胰瘻

疾病 消化內科

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

yí lòu

2 英文參考

pancreatic fistula

3 註解

4 疾病別名

胰腺瘻

5 疾病代碼

ICD:K86.8

6 疾病分類

消化內科

7 疾病概述

胰瘻(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎,腹部外科手術後特別是胰腺手術和外傷後嚴重的併發症之一。胰腺內瘻,胰腺十二指腸或高位空腸形成內瘻以後,漏出的胰液直接進入腸道,可緩解原有的假性胰腺囊腫感染的胰周膿腫帶來的症狀和體徵,甚至自愈胰腺外瘻,大多數是在手術後發生,一般認爲手術後1~2周是胰瘻的好發期。當胰瘻引流不暢時,病人可出現腹痛發熱、肌緊張、白細胞增多等症狀

8 疾病描述

胰瘻(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎,腹部外科手術後特別是胰腺手術和外傷後嚴重的併發症之一。克氏外科學中Yeo和Cameron的定義爲:各種原因致胰管破裂,胰液從胰管漏出7天以上即爲胰瘻胰瘻分爲胰外瘻和胰內瘻。胰液經腹腔引流管切口流出體表爲胰外瘻;胰內瘻包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘻,如胰氣管瘻。如果胰液流入腹腔但又爲周圍臟器組織所包裹,則形成胰內瘻,習慣上稱胰內瘻爲胰腺假性囊腫,但其實質仍是胰瘻。如胰液經破裂的胰管向前流入腹腔內無組織包裹則形成胰性腹水。胰管破裂後,胰液還會向後進入後腹膜,並向上進入胸腔形成胰性胸腔積液胰液還會進入空腔臟器,形成胰腸內瘻,但較爲罕見。

對於胰外瘻,Howard的定義更爲具體。他認爲,術後腹腔液體經引流部位或切口流出超過5天,引流液中澱粉酶脂肪酶的濃度3倍於血清值,液體量大於10ml/24h 即可診斷爲胰瘻。胰外瘻的常見疾病依次爲急性胰腺炎(45%)、壺腹部周圍癌(29%)、慢性胰腺炎(13%)和創傷胰腺炎(13%)。引起胰外瘻的手術依次是胰腺假性囊腫引流術、胰十二指腸切除術壞死胰腺炎清創術脾切除術胰腺遠端切除術和保留十二指腸的胰頭切除術

9 症狀體徵

1.胰腺內瘻 胰腺十二指腸或高位空腸形成內瘻以後,漏出的胰液直接進入腸道,可緩解原有的假性胰腺囊腫感染的胰周膿腫帶來的症狀和體徵,甚至自愈。如原來即無明顯的臨牀表現,內瘻形成後未引起出血感染等併發症,病人亦無特殊表現。形成結腸內瘻時,由於胰液丟失,可引起程度不同的低鈉、低鉀和低鈣血癥,以及消化不良、代謝性酸中毒營養不良等。

2.胰腺外瘻 大多數是在手術後發生,一般認爲手術後1~2周是胰瘻的好發期。低流量胰瘻或小型胰瘻除可引起外瘻口周圍的皮膚改變外,一般無其他臨牀表現。高流量胰瘻或中、大型胰瘻可以出現與結腸內瘻相似的臨牀表現。沒有與消化道相通的、純胰腺外瘻的漏出液是無色透明的清亮液體,胰澱粉酶含量>2萬U/L(索氏單位,下同);混有淋巴漏出液時,澱粉酶含量爲1000~5000U/L;漏出液呈混濁、帶膽汁色、綠色或黑褐色時,表明胰液已經與腸液混合,胰酶被活化,其腐蝕性可能引起組織的破壞、大出血等併發症。如果併發出血感染腸瘻,則有相應的臨牀表現。當胰瘻引流不暢時,病人可出現腹痛發熱、肌緊張、白細胞增多等症狀

10 疾病病因

1.胰腺手術

(1)胰腺外傷胰腺外傷胰瘻發生率高達40%。由於外傷胰腺組織多正常,質地較軟,因此包埋或吻合時欠滿意,易發生胰瘻;加之外傷時胰管和壺腹部的水腫或狹窄,導致胰液流出不暢,更易發生胰瘻

(2)胰腺囊腫引流術:外引流術因可引起胰外瘻,現多已被內引流術所取代,故大大降低了胰瘻發生率。內引流術發生胰瘻主要與術者手術技巧及手術時機的選擇有關。

(3)胰腺切除術:包括胰十二指腸切除術胰腺腫瘤切除術、胰體尾切除術、胰腺體部或頭部切除術,此爲引起胰瘻的重要原因。發生胰瘻的危險因素有:

①年齡>65歲。

②胰管內徑小。

③未能置入胰管內支架。

胰腺實質鬆軟或正常。

⑤術中失血過多。

⑥術前黃疸

⑦手術時間過長。

再之,術者的技術水平亦直接影響胰腺切除術後胰瘻發生率。此外,胰腺斷端的不同處理方法、術前化療、應用生長抑素等均可影響胰瘻發生

2.非胰腺手術 非胰腺手術導致的胰瘻實際上是病變侵犯了胰腺或手術中誤傷了胰腺。最常見的是脾切除術傷及胰尾發生胰瘻胃大部切除術胃癌根治術因術中誤傷或病變侵及胰腺造成胰瘻

3.重症急性胰腺炎(SAP) Artz等報道SAP 引流術後生存者中20%發生胰瘻。SAP發病之初即可有胰腺組織壞死,其範圍不斷擴大侵蝕胰管,造成胰液漏出,長時間引流到體外,即形成胰瘻;若積聚在胰周,可形成胰腺假性囊腫膿腫胰腺膿腫也可以侵蝕胰管,造成胰管繼發破裂,導致胰瘻

4.胰管的繼發破裂 胰管的損傷胰瘻形成的根本原因,而胰管繼發破裂作爲一個隱匿的發病因素則更應受到重視。胰管繼發破裂可以由胰腺進行性壞死所致,也可以由胰腺感染膿腫造成,兩者常常互爲因果。胰腺手術、炎症創傷均可造成胰腺組織不斷地壞死胰腺膿腫形成,長期侵蝕胰管可以導致胰瘻。另外,胰瘻感染影響破損胰管的修復也是促使胰瘻形成的原因之一。胰瘻可籠統地分爲內瘻和外瘻。此外,根據胰液的漏出量,Sitges-Serra將胰外瘻分爲高流量瘻(>200ml/d)與低流量瘻(<200ml/d)。又有將胰外瘻分爲側瘻與端瘻。側瘻是指胰管與胃腸道的連續性仍存在,亦稱部分瘻;端瘻是指胰管與胃腸道的連續性消失,亦稱完全瘻。術後無感染胰腺側瘻的自愈率可達86%,而合併感染的側瘻在治療22周後其自愈率也僅能達53%。端瘻的病人無法自愈,並需手術治療,如胰瘻的內引流手術或胰腺的部分切除術。

11 病理生理

胰瘻形成的病理基礎是主胰管或分支胰管的破裂或斷裂,主胰管或分支胰管部分破裂的稱爲部分性胰瘻,喪失胰液量較少,多能自然癒合;主胰管或分支胰管完全斷裂的稱爲完全性胰瘻,喪失胰液量較多,難以自然癒合。根據胰液的流量可將胰瘻分爲高流量胰瘻(>200ml/d)和低流量胰瘻(<200ml/d)。也有人根據每天胰液流量的多少分爲大型胰瘻(>1000ml/d)、中型胰瘻(100~1000ml/d)和小型胰瘻(<100ml/d)。胰瘻帶來的病理生理變化主要是外分泌異常。胰液的成分與組織液相似,Na+、K+和Ca2+與血清的濃度基本一致,Cl-比血清值低。胰液中HCO3-濃度較高,pH8.0~8.6,呈鹼性。正常胰腺每天的分泌量爲800~1500ml。胰瘻最多一天可引出1800ml胰液。由於胰瘻造成胰液的大量丟失,可引起程度不同的水電解質紊亂和酸鹼代謝平衡失調,嚴重者甚至可以引發低蛋白血症。除此之外,胰液還含有大量胰酶,這些胰酶一旦被活化,具有較強的分解能力,腐蝕性極強,由此可發生胃瘻、腸瘻、膽瘻和胰支氣管瘻,腐蝕血管時可能發生致命性的大出血胰腺外瘻口周圍的皮膚可出現充血糜爛潰瘍甚至出血,也可由於引流不暢形成假性胰腺囊腫,或合併感染

12 診斷檢查

13 診斷

有腹部外傷胰腺胰腺周圍臟器手術或急性出血壞死性胰腺炎病史,腹腔引流液中澱粉酶明顯升高,且引流量每天超過50ml,即可診斷爲胰瘻。Sano等認爲,術後密切監測腹液澱粉酶含量變化,能夠及時確定胰瘻發生及其轉歸趨勢。應用於胰瘻的常用診斷方法有CT、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和瘻管造影。

14 實驗室檢查

1.手術後7天以上,引流液中含有胰液澱粉酶含量>1000U/L。

2.穿刺放胸腹水,其澱粉酶含量>5000U/L,甚至>1萬U/L。

15 其他輔助檢查

1.CT 首先應通過CT檢查判斷是胰外瘻還是胰腺假性囊腫,觀察胰瘻周圍是否有膿腫形成和壞死組織存在,大致瞭解假性囊腫的壁是否增厚。CT對判斷手術時機十分重要,並可揭示少見的胰內、外瘻,如胰腺支氣管瘻和胰腺胸膜瘻,還可通過胰腺的薄層CT掃描和造影劑增強進一步瞭解胰腺的病變與胰管的走行與變化。

2.ERCP 對於胰外瘻要了解瘻管與胰管及周圍臟器的關係,瘻管有無分叉,胰瘻引流是否通暢並對端瘻和側瘻進行區分。可行瘻管造影進行觀察。對於瘻管造影不滿意和胰腺假性囊腫的病人需行ERCP檢查。

在進行ERCP檢查的同時,對於近端胰管有狹窄的還可行內支架治療,這一方法多可促進胰外瘻的自愈。在進行ERCP 或瘻管造影時,應注意避免誘發胰腺炎。有報道在檢查前後使用生長抑素及其類似物預防和治療併發胰腺炎

16 鑑別診斷

17 治療方案

胰瘻的治療原則首先是抑制胰腺分泌,包括體外營養支持抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘻引流,包括各種經皮置管引流、手術引流和經內鏡引流。

1.一般處理 禁食、胃腸減壓能減少胃腸液胰腺刺激,在胰瘻的初期有良好作用。對高流量胰瘻者應注意正水電解質失衡,維持體內穩態

2.營養支持 高流量胰瘻者常因大量胰液外溢,病人消化吸收功能受影響,常發生營養不良。應給予積極補充熱量、維生素蛋白質以改善全身情況,促進胰瘻癒合。實踐證明腫瘤壞死因子抑制胰腺外分泌,減少胰瘻的引流量,縮短瘻管閉合時間。此外,腸內營養也越來越得到重視,因腸內營養可促進腸道功能恢復,保護腸黏膜屏障作用、防止細菌移位,有利於預防全身炎症反應綜合徵多器官功能衰竭發生

3.防治感染 胰瘻合併感染常致嚴重後果,且有較高病死率。引流液應常規做細菌培養藥敏試驗,合理選擇抗生素。在無培養結果時,可先經驗性使用抗生素,一般感染開始多爲革蘭陰性菌及厭氧菌,首選頭孢叄代抗生素氨基糖苷類抗生素甲硝唑或喹諾酮類治療。

4.生長抑素類似物 胰瘻治療中應用生長抑素類似物的主要作用抑制胰腺分泌和鬆弛腸道平滑肌,其可顯着減少胰瘻發生和加快瘻口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨牀研究中發現,預防性地應用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術後胰瘻發生率和死亡率。

Martineau等綜合文獻分析道生長抑素類似物作爲輔助治療可減少術後胰瘻發生,並具有加快瘻口癒合的作用,但對病程少於8天的近期胰瘻效果差。

5.經皮置管和手術引流 胰瘻可經皮置引流管引流胰液,促使瘻口閉合,但由於胰瘻胰液對局部組織消化腐蝕作用,存在引流時間長、瘻管癒合慢等問題,尤其對與主胰管相通的胰瘻效果欠佳。

6.胰內瘻的內鏡治療 胰內瘻即胰腺假性囊腫。Dell Abate對15名胰腺假性囊腫行內鏡下引流,平均住院4.8天,死亡率爲0%,嚴重併發症發生率亦爲0%,表明內鏡下引流對壓迫胃腸道胰腺假性囊腫有良好療效。Sciume報道內鏡下引流成功率爲88%(7/8)。Libera比較經乳頭和經胃壁的內鏡引流結果後發現兩者無明顯差異,成功率均較高,併發症發生率低。De Palma長期隨訪內鏡下引流胰腺假性囊腫病人,比較經胃壁和經乳頭引流的效果,12人出現併發症,包括出血(2例)、輕症胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例),9人復發假性囊腫;隨訪25.9個月後,75.5%的病人治療有效。

7.胰外瘻的內鏡治療 對與主胰管相通的胰瘻,可經內鏡行鼻胰管負壓引流,把胰液引流到體外促使瘻管閉合,亦可行內鏡下胰管支架置放引流,促使瘻口閉合

(1)內鏡下鼻胰管引流:國內孫志爲等報道採用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘻病人,瘻管6~28天癒合,但鼻胰管易脫落,且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報道3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人,2 人有呼吸困難胸痛影像學提示有胸腔積液,ERCP發現瘻管從胰管通往胸腔,另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液,假性囊腫與胃相毗鄰。前兩者行鼻胰管引流和胸導管引流,假性囊腫病人行經胃的鼻囊腫引流。瘻管7天內閉合,假性囊腫14天內吸收,3人均無疼痛發作,出院後無假性囊腫瘻管復發。

(2)胰管支架引流:內鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻,使胰液引流通暢,胰瘻外引流量迅速減少,瘻口很快閉合。Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘻經保守治療無效的病人,瘻口於支架置入後10天癒合,無復發和其他併發症發生

(3)生物膠閉塞瘻管傳統上,由於胰腺壞死引起的胰腺瘻管形成,其處理手段爲長期經皮導管引流或手術後開放引流,但手術後部分胰腺功能喪失,還有併發感染靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘻管,在隨後的1年中,病人無任何症狀,不再需要放置引流管及其他介入操作。

18 併發症

發生在男性的胰性腹水和胰性胸腔積液明顯多於女性。胰性胸腔積液病人常感呼吸困難、胸背痛咳嗽,有時可有上腹脹。胰性腹水病人有腹脹感,可伴有食慾不振、噁心嘔吐,還可合併腹瀉水腫。急性型病人可在短期內出現明顯的腹脹腹痛,並出現腹膜炎體徵。

19 預後及預防

20 預後

胰內瘻的內鏡治療,其死亡率爲0%,嚴重併發症發生率亦爲0%,療效較理想。胰外瘻的內鏡治療,可行內鏡下胰管支架置放引流,促使瘻口閉合,療效尚可。

21 預防

消除引起胰瘻相關病因(如外傷、手術等機械原因,或急慢性胰腺炎導致胰管破裂等),避免胰瘻發生

22 流行病學

20世紀60年代以來,許多學者發現胰十二指腸切除的併發症發生率高達40%~60%,手術死亡率高達20%~40%。這一手術死亡者中30%是由胰外瘻引起的。但是,近年來該手術併發症發生率和病死率已有了明顯下降。

23 特別提示

消除引起胰瘻相關病因(如外傷、手術等機械原因,或急慢性胰腺炎導致胰管破裂等),避免胰瘻發生

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