7 概述
對一些危重急症病例，由於發病時間久或全身情況差無法完成膽囊切除而病情又不允許繼續非手術治療時，膽囊造口術仍不失爲有價值的治療方法，它可使病人安全渡過危險階段，爲二期根治手術創造條件。認爲膽囊造口術屬於小手術的觀點是很片面或者是錯誤的，經驗表明，它有時可能是一個非常危急和困難的手術，特別是病情危重或處在休克狀態下或遇到膽囊位置深在的肥胖病人，或者膽囊因炎症被網膜完全覆蓋或與附近器官緊密粘連時，識別和遊離膽囊均很困難，如果局麻下選擇小切口，將使外科醫生處於困難境地，多數情況下不應把膽囊造口術視爲簡單的小手術。
8 適應症
膽囊造口術適用於：
1.對膽囊切除術有相對或絕對禁忌證的病人，如有嚴重的心、肝、腎、肺功能不全者。
2.病程超過72h，全身中毒症狀嚴重或情況很差不能耐受膽囊切除。或因炎症、水腫周圍嚴重粘連，局部解剖關係不清，強行膽囊切除有損傷肝外膽道可能時。
3.限於技術和設備條件無力完成膽囊切除。
4.作爲梗阻性黃疸術前減黃的一種手段。
10 術前準備
膽道外科手術前的準備應包括：
1.詳細詢問病史。
3.實驗室檢查除常規項目外，應有血清膽紅素、谷丙、穀草轉氨酶（GPT、GOT）、鹼性磷酸酶、血漿蛋白、應用維生素K11前後的凝血酶原時原時間及活動度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮、血糖等項目的測定。
5.重新系統地檢閱各項影像診斷資料以明確病變部位、性質、範圍，爲手術方案的設計提供依據。
6.預防性抗生素的應用。在下列情況下，術前應給予抗生素治療；①急症膽道手術；②老年病人；③嚴重阻塞性黃疸；④術中須探查膽道；⑤膽道的惡性腫瘤；⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中證實，良性膽道病變施行急症手術後，術前預防性抗生素應用與否其術後感染率分別爲8.4%和33%，而在擇期性手術病例預防性抗生素應用與否術後感染率無明顯差異；但他指出，隨着年齡的增長，特別是75歲以上者，膽汁細菌培養陽性率有明顯增高。故在所有急症手術、有過急性膽囊炎、胰腺炎或有過黃疸病史以及75歲以上的病人，不論是急症還是擇期手術均應給予預防性抗生素。
7.有伴隨病的膽道手術術前準備
（1）伴有肝功能障礙的膽道疾病：術前應對病人肝功能進行分析和估價，衡量肝臟有無受損的可靠指標有：血漿蛋白、血清轉氨酶、凝血酶原時原時間及活動度、血清膽紅素、有無腹水。目前認爲較爲安全的術前最低指標爲：血漿白蛋白蛋白不低於35g/L（3.5g%），凝血酶原活動度不低於60%；血清膽紅素在170μmol/L（10mg%）以下；無腹水或僅有少量腹水。
這類病人術前準備要點爲：給予高蛋白高碳水化合物飲食；有低蛋白血症者輸入白蛋白或血漿；對長期不能進食者給予靜脈營養支持；有腹水的病人限制水、鈉攝入、間斷給予利尿劑，凝血功能不正常者術前給予維生素K11，或間斷輸入新鮮血或多價凝血因子；黃疸特深者術前短期PTCD或鼻膽管引流。
（2）伴有肝硬化的膽道手術前準備：肝硬化增加了膽道手術的危險性，術前應特別注意對肝臟儲備功能及代償能力的評價，包括病人的營養狀況；肝功能狀況（特別是凝血酶原時原時間及活動度）；有無食管靜脈曲張、腹水情況等，臨牀經驗表明肝硬化的有無及嚴重程度的不同，直接影響着膽道手術的效果。Aranha指出伴有肝硬化的膽囊切除術比無肝硬化的膽囊切除術病死率高10倍。Glenn報道擇期膽囊切除術病死率爲0.3%～1%以下，而有肝硬化的膽道手術病死率高達7%～26%。死亡原因多爲出血、肝衰、感染和多器官衰竭。手術前準備工作重點是嚴格掌握好手術適應證，應儘可能避免急症膽道手術。須行急症手術的病例，可採用膽囊切開取石或膽囊部分切除，保留膽囊後壁或僅做膽囊造瘻，這些設想應在手術前設定，以免術中不適宜的將手術做得過大，給手術後帶來麻煩。有明顯肝硬化甚或有門脈高壓而又必須做的擇期膽道手術時，術前應配好大量的新鮮血液並提前給予維生素K11；血漿蛋白低的病人要給予白蛋白和新鮮血漿；血小板過低的病人應輸入血小板。當然，預防性抗生素是不可缺少的。術前應對手術中可能遇到的困難有充分的準備並制定相應措施。術中儘可能避免廣泛的解剖，避免損傷肝門部膽道周圍曲張的靜脈，膽管的穿刺及切開應避開曲張的靜脈，切開膽管前應在切開的兩側縫扎止血。有人主張肝硬化門脈高門脈高壓嚴重的病人而預計膽道手術比較複雜者，應分期手術，即先行門體分流術，爲以後的根治性膽道手術創造條件。但實際工作中所遇到的梗阻性黃疸病人常不允許先做門體分流術而必須先行膽道引流，如等待分流術後再行膽道手術，不僅治療時間長而且多次手術對肝功能將是嚴重打擊。因此Schwartz指出，對一般情況尚好、肝功能也尚好、無消化道出血、無急性膽道感染及黃疸又不是很重的病人，主張施行一期手術。但臨牀經驗表明，這樣做較無門脈高壓症的肝硬化膽道手術病人病死率明顯增高。肝硬化病人膽道手術的出血、輸血量及術後併發症的發生率與肝功能的Child分級有密切關係，一般認爲Child A，B級有明顯症狀的膽石病人可以考慮手術；C級僅有急症手術指徵，這類病人應經過嚴格而充分的術前準備使C級變爲A或B級再考慮擇期手術。對無症狀的膽囊結石原則上不主張手術治療。
（3）伴有高血壓病的膽道手術：術前應使舒張壓控制在110mmHg以下再行擇期手術。以往主張高血壓病人術前一週停用降壓藥物，但由於停藥後麻醉或術中易激發高血壓危象常使處理更難，故目前一致意見是繼續用藥直至術前，如果一直配合服用利尿劑則術前應停用，因利尿引起的低鉀可能導致嚴重的心律失常和心肌收縮力下降。如果是急症膽道手術血壓過高，除給鎮靜劑（安定、氟哌啶等）外，麻醉前應給硝酸甘油（口含或靜滴），對血壓難以控制者可給硝普鈉，但使用過程中應嚴密監測血壓和脈搏變化，以免發生意外。
（4）伴有糖尿病的膽道手術：麻醉、手術創傷和感染等因素，術後可使糖尿病加重，術前必須控制血糖。一般認爲無併發症的糖尿病，血糖水平應控制在8.33mmol/L左右。如同時有腎臟損害或閉塞性血管疾病，特別是老年人術後出現併發症機會將增加，這類病人血糖不能太低，否則將使組織的葡萄糖灌注下降，可能對生命器官造成損害。術前應參照空腹血糖、餐後血糖及尿糖情況酌情使用胰島素。空腹血糖在6.66mmol/L以下時，需靜滴10%葡萄糖以防出現低血糖。血糖爲8.33～13.88mmol/L應使用胰島素，糖與胰島素的比例8∶1或6∶1；血糖超過13.88mmol/L可按4∶1給予。胰島素的用量因人而異，應根據最初的用量後尿糖的情況予以調整，使尿糖維持在（＋）即可。合併糖尿病的病人全身及局部抵抗力下降，手術感染機會較高，術前應常規給予預防性抗生素。
12 手術步驟
2.探查 僅行局部探查，以免引起腹腔污染，注意局部粘連情況及有無膽汁樣膿性液體，注意發現有無穿孔及其部位。
4.顯露膽囊底並以鹽水紗墊置於膽囊周圍嚴密保護，以免切開時涌出的感染膽汁污染周圍組織。張力高的膽囊 應先穿刺減壓，穿刺點選在膽囊底部中央，至少離開肝臟2～3cm，以免距肝臟太近置管後縫合包埋困難。在穿刺點周圍做一大小適中的荷包縫合，以尖刀在荷包中央切開，置入吸引器吸除膽囊內容物。術前已明確膽囊內有多髮結石或結石有嵌頓必須經膽囊取出者，可先不做荷包縫合而直接切開膽囊底置入吸引器減壓，待完全清除結石後再行荷包或間斷縫合（圖1.11.1.1-1）。
5.取石鉗伸入膽囊內取石，必須清除全部結石，如結石嵌頓在膽囊管處，應設法將其擠入膽囊內取出（圖1.11.1.1-2）。
6.置入蘑菇頭導管，深入4～5cm，收緊荷包線並打結（圖1.11.1.1-3A）。
爲避免術後導管滑脫，也可將導管縫合一針固定在膽囊壁上。如已有穿孔，應先清理穿孔周圍的膽汁和膿液，剪除穿孔周邊的壞死組織，利用穿孔處置入導管，並行荷包縫合或間斷全層縫合（圖1.11.1.1-3B）。爲牢固起見，第1層荷包縫合之外0.5cm處應再行第2層荷包縫合，或間斷全層縫合後再加漿肌層縫合。
7.經導管注入鹽水沖洗，觀察膽囊管是否通暢以及有無導管旁滲漏現象。
8.膽囊下方常規放置菸捲及乳膠管引流，自切口外下方另戳孔引出，同時將膽囊造口旁的漿膜與腹膜固定數針，以免因滲漏膽汁引起膽汁性腹膜炎。腹壁切口縫合完畢後再將導管縫扎固定在皮膚上以防脫落。