4 疾病概述
腹部創傷的關鍵問題在於有無內臟器官的損傷發果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷後所引起的大出血與休克感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%。
5 疾病描述
腹部創傷的關鍵問題在於有無內臟器官的損傷發果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內臟損傷後所引起的大出血與休克感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創傷的傷員應作到儘早診斷和及時治療。
6 症狀體徵
2、體檢 注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。
8 病理生理
腹部創傷可分爲開放性和閉合性.開放性較閉合性易於診斷.閉合性損傷常合併腹腔臟器損傷.損傷出現症狀早晚不一,易導致漏診、誤診,致治療不及時,預後差,死亡率高.由於腹部創傷在平時和戰時都較常見,故如何對腹部創傷病人進行早期診斷,合理治療是降低死亡率的關鍵.現將臨牀工作中有關早期正確診斷提出討論。
9 診斷檢查
1、問診
詳詢受傷時間、受傷部位、暴力性質、暴力方向、當時體位，傷後腹痛部位、程度和性質，有無噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。
2、體檢
注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。
3、檢驗
血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更爲重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。
4、輔助檢查
如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術
（1）診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1／3交界處爲穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即爲陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。
（2）診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連接一生理鹽水瓶，按20ml／kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將硅膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l012／L，白細胞計數超過0.5×109／L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。
10 治療方案
1、治療原則：症狀、體徵較輕者，應嚴密觀察。有以下情況者應立即手術探查：
（1）閉合性腹部傷，腹腔穿刺陽性或X線檢查示膈下有遊離氣體者。
（2）開放性腹部傷，有腹膜炎徵象者。
（3）觀察期間全身情況惡化，甚至休克者。
（4）患者來院時，處於休克狀態，應積極抗休克，待收縮壓到12.0kPa以上，並可以搬動者，由外科醫師直送手術室行手術；如血壓不升或升後復降、傷情危重不允許搬動者，可在急診手術室邊抗休克邊手術搶救。
2、術前準備：
（1）迅速解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，進行心肺復甦，積極抗休克，迅速控制外出血，處理即刻威脅生命的顱腦傷、開放性氣胸、張力性氣胸等。
（4）放置胃管，抽淨胃內容物，觀察有無出血，並維持胃腸減壓。
（6）如有內臟脫出，應先用無菌生理鹽水紗布覆蓋，外用無菌巾包裹，待作手術前再用生理鹽水沖洗。
（7）禁忌灌腸。
3、麻醉要求
4、術中注意點
（1）若診斷尚未確定，可作正中切口。如已確診，則切口應接近傷處，如爲開放傷，一般不經原創口進入腹腔。
（2）切開腹膜後，用吸引器吸淨腹腔內液體；可根據腹腔內容物初步判斷損傷的性質和大致部位。按照一定的程序進行系統檢查：先尋找破裂的血管及探查易出血的器官和組織，如肝、脾、腸繫膜等，如發現出血竈，予以止血，再檢查胃腸系統、盆腔、最後檢查腹膜後間隙。探查必須系統、全面，以免遺漏損傷部位。
（3）內臟脫出的處理：用無菌生理鹽水沖洗脫出的內臟，在腹中線切開腹壁，然後擴大原創口，將脫出的內臟送回腹腔。如脫出物爲大網膜，可適當切除。
（4）腹腔內臟器傷處理後，應用生理鹽水沖洗腹腔，然後吸盡腹腔內液體。
（5）腹腔引流：下列情況應放置腹腔引流管：①空腔臟器傷；②創面有滲血；③受傷時間長，修補或縫合處有感染或癒合不良可能時；④嚴重肝、脾、胰腺損傷，腹膜後大血腫等。引流物可視情況選用菸捲引流或雙套管引流，並須妥善固定。
（6）切口縫合：一般情況下可一期縫合。戰傷傷口僅縫合腹膜，4～8d後，如無感染再行二期縫合。對重傷病例，或合併低蛋白血症、貧血等情況的，應行腹膜外減張縫合
5、術後處理
（1）手術後應繼續糾正失代償性休克。
（5）對胰腺傷者，可應用抑肽酶、生長抑素等藥物，抑制和減少胰液的分泌，這對創傷後胰腺炎的治療與防止胰瘻的發生有一定作用。
（6）引流物的處理，如滲出不多，小腸傷術後48h可拔除引流物；結腸傷術後3～5d逐漸拔除；腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘻等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。
（7）根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。
（8）結腸造口術3周後，可行二期閉合手術。其條件爲：①患者的全身情況恢復；②局部炎症控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；③造口遠側的結腸縫(吻)合口肯定已癒合；④腹部多臟器傷患者，其他傷部均已癒合；⑤X線鋇劑造影確認遠側通暢。閉合前作好腸道準備。
6、護理
（1）同外科一般護理常規。
（2）保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。
7、出院標準
創口癒合，腹部症狀消失。
8、隨訪