3 概述
雖然先進的影像學技術對顱內病變的診斷有重要意義，如CT和MRI能精確地顯示腦內結構和微小病變，但在明確病變性質方面，仍存在一定困難。而腦活檢組織病理學診斷可彌補CT或MRI在定性診斷上的不足，只要嚴格掌握適應證，遵守操作規程，腦活檢是一種安全可靠的診斷疑難病的手段。
目前主要應用腦立體定向活檢術，在手術侵襲很小的情況下，準確獲得腦內病變組織，從而達到明確病變性質進行正確治療的目的。由於CT、MRI引導技術定位精確，既可準確定位靶點，又可識別病竈周圍的血管等重要結構，因此提高了手術的安全性。與普通X線定位的立體定向活檢術比較併發症明顯減少。普通X線定位的立體定向活檢術神經系統併發症爲5%～10%，如穿刺損傷、腦水腫、腦內血腫等。而CT、MRI定位的立體定向活檢的併發症僅爲1%～4%。近年來，計算機技術的廣泛應用以及活檢器械的改進，使得CT定位下立體定向活檢技術得到廣泛應用。
8 方法
8.1 1.腦組織活檢取材方法
腦組織活檢一般選擇大腦靜區如額葉、枕葉，單純皰疹病毒腦病毒腦炎取顳葉。具體根據CT和MRI定位。
（1）顱骨鑽孔吸取腦組織活檢：首先按CT片確定活檢部位，選擇穿刺點，頭皮常規消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉，顱骨鑽孔後，切開硬腦膜，取腦皮質及其下白質一小塊。也有采取抽吸法，將針管內組織用生理鹽水沖洗，用濾紙過濾，組織塊用福爾馬林固定，然後切片和染色。近年來，隨着CT立體定向活檢的開展，本方法已很少用。
（2）立體定向活檢：一般採用局部麻醉，小兒及不合作病人可用全身麻醉。體位多取坐位，也可根據腦內活檢部位選擇體位。如額葉及基底節病變取仰臥位，頂葉及顳葉病變取半坐位，枕葉及小腦病變取俯臥位。
病人的頭部置於立體定向儀框架的中心，定位靶點即將定位板置於框架後，進行CT或MRI掃描，主要集中靶區掃描，將CT或MRI片上的二維數據換算成三維座標值，並根據此安裝定向儀導向裝置。
一般根據病變部位確定鑽顱位置，鑽透顱骨病變在額葉者，常採用冠狀縫前，矢狀縫旁開3cm處鑽顱。切開硬腦膜，將立體定向活檢針或立體定向活檢鉗深入至靶點。選擇適當的病變部位，留取2～3塊病變組織。
由於病變中心部位常爲壞死組織，病理檢查常無特異性發現，因此取材應包括病變周邊強化部分。活檢組織0.5cm×0.2cm×0.2cm，立即送快速冰凍切片或放入盛有10%福爾馬林的小玻璃瓶內固定用作石蠟切片，適用於大多數的活檢標本。需要顯示星形膠質細胞和膠質纖維的Mallory磷鎢酸蘇木素（PTAH）染色者需置入Zenker固定液，此固定液穿透力迅速而均勻。需做電鏡者用戊二醛固定。
8.2 2.病理學方法
（1）切片：一般採用石蠟切片，當需要顯示組織中特殊成分時要做冰凍切片。
（2）染色：除常規HE染色外，還包括：
①顯示尼氏小體的染色：如Thionine硫堇染色，尼氏小體溶解是神經元受損的指標。
②顯示神經元染色：主要有鍍銀法，如Bielschowsky石蠟切片染色，神經細胞、軸突、樹突呈黑色，可顯示神經原纖維纏結。
③顯示神經髓鞘的染色：分爲正常與變性髓鞘染色，如Weil及Luxol Fast Blue-焦油紫正常髓鞘染色，變性髓鞘不着色；而Marchi變性髓鞘染色，正常髓鞘不着色，兩種方法可相互引證。
④顯示神經膠質細胞染色：如Holzer星形細胞染色、Penfield膠質細胞染色，用於顯示反應性增生的膠質細胞，見於CJD、Alzheimer病。
⑤Mallory磷鎢酸蘇木素染色：PTAH染色是顯示橫紋肌和膠原纖維的方法，可用做星形細胞瘤的鑑別診斷。此外，鑑別腦實質內外腫瘤可用Foot’s網狀纖維染色。腦實質外發生的腫瘤如腦膜瘤含豐富的網狀纖維，而腦實質內腫瘤則無網狀纖維分佈。
⑥剛果紅染色：用於顯示腦內的澱粉樣物質，澱粉樣物質是一種無細胞的同質性的嗜伊紅物質，常見於Alzheimer’s病。染色方法有碘染色、剛果紅染色和熒光染色。剛果紅染色較可靠，澱粉樣物質呈紅色或粉紅色。
8.3 3.部分疾病的腦活檢改變
（1）腦腫瘤：不同類型腫瘤其組織學改變各異，免疫組織化學方法對鑑別不同類型的腫瘤有重要意義，神經膠質纖維酸性蛋白（GFAP）陽性的腫瘤有星形細胞瘤和室管膜瘤等，GFAP含量測定還有助於確定膠質瘤及判斷膠質瘤的分級。上皮表達細胞蛋白（CK）陽性見於轉移癌。
對某些腫瘤早期診斷困難，腦活檢是確診的惟一手段。有學者報道了13例中樞神經系統原發性惡性淋巴瘤，除常規HE染色，還進行Foot網狀纖維染色、免疫組化等檢查，Foot網狀纖維染色的特點是瘤組織間有豐富的網狀纖維，尤其在血管周圍、瘤之間明顯。
（2）顱內炎症：皰疹病毒是導致皰疹病毒性腦炎（HSE）的常見病原體，包括單純皰疹病毒（HSV）、鉅細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV），其中CMV病毒主要見於腎移植或AIDS病人。
單純皰疹腦腦炎是病毒性腦炎的常見類型，多由Ⅰ型皰疹病毒引起，皰疹病毒性腦炎早期臨牀表現不典型，容易誤診，延誤治療。病理改變主要累及顳葉、額葉和扣帶回，表現爲出血性腦炎。廣泛的神經細胞壞死，炎性細胞浸潤，以淋巴細胞爲主，小膠質細胞增生，受累神經細胞內、核內可找到包涵體。腦活檢還可幫助與其他疾病鑑別。
HSE早期診斷的惟一可靠方法是從腦組織或腦脊液中分離病毒。HSE腦活檢標本病毒培養24～48小時可獲得陽性結果。此外，活檢標本應進行細菌和黴菌培養、組織病理學和電鏡檢查，有條件進行免疫熒光、免疫過氧化酶染化酶染色。利用特異性抗體直接檢測腦組織中的病毒抗原是另一種早期診斷病毒性腦炎的方法。病毒抗原主要存在於炎症組織周圍的神經細胞、小膠質細胞和巨噬細胞，但病毒抗原在腦組織內存在的時間很短，一般3周後很難發現。肖波等報道對12例病人在局麻下取右額葉腦組織進行免疫細胞化學（ICC）、原位雜交（ISH）、聚合酶鏈反應（PCR），ICC用於檢測病毒抗原，ISH和PCR是檢測病毒核酸。結果10例PCR陽性，4例ISH陽性，6例ICC陽性。
散發性腦炎是一組病因未明的腦炎綜合徵，可有多種病因引起，易和許多腦部疾病相混淆，目前尚無特異性診斷方法，從而給臨牀治療帶來困難。腦組織活檢可幫助確定診斷，尤其是鑑別顱內佔位性病變或其他病原性腦炎。病理改變有：①神經細胞壞死及軟化竈形成，神經細胞腫脹，突起消失，核偏位、固縮，並見到衛星現象及嗜神經現象。有的區域出現小空網狀淡染區或泡沫細胞聚集；②膠質細胞增生，呈瀰漫性分佈；③血管周圍大量淋巴細胞和少數單核細胞浸潤；④腦實質內散在點狀出血，以白質爲主；⑤Loyez染色見部分腦實質呈大小不一淡染區，提示髓鞘脫失。
（3）艾滋病：艾滋病（AIDS）是由HIV病毒特異性侵犯輔助性T細胞（CD4細胞）引起人體細胞免疫嚴重缺陷而導致機會性感染、惡性腫瘤和神經系統損害。據統計10%～20% AIDS患者首發症狀爲神經系統損害，30%～63%隨病情進展出現神經系統損害。臨牀常表現頭痛、癲癇、癡呆、精神異常、偏癱等。CT和MRI可顯示病變的形態和範圍，但不能定性。而立體定向活檢術則可解決這一問題。
病理所見：腦組織大體正常或明顯萎縮，腦白質蒼白，顯微鏡下血管周圍單核細胞浸潤，神經膠質細胞增生，髓鞘脫失，而神經元缺失不明顯。重要的是見到多核巨細胞即HIV感染的巨細胞合胞體，此爲本病的病理學診斷依據。
AIDS的機會性感染包括弓形體腦炎、新型隱球菌腦膜炎、各種病毒性腦炎、進行性多竈性腦白質質病等。進行性多竈性腦白質質病是由於JC多瘤病毒感染少突神經膠質細胞造成中樞神經系統亞急性脫髓鞘改變，病理表現少突膠質細胞和星形細胞腫脹，以及脫髓鞘改變。顱內腫瘤多見非何傑金淋巴瘤，由軟腦膜侵入，臨牀表現顱神經麻痹、多發性神經根炎及脊髓壓迫症，CT或MRI見病竈呈單一或多發性，注射造影劑呈廣泛性或環狀增強。
臨牀上進行活檢的病例多爲血清學特異性抗體陰性、臨牀表現不典型、治療無效者。如血清弓形體抗體陽性，先行抗弓形體治療，若臨牀症狀改善則繼續用藥，治療無效需行活檢。另外值得注意的是偶有從感染病人傳播給醫務人員的報道。因此醫務人員應嚴加防護。
（4）其他疑難疾病：如國內報道利用腦活檢診斷Lafora型肌陣攣癲癇，在神經細胞內外可見直徑4～20μm的圓形或卵圓形的藍色包涵體，此種包涵體在PAS染色中爲紅色，電鏡證實爲Lafora小體。
CJD（creutzfeldt-jakob）的病因和發病機制未完全闡明，越來越多研究表明PrP（prion protein，PrP）沉積是其可能的發病機制。PrP爲一種由單基因編碼的膜結合性糖蛋白組成，體內含量不高，它能調節神經細胞的遊離鈣濃度及神經元之間信息傳遞方面起一定作用。腦內異常PrP的發現可幫助診斷CJD。以PrP抗血清爲第一抗體，通過免疫組化和免疫印跡方法可準確測定PrP的存在。
CJD的病理改變特點是大腦皮質不同程度海綿樣改變，有的相互融合，神經細胞變性脫落明顯，核仁不清，星形膠質細胞增生明顯，可發現Kuru型澱粉樣斑，無任何炎性反應。免疫組化證實朊蛋白沉積在大小腦的分子層。