3 概述
AIDS （acquired immunodeficiency syndrome）又稱獲得性免疫缺陷綜合徵，是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的具有傳染性的疾病。1981年美國發現首宗AIDS病人，我國2例病人是在1989年和1991年先後報道的。通常將已經發病者稱爲AIDS病人，而未發病者稱爲AIDS感染者，他們都是造成艾滋病的神經系統損害的傳染源。
9 流行病學
HIV感染可以累及全身各器官和組織，10%～20%的AIDS病人首發症狀爲神經系統損害，30%～40%的病人隨病情進展而出現中樞神經系統症狀，AIDS死亡者屍檢中90%以上有神經病理異常。即使對於沒有神經系統異常主訴者，經過詳細的神經系統檢查也常能發現HIV感染者中樞或周圍神經功能異常的證據。而且HIV感染後神經系統病變範圍廣，任何部位的神經都可以被累及。
10 獲得性免疫缺陷綜合徵的神經系統損害的病因
HIV是反轉錄病毒科慢病毒亞科中的一種，包括HIV-1和HIV-2兩種，HIV-1的毒性與致病性均較HIV-2爲強，是主要的病原微生物。目前，HIV-2感染主要限於西非一些國家的AIDS患者，而且引發AIDS的機制仍然不清楚。HIV-1病毒本身和其代謝產物均具有直接的致病作用。HIV-1活性的主要特點是將染色體組的RNA反轉錄成雙鏈DNA，然後移入宿主細胞核內，通過整合酶將它整合入宿主染色體中成爲長久的構築，機體無法將其清除。它可以沒有活動保持靜止，也可具有較高的基因表達性能而積極參與病毒生產。HIV-1還具有嗜神經的特點，可依靠突變而獲得親神經的特異性變種。HIV可在中樞神經系統內長期存活，並直接感染而造成許多損害。同時，HIV-1不總導致細胞死亡，因此神經組織可以作爲病毒儲存的地方。
11 發病機制
AIDS的特徵性的病理生理變化是重度的免疫功能缺陷，HIV-1通過其膜上的一種糖蛋白gp120與CD4陽性的細胞結合，CD4是gp120的受體。在人類CD4陽性的細胞主要爲輔助性T細胞（Th）。HIV-1進入該種細胞後，隨着病毒的不斷複製，通過細胞凋亡機制使之破壞，導致體內Th/Ts比例倒置，造成嚴重的免疫缺陷，使機體對許多機會性感染和某些腫瘤的易感性增加，最終病人死去。
目前證實只有血液、精液和宮頸分泌物可以傳染AIDS，所以主要傳播途徑爲：①性接觸傳播；②經血液傳播；③母嬰傳播。其中，同性戀和靜脈藥物依賴者佔絕大多數。
12 獲得性免疫缺陷綜合徵的神經系統損害的臨牀表現
HIV是嗜神經性病毒，在疾病的早期就可侵犯神經系統，所以AIDS的中樞神經系統表現主要是HIV直接侵犯造成的；其次，HIV感染後人體免疫機制受抑制或免疫缺陷後造成病毒、細菌、真菌等易感染或產生繼發性腫瘤。以上兩種原因合併在一起則更容易罹患疾病。
12.1 AIDS的原發性神經疾病
HIV所引起的中樞神經系統可以是炎症性的、脫髓鞘性的或退行性的，其中有幾種被認爲是AIDS的確定性病變。
12.1.1 （1）HIV無菌性腦膜（腦）炎
見於AIDS早期爲多，也見於晚期。病人的主要症狀爲頭痛、怕光、噁心、嘔吐、發熱、咽痛、食慾不振、腹瀉等，有的尚可有明顯的腦炎症狀，如抽搐、失語等，常有全身強直——陣攣發作。腦脊液中可有淋巴細胞增多，蛋白質增高，糖正常。腦電圖顯示瀰漫性異常。有的病人可有腦神經麻痹，最多見的爲面神經，其次爲三叉神經或聽神經。
12.1.2 （2）AIDS癡癡呆綜合徵
以前又稱爲亞急性或慢性HIV腦炎，在臨牀上最常見。一般發生於本病晚期，主要表現爲進行性認知功能減退，注意力不集中，記憶力減退，時間及空間定向障礙，運動功能減弱，行爲異常。由於共濟失調及震顫使步履困難，書寫不能。平衡功能不良等。如脊髓受累時，可出現肌張力增高，腱反射亢進，感覺障礙。晚期可出現大小便失控，行爲改變如淡漠、缺乏興趣、消沉、緘默等。隨着病情發展，病人逐步向植物性生存方向發展。與中毒或代謝障礙引起的癡呆不同的是以上症狀的出現都是在意識清醒的情況下發生的。本綜合徵無特殊診斷標準，對病人輕微的認知力減弱能較早察覺很重要。頭部CT和MAI檢查常見腦萎縮。腦脊液中查到HIV病毒可確診。本綜合徵無特效治療。
12.1.3 （3）急性肉芽腫性腦血管炎
廣泛的大腦前、中、後動脈及其近端分支呈肉芽腫炎症改變，引起多數腦梗死竈，涉及基底結、內囊、皮質下白質、頂葉及枕葉皮層以及腦橋被蓋部。臨牀症狀有高熱、精神症狀、陣發性意識障礙及相應的局竈症狀。CT顯示有進行性腦萎縮及多發性低密度病竈。腦脊液和腦活檢HTLV-Ⅲ培養陽性。但是血培養和3次血清HTLV-Ⅲ抗體陰性，提示感染只限於中樞神經系統。
12.1.4 （4）空泡性脊髓病
空泡性脊髓病可單獨發生也可與AIDS癡癡呆綜合徵合併發生，特點是脊髓白質發現空泡，主要侵及側索及後索，以胸髓爲最明顯，表現爲類似亞急性聯合變性，爲進行性痙攣性截癱、共濟失調和尿失禁。部分病人在腦部亦有空泡樣改變，臨牀上有進行性癡呆表現。
12.1.5 （5）周圍神經病（多發性神經根炎、多發性神經炎和神經病）
AIDS中約15%合併有周圍神經損害。常表現爲遠端對稱性感覺運動性神經病，可有痛性感覺異常，也有表現爲慢性吉蘭-巴雷型神經病者，部分病例伴亞急性腦病。腦脊液正常或蛋白增高，肌電圖顯示肢端感覺運動神經病，以脫髓鞘爲主者，有輕度神經傳導速度減慢。
12.2 繼發於AIDS的中樞神經系統機會性感染
12.2.1 （1）腦弓形蟲病
弓形蟲是細胞內的原蟲，可以造成中樞神經系統的多竈性、散在的壞死和炎性膿腫，基底結處多見。爲潛伏於中樞經系統內的弓形蟲再激活所致，在其他免疫抑制狀態時也可出現。表現爲低熱、意識狀態改變、抽搐和侷限性體徵。但是症狀和體徵不典型，須與其他顱內佔位性病變和淋巴瘤鑑別。影像學發現增強的多發性環狀病竈，周圍有水腫和佔位效應，基底結受累最常見。血清學診斷常無特異性，但是滴度＜1∶4時應考慮其他診斷。MRI最敏感，但不能用以鑑別診斷。腦組織活檢可迅速確診。每天用乙胺嘧啶和磺胺嘧嘧啶並輔以葉酸（防止貧血）進行治療；慎用激素，因爲它能抑制已經受損的免疫功能。
12.2.2 （2）巨細胞性腦炎和視網膜炎
巨細胞性腦炎和視網膜炎發病率不確定，在臨牀表現上可與HIV腦炎混淆。但病情進展快，出現明顯的腦室周圍炎或在鉅細胞病毒性視網膜炎和全身播散性感染的條件下出現腦炎症狀時應考慮。病理改變程度不一，從只有少量鉅細胞病毒包涵體到明顯的腦炎和腦膜腦炎。活檢能夠發現腦內有病毒存在的證據，但很少能分離出，腦脊液培養也常陰性。影像學檢查顯示腦室周圍白質的異常，增強掃描可顯示皮質及皮質下病竈。巨細胞性視網膜炎是AIDS病人常見的眼科感染，20%出現出血性視網膜炎，60%爲雙側性，不經治療可導致失明。
12.2.3 （3）新隱球菌腦膜炎
新隱球菌腦膜炎經肺進入全身，最後到達腦部。臨牀表現爲進行性頭痛加重及意識障礙，伴發熱和癲癇大發作，頸強直不常見。腦脊液細胞常不增高。CT所見爲非特異性，輕至中度腦室擴張，無腦膜增強，有時可見腦萎縮、肉芽腫或膿腫的影像。診斷依靠腦脊液墨汁染色找到病原菌，如不治療可在數週內死亡。如能早期診斷，可用兩性黴素B和5-氟胞嘧啶聯合治療。
12.2.4 （4）細菌感染
以分枝桿菌感染較多見。現已認識到，結核病是血清HIV-1陽性病人最常見的機會性感染。在合併感染HIV和結核的病人，其臨牀表現異常。結核進展加快，但肺結核常無痰。由於反應能力減弱，HIV病人對結核菌素試驗無反應者明顯增加，其肺外結核類型與一般結核病人不同，以淋巴結腫大及粟粒性結核最常見。
12.3 繼發於AIDS的中樞神經系統腫瘤
12.3.1 （1）原發性中樞神經系統淋巴瘤
原發性中樞神經系統惡性淋巴瘤極爲少見，正常人羣發病率估計爲0.0001%，而AIDS病人卻高達2%，美國原發性中樞神經系統淋巴瘤每年約有225例，因此，該病將成爲AIDS病人的主要疾病，瘤細胞浸潤腦實質血管周圍間隙或軟腦膜。臨牀表現多爲亞急性起病，有精神狀態改變、頭痛、意識模糊、視覺障礙、局竈性神經功能障礙等。腦膜轉移者可有腦神經損害以多發性神經根損害等。CT顯示腦深部、腦室周圍有間質性結節或環形增強病變，與其他腫瘤或感染難以鑑別。侵及腦膜者可有腦膜增厚及增強。通常需要腦活檢確診。最近的實踐證明，該腫瘤對放療敏感，故應儘早行積極的放射治療，可延長病人的生存期。
12.3.2 （2）Kaposi肉瘤
Kaposi肉瘤爲AIDS病人最常見的惡性腫瘤，但是中樞神經系統很少發生。中樞神經系統受累時多已合併其他內臟受累及肺部廣泛轉移。臨牀上可有局竈症狀。CT有局竈性損害，而且易合併中樞神經系統感染。雖然它對放射線敏感，但病人最終死亡於廣泛轉移的Kaposi肉瘤。
12.4 繼發性腦血管意外
10%～20%的AIDS病人可有腦血管意外。最多見的是多發性局竈性缺血性腦梗死，也可表現爲出血性腦梗死、腫瘤內出血、短暫性腦缺血發作及硬腦膜外、硬腦膜下血腫、蛛網膜下腔出血、腦出血等。最近從某些AIDS感染者的血中分離出可產生高凝狀態的血液因子，它可能是造成這些年輕的AIDS病人頻發缺血性腦梗死的原因。
13 獲得性免疫缺陷綜合徵的神經系統損害的併發症
由於HIV爲艾滋病的致病因子，機體一旦受感染後，就會引起免疫系統的破壞，因此，艾滋病在發病過程中就會引起各種病因的機會性感染及腫瘤等合併症。而且合併症又能再繼發合併症，如Kaposi肉瘤可同時合併中樞神經系統感染。艾滋病患者由於免疫功能低下，尤其晚期，不但常繼發其他疾病，而且可致多器官衰竭（MOSF），繼發代謝性腦病。
14 實驗室檢查
14.1 HIV抗體的檢測
HIV感染後最早表達p24抗原，持續數週後逐漸消失，但逐漸出現針對p24和gp41等病毒表面蛋白的抗體，當檢查到抗體時即可認爲有病毒存在。
14.2 抗原檢測
ELISA雙抗夾心法可檢測血清和腦脊液中p24抗原，前者有利於確定急性感染者的抗原血癥，後者有利於癡呆綜合徵的診斷。
14.3 PCR技術
PCR技術可檢測出微量的病毒DNA，放射自顯影方法還可以觀察到病毒存在的部位。
14.4 腦脊液檢查
包括塗片染色、病毒分離和培養，測定抗原-抗體的效價，並由此以確定感染的類型和病毒體。
14.5 腦組織活檢
15 輔助檢查
15.1 CT掃描
CT掃描是應用廣泛的檢查方法，通過CT檢查發現艾滋病病人約35%有單純性腦萎縮，25%有局竈性腦損害。HIV腦病、真菌性腦膜炎多正常，掃描異常可見於弓形蟲病（50%～70%），其他如原發性中樞神經系統淋巴瘤（10%～25%），進行性多竈性腦白質質病變（PML）（10%～22%）；低密度竈增強不明顯者，可能爲PML或原發性中樞神經系統淋巴瘤；病竈侷限於腦白質者提示爲PML；中樞神經淋巴瘤可有佔位效應；有環形增強者，特別是病竈位於基底節者提示爲弓形蟲病；進行性腦萎縮提示爲癡呆複合徵。經過治療，CT複查有助於觀察療效和預後。
15.2 MRI圖像
MRI圖像對早期腦部病變更敏感，較CT檢查更精確，尤其是CT只能顯示單一病竈時，MRI可能提示更多的病竈。弓形蟲病一般爲雙側多發顱內異常，若MRI只顯示單一病竈時可除外該病。
15.3 腦電圖
艾滋病腦病腦電圖可示基本節律減慢（7～7Hz），弓形蟲淋巴瘤以局竈改變爲主。經治療病情好轉者，腦電圖也可有改善。
15.4 其他檢查
16 獲得性免疫缺陷綜合徵的神經系統損害的診斷
美國疾病控制中心對AIDS的申報標準爲：既往健康，除HIV感染外無已知的潛在因素而發生細胞免疫缺陷，以致併發機會性感染（卡氏肺囊蟲或其他特定的機會性感染）或某些惡性腫瘤（最常見的爲Kaposi肉瘤）。換言之，一個完全的AIDS除了有HIV感染造成細胞免疫缺陷外，病人必須具備一至數項由細胞免疫缺陷造成的繼發疾病才能診斷。臨牀上還常有一些患者，雖然具備了HIV感染和細胞免疫缺陷的一些表現，例如不明原因的發熱、隱襲的體重下降、嚴重的口咽部念珠菌病等，但尚無其他繼發疾病，稱作獲得性免疫缺陷相關綜合徵（AIDS related complex，ARC）或AIDS前期。
1990年我國衛生部的診斷標準爲：
16.1 HIV感染者
受檢血清經過出篩試驗，如免疫酶法或間接免疫熒光試驗等方法檢出陽性，再經過Western blot等方法複覈確診。
16.2 確診病例
（1）HIV抗體陽性，又具有下述任何一項者，可爲實驗確診的艾滋病病人：
①近期（3～6個月）體重減輕10%以上，且持續發熱38℃以上至少1個月。
②近期（3～6個月）體重減輕10%以上，且持續腹瀉（每天達3～5次）1個月以上。
（2）如抗體陽性者體重減輕，發熱，腹瀉症狀接近上述第一項標準且具有以下一項時，可爲實驗確診的艾滋病病人：
①CD4+/CD8+淋巴細胞計數比值＜1，CD4+細胞計數下降。
②淋巴結腫大。
17 鑑別診斷
1.平時臨牀上對腦炎、脊髓、神經和肌肉等疾病的鑑別診斷，應詳細詢問病史，考慮有否艾滋病的可能性，須仔細加以鑑別。
2.艾滋病引起的神經系統病變臨牀表現複雜多變，艾滋病患者在一定的條件下，可合併弓形蟲病、單純性皰疹、結核病、梅毒等感染。也可有2種以上的損害同時存在，如艾滋病性癡呆同時合併脊髓病。艾滋病患者可數種病變出現類似症狀，如患顱內佔位性病變時，應同時考慮弓形蟲病、結核性肉芽腫、真菌性肉芽腫、細菌性腦膿腫、原發性淋巴肉瘤等。
18 獲得性免疫缺陷綜合徵的神經系統損害的治療
18.1 藥物治療
目前尚未發現能夠治癒HIV感染的特異性的治療藥物。主要針對HIV感染、複製、結合T輔助細胞和引起其死亡的各個環節的不同機制來進行治療和預防。主要藥物有：
（1）齊多夫定（AZT）可以減少血漿中的HIV-1的p24抗原，使CD4細胞短暫增加，延長患者的生存期，早期應用可減少癡呆的發生。應用指徵是：HIV/AIDS患者的CD4＜500×109/L時，劑量是300～600mg/d。主要不良反應爲白細胞和中性粒細胞減少、貧血和肌炎等。
（2）雙脫氧肌肌肌苷（ddI）可減少HIV-1的p24抗原，增加CD4細胞數，可持久增加白細胞和中性粒細胞。應用指徵爲：對齊多夫定（AZT）不能耐受或治療後病情加重者，發生耐藥較齊多夫定（AZT）少，劑量爲250mg，2次/d。不良反應爲胰腺炎和周圍神經炎，後者停藥後可逆轉。
（3）地丹諾辛（ddC）的活性與齊多夫定（AZT）和雙脫氧肌肌肌苷（ddI）相似，但療效較齊多夫定（AZT）差，應用指徵爲對齊多夫定（AZT）和ddI耐藥的患者，可和齊多夫定（AZT）聯合應用，劑量爲0.75mg，2～3次/d。不良反應爲周圍神經炎，與劑量有關，停藥後可逆轉。上述藥物單獨應用容易產生耐藥性，聯合應用可減少劑量，不良反應也降低，且有協同抗病毒的作用。目前傾向於齊多夫定（AZT）加雙脫氧肌肌肌苷（ddI）或ddC治療。
（4）齊多夫定，本藥是胸腺嘧啶核苷的同類藥物，進行長期小劑量治療可以減少感染和神經系統的併發症，增加CD4T淋巴細胞的數量，減少血液中HIV-1抗原的增加。
HIV是一種慢性感染過程，病毒可出現比較明顯的變異，所以單一藥物治療容易產生耐藥性並需要大劑量。1996年有國外學者提出AIDS的雞尾酒療法，把大部分的治療AIDS藥物聯合應用，可以大大提高療效。
18.2 外科治療
顱腦手術對於AIDS的中樞神經系統損害並非是主要的治療手段。對於單發的無顱外轉移的淋巴瘤、Kaposi肉瘤及AIDS相關病原體感染造成的肉芽腫或膿腫可行開顱手術切除。感染造成的腦積水也可考慮做腦室腹腔分流術。應用立體定向活檢對於明確診斷有重要的意義。