5 分類
骨科/火器傷的處理
7 概述
清創術是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之儘量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期癒合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。
開放性傷口一般分爲清潔、污染和感染3類。嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時後即可變爲感染傷口。頭面部傷口局部血運良好，傷後12小時仍可按污染傷口行清創術。
清創術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞，對傷口癒合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用，應予以重視。
火器傷初期外科處理主要是清創術，清創術是戰傷救治的一項基本治療原則，是火器傷處理中防止感染、修復組織的基本步驟，十分重要。由於高速投射物損傷，傷道內有許多壞死組織、血塊、異物及細菌，這些物質的存在將嚴重的影響傷口癒合及組織修復。只有儘早清創，才能給後續治療創造條件。
8 適應證
8小時以內的開放性傷口應行清創術，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員一般情況好，亦應行清創術。如傷口已有明顯感染，則不作清創，僅將傷口周圍皮膚擦淨，消毒周圍皮膚後，敞開引流。
清創術適用於：
9 禁忌症
1.四肢火器傷、創面大而深，傷員合併有嚴重的休克和水與電解質紊亂，全身情況不穩定。
2.疑有火器傷所致的肢體主要血管損傷，血源缺乏，技術條件受限時。
3.有或疑有內臟傷的火器傷。
4.出口很小的軟組織貫通傷，或淺而小的切線傷。
10 術前準備
1.清創前須對傷員進行全面進行，排除重要內臟傷，確定是否合併有血管及神經、骨骼傷。如有休克，應先搶救，待休克好轉後爭取時間進行清創。
2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合併骨折，攝x線片協助診斷。
3.糾正休克和水電解質紊亂，改善傷員全身情況。根據手術大小和術中出血的可能，適當備血。
4.應用止痛和術前鎮痛藥物。
5.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，手中術畢分別用一定量的抗生素。
6.注射破傷風抗毒素輕者用1500u，重者用3000u麻醉。
12 手術步驟
12.1 1.皮膚及創口的清洗和消毒
在充氣止血帶下，用無菌紗布蓋住傷口（圖3.28.1-1），剃除傷口周圍皮膚的毛髮，如有油膩，先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水充分清洗，用等滲鹽水沖洗乾淨後擦乾。去除覆蓋傷口的紗布，用大量等滲鹽水沖洗創口，取出肉眼可見的傷道內異物、血塊及脫落的組織碎片等。沖洗傷口可用脈衝式（震盪式）沖洗器（圖3.28.1-2），沖洗後創傷內細菌數量遠較一般方法爲低。對面部表淺火藥，可用針尖挑出。擦乾皮膚，傷口內鬆鬆地填入無菌紗布。更換手套和器械後，按無菌常規要求再次消毒皮膚。先要換傷道內的消毒紗布，按常規要求消毒和鋪巾、單。
12.2 2.擴大創口和清創術
火器傷傷口，皮膚、皮下組織和筋膜的清創均應擴大創口以顯露深部組織。傷口延長的方向，應根據具體情況而定。在四肢傷可沿肢體縱軸方向切開（圖3.28.1-3），經過關節的切口應呈S形。清創應由淺及深有次序地進行。所有失去生機的皮下組織和筋膜均應切除。首先將皮膚、皮下組織和筋膜的創緣切除，切除範圍一般爲0.5～1cm爲宜（圖3.28.1-4），但在頭面、頸部和手部則應儘量細心，以免因皮膚缺損過多造成功能障礙。將深筋膜做菱形切除（圖3.28.1-5），或在深筋膜切口中部做橫行切開，使成“十”字形，或在筋膜切口兩端做橫切口，使切口成“工”字形，以預防筋膜間隙綜合徵的發生。
對深部組織清創時，光源要充分，顯露要清楚。應徹底清除創口內壞死組織（圖3.28.1-6）、血塊及金屬異物（圖3.28.1-7），清洗創口後應仔細止血。儘量少用粗絲線結紮止血，以免過多的線頭存留在傷道內。如是貫通傷，應在入口和出口兩處分別進行清創。對較深的盲管傷，有時爲引流或清除異物，需從對側切開。對離開傷道較遠的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免加重傷肢的損傷。
12.3 3.肌肉的清創
應將失活的肌肉徹底清除，但有時術中判斷肌肉是否失活是困難的，一般可根據其色澤、張力、有無收縮力和是否出血等進行判斷，凡遇肌肉組織的色澤有改變，變軟，無張力，鉗夾不收縮或切開後不出血等情況，都應切除。
12.4 4.肌腱的處理
肌腱的連續性未中斷，清創時應儘量保護，勿使其斷裂，並用皮下組織或周圍組織瓣覆蓋，勿使其外露。若肌腱完全斷裂，不宜行初期縫合或移植，清創時只需修剪其不整齊的部分，將斷端利用附近軟組織加以包埋，以備後期重建。
12.5 5.神經的處理
損傷的神經斷端除手部與面部爭取行初期吻合外，其他部位的神經均不行初期縫合，應將神經斷端用正常的肌肉覆蓋，留待後期處理。
12.6 6.血管的處理
對影響肢體成活的肱動脈、膕動脈和股動脈等主要動脈的損傷，應在清創術後行血管的早期吻合術，非主要血管可以結紮，不作處理，主要動脈缺損過多，應採用自體大隱靜脈移植修復，修復後，要用附近的軟組織將其覆蓋，勿使其外露。股骨骨折伴有肢體主要血管損傷時，血管吻合後，應採用骨牽引制動骨折，牽引力不宜過大。
12.7 7.骨折的處理
清創後應將骨折復位，採用外固定治療，不採用內固定，術中所見遊離的小骨片可取出，但大的骨片和一切與軟組織或骨膜相連的碎骨片，都應儘量保留，防止造成骨缺損。既使有骨缺損，也不宜行植骨術。
12.8 8.創口的處理
火器傷一般不作初期縫合，但要將血管、神經、肌腱和骨等重要組織的裸露部分用軟組織覆蓋，關節囊要縫合，可將皮和皮下組織敞開不縫合，局部無可利用的組織覆蓋外露的重要組織時，可僅將皮膚疏鬆縫合，或採用局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋，但必須留置引流條或引流管，達到充分引流。敞開不縫合的創口，創口內先用大塊紗布鋪在創口底部，然後再鬆鬆填入紗布或紗布條，留待二期縫合（圖3.28.1-8）。
13 術中注意事項
1.傷口清洗是清創術的重要步驟，必須反覆用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔後再作清創術。選用局麻者，只能在清洗傷口後麻醉。
2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織，又要儘量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進癒合，保存功能。
4.術中應徹底止血，否則手術後易發生血腫，有利於感染形成。切除失去生機的組織時，要避免過多地切除健康組織。如果是貫通傷，不要行來回拉鋸狀清理傷道，因此法不可能將失活組織及異物清除，反而可引起深部血管和神經的損傷。
5.肌肉清創時不能過多的剪除，否則有可能殘留很大很深的死腔，癒合甚慢；清創後傷道要反覆應用等滲鹽水和過氧化化氫溶化氫溶液沖洗，對個別深達肢體主要血管和神經的損傷，清創後應用鄰近正常組織覆蓋，預防繼發性大出血及神經壓迫性損傷。
6.火器傷傷口因未能及時地得到處理，而發生感染時，不宜行徹底清創術，其主要目的在於切開深筋膜，以解除深部組織的張力，保證引流通暢，以擴大引流爲主，清除明顯易於取出的異物、血塊或壞死組織，不作組織切除。
7.創口內用紗布疏鬆地充填引流，最好用長條大紗布，不用小紗布，以免在後送過程中，因情況不明而被遺留在創腔深部，造成久治不愈的感染竈。紗布填塞不宜過緊，也不宜使用凡士林油紗布條，以免影響引流。貫通傷入口與出口勻應引流，盲管傷必要時作對口引流。
14 術後處理
3.注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。
4.依創面情況及時行延期縫合（術後4～7d）或二期縫合（術後8～14d）以及晚二期縫合（術後14d以後），如縫合有困難可採用植皮、皮瓣轉移以及吻合血管的遊離皮瓣移植修復創面。較小的傷口，並無很大張力，可以不作縫合而用蝶形膠布牽拉，使創緣對合，以利傷口癒合。
5.對廣泛軟組織缺損者，應用石膏託功能位固定肢體，預防關節屈曲畸形。
6.抬高患肢，以利循環，減輕局部腫脹。注意保持有利於引流的體位。
7.嚴密觀察傷情，注意傷口引流情況，及時檢查傷口，如傷口有惡臭要警惕氣性壞疽。局部引流不暢或有化膿感染時，應及時擴大傷口，再次清創，去除壞死失活組織。清創後，也可能因止血不徹底，或因血管組織壞死和血栓脫落等原因，會發生繼發性出血，如發現應及時處理。
8.抬高傷肢，促使血液迴流。
10.傷口引流條，一般應根據引流物情況，在術後24～48小時內拔除。
15 併發症
15.1 1.傷口感染
傷口感染多爲化膿性感染，如膿性分泌物多，傷員高熱，應及時再清創，創面採用有效抗生素液溼敷，並全身應用抗生素。因此，初期徹底的外科清創術，是防治傷口感染，尤其是深部創道感染的重要措施。
15.2 2.軟組織廣泛性缺損
由於火器性損傷的嚴重性，尤其是高速投射物炸傷，組織缺損嚴重。術後如傷員全身情況好轉，應抓緊時機採取不同方法消滅創面，爭取肢體功能完全或部分康復。
15.3 3.關節功能障礙
清創術後，由於疼痛及組織瘢痕攣縮，有時可導致關節功能受限。因此，要求對有廣泛性軟組織或深部肌肉損傷者，術後要用石膏託功能位外固定。對已發生關節功能受限者，創口癒合後應積極配合理療，加強主動、被動功能鍛鍊，促進關節功能恢復，必要時應切除瘢痕進行整形或矯形術。