7 疾病概述
是指由淋病奈瑟球菌(Neisseria gonorrhoeae，NG，簡稱淋球菌)引起的泌尿生殖系統的化膿性感染，是常見的性傳播疾病之一，俗稱淋病。淋病的主要傳播途徑是性接觸，但也可以通過非性接觸途徑傳播。非性接觸傳播主要通過污染的衣褲、牀上用品、毛巾、浴盆、馬桶等間接感染；新生兒淋球菌性眼炎多通過淋病母體產道感染引起的；妊娠婦女患淋病，可以引起羊膜腔內感染及胎兒感染；此外還可以通過醫務人員的手和器具引起醫源性感染。
臨牀表現以尿道炎、宮頸炎多見，典型症狀是排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、排出黏液或膿性分泌物等。也可侵犯眼睛、咽部、直腸和盆腔等處以及血行播散性感染引起關節炎、肝周炎、敗血症、心內膜炎或腦膜炎等。
8 疾病描述
是指由淋病奈瑟球菌(Neisseria gonorrhoeae，NG，簡稱淋球菌)引起的泌尿生殖系統的化膿性感染，是常見的性傳播疾病之一，俗稱淋病。臨牀表現以尿道炎、宮頸炎多見，典型症狀是排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、排出黏液或膿性分泌物等。也可侵犯眼睛、咽部、直腸和盆腔等處以及血行播散性感染引起關節炎、肝周炎、敗血症、心內膜炎或腦膜炎等。
9 症狀體徵
淋球菌感染引起的臨牀表現取決於感染的程度、機體的敏感性、細菌的毒力、感染部位及感染時間的長短。同時和身體的健康狀況、性生活是否過度、酗酒等有關。
(1)男性淋病：
①急性淋病：潛伏期爲1～14 天，常爲2～5 天。表現爲急性尿道炎症狀，尿道口紅腫、發癢及輕微刺痛，繼而有稀薄黏液流出，引起排尿不適。約2 天后，分泌物變得黏稠，尿道口溢膿，膿液呈深黃色或黃綠色，紅腫發展到整個陰莖龜頭及部分尿道，出現尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、行動不便、夜間陰莖常有痛性勃起。可有腹股溝淋巴結腫大，紅腫疼痛，亦可化膿。有50%～70%的患者伴有淋球菌侵犯後尿道，表現爲尿意窘迫、尿頻、急性尿瀦留。全身症狀一般較輕，少數可有發熱達38℃左右，全身不適，食慾缺乏等。
②慢性淋病:症狀持續2 個月以上。因爲治療不徹底，淋球菌可隱伏於尿道體、尿道旁腺、尿道隱窩使病程轉爲慢性。如患者體質虛弱，患貧血、結核病時，病情一開始就呈慢性經過，多爲前、後尿道合併感染，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。表現爲尿道常有癢感，排尿時有灼熱感或輕度刺痛、尿流細、排尿無力、滴尿。多數患者於清晨尿道有少量漿液痂封口，若擠壓陰部或陰莖根部常見稀薄黏液溢出。尿液基本清晰，可見到淋絲。
(2)女性淋病：女性原發性淋球菌感染主要部位爲子宮頸，部分患者無自覺症狀。表現爲白帶增多，爲膿性或不具有特性，常有外陰刺癢和燒灼感，伴宮頸充血，觸痛，偶有下腹痛及腰痛。尿道口充血，有觸痛及膿性分泌物，有輕度尿頻、尿急、尿痛，排尿時有燒灼感；淋菌性陰道炎較少見，症狀輕微，有些患者有腹部墜脹，腰背痠痛，白帶較多，有些患者有下腹痛和月經過多等。
(1)男性淋病合併症：
①前列腺炎：急性前列腺炎有發熱、寒戰，會陰疼痛及伴有排尿困難等尿路感染症狀。檢查時前列腺腫脹、壓痛，前列腺按摩液塗片或培養找到淋球菌。慢性前列腺炎症狀輕微，多僅在早晨尿道口有分泌物。
②附睾炎和精囊炎：單側居多。有附睾腫大疼痛，睾丸觸痛、腫大。精囊炎時有發熱、尿頻、尿急、尿痛，終末尿混濁並帶血，直腸檢查可觸及腫大的精囊，同時有劇烈的觸痛。慢性精囊炎一般無自覺症狀，直腸鏡檢查出精囊發硬，有纖維化。
③尿道球腺炎：發生在會陰或其左右，出現指頭大小結節、疼痛，壓迫尿道而排尿困難，急性可化膿破潰，可有發熱等全身症狀。
④尿道狹窄：反覆發作者可引起尿道狹窄，少數可發生輸精管狹窄或梗阻，出現排尿困難，嚴重時尿瀦留。可繼發輸精管狹窄、精囊囊腫與不育。
(2)女性淋病合併症：女性淋病的主要合併症有淋菌性盆腔炎，如急性輸卵管炎，子宮內膜炎，繼發性輸卵管卵巢膿腫及其破裂所致的盆腔膿腫，腹膜炎等。多在月經後突然發病，有高熱、寒戰、頭痛、噁心、嘔吐、下腹痛，膿性白帶增多，雙側附件增厚、壓痛。
3．其他部位淋病
(1)淋病性結膜炎：新生兒常在出生後2～3 天出現症狀，多爲雙側，表現爲眼瞼紅腫，有膿性分泌物。成人多爲自身感染，常爲單側，表現同新生兒。由於有膿液外溢、俗稱“膿漏眼”。一旦延誤治療，可出現角膜穿孔導致失明。
(2)淋球菌性咽炎：表現爲急性咽炎或急性扁桃體炎，偶伴發熱和頸淋巴結腫大。有咽乾不適、咽痛、吞嚥痛等症狀。
(3)淋球菌性肛門直腸炎：表現爲裏急後重，有膿血便，肛管黏膜充血，膿性分泌物，淋球菌培養陽性。
4.播散性淋球菌感染 播散性淋球菌感染是由於淋球菌通過血行播散到全身，出現較嚴重的全身感染。如淋球菌性敗血症、關節炎、心內膜炎、腦膜炎等。
10 疾病病因
淋病是一種人類古老的傳染病，《黃帝內經?素問》中已有“膀胱不利爲癃”。17 世紀Boswell 曾記述了他本人患淋病的症狀、治療、重複感染和併發症的全過程，最後他死於淋病。1728～1793 年John Huntel 將一個淋病患者的膿液接種到自己身上，以證實他認爲可根據感染部位來區別疾病類型的設想，即淋病是發生在黏膜上，梅毒下疳則發生在皮膚上，結果由於合併感染淋病和梅毒，他最後死於梅毒主動脈炎。1879 年Neisser 從35 個急性尿道炎、陰道炎及新生兒急性結膜炎患者的分泌物中發現雙球菌，並相繼被許多學者證實，因而淋病雙球菌現稱奈瑟球菌。1882 年Leistikow 等在37℃培養的血清動物膠上發現淋球菌生長。1885 年Bumn 在人、牛或羊的凝固血清上培養淋球菌獲得成功，並接種健康人的尿道內也產生同樣症狀，從而確立了淋球菌爲淋病病原體的結論。淋球菌爲革蘭陰性的卵圓形或球形菌，常成雙排列，兩菌的接觸面扁平或微凹，大小爲0.6～0.8μm。無鞭毛無莢膜，也不形成芽孢。在膿液標本中淋球菌位於白細胞內。在含有動物蛋白質的培養基上生長繁殖良好，生長環境的最適pH 值爲7.0～7.5，最適溫度爲35～36℃，在5%～10%二氧化碳環境中可縮短培養期。20～48h 後觀察菌落爲圓形、凸起、溼潤、光滑、半透明、灰白色、邊緣呈花瓣狀。根據菌落大小、光澤等分T1～T5 五種類型，T1 和T2 兩種菌落爲毒性菌株，菌體表面有菌毛；T3，T4 和T5 爲無毒菌株，菌體表面無菌毛。菌毛與淋球菌的侵襲力有關。淋球菌雖然具有內毒素，但與其毒力關係不大。淋球菌表面抗原調節宿主和寄生菌間的相互關係，是其致病性和免疫性的重要部分。表面抗原有叄類：①菌毛蛋白抗原；②脂多糖抗原；③外膜蛋白抗原。淋球菌對外界環境抵抗力弱，不耐乾燥和冷熱。在乾燥環境中1～2h 死亡。加熱至55℃ 5min 即滅活，室溫1～2 天內死亡。對一般化學消毒劑和抗生素均敏感。
11 病理生理
正常情況下尿液應該是無菌的，由於尿液不斷地衝洗尿道使侵入的微生物很難在泌尿道定居，而淋球菌容易在前尿道、子宮頸、後尿道、膀胱黏膜上寄生，主要是由於這些黏膜具有單層柱狀上皮細胞和移行上皮細胞，而淋球菌上的菌毛使其極容易黏附於上述細胞。淋球菌在酸性尿中(pH＜5.5)很快殺死，因而膀胱和腎臟不易被感染，而前列腺液含有精胺及鋅，故可受淋球菌感染。尿道及陰道內的寄生菌羣對淋球菌的生長有一定的抑制作用，這些菌羣的存在給機體提供了一些自然抵抗力。黏膜表面存在有乳鐵蛋白，鐵對淋球菌的生長繁殖是必需的，如環境中鐵的濃度處於低水平時，則淋球菌的生長受限。淋球菌對不同細胞敏感性不同，對前尿道黏膜的柱狀上皮細胞最敏感，因而前尿道最容易被感染。後尿道及膀胱黏膜由移行上皮細胞組成，淋球菌對其敏感性不及柱狀細胞，因而被淋球菌感染的機會比前尿道差。舟狀窩黏膜由復層鱗狀細胞組成，而多層鱗狀上皮細胞不易被淋球菌所感染。淋球菌藉助菌毛，蛋白質和IgA 分解酶迅速與尿道、宮頸上皮黏合。淋球菌外膜蛋白-1 轉至尿道的上皮細胞膜，淋球菌即被柱狀上皮細胞吞噬，然後轉移至細胞外黏膜下，通過其內毒素脂多糖，補體及IgM的協同作用，在該處引起炎症反應。30h 左右開始引起黏膜的廣泛水腫和粘連，並有膿性分泌物出現。當排尿時，受粘連的尿道黏膜擴張，刺激局部神經引起疼痛。由於炎症反應及黏膜糜爛、脫落，形成典型的尿道膿性分泌物。由於炎症刺激尿道括約肌痙攣收縮，發生尿頻、尿急。若同時有黏膜小血管破裂則出現終末血尿。細菌進入尿道腺體及隱窩後亦可由黏膜層侵入黏膜下層，阻塞腺管及窩的開口，造成局部的膿腫。在這個過程中，機體局部及全身產生抗體。機體對淋球菌的免疫表現在各個方面，宿主防禦淋球菌的免疫主要依賴於IgG 和IgM，而IgA也能在黏膜表面起預防感染作用。患淋球菌尿道炎的男性尿道分泌物常對感染的淋球菌產生抗體反應，即爲黏膜抗體反應。這些抗體除了IgA 外還有IgG 和IgM。血清抗體反應方面，在淋球菌感染後，血清IgG，IgM 和IgA 水平升高。IgA 爲分泌性抗體，從黏膜表面進入血液，這些抗體對血清的抗體-補體介導的殺菌作用相當重要，它們對血清敏感菌株所致的淋球菌菌血症具有保護作用。一般炎症不會擴散到全身，若用藥對症、足量、局部炎症會慢慢消退。炎症消退後，壞死黏膜修復，由鱗狀上皮或結締組織代替。嚴重或反覆的感染，結締組織纖維化，可引起尿道狹窄。若不及時治療，淋球菌可進入後尿道或宮頸，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎症，如尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、子宮內膜炎等。嚴重者可經血行散播至全身。淋球菌還可長時間潛伏在腺組織深部，成爲慢性淋病反覆發作的原因。這些被感染器官炎症消退後結締組織纖維化可引起輸精管或輸卵管狹窄、梗阻，繼發男性不育和宮外孕。
12 診斷檢查
診斷：必鬚根據接觸史，臨牀表現及實驗室檢查綜合分析可確定診斷。
1.接觸史 患者有婚外性行爲或嫖娼史，配偶有感染史，與淋病患者(尤其家中淋病患者)密切接觸史，新生兒母親有淋病史。
2.臨牀表現 淋病的主要症狀有尿頻、尿急、尿痛、尿道口、宮頸口或陰道口有膿性分泌物等。或有淋菌性結膜炎、腸炎、咽炎等表現，或有播散性淋病症狀。
3.實驗室檢查 男性急性淋病性尿道炎塗片檢查有初步診斷意義，對女性僅做參考，應進行培養，以證實淋球菌感染。有條件的地方可採用基因診斷方法確診。
實驗室檢查：包括塗片檢查，培養檢查，藥敏試驗及產青黴素酶淋球菌(PPNG)測定，抗原檢測，基因診斷。
1.塗片檢查 取患者尿道分泌物或宮頸分泌物，作革蘭染色，在多形核白細胞內找到革蘭陰性雙球菌。女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅爲50%～60%，且有假陽性，因此世界衛生組織推薦用培養法檢查女性患者。慢性淋病由於分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。咽部塗片發現革蘭陰性雙球菌不能診斷淋病，因爲其他奈瑟球菌屬在咽部是正常的菌羣。另外對症狀不典型的塗片陽性應作進一步檢查。
2.培養檢查 淋球菌培養是診斷的重要佐證，培養法對症狀很輕或無症狀的男性、女性患者都是較敏感的方法，只要培養陽性就可確診。在基因診斷問世以前，培養是世界衛生組織推薦的篩選淋病的惟一方法。目前國外推薦選擇培養基有改良的Thayer-Martin(TM)培養基和New York City(NYC)培養基。國內採用巧克力瓊脂或血瓊脂培養基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細菌生長。在36℃，70%溼度，含5%～10%二氧化碳(燭缸)環境中培養，24～48h 觀察結果。培養後還需進行菌落形態，革蘭染色，氧化酶試驗和糖發酵試驗等鑑定。培養陽性率男性80%～95%，女性80%～90%。
(1)固相酶免疫試驗(EIA)：可用來檢測臨牀標本中的淋球菌抗原。
(2)直接免疫熒光試驗：通過熒光標記的單克隆抗體直接檢測淋球菌外膜蛋白-1。
4.基因診斷
(1)基因探針診斷：淋球菌的基因探針診斷，所用的探針有：質粒DNA 探針、染色體基因探針和rRNA 基因探針。基因探針診斷的敏感性較差。
(2)基因擴增檢測：PCR 技術的出現進一步提高了淋球菌檢測的靈敏性，它具有快速、靈敏、特異、簡便的優點，可以直接檢測臨牀標本中極微量的病原體。操作時要防止污染，以免出現假陽性。
5.藥敏試驗 在培養陽性後進一步作藥敏試驗。用紙片擴散法做敏感試驗，或用瓊脂平皿稀釋法測定最小抑菌濃度(MIC)，用以指導選用抗生素。
6．PPNG 檢測 β內酰胺酶，用紙片酸度定量法，使用Whatman I 號濾紙PPNG菌株能使其顏色由藍變黃，陽性爲P-PPNG，陰性爲N-PPNG。
14 治療方案
1.淋球菌對抗生素的耐藥性 淋球菌對抗生素的耐藥性可由質粒介導(獲得新的耐藥基因)、染色體介導(染色體基因的選擇性突變)或兩者共同介導。抗生素的濫用和錯用，尤其是不規則用藥(如小劑量多次用藥)易誘導淋球菌對抗生素產生耐藥性。淋球菌耐藥菌株在某一地區產生後可迅速在局部、在國內以及在不同國家之間傳播。一般說來，由質粒介導的耐藥性往往傳播較快。在某一地區，當耐藥監測資料表明某種抗生素的耐藥率大於5%時，則不應考慮將該種抗生素作爲首選藥物，當耐藥率高於10%時，應停用該抗生素。淋球菌本身對抗生素比較敏感。20 世紀40 年代中期，青黴素治療淋病非常有效，成爲治療淋病的首選藥物。隨着青黴素的廣泛應用，淋球菌對青黴素出現低水平耐藥且耐藥程度漸增。1976 年，在美國及英國同時分離出，PPNG，其對青黴素高度耐藥，導致青黴素治療失敗。不久確定青黴素酶是由質粒介導的。1983 年，在美國北卡羅來納首次出現由染色體介導的非產青黴素酶耐青黴素淋球菌引起的暴發流行及治療失敗。1985 年，在美國鑑定出質粒介導的高度耐四環素淋球菌(TRNG)。針對質粒介導的高度耐青黴素及四環素淋球菌的出現，美國疾病控制中心(CDC)在1987 年的“STD 治療指南”中不再推薦青黴素與四環素作爲治療淋病的首選藥物。然而隨着大觀黴素、氟喹諾酮類藥物及第叄代頭孢菌素用於治療淋病，有報道淋球菌對這些藥物的敏感性下降或耐藥。可見，淋球菌對抗生素的耐藥性正不斷增加，且日益威脅着淋病的有效治療。
2.淋病治療推薦方案 近20 年來，隨着淋球菌對抗生素敏感性的轉變和淋球菌耐藥性的增加，淋病的治療正越來越困難，治療淋病的推薦方案也不斷地被修改。因淋球菌耐藥菌株的流行與分佈在世界各地不均一，各國治療淋病的方案也不盡相同。目前美國CDC、世界衛生組織和我國衛生部推薦的淋病治療方案見表1。
臨牀醫師在處理具體患者時對藥物的選擇應着重於臨牀療效、患者的可接受性及毒副作用。抗生素治療淋病有效的最低標準是治療無合併症肛門生殖器淋球菌感染的治癒率達95%以上。因此，當地淋球菌分離株的體外抗生素敏感性、抗生素的藥代動力學特性、藥物價格、應用方法、患者的年齡、是否妊娠、過去有無藥物反應均應有所考慮。第叄代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟及頭孢克肟治療淋病包括PPNG 及染色體介導的耐青黴素菌株所致的感染均高度有效。國外研究表明，頭孢曲松250mg 肌內注射後24h 即可清除泌尿生殖道(尿液、尿道黏膜及精液)中的淋球菌；頭孢曲松125mg 單次肌內注射亦可在血液中維持高效的殺菌濃度，可治癒99.1%的泌尿生殖道和肛門直腸無合併症淋球菌感染。頭孢曲松的優點是血漿半衰期長，副作用少且輕微，可安全地用於妊娠婦女及新生兒。此外，頭孢曲松治療咽部淋球菌感染療效高；對杜克雷嗜血桿菌有殺滅作用；有抗梅毒螺旋體的作用，對可能合併存在的潛伏梅毒有一定療效；對耐大觀黴素的菌株有效。但極少數對青黴素過敏的患者可能會發生過敏現象。值得注意的是，淋球菌對第叄代頭孢菌素的敏感性有所下降已見報道，但尚未證實有治療失敗的病例。監測淋球菌對頭孢菌素的耐藥性十分重要。大觀黴素屬氨基糖苷類抗生素，對革蘭陽性和革蘭陰性細菌均有廣譜抗菌活性，它主要或專門用於治療淋病。大觀黴素2g 肌內注射單次給藥對泌尿生殖道和肛門直腸無合併症淋球菌包括PPNG 感染非常有效，治癒率達98.2%。大觀黴素一般無過敏現象，注射前不需皮試。其副作用小，安全性好，可用於妊娠婦女。當患者對β內酰胺抗生素過敏，不能用頭孢菌素，或患者禁用喹諾酮(肝腎功能障礙、妊娠、兒童及小於18 歲青少年)時，大觀黴素爲合適的藥物。國外有作者對推薦用於治療妊娠期淋病的叄種藥物(青黴素、大觀黴素和頭孢曲松)進行了對比研究。大觀黴素2g 肌內注射對宮頸及直腸淋球菌感染的治癒率分別爲95%及100%，等同或高於頭孢曲松250mg 肌注(均爲95%)，但對咽部淋球菌感染的療效欠佳(83%)，低於頭孢曲松(100%)。一般不推薦用大觀黴素治療咽部淋球菌感染。氟喹諾酮類藥物爲廣譜抗菌藥物，通過抑制細菌的DNA 合成發揮作用，對淋球菌有很好的抗菌活性。且能口服，應用方便。因其對兒童骨骼發育有影響，孕婦和哺乳期婦女以及18 歲以下青少年和兒童禁用氟喹諾酮類藥物。近10 年來諾氟沙星、環丙沙星和氧氟沙星等在許多國家已廣泛地用作爲淋病的一線治療藥物。新一代的氟喹諾酮類藥物對沙眼衣原體和解脲支原體有較強的抗菌活性，是治療非淋菌性尿道炎或宮頸炎的有效藥物。新型氟喹諾酮藥物治療淋病的臨牀試驗有限。國外有報道斯巴沙星(sparfloxacin)200mg 頓服治療無合併症男性淋菌性尿道炎，以及加替沙星(gatifloxacin)400mg 頓服治療男女性無合併症淋球菌感染有效。然而，喹諾酮類耐藥性近年來正快速增加，該組抗生素在西太平洋地區許多國家不再有效。東南亞地區一些國家(包括我國)的耐藥率非常高。阿奇黴素爲一種半合成的新型15 員環大環內酯類抗生素，其組織分佈廣泛，細胞內濃度高，半衰期長，對沙眼衣原體和淋球菌等有抗菌活性。WHO 在2001 年性傳播感染處理指南中將阿奇黴素納入治療淋病的一線藥物。阿奇黴素治療淋球菌感染的有效劑量爲2g，單次E1 服。1g 劑量處於亞治療水平，不足以清除體內的淋球菌且易誘導產生耐藥性。近年來阿奇黴素在拉丁美洲某些國家作爲治療淋病的一線藥物，已有報道在這些地區發現淋球菌對阿奇黴素敏感性下降(16%～72%)並出現耐藥(14%)。
(1)淋球菌耐藥：根據近年來我國淋球菌耐藥監測的資料，我國淋球菌分離株對青黴素及四環素的染色體耐藥較爲普遍，許多城市和地區檢出(PPNG)。質粒介導的TRNG 亦呈上升趨勢。青黴素和四環素目前已不作爲治療淋病的推薦藥物。此外，耐喹諾酮淋球菌已在我國出現，且耐藥菌株比率逐年增高，許多地區耐喹諾酮淋球菌的比率高達80%以上，在這些地區不應選用該類藥治療淋病。對喹諾酮耐藥性不清楚的地區，在給患者應用環丙沙星或氧氟沙星時，需密切隨防，觀察療效或及時調整治療方案，防止治療失敗。
(2)混合感染：泌尿生殖道淋球菌感染常同時合併沙眼衣原體感染(在男性約佔20%，女性約佔40%)。因此，推薦對成人淋病患者常規進行衣原體篩查或同時加用治療衣原體的藥物。如可選用多西環素100mg/次，2 次/d，口服，連用10天，或阿奇黴素1g，頓服。
(3)性伴治療：淋病爲可治癒的性病，但人體對淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重複感染是其特點之一。性伴未進行治療往往是導致淋病復發或再感染的重要原因。因此，對確診爲淋球菌感染的全部患者應進行性伴追蹤。對有症狀尿道感染男性患者近2 周內接觸的性伴均應進行檢查和治療，對其他部位感染或無症狀患者應追蹤近3 個月內的性伴。
(4)有合併症淋病的治療：無合併症肛門生殖器淋球菌感染若治療不及時或治療不當，感染可進一步蔓延導致局部或系統性併發症。男性最常見的合併症爲附睾炎，女性最常見的合併症爲盆腔炎症性疾病(PID)及前庭大腺炎。對有合併症淋病的治療除療程要足夠(10 天)外，還應考慮到多種病原體的混合感染，如合併衣原體或(和)厭氧菌感染，治療方案應包括針對這些病原體的抗生素。
(5)隨訪：對接受正規治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨牀症狀和體徵全部消失而達到臨牀痊癒的患者，不必常規做病原學檢查進行判愈。有下列情況時應做淋球菌培養檢查：以前有治療失敗史；對抗生素耐藥；未遵醫囑治療；咽部或直腸淋球菌感染；接觸未經治療的性伴；懷疑非培養試驗結果爲假陽性；妊娠期感染；併發盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染；兒童患者。病原學檢查宜在停藥1 周後進行。