7 疾病概述
亞急性聯合變性(subacute combined degeneration)又名維生素B12 神經病，是由於維生素B12 缺乏所致。多見於40 歲以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓後索、側索及周圍神經發生緩慢進展的退行性變。
最常首先出現的症狀爲全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常，尤以下肢爲甚。感覺異常可向上伸展到軀幹，在胸腹部產生束帶狀感覺。少數患者出現猜疑、妄想、躁狂，後期有嗜睡、譫妄、癡呆、Korsakoff 綜合徵，或嚴重情緒低落，甚至出現憂鬱等精神症狀。部分患者有胃酸缺乏。
8 疾病描述
亞急性聯合變性(subacute combined degeneration)又名維生素B12 神經病，是由於維生素B12 缺乏所致。多見於40 歲以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓後索、側索及周圍神經發生緩慢進展的退行性變。臨牀上呈現進行性感覺性共濟失調、痙攣性癱瘓、深感覺障礙及周圍神經損害的體徵，並常伴以惡性貧血和無胃酸。
9 症狀體徵
男女均可累及。一般中年後起病(40～60 歲)。病情逐漸加重。主要是脊髓後索、皮質脊髓束和周圍神經損害的表現，也可有視神經損害。可有精神症狀和腦部症狀，但較少。
最常首先出現的症狀爲全身乏力和對稱性肢體遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常，尤以下肢爲甚。感覺異常可向上伸展到軀幹，在胸腹部產生束帶狀感覺。脊髓側索變性時出現兩下肢無力或癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進和錐體束徵陽性。後索變性時，下肢震動覺和位置覺等深感覺減退。因深感覺障礙產生不同程度的下肢共濟失調，肢體動作笨拙，步態不穩，容易跌倒，閉目或在黑暗行走時更爲明顯，肌張力和腱反射減退或消失。晚期有括約肌症狀。周圍神經變性時，產生手套或襪子樣分佈的淺感覺減退或消失，腓腸肌壓痛和肢端無力等。臨牀體徵的輕重程度根據病變對周圍神經、後索及錐體束影響的相對嚴重度而定。腦神經中除了視神經病變所表現的暗點、視力減退或失明外，一般不受影響。約5%患者有視神經損害。
少數患者出現猜疑、妄想、躁狂，後期有嗜睡、譫妄、癡呆、Korsakoff 綜合徵，或嚴重情緒低落，甚至出現憂鬱等精神症狀。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有輕度或嚴重的貧血，偶爾周圍血象正常，但骨髓中有惡性貧血的表現。可有輕微的舌炎，心慌、頭昏、雙下肢乏力和輕度水腫。有胃腸道疾病伴發時，有食慾減退、便祕或腹瀉等。
10 疾病病因
近年研究提示脊髓亞急性聯合變性有自身的免疫學發病基礎。自身遺傳素質可能起重要的作用。自身免疫功能紊亂，可產生胃壁細胞抗體或內因子抗體，胃黏膜淋巴細胞浸潤，影響胃的泌酸功能和內因子的分泌。在自身免疫萎縮性胃炎患者中，抗IF 免疫球蛋白可能與維生素B12 的選擇性吸收障礙關係密切。消化道疾病、胃腸道切除術後均可直接影響維生素B12 的吸收而導致維生素B12 缺乏。有資料表明部分胃切除患者15%有顯着的血清維生素B12 含量下降。先天性內因子缺乏或轉運鈷胺素代謝紊亂，均可影響維生素B12 的代謝過程。亦有報道母乳餵養的嬰兒，由於母親攝入維生素B12 過少而致嬰兒發病。
11 病理生理
維生素B12 因分子中含鈷，因而又稱鈷胺素。食物中的B12 需結合在蛋白質上，在胃中經酸水解或在腸內經胰蛋白酶，使其與蛋白質分開，然後和胃黏膜細胞分泌的一種特異糖蛋白所謂“內因子”(intrinsic factor，IF)結合，在迴腸遠端吸收，通過迴腸黏膜時，維生素B12 與IF 解離，同血漿中的轉鈷胺素Ⅱ
病變主要在脊髓後索及側索中的錐體束。以中胸段脊髓受損最早也最嚴重，越向頸段病損越輕，上頸段脊髓只有後索受到損害，特別是在薄束。下腰段脊髓只累及錐體束。多先在後索的中心白質中有一卵圓形蒼白區，並向周圍擴展，以後累及側索，嚴重者除皮質不受損外，白質包括後索、錐體束及脊髓小腦束等均被累及。損害區域髓鞘腫脹，斷裂而脫失，然後軸突隨之變性。以往曾認爲B12 缺乏只引起脫髓鞘，並且動物實驗也有同樣的發現，現已證明B12 缺乏可造成軸突變性。早期治療可獲得完全恢復者，說明病變可停止在一定階段，此時軸突可能僅小部分受損，至於髓鞘已經脫失是否又能再生，尚無定論。在病變過程中，可有星形膠質細胞反應。急性期星形細胞體輕度腫脹，突起變厚，數目增多；慢性發展者，先在受損早的區域膠質纖維增生，而近期病變區域膠質增生則不明顯。少數患者腦部白質中血管周圍有小的界限不清晰的脫髓鞘竈，可見於冠狀放射，但不損害內囊、大腦腳及腦橋上下行走的傳導束。病變特點和脊髓所見相似。此外可見毛細血管及小動脈出血及纖維化。
12 診斷檢查
診斷：根據中年發病，亞急性或慢性病程，有典型脊髓後索損害的症狀和體徵伴有精神症狀，智能減退，周圍神經及視神經損害，血清維生素B12 水平低，胃吸收不良及貧血的改變，結合Schilling 試驗及其他輔助檢查，一般不難作出診斷。但疾病早期，尤其是神經症狀早於貧血出現時，診斷有一定困難。
實驗室檢查：
1.血象和骨髓象 貧血大多較嚴重，屬大細胞正色素性貧血。MCV 增高，MCHC正常，中性粒細胞分葉核過多，骨髓紅細胞增生顯着，有巨幼紅細胞，粒∶紅比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼細胞性貧血。
2.胃液分析 進行快速組胺試驗，做胃液分析可發現抗組胺胃酸缺乏。抗體測定部分患者血中可檢測到抗胃壁細胞抗體或IF 抗體。
3.Schiling 試驗 口服放射性核素57Co 標記的維生素B12，測定其在尿、便中的含量，對確定維生素B12 缺乏的原因很有意義，是較爲敏感的檢測方法。正常人吸收量爲62%～82%，尿排量爲7%～10%。
4.血清維生素B12 測定 正常含量爲140～900ng/L。當低於100ng/L 時，有診斷意義。
5.尿甲基丙二酸測定 由於維生素B12 缺乏，甲基丙二酰CoA 不能轉化爲琥珀酰CoA，患者尿中甲基丙二酸含量增高，故測定尿中甲基丙二酸，可進一步支持該病診斷。目前尚缺乏簡便準確的測定方法。
6．腦脊液檢查無異常。
其他輔助檢查：
13 鑑別診斷
需注意與以下疾病鑑別：
1.脊髓壓迫症 早期可單純出現神經根刺激症狀，並持續較長時間，感覺障礙呈上行性發展。一般從一側開始，脊髓後索、側索均可受累。表現爲Brown-Sequard 綜合徵，後期呈橫貫性損害，有括約肌功能障礙，無腦及視神經損害。腦脊液蛋白升高，脊髓MRI 造影有助確診。常見病因有髓內、外腫瘤、頸椎骨關節病、頸椎管狹窄等。
2.多發性硬化 起病急，有明顯的緩解與復發交替出現的病史。首發症狀多爲視力減退或複視。眼球震顫，小腦徵，錐體束徵，後索功能障礙，無對稱性周圍神經損害的表現，腦脊液檢查，誘發電位，頭顱CT 和MRI 均有助於診斷。
3.周圍神經病 中毒、炎症、營養缺乏、血管疾病等引起的周圍神經病可有四肢遠端感覺障礙，類似脊髓亞急性聯合變性中的周圍神經損害。但一般無後索或側索的改變，無維生素B12 缺乏，結合病史，不難鑑別。
14 治療方案
嚴重者不經治療神經系統症狀會持續加重，甚至死亡。充分治療後，貧血症狀一般在數天或數週內明顯改善，神經系統功能的改善較爲緩慢。一般2 個月可見有提高。治療時採用維生素B12 500～1000μg 每天或隔天肌內注射1 次，連續2 周，以後改爲100～200μg 每天肌內注射1 次或每週2～3 次，3 個月後小劑量維持，部分患者須終身用藥。不能耐受肌注者，可口服用藥。此外，需加強營養補充維生素B1 、維生素C 及其他神經營養藥。