3 註解
胰腺癌的發病率正在增高，據報道在美國最常見的因癌症死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發生在胰頭部3cm直徑範圍內。這幾種腫瘤的症狀和體徵都很相似，但預後則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術切除率僅30%，手術死亡率和切除術後五年治癒率均僅10%左右。究其原因在於胰頭部早期即壓迫膽總管，發生進行性梗阻性黃疸，嚴重損害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴散轉移，使許多術後病人死於轉移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關鍵。
胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區域淋巴結切除[圖1]；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。
4 手術圖解
圖1 胰頭十二指腸切除術的切除範圍
⑴探查外側
⑵探查下側
⑶探查上側
圖3 胰腺癌侷限情況的探查
⑴分離外側
⑵分離下側
⑷分離上側
⑸切斷膽總管、胃和胰體
⑹切斷空腸
⑴後壁外層間斷縫合
⑵後壁內層間斷縫合
⑶前壁內層間斷縫合
⑷前壁外層間斷縫合
⑸吻合完畢
⑹吻合後的切面
圖6 胰空腸端端吻合術
圖7 膽總管空腸端端吻合術
5 適應證及禁忌證
1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。
2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術。
3.不適行此手術的情況是：肝已發生轉移；膽總管和肝管轉移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移；腫瘤已侵及門靜脈和腸繫膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。
4.對長期嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合或先行ptcd、ercp引流後，待病情好轉後再行二期或擇期根治切除。二期手術一般爭取在第1期手術後10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術常因粘連造成困難，故原則上應儘量爭取一期根治手術。
6 術前準備
1.糾正全身情況，進高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術前反覆多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。
2.治療黃疸，主要是保護和改善肝、腎功能。術前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。採用茵陳、白朮、梔子、木香、鬱金、青蒿等中草藥治療，很有補益。有條件時先行ptcd或ercp引流是最好的減黃措施。
8 手術步驟及術中注意事項
1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便於上、下、延伸，顯露充分。
2.探查 探查的目的主要是瞭解病變性質，以決定是否需要切除；瞭解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。
⑴決定病變性質：進入腹腔後，需檢查以下情況，以決定病變的性質。
膽囊大小：肝內梗阻或膽石病時，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。
胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內側，前者一般較大、很硬，在胰頭內，而後者較小、較軟，在十二指腸腔內。慢性胰腺炎時，胰腺呈瀰漫性腫硬，質地較癌腫相對爲軟。
x線造影：對於難區別的膽石病，可行術中膽道x線造影診斷，或行術中b超探查鑑別。
活組織檢查：當確診不能鑑別病變性質時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側的後腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側向腹側頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。
爲了減少活組織檢查引起出血和增加癌細胞擴散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準確性較差。
切開十二指腸檢查：可鑑別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險性，且易使腫瘤擴散或腸內細菌播入腹腔，在非特殊必要時應儘量避免。
⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況後才能決定。
癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸繫膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進行根治性手術。檢查方法可分3步進行：
第1步探查外側：切開十二指腸外側的後腹膜，將十二指腸及胰頭部向內翻轉，用左手示指探查胰頭部背側及主動脈和下腔靜脈腹側的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚侷限於胰內[圖3 ⑴]。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈。
第2步探查下側：將胃、橫結腸及大網膜提向上方，顯露橫結腸系膜，在儘量遠離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸繫膜上動脈靜脈、結腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手示指伸入胰腺背側，由內側向外側將胰腺與腸繫膜上動、靜脈分開[圖3 ⑵]。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強分離，以防大出血。此步驟也可經切開胃結腸韌帶，在胰頸部下緣切開後腹膜，在腸繫膜上靜脈和門靜脈前，胰頸後之間用手指探測胰塊與門脈的關係。
第3步探查上側：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結紮、切斷胃右動脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側，沿門靜脈腹側向下分離[圖3 ⑶]。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。
3.切除 如經仔細探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一併切除。
⑴充分分離準備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側3處作的後腹膜切口連接，充分顯露準備切除的臟器。
分離外側：分離橫結腸肝曲，並向內下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內側分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續將大網膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸繫膜上動、靜脈，並將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結紮、切斷，並清除腸繫膜根部淋巴結[圖4 ⑴]。然後，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其後方的主動脈和下腔靜脈，並清除胰頭後及主動脈周圍淋巴結[圖4 ⑵ ⑶]。
分離上側：結紮切斷胃十二指腸動脈及幽門上區的各小血管分支、並清除肝十二指腸韌帶內及幽門上淋巴結，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側拉開，用手指進一步分離胰頭後部與門靜脈之間的疏鬆組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸繫膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器[圖4 ⑷]。
⑵切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結紮，近端用止血鉗鉗夾，備以後吻合用。此時進一步清除肝總動脈幹、胃左動脈幹及腹腔動脈周圍淋巴結。
⑶切斷胃：爲了便於徹底切除胰頭和防止術後吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一併切除，近端留待修復時吻合用。還可根據具體情況採用選擇性迷走神經切斷術，以防止吻合口潰瘍。
⑷切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺後壁作爲支持固定，再用拇指仔細檢查胰頭癌大小範圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側上、下緣各縫扎一針，以防切斷後出血。切斷後，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以後吻合用。胰管最好找出，如較粗，應多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻後縫合固定於胰腺組織上；如較細，可不予處理[圖4 ⑸]。胰腺切斷後沿胰體上緣向左繼續清除脾動脈幹及脾門淋巴結。
⑸切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠端6～8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結紮，向上推過橫結腸系膜裂孔，準備切除，遠端暫用直止血鉗夾住，備吻合用[圖4 ⑹]。
⑹分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細將其後壁與門靜脈和腸繫膜上靜脈相聯繫的小血管一一結紮、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結締組織。分離出鉤突後即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細止血[圖4 ⑺]。
4.消化道重建 切除後，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術修復[圖5]。
⑴胰空腸吻合：胰頭部癌根治術的重要環節是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側吻合兩種，即child和whipple法。本文側重介紹child法。
行端端吻合時，先將空腸遠端經橫結腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸後壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸後壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的後壁包膜用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最後，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可[圖6]。
⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴張，採取端側吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸後壁與膽總管殘端後壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內翻縫合吻合口一圈。最後，間斷縫合吻合口前壁漿肌層[圖7]。單層間斷縫合，效果亦很滿意。
⑶胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側吻合（操作方法按畢羅ⅱ式全口吻合）。最後，將結腸系膜裂孔閉合[圖8]。
5.引流、縫合 用手在腸管外將胃管推入遠段空腸，備術後減壓。於胰空腸吻合口後側置負壓引流或菸捲式引流，繞過膽總管吻合口後側，自腹壁另作小切口引出。最後，逐層縫合腹壁。對年邁體弱的病人應加用減張縫合。對膽總管置t形管引流及胰管置支託膠管在child術式中不一定常規應用，因爲它的胰漏發生率很少。如採用whipple術式則應置放支託導管。