5 疾病概述
胰腺屬腹膜後器官，位置深在，橫附於上腹中部腹膜後，由於其解剖上的特點使其受到很好的保護，只有當外界因素直接作用於胰腺，或鈍性暴力直接作用於上腹部才能損傷胰腺，胰腺損傷多伴有鄰近臟器的損傷，如十二指腸、膽道、胃、結腸、脾臟、腎臟及鄰近大血管。
6 疾病描述
胰腺屬腹膜後器官，位置深在，橫附於上腹中部腹膜後，由於其解剖上的特點使其受到很好的保護，只有當外界因素直接作用於胰腺，或鈍性暴力直接作用於上腹部才能損傷胰腺，胰腺損傷多伴有鄰近臟器的損傷，如十二指腸、膽道、胃、結腸、脾臟、腎臟及鄰近大血管。胰腺損傷後由於症狀和體徵往往被其他臟器的損傷所掩蓋，早期診斷較爲困難，許多病例需要手術探查明確診斷，術後併發症的發生率及病死率均較高。
胰腺損傷的病死率約爲10%～20%。死亡的原因主要是失血性休克、敗血症和多臟器功能衰竭；其他的原因爲感染，應激性潰瘍出血及肺部併發症等。胰頭損傷多合併十二指腸損傷，損傷的程度直接影響患者的預後。
7 症狀體徵
單純胰腺損傷臨牀較少見，僅佔胰腺損傷病例的10%左右，而大多數胰腺損傷合併其他腹腔臟器的損傷及身體其他部位的損傷如顱腦損傷、胸部損傷或大血管的損傷，胰腺損傷的症狀和體徵常常被其他臟器損傷的症狀和體徵所掩蓋，特別是伴有顱腦損傷或大血管的損傷，同時與損傷的程度及病理類型有關。
1.輕度胰腺損傷 大多數症狀輕微。如爲腹部閉合性損傷，可見局部皮膚挫傷、淤血；若爲開發性損傷，可見腹部傷口及出血。病人可有輕度上腹不適，輕微的腹膜刺激症狀；或無任何症狀，而數週、數月或數年後出現上腹腫塊或胃腸道梗阻症狀(胰腺假性囊腫所致)。有的患者併發慢性胰腺炎、胰腺纖維化等，出現長期上腹不適、低熱及肩背疼痛等症狀。
2.嚴重胰腺損傷 大多出現上腹部劇痛，噁心、嘔吐、呃逆，由胰液溢入腹腔所致。部分患者外溢的胰液侷限於腹膜後或小網膜囊內，出現肩背部疼痛，而腹痛並不明顯。疼痛及內出血可引起休克，出現煩躁，神志不清，面色蒼白，肢端溼冷，呼吸短促，脈搏增快，血壓下降。體格檢查發現腹脹，腹式呼吸明顯減弱或消失；腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺抽出不凝血。
3.穿透性胰腺損傷 可根據傷口的部位、方向及深度推測有無胰腺損傷的可能。穿透性損傷往往合併其他臟器的損傷，胰腺的損傷可能被忽視。因此上腹部的損傷若無大量失血但有明顯的休克表現時，應考慮有胰腺損傷。
4.手術所致胰腺損傷 診斷困難，因其臨牀表現頗不一致。大多表現爲術後早期出現持續性上腹疼痛，嘔吐；發熱，脈搏增快；腹部壓痛，肌緊張，腸鳴音遲遲不能恢復；上腹部出現包塊，傷口引流多，皮膚腐蝕糜爛。若引流液或包塊穿刺液中澱粉酶水平很高，則診斷可以確定。
8 疾病病因
1.閉合性腹部損傷 胰腺的位置相對固定，其後緊鄰堅硬的脊椎體，因此，當鈍性暴力直接作用於上腹部時，胰腺因受擠壓易導致挫裂傷或橫斷傷。如車禍發生時病人在毫無防備的情況下方向盤或扶手擠壓上腹部、高空墜落時上腹部撞於橫杆上等。
2.開放性腹部損傷
(1)切割傷：刀具等銳器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔內臟器如肝、胃、十二指腸的損傷。
(2)槍彈傷：戰時多見，上腹部或腰部被子彈、炮彈彈片穿透，傷及胰腺。槍彈爆裂或多塊彈片可造成胰腺組織的碎裂傷，處理頗爲複雜，預後很差。
9 病理生理
1.損傷程度 根據胰腺損傷的病理程度，可分爲輕度挫傷、嚴重挫傷和部分或完全斷裂傷等。胰腺損傷的病理程度是胰腺外傷病理分型的基本依據。
(1)輕度挫裂傷：僅引起胰腺組織水腫和少量出血，或形成胰腺被膜下小血腫。有時少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破壞，致少量胰液外溢及輕度的胰腺組織自身消化，臨牀上可表現爲外傷性胰腺炎。無較大胰管損傷的胰腺表淺小裂傷應歸爲輕度挫裂傷。這種損傷一般不引起嚴重後果，多能自行癒合。
(2)嚴重挫裂傷：胰腺局部挫裂嚴重，部分胰腺組織壞死失去活力，同時有比較廣泛或比較粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活後，又可將胰腺組織自身消化，引起更多的胰腺組織進一步壞死及胰腺周圍組織的腐蝕、皂化等。若消化酶腐蝕胰周的較大血管破裂，可引起嚴重的內出血。若胰液外溢比較緩慢，且被周圍組織所包裹，可形成胰腺假性囊腫。比較大的胰腺裂傷或可能伴有大胰管損傷的比較深的胰腺裂傷(如刀刺傷)，雖然沒有廣泛和嚴重的胰腺組織局部挫裂、壞死，也應歸於嚴重挫裂傷。
(3)小於胰腺周徑1/3 的裂傷：歸於嚴重挫裂傷，超過胰腺周徑1/3 的裂傷歸於部分斷裂傷，超過胰腺周徑2/3 的裂傷歸於完全斷裂傷。斷裂的部位一般位於脊柱前方、腸繫膜上血管的左側，即胰頸或胰體近側，有時也可發生於胰體尾交界處。部分斷裂部位可在胰腺的背側或腹側，若在胰背側時，術中不易被發現。接近斷裂平面的胰腺組織可能挫裂、壞死不很嚴重，表現爲斷面整齊的斷裂，也可能比較嚴重，這種胰腺損傷的主要問題是累及大胰管(主胰管或較大的副胰管)，使其部分或完全斷裂，致大量胰液外溢。胰管斷裂部位越接近胰頭側胰液外溢越多，其所導致的繼發性自身組織消化和感染也越嚴重。
2.損傷部位 同樣病理程度的胰腺損傷發生於胰腺的不同部位，對生命的威脅程度、合併症的發生率及預後均不同，因而其嚴重性不同，需採取的外科手術術式也不同。如僅累及胰尾的嚴重性裂傷，行簡單的胰尾切除術即可，預後多良好。但胰頭的嚴重挫裂傷，其處理就比較複雜。根據胰腺損傷的部位可分爲胰頭部損傷、胰頸體部損傷和胰尾部損傷。
3.是否合併十二指腸損傷 根據是否合併十二指腸損傷，可分爲單純胰腺損傷和胰頭十二指腸合併傷。胰頭十二指腸合併傷多由右上腹直接外傷所致，常累及胰頭及十二指腸，是胰腺損傷中比較嚴重的情況。損傷後胰液、十二指腸液和膽汁三者混合，大量外溢於腹腔，胰酶迅速激活，對其周圍組織有極強的消化作用，病死率較高。上述的3 種因素可隨機組合，表現爲複雜的類型。
目前，國內外尚無統一的胰腺外傷分型標準，文獻中可見下述的數種分型體系。Lucas 將胰腺外傷分爲4 型：①輕度挫傷或裂傷，無大胰管損傷；②胰腺遠側部分的挫裂或斷裂，可疑有大胰管損傷，或胰腺近側部分即胰頭的挫裂傷，無大胰管損傷；③胰腺近側部分即胰頭的挫裂傷或斷裂，可疑或有大胰管損傷；④嚴重的胰腺和十二指腸損傷。
Smego 認爲有無胰管損傷是治療成敗的關鍵，其提出的胰腺外傷分型爲：①胰腺挫傷或被膜下血腫；②無大胰管損傷的胰實質內血腫；③胰實質性斷裂，可能有大胰管損傷；④嚴重挫裂傷。日本真榮誠提出的分型：①輕度挫傷；②裂傷；③重度挫傷；④橫斷傷。國內安東均提出的分型：Ⅰ度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實質小面積表淺挫裂傷，無主胰管損傷；Ⅱ度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實質較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷；Ⅲ度：主胰管損傷；Ⅳ度：胰頭十二指腸合併傷。
10 診斷檢查
診斷：由於胰腺位於腹膜後，位置深而隱蔽，損傷後症狀及體徵不明顯，且胰腺損傷多合併其他臟器或組織的損傷，在開放性胰腺外傷中，肝、胃和大血管合併傷分別佔53%、50%和42%，而在鈍性胰腺損傷中，肝、脾、十二指腸和大血管合併傷分別佔26%、20%、13%和9%。因此胰腺損傷的早期診斷較困難，爲此對胰腺損傷的診斷應注意以下幾點：①對腹部損傷的患者，不管是閉合性還是開放性損傷，都應考慮到胰腺損傷的可能，特別是上腹部損傷的患者更應想到這一點。②患者有上腹部損傷，出現腹部劇痛、噁心、嘔吐；查體有腹膜刺激症狀、腸鳴音消失；化驗血清澱粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液澱粉酶持續升高；影像學檢查發現胰腺腫大、變形、密度不均、胰腺周圍積液徵象，胰腺損傷的診斷可能性大。③臨牀上胰腺損傷大多合併腹腔多發臟器損傷，可掩蓋胰腺損傷的表現；部分胰腺損傷的患者，由於胰液積聚在腹膜後或網膜囊內，且胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期症狀和體徵不明顯，此時不應輕易排除胰腺損傷的診斷，而應進行動態觀察，注意患者症狀及體徵的變化，血清澱粉酶濃度的動態變化及影像學檢查結果的變化。④腹部損傷的患者，如果有剖腹探查的指徵，應儘早行剖腹探查術，探查應全面細緻，原則上應先探查肝、脾等實質性肝器，同時探查膈肌有無破損；接着是胃、十二指腸第一部、空迴腸及其系膜、盆腔臟器；再後則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃後壁和胰腺，如有必要還應切開後腹膜探查十二指腸二、三、四段。探查胰腺時必須顯露胰頭、胰體尾部，進行細緻的檢查。
實驗室檢查：
1.血液檢查 紅細胞計數減少，血紅蛋白及血細胞比容下降，而白細胞計數明顯增加，早期白細胞計數增加是炎症反應所致。
2.血清澱粉酶測定 目前尚無特異的實驗室檢查能準確診斷胰腺損傷。胰腺閉合性損傷血清澱粉酶升高較穿透者多，但文獻報道血清澱粉酶測定對診斷胰腺損傷的價值仍有爭論。部分胰腺損傷的病人早期測定血清澱粉酶可不增高，目前大多認爲血清澱粉酶超過300 蘇氏單位，或在傷後連續動態測定血清澱粉酶，若出現逐漸升高趨勢，應作爲診斷胰腺損傷的重要依據。
3.尿澱粉酶測定 胰腺損傷後12～24h 尿澱粉酶即逐漸上升，雖然晚於血清澱粉酶升高，但持續時間較長，因此尿血清澱粉酶測定有助於胰腺損傷的診斷。對疑有胰腺損傷的患者進行較長時間的觀察，若尿澱粉酶＞500 蘇氏單位有一定的診斷意義。
4.腹腔穿刺液澱粉酶測定 在胰腺損傷早期或輕度損傷的患者，腹腔穿刺可爲陰性。胰腺嚴重損傷的患者，腹腔穿刺液呈血性，澱粉酶升高，可高於血清澱粉酶值。有人認爲超過100 蘇氏單位可作爲診斷標準。
5.腹腔灌洗液澱粉酶測定 對疑有胰腺損傷的患者，腹部症狀及體徵不明顯，全身情況穩定，若腹腔穿刺爲陰性，可行腹腔灌洗後測定灌洗液中澱粉酶的濃度，對胰腺損傷的診斷有一定價值。
其他輔助檢查：
1.X 線平片 可見上腹部大片軟組織緻密影，左側腰大肌及腎影消失，腹脂線前凸或消失，爲胰腺腫脹和周圍出血所致；若合併胃十二指腸破裂，可見脊肋角氣泡或膈下游離氣體。
2.B 超檢查 可判斷腹腔內實質性器官(肝、腎、胰腺等)的損傷和部位、程度、範圍以及創傷後腹腔內侷限性感染、膿腫。能發現胰腺侷限性或瀰漫性增大，回聲增強或減弱，血腫及假性囊腫形成，並可定位行診斷性穿刺。斷裂傷可見裂傷處線狀或帶狀低迴聲區，但該檢查易受腸道積氣的影響。
3.CT 檢查 CT 對胰腺損傷的早期診斷有很高的價值，因其不受腸脹氣的影響。CT 表現爲胰腺瀰漫性或侷限性增大，胰腺邊緣不清或包裹不全的非均勻性液體積聚，CT 值在20～50Hu，胰腺水腫或胰周積液，左腎前筋膜增厚。在增強CT 片上可見斷裂處呈低密度的線狀或帶狀缺損。合併十二指腸損傷者還可見腸外氣體或造影劑。
4.內鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 該檢查有時對急性腹部損傷導致的胰腺損傷有一定的診斷價值，可發現造影劑外溢或胰管中斷，是診斷有無主胰管損傷的可靠辦法。但該檢查能出現4%～7%的併發症，病死率爲1%，而且上消化道改建手術、食管胃十二指腸嚴重狹窄及病情危重者不能耐受此項檢查。腹部閉合性損傷的患者度過急性期後行該檢查，能夠明確胰管的病理情況，對手術方案的確定有重要的價值。
5.磁共振胰膽管造影(MRCP) MRCP 是一種最新的、無創的觀察胰膽系統解剖和病理形態的技術，它可以顯示胰膽管形態和組織結構的自然狀態，無注射造影劑壓力的影響，能夠與ERCP 互補，是膽胰系統疾病的重要診斷手段之一。
6.診斷性腹腔鏡探查 腹腔鏡探查的優點是可直接觀察損傷臟器並判斷有無活動性出血，不但可提供準確診斷，有利於選擇適宜的治療方案，同時避免了不必要的剖腹探查術，減少了手術所致的併發症和病死率，可使54%～57%的患者避免手術探查；但它仍屬侵入性診治手段，對腹膜後臟器的診斷不及CT 檢查，腸道的損傷有可能漏診，已有大量內出血及明顯腹膜炎時還會耽誤手術時機，因此合理選擇病例非常重要。有報道認爲電視腹腔鏡探查術適用於高度懷疑而無法排除腹腔內臟器損傷或已經證實有腹腔內臟器損傷，但血流動力學相對穩定的腹部創傷者；不同程度意識障礙致臨牀表現和體徵模糊，需排除嚴重腹內臟器損傷；不能解釋的低血壓等。腹腔內大出血致血流動力學極不穩定、既往有腹部手術史、妊娠、有腹疝的腹部創傷屬禁忌證。在普外科診斷性電視腹腔鏡探查術併發症的發生率爲0%～3%，主要的併發症有空腔臟器穿孔、皮下氣腫、大網膜氣腫、切口感染等。
11 治療方案
對於胰腺損傷的部位、程度，術前多難於準確估計。目前主張對懷疑有胰腺損傷時，除無腹膜刺激徵的傷情較輕的病人可行保守治療外，凡有明顯腹膜刺激徵者，均需積極地進行手術探查。以手術治療爲中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段，及時的手術探查是減少併發症、提高治癒率的關鍵一環。對於懷疑有胰腺損傷的病人應採用全身麻醉，保證腹部肌肉的充分鬆弛以進行廣泛的腹腔內探查。全身麻醉亦可保證術中充分的供氧及有效的氣體交換，對某些重危的外傷患者也是必需的。
胰腺外傷患者的手術前準備與一般嚴重腹部外傷患者的手術前準備相同，若有創傷失血性休克存在，應給予積極的抗休克處理，包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合併腹部大靜脈損傷，故最好採用上腔靜脈系統的血管輸液。如有可能，應行上腔靜脈插管，在保證輸血輸液速度的同時可監測中心靜脈壓。經積極處理，在休克有所緩解後手術，可增加手術的安全性。若休克無好轉或反而加重，也應緊急手術，以處理可能存在的內出血。術前即應開始使用廣譜抗生素，有助於預防術後腹腔內感染及敗血症。對於胰腺外傷的探查性手術，最好選用上腹部旁正中切口或經腹直肌切口，此類切口可向上、下各方向延長以保證術中充分的探查。經腹直肌切口能夠更方便地延爲胸腹聯合切口，是其優點，但有時對於對側腹腔臟器損傷的處理略感不便。應根據腹部體徵最明顯的部位及影像學檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合併的下腹臟器損傷的探查和處理，似不便採用。
1.胰腺外傷的手術探查 胰腺外傷的手術探查包括3 方面的內容，即一般性探查，對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。
(1)一般性探查：進入腹腔後應遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過程中，不可滿足於已發現的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對胰腺的直接探查。當探查中首先發現胰腺損傷時，也不可放棄對於全腹腔的一般性探查，還需注意是否合併存在其他器官損傷，如胰頭損傷合併十二指腸損傷，胰體尾部損傷合併脾損傷，以及胃、結腸和胰周血管損傷等。特別是對於探查中見胰腺出血不明顯，而腹腔積血較多者，更需注意多臟器損傷的問題。
(2)對胰腺的直接探查：因上腹內臟損傷行剖腹探查術，胰腺損傷或腹膜後十二指腸破裂有可能被遺漏。在一般的探查過程中若發現下述現象，提示有胰腺損傷的可能性，需要進行胰腺各部分的直接探查：①腹腔內有血性液或棕色液體而未發現出血來源；②網膜或腸繫膜有脂肪壞死皂化斑；③橫結腸挫傷、橫結腸系膜根部或小腸系膜根部血腫；④腹膜後十二指腸旁血腫、水腫或見局部膽汁黃染及積氣等。胰腺的手術顯露途徑有數種，可根據需要選用其一或聯合應用。顯露胰腺後，應先吸淨積血,控制出血，在直視下認真檢查有無胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、複合傷等。首先切斷右側的肝結腸韌帶，將結腸肝曲向右下方遊離，然後在胃大彎血管弓外分束結紮切斷胃結腸韌帶至脾門前方(經胃結腸韌帶途徑)，將胃向上、橫結腸向下牽拉，即可滿意地顯露全部胰腺的前表面。此時若發現胰頭部有損傷，或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開十二指腸外側腹膜(Kocher 切口)，用手指鈍性充分遊離十二指腸及胰頭後面，直至腹主動脈前方，使整個十二指腸及胰頭翻向內側和左下方。向下牽拉結腸肝曲，繼續將結腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離，可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、後面，也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發現胰腺前表面的被膜下血腫，須切開胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位於胰體尾的損傷，需切開胰體尾上、下緣的後腹膜，將胰體尾充分鬆動以檢查其後表面，必要時可將脾臟一併遊離後移至切口外。有時亦可由橫結腸上分離大網膜，從橫結腸上緣進入小網膜腔進行探查。對於胃下垂的病人，經肝胃韌帶途徑最爲方便，可充分顯露整個胰腺的前面及上下緣。在探查胰腺的過程中，要特別注意十二指腸下曲外側、橫結腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接徵象。十二指腸下曲外側的腹膜後血腫可能來自胰頭十二指腸損傷，也可能是右腎挫裂傷的表現。應切開後腹膜探查，可避免遺漏致命的十二指腸損傷。
(3)胰腺損傷程度的判定：胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨牀病理分型的判定，包括對於是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術術式的合理選擇及病人的預後，因此在決定術式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術中見下述情況之一者，可認爲有大胰管損傷：①胰腺完全橫斷；②在胰腺斷裂面可清楚見到大胰管裂傷或斷裂者；③胰腺斷裂、撕裂大於胰腺直徑1/2，特別是胰頸、胰體中上部斷裂；④胰腺中心較大穿透傷；⑤胰腺組織嚴重挫裂已接近碎裂。有時在術中判定嚴重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難，如胰腺挫傷後明顯腫脹，胰腺被膜下血腫及胰腺出血，難於確定有無大胰管損傷；或肉眼僅見胰腺被膜下血腫，但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無大胰管損傷時，可用1ml 亞甲藍(美藍)加入4ml 生理鹽水，注入損傷遠端的正常胰腺組織內，亞甲藍可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開十二指腸降部前壁，經十二指腸乳頭肝胰壺腹插入一細小的塑料管或硅膠管，注射稀釋的亞甲藍溶液觀察有否外溢，並注意外溢的部位，常可明確有否大胰管損傷。有時亦可經十二指腸乳頭的插管注射稀釋的造影劑進行術中的逆行胰管造影。
2.胰腺外傷手術處理的基本原則
(1)胰腺創面嚴密止血：胰腺損傷最常見的合併症是術後繼發出血，因而手術時對每個出血點必須嚴密止血。喪失生機的組織(色澤黑暗、無出血)須清除並暴露出血的血管，因胰腺的血供豐富，血管細而壁薄，胰腺組織較脆弱，故胰腺的出血點不能鉗夾止血，也不能作大塊結紮，必須用不吸收的細線作多個間斷與創面平行的褥式淺縫合，縫線打結也不能過緊，否則結紮線往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導致併發症，應注意避免。小的出血點可用電凝固止血，對滲血有時可用紗布壓迫止血。腸線可被胰液消化而很快融解，不適用於胰腺外傷手術。
(2)合理切除已失去生機的胰腺組織：在術中必須兼顧充分清創與儘可能多地保留胰腺功能兩方面的問題。若清創不徹底，遺留已失去生機的胰腺組織，術後必然發生胰瘻、胰周膿腫等合併症，有時是術後死亡的直接原因。當胰腺損傷嚴重時，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺內、外分泌功能的保護。廣泛的胰腺切除(如在腸繫膜上靜脈右側的胰體尾切除)可伴發暫時性或永久性胰腺功能不全。當兩者不能充分兼顧時，徹底清創和切除已失去生機的胰腺組織、防止術後發生致命的胰瘻和胰周膿腫等更爲重要。
(3)胰周充分引流：胰腺損傷後必然有某些小胰管破裂，即使手術探查極其細緻，小的裂傷仍可被忽略，致術後形成胰瘻，而漏出的胰液若被包繞或侷限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴重的胰腺損傷，由於大量胰液、十二指腸液等消化液的強烈刺激，可致腹腔及腹膜後嚴重滲出和炎症，加上手術創傷、不可避免地發生腹腔積液、繼發感染和胰瘻。胰腺損傷手術後的各種嚴重併發症及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發感染有關。充分有效的腹腔及胰周間隙引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治併發症的關鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘻，但可以減少外溢胰液在胰周的積聚，減輕胰液對自身組織的消化腐蝕，可以預防腹腔內的嚴重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發生，並可使小的胰瘻早期閉合，免除再次手術治療。
引流的種類和方法很多，有時必須同時使用幾種引流，常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據胰腺損傷的部位、程度及所採用的術式，可應用一枚或多枚引流管。引流管可置於胰頭十二指腸後、胰體尾上下緣或後方、肝下、膈下及盆腔等處。術後務必保證引流管通暢，必要時用生理鹽水反覆沖洗。根據引流液的性狀及引流量，決定保留引流管的時間。胰周的引流管一般至少保留5～7 天。如疑有胰瘻、十二指腸瘻或膽瘻發生，引流管可保留更長時間。若已發生胰瘻，則此引流管成爲胰瘻的治療手段，有時可能需維持數月之久，直至胰瘻完全閉合或決定再手術治療爲止。多枚引流管應分次逐個拔除，每一枚引流管亦應分次逐漸拔除。也可使用負壓吸引，促進液體的排出。但負壓吸引力不應過大，負壓過大可使引流管各開孔與引流處的組織緊貼而閉塞，適得其反。負壓過大也易致局部出血。若術中已發現有腹腔內或腹膜後間隙嚴重感染，可在雙套管旁另置入細導尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔，有利於控制感染。
(4)較嚴重的胰腺損傷應補加膽道減壓手術：由於膽總管和主胰管往往有“共同通道”，爲了降低胰管內壓力，並防止膽汁逆流於胰管內激活胰酶，誘發外傷性胰腺炎，有學者提倡用膽囊造口術或膽總管T 管引流術。對於嚴重胰頭及胰頭十二指腸合併傷所常採用的十二指腸憩室化手術，膽總管T 管引流術即是此術式的一個組成部分。大部分膽汁經旁路引出體外，可減少胰液的分泌，肯定有利於胰腺損傷的癒合。但膽囊造瘻術有時對於膽道減壓不確切，膽道不擴張情況下的膽總管T 管引流術有時可致晚期的膽道狹窄，因此需權衡兩者的利弊。
(5)正確處理其他內臟及血管的合併損傷：胰腺損傷常合併上腹部內臟損傷如肝、脾或消化道破裂及大血管損傷(如門靜脈、腸繫膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈及肝動脈等)，併發腹腔內大出血及休克；如治療不及時可因失血性休克死亡，因而早期及時處理出血休克，合理處理內臟合併傷及血管損傷，是防止患者早期死亡的關鍵。如有多發性腹部臟器損傷，胰腺損傷可留在最後處理。即首先處理正在出血的損傷，如血管損傷的結紮或修補、肝脾破裂的修補或切除等。然後處理對於腹腔污染較重的消化道破裂，最後處理胰腺損傷。
(6)延誤手術時機時的處理：部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因，在外傷後數天才得以行開腹手術探查。此時胰腺組織呈炎性充血水腫，質地脆弱，並與周圍組織廣泛粘連，略加分離便嚴重出血，致使無法遊離胰腺，更無法施行其他複雜的手術。對此，可將損傷壞死組織清除並細緻止血後，用細絲線將胰腺斷裂處行褥式縫合，並在局部放置多枚引流管。經此處理，術後胰瘻幾乎不可避免。若注意保持引流通暢，調節水、電解質平衡，加強營養支持療法，胰瘻仍有自愈的可能。胰瘻經久不愈者，可行再次手術治療。
3.胰腺外傷的術式選擇
(1)胰腺輕度挫裂傷的術式選擇：胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa 型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷，包膜完整者多發生於輕度上腹部挫傷後，產生所謂外傷性胰腺炎。手術探查確定後，如無其他臟器損傷，僅在損傷部位的胰周放置引流即可，但應仔細探查並排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜破裂或淺裂傷者，可用細絲線縫合。如發現胰腺被膜下的小血腫，則需切開被膜，清除血腫，局部用細絲線縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對合，但無大的胰管損傷時，也可在控制出血後僅做充分有效的引流術。無論胰腺的損傷多麼輕微，損傷處胰周或小網膜腔的引流都是必要的。單純引流處理後，雖部分病例可發生胰瘻，但只要能充分引流，經一段時間後胰瘻可自愈。超過半年不愈者可行手術治療。
(2)胰腺嚴重損傷的術式選擇：胰腺嚴重損傷包括胰腺嚴重挫裂傷(Ⅰb 型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc 型胰腺損傷)。胰腺嚴重挫裂傷可伴有或不伴有大胰管的損傷，在難以確認的情況下，一般應按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷，甚至胰管的完全斷裂。
①主要累及胰尾部的嚴重胰腺損傷：發生於胰尾部的嚴重胰腺損傷，包括胰腺嚴重挫裂傷、胰尾部的部分或完全斷裂傷及胰體尾交界處部分或完全斷裂傷等，均應採用胰尾部切除術加胰頭側斷端縫合修補。此手術簡便易行，術後併發症少。
胰頭側胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受嚴重挫傷而已失去生機，如不適當處理術後易併發胰瘻及假性囊腫等。故對於胰頭側胰腺斷面應予以適當的清創，其基本原則仍與一般清創術相同。術中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體，在控制活動性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織，保存未受損和血運良好的胰腺組織。清除過程中如能找到主要的胰管，以細絲線單獨結紮更爲理想。但此時胰管多半已較細小，術中不易解剖清楚。近側胰腺斷面的活躍出血點以細絲線結紮或縫扎。清創後將胰腺上下緣用細絲線間斷褥式縫合。如同時合併有較明顯的胰體部挫傷，懷疑胰頭側段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內引流時，在切除胰尾同時，可行胰頭側斷端與空腸吻合術，以免發生胰瘻。由於胰尾與脾臟的解剖關係密切，傳統的胰尾切除或胰體尾切除術都是將脾臟一併切除。近年來由於發現脾切除術後可能引起嚴重暴發性感染(OPSI)，使脾臟對機體的免疫功能受到重視。對於非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術時，在可能條件下均爭取保留脾臟。保留脾臟的胰尾或胰體尾切除術有兩種基本術式，即脾動靜脈結紮切斷和不結紮切斷的兩種術式。
②主要累及胰體部的嚴重胰腺損傷：對於廣泛的胰體部嚴重損傷已涉及胰尾部，包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等，只能採用胰體尾部切除術加胰頭側斷端縫合修補，或加行胰頭側斷端與空腸Roux-en-Y 吻合術。對於發生於胰腺頸體部的侷限性嚴重挫裂傷(損傷雖重但仍較侷限)，可試行將損傷部分切除，使之成爲胰頸體部的完全斷裂傷，然後參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發生於腸繫膜上血管之左側，於胰體部或胰頸與胰體交界處。多由於突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類胰腺損傷國外報告約佔8.5%左右，國內有報告達40%,對於胰頸體部斷裂傷，有多種術式可供選擇，分述如下。
A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補術：若斷裂傷局部組織挫裂不嚴重，最理想的術式是胰管一期吻合，胰頸體部斷裂處縫合修補，恢復胰腺的連接。爲防止胰管吻合處發生狹窄或胰液外溢，可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中，導管一端剪數個側孔，另一端通過膽胰壺腹引入十二指腸，再經腹壁引向體外。Martin 曾用此術式治療2 例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態下的胰管非常細，插管不易成功，故此術式的技術難度相當大。若胰管內置管成功，則此術式效果良好。
B.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾切除術：最簡單安全、合併症少的處理方法是將斷裂的胰腺遠端段切除(胰體尾切除)，胰頭側斷端胰管雙重結紮，絲線間斷縫合斷面。這種術式簡單有效，但若較多地切除有功能的胰腺組織，會引起胰腺內、外分泌功能的不足。一般認爲健康的胰腺可切除70%，不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分佈在胰體尾部，切除胰腺體尾側70%，保留胰腺頭側的30%可能會導致胰腺內分泌的不足。若術後保留的胰腺組織因胰瘻、感染等發生慢性炎症，則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術式不應作爲胰頸體部斷裂傷的首選術式。
C.胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y 吻合術：對此類胰腺損傷目前國內外文獻都推薦選用胰頭側斷端縫合修補、胰體尾側斷端胰空腸Roux-en-Y 吻合術。應用此術式處理胰頸體部斷裂傷爲Letton 和Wilson於1959 年首次報告，該報告胰頸部完全斷裂傷2 例，將胰頭側斷端胰管結紮後行斷端縫合修補，胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y 吻合術，術後經過順利，其後該術式被廣泛應用。胰體尾與空腸Roux-en-Y 吻合術是胰腺外科的一種基本術式，應用此術式處理胰頸體部斷裂傷時需注意下述幾個問題：a.胰頭側斷端的胰腺組織可能有較嚴重的挫傷，部分組織已失去生機，需行認真的清創，最好將主胰管尋找出來，予以單獨結紮，胰腺斷面用絲線間斷褥式縫合；b.爲防止胰腺空腸吻合處發生胰瘻，可在胰體尾側斷面上將主胰管遊離出來，插入硅膠管經空腸腔內穿出腸壁和腹壁引出體外；c.胰腺空腸吻合口的下方和後面應放置1～2 根硅膠引流管。經左側腹壁相當於腋前線引出。
D.胰體尾側斷端與十二指腸吻合術：胰頭側斷端縫合修補，胰體尾側斷端與十二指腸升部行端側吻合，爲一種簡單的胰腺損傷內引流方法。
E.胰體尾側斷端與胃吻合術：胰頭側斷端縫合修補後，將胃前後壁沿長軸切開，將胰體尾側斷端通過胃後壁植入胃腔內，用絲線將胃後壁與胰腺吻合，再縫合胃前壁，此術式有發生胰管逆行感染的機會。
上述的幾種術式均是胰體尾部側斷端與消化道間的內引流術。有學者認爲胰頭側斷端縫合修補後仍有發生胰瘻等合併症的危險，推薦在胰腺斷裂的兩側斷端與消化道間均行內引流術。此類術式增加了一個胰腺吻合口，手術侵襲和技術難度較大，可適用於胰頭側組織同時有較嚴重的挫傷，其近端胰管的迴流可能受影響時。文獻中可見3 種術式，簡要介紹如下：A.遊離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷，保留腸繫膜)，此段空腸的近端與胰體尾側斷端行端端吻合，再將空腸遠段提上與胰頭側斷端行端端吻合，然後再作空腸與空腸間的兩個端側吻合；B.在標準的胰體尾側斷端與空腸Roux-en-Y 吻合術的基礎上，再增加胰頭側斷端與此腸襻較遠處側壁間的端側吻合；C.在胰腺兩斷端之間插入一空腸襻，將空腸斷端封閉，利用空腸的同一水平面向兩側與胰腺兩斷端吻合。
③主要累及胰頭部的嚴重胰腺損傷：單純胰頭損傷較少見，多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見前述。單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂，其治療比胰體尾傷困難而複雜，可有以下幾種處理方法：
A.胰頭部挫裂傷，已證實有主胰管損傷時，如有可能，最好在清創止血後行胰管吻合修補及胰腺組織修補術。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補術一樣，爲防止胰管狹窄或胰瘻等，可將一細塑料管或硅膠管置入胰管中，經十二指腸腔引向體外。但由於嚴重創傷，胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎症水腫，術後胰瘻、胰管狹窄等併發症較多，且手術技術相當困難，此術式不易成功。若挫裂處的傷口位於胰腺前面，胰腺背側組織無損傷，也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y 吻合術。
B.有時胰腺損傷處創面滲血，形成血腫難以判斷損傷的程度，在清創過程中亦未能明確主胰管是否損傷，或在病情嚴重，各種手術條件欠缺的情況下，可用細絲線細緻對合胰腺斷端，局部放置引流。術後即使發生胰瘻，但仍有部分病例可自愈，對不能自愈者，再按胰瘻處理。
C.胰頭部嚴重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復而未累及十二指腸時，可考慮行胰頭大部切除術。結紮近端胰管，胰體尾側斷端行胰空腸Roux-en-Y 吻合術。在切除胰頭時，須在十二指腸內側保留1～1.5cm 厚的胰腺組織，以保證十二指腸的血液供應，否則會發生十二指腸壞死。
④胰頭十二指腸合併傷的術式選擇：輕型胰頭十二指腸合併傷時(Ⅱa 型胰腺損傷)，胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴重，可分別行縫合修補及外引流術。
A.重型胰頭十二指腸合併傷(Ⅱb 型胰腺損傷)，是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬於嚴重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等，其中又包括3種情況：a.胰頭損傷重，十二指腸損傷輕；b.胰頭損傷輕，十二指腸損傷重；c.胰頭與十二指腸的損傷均很嚴重。對於胰頭損傷重，十二指腸損傷輕者，胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理，十二指腸的損傷予以縫合修補加引流術。對於胰頭損傷輕，十二指腸損傷重者，胰頭的損傷可予以縫合修補加外引流術，而十二指腸的損傷按其嚴重程度予以適當的處理。當胰頭及十二指腸兩者的損傷均很嚴重時，其處理最爲困難。由於胰頭十二指腸與膽總管及其周圍大血管關係緊密，此種胰頭十二指腸合併傷常常同時合併膽總管及周圍大血管損傷，患者早期可因門靜脈、腸繫膜上靜脈、肝動脈等破裂大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導致胰液、膽汁引流受阻，膽胰管破裂使膽胰液大量外溢進入腹腔。胰酶被十二指腸液激活，迅速發生組織消化壞死，導致危及生命的腸瘻、胰瘻、腹腔內感染及大出血等。對於此種重型胰頭十二指腸合併傷如施行較保守的單純縫合修補加外引流手術，術後難免發生有關的嚴重併發症。若施行積極的胰頭十二指腸切除術，在傷情嚴重的急診條件下作此複雜手術亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難，其病死率很高。
B.十二指腸憩室化手術：Berne 於1968 年首次報告使用十二指腸憩室化手術治療嚴重的胰頭十二指腸合併傷或單純十二指腸損傷。Berne 最初報告16 例，3 例死亡，均於術後24h 內死於合併的多發外傷。其後此術式被較廣泛地應用於嚴重的胰頭十二指腸損傷，獲得滿意的效果，目前已成爲治療嚴重胰頭十二指腸合併傷的一種標準術式。十二指腸憩室化手術包括幾個基本部分，即胃竇部切除、迷走神經切斷、胃空腸端側吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘻、十二指腸破裂修補縫合、胰頭損傷局部清創及縫合修補、膽總管T 管引流、腹腔內置多根引流管等，有時尚補加高位空腸營養瘻。設計此術式的原理爲：a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過十二指腸，有利於十二指腸損傷的癒合；b.胃竇部切除、迷走神經切斷使胃酸分泌減少，低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同時防止應激性潰瘍和邊緣性潰瘍的發生；c.十二指腸造瘻可減低十二指腸腔內壓力，使十二指腸損傷縫合修補處的張力減低，並使一個損傷的十二指腸側瘻變成一個較容易自愈的端瘻；d.膽總管T 管引流可減低膽總管的壓力，有利胰液引流，減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。與胰頭十二指腸切除術相比較，十二指腸憩室化手術的外科技術簡單，手術侵襲小，併發症少。
C.改良的十二指腸憩室化手術：Cogbill 於1982 年報告了改良的十二指腸憩室化手術，即切開胃竇前壁，經胃腔內用可吸收縫線行荷包縫合閉鎖幽門，再將胃竇切口與空腸吻合，使胃內容物由吻合口進入空腸，而不再切除胃竇部及迷走神經，這樣可縮短憩室化手術的時間，減少手術的侵襲，適用於一般狀態比較危重的患者。
⑤胰頭十二指腸切除術：當嚴重的胰頭與十二指腸的損傷累及範圍非常廣泛，伴有明顯的血運障礙或壞死時，只能考慮施行胰頭十二指腸切除術。急症行胰頭十二指腸切除術具有一些特點：A.患者多有創傷失血性休克、處於嚴重的應激狀態，增加了手術的風險和術後的有關併發症；B.患者可能同時有腹腔內其他臟器損傷，如肝、脾或腸破裂等，增加了手術損傷的複雜性和侵襲程度；C.患者多無胰、膽管擴張，胰腸吻合與膽腸吻合均很困難，術後易發生胰瘻及膽瘻等。因此，在胰頭十二指腸損傷的急症胰頭十二指腸切除術的手術死亡率很高，可達30%～40%。所以，不能認爲胰頭十二指腸切除術是治療嚴重胰腺損傷的一個適宜術式，只能在上述的任何一種術式均難以實施時，作爲最後的一種選擇。消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child 法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合)，目前多主張採用Child 法。
4.術後處理
胰腺損傷的術後一般處理多與其他外科手術或胰腺手術相同，不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術有直接關係的某些特殊問題討論如下：
(1)嚴重胰腺損傷多屬於重危創傷範圍，容易合併成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等，術後近期需注意生命體徵的監護與呼吸的管理，如有明顯指徵和條件，應在ICU 接受危重症監護治療。
(2)術後進食不宜過早，即使腸蠕動已恢復，也應將進食時間延至術後7～10 天。術後較長時間禁食可減少胰液分泌量，有利於胰腺損傷的修復及減少胰瘻的發生。
(3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足，在嚴重的創傷和手術後的應激過程中，更易發生相對的內源性胰島素分泌不足。術後應定期監測血糖和尿糖，根據血糖和尿糖的監測結果，考慮是否需給予外源性胰島素並調節胰島素的劑量。
(4)可以應用抑制胰液分泌的藥物，如氟尿嘧啶及近年商品化生產的生長抑素等，或應用抑制胰酶活性的藥物，如抑肽酶。
(5)必須保證各引流管通暢，達到有效引流的目的，避免過早滑脫，必要時可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周圍皮膚乾燥，可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏塗於引流管周圍的皮膚或予以局部皮膚紅外線照射，防止皮膚被胰液腐蝕消化，發生皮膚糜爛。
(6)患者多處於嚴重應激或高分解代謝狀態，較長時期的禁食、胃腸減壓及術後發生的胰瘻、腸瘻及腹腔內感染等各種併發症加重了負氮平衡，體內大量的結構蛋白質被作爲供能物質消耗掉。長期的嚴重消耗，會導致重度的混合型營養不良。術後的營養支持療法是保證手術成功，患者痊癒的一個重要措施。在臨牀上可根據患者的條件及病情，採用經深靜脈插管的全腸道外營養或通過空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。
12 併發症
胰腺損傷後併發症的發生率較高，爲20%～40%，併發症的發生主要與胰腺損傷的部位、範圍、臨牀病理類型、有無休克、是否合併其他臟器的損傷及其嚴重程度、手術方式、術者的臨牀經驗及技能有關。主要的併發症有：
1.胰瘻 是胰腺損傷後最常見的併發症，也稱爲胰外瘻或胰皮膚瘻。胰頭部損傷發生胰瘻者比胰體尾部損傷者多見。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內引流的胰液量大及胰頭損傷的手術不易徹底有關。正常胰腺損傷後發生胰瘻較多見，而有慢性胰腺炎或胰腺有纖維化的病人發生胰瘻則相對較少。
2.腹腔膿腫 腹腔膿腫的發生率約爲25%，它與胰腺損傷的程度、範圍、合併胃腸道損傷、腹腔引流不暢及胰瘻有關。
3.腹腔內出血 近期出血多來自胰腺創面出血，晚期出血多由於腹腔內大血管被胰液腐蝕破裂所致。偶見持續的胰瘻及腹腔內感染的同時發生腹腔內出血，這種情況很難處理，病死率極高。
4.創傷性胰腺炎 胰腺損傷後患者出現上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體徵，血清澱粉酶濃度增高，應考慮創傷性胰腺炎。
5.胰腺假性囊腫 發生率爲20%，大多由於手術中未發現胰管損傷或胰液積聚於裂傷的胰腺實質中未得到充分引流所致。
6.胰腺功能不全 由於胰腺損傷嚴重或切除過多，可發生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現爲腹脹、脂肪瀉；內分泌不足表現爲高血糖、高尿糖。