頭孢哌酮（頭孢氧哌哌唑）2.0～4.0g/次靜注，2～3次/d，頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）1.0～2.0g/次靜注，2～3次/d，環丙沙星200～400mg/次靜注，2次/d，氨曲南1.0～2.0g/次靜注，3次/d，阿米卡星（丁胺卡那黴素）15mg/（kg·d），分2～3次靜注，頭孢替坦2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢拉宗（頭孢布宗）2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢特侖（頭孢特侖新戊酰氧甲甲酯）300～600mg/d，分3次口服，頭孢甲肟2.0～4.0g/d，分2次靜注。
廣譜青黴素與β-內酰胺酶強效抑制劑複合製劑可於用治療枸櫞酸桿菌耐藥株，常用的有阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門汀）375mg口服，3次/d或1.0g靜滴，3次/d，替卡西林/克拉維酸鉀（泰門汀）每天9.6g，分3次靜滴，舒他西林（優立新）（Unasyn）4.5～9.0g/d，分2次靜滴，哌拉西林/三唑巴/三唑巴坦（8∶1）和頭孢哌酮/舒巴/舒巴坦 （1∶1）也可用於治療。新近開發的新型頭孢菌素FK037對弗勞地枸櫞酸桿菌的MIC90爲6.25μg/ml，其對第三代頭孢菌素有耐藥的枸櫞酸桿菌有強大抗菌活性。亞胺培南（伊米匹能,複方亞胺硫黴素）也可用於對第三代頭孢菌素耐藥的枸櫞酸桿菌治療。以亞胺培南（亞氨硫黴素）劑量表示，中度感染500mg靜滴，3次/d，嚴重感染2.0～4.0g/d，分3～4次靜滴。爲了提高枸櫞酸桿菌肺炎的抗生素治療效果。在應用抗生素時應注意下列幾點：
（1）用抗生素前送血、痰等作細菌培養及藥敏試驗，並詢問過去有無應用抗生素，種類、劑量、用藥方法及療效，以便考慮有無耐藥菌株。
（2）應定期查細菌及藥敏，據藥敏結果及療效反應調整抗生素，對尚無藥敏結果者可用阿米卡星聯用一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素。
（3）應遵循早期、足量、靜脈用藥及足夠療程的原則，對危重病人宜二聯聯合用藥，對伴有菌血症的枸櫞酸桿菌肺炎宜用4～6周。但要注意肝腎功能。
（4）對伴有中性粒細胞減少的病人，宜用哌拉西林/三唑巴/三唑巴坦合併阿米卡星（丁胺卡那黴素），或拉氧頭頭孢（羥羧氧酰胺菌酰胺菌素）2.0～6.0g/d，分2次用，或用亞胺培南（伊米匹能）治療。
16.2 促進排痰糾正缺氧
保護心、腎、肝及腦功能 對於枸櫞酸桿菌肺炎應鼓勵病人咳嗽、排痰，對痰黏稠者可在補充水分同時霧化吸入排痰，應用支氣管擴張藥，祛痰藥，以保持呼吸道通暢。吸氧糾正低氧血癥，防治心、腎、肝及腦功能衰竭的發生。
16.3 加強原發病、併發症及營養支持治療
枸櫞酸桿菌肺炎伴有原發病及併發症要有積極治療，並補充足夠營養，對嚴重病人可適當給輸新鮮血漿、人血白蛋白、人血丙種球蛋白（丙種球蛋白），對粒細胞減少者可補給人血白細胞。並加強護理，防止交叉感染。
18 枸櫞酸桿菌肺炎的預防
枸櫞酸桿菌肺炎治療較困難，因此預防非常重要。應提高機體抵抗力，防止發生枸櫞酸桿菌肺炎。要積極治療原發病；正確掌握抗生素、糖皮質激素使用指徵；保持病房內空氣新鮮潔淨，特別是對於重症監護室、新生兒室、老年病房及其他易感者所住病房。如腫瘤化療放療病人，腎移植病人等，要定期用紫外線照射，地板溼擦消毒劑；各種診斷及治療操作，特別是呼吸治療儀器應嚴格無菌消毒制度；及時治療病人加強護理，防止交叉感染。