3 概述
弓形體病（toxoplasmosis）是由弓形體（Toxoplasma gondii）引起的人畜共患性原蟲病。本病爲全身性疾病，呈世界性分佈，人羣普遍易感，但多爲隱性感染，發病者由於弓形體寄生部位及機體反應性的不同，臨牀表現較複雜，有一定病死率及致先天性缺陷率，近年確認本病爲艾滋病重要的致命性機會性感染。估計全世界約有40％的成人受弓形體感染，但是由於人對弓形體有先天免疫力，多數都呈慢性隱性而不發病，一旦機體免疫功能下降則表現爲急性感染，因此感染後發病者較少。貓是本病重要的終宿主和傳染源。爬行類、魚類、鳥類、昆蟲類、哺乳類動物和人是中間宿主。本病世界各地均有發生，尤以溫熱、潮溼地區多見，我國福建、廣東、廣西等省、自治區均有報告。臨牀上與內、外、眼、神經、皮膚各科均有密切關係。弓形體是一種球蟲，具有雙宿主的生活週期，即有性生殖期在貓腸內進行，叫等孢球蟲，無性生殖期在人和其他動物組織內進行，叫弓形體。本病通過胎盤傳染給胎兒者， 稱爲先天性感染。也可通過食用未經煮熟的肉類、乳類和禽蛋等經口傳播；或者通過病貓唾液而接觸傳播；或者通過輸血和臟器移殖而傳播，均稱爲後天性感染。懷疑本病的病人可進行淋巴結活組織檢查和血液、腦脊液的動物接種，尋找病原體，也可進行血清學試驗來確。世界衛生組織推薦用乙胺嘧啶和磺胺甲氧嘧啶聯合治療。
9 流行病學
9.1 傳染源
感染弓形體的人和動物是重要傳染源，特別是家畜如貓和豬等受感染後，常構成家畜型疫源地。
9.2 傳播途徑
一種是先天性傳染，孕婦感染弓形體病，病原體可通過胎盤垂直傳播使胎兒感染。
另一種是後天獲得性傳染，以胃腸道經飲食（生或未熟的肉、乳、蛋等）、水源污染和密切接觸動物（貓、豬、犬、兔等）爲主。輸血或器官移植併發弓形體病多有報告，經損傷的皮膚黏膜或唾液飛沫侵入人體的人與人間的水平傳播的可能性現已引起注意。
9.3 易感人羣
人羣普遍易感。被卵囊、滋養體或包囊侵入後，均可導致感染，其易感情況與接觸傳染源的機會、環境衛生、飲食習慣有關。屠宰肉類加工人員及醫務人員較爲易感，孕婦和胎、幼兒及免疫功能受抑制或惡性腫瘤患者多易感。
弓形體病無嚴格的地理分佈界限，除南極外均有發現。一般城市與農村區別不大，Kean的估計全球感染人羣在5億以上，但臨牀確切發病率至今尚不清楚。國內資料表明包括臺灣省在內的32個省市自治區及香港特區均有本病存在。人羣感染率在5%～10%。因生活過程中感染機會的積累，人羣感染率隨年齡增長而遞增。性別差異因地而異，尚欠一致分析。職業性分佈與接觸病原體的機會有關。季節性分佈不明顯。近年發現有家庭聚集性現象，這對新的傳播因素將引發深入探討。
10 弓形體病的病因
弓形體或稱弓漿蟲是一種寄生於細胞內的球蟲。屬孢子蟲綱，球蟲目。
1971年Hutchison確認弓形體有雙宿主生活週期，其中間宿主廣泛，包括爬蟲類、魚類、昆蟲類、鳥類、哺乳類等動物和人；終宿主則僅有貓和貓科動物。在生活過程中有五種不同的發育形態，即滋養體、包囊（在中間宿主）、裂殖體、配子體、囊合子（在終末宿主）。滋養體是急性弓形體病最常見的形態，呈新月形，一端較細另一端較圓，Giemsa染色胞漿呈藍色，核呈紫紅色，它在宿主細胞內繁殖，直至宿主細胞破裂，滋養體逸出，離開宿主後即死亡，故滋養體在傳染疾病上無意義。逸出的滋養體可侵犯鄰近細胞，形成包囊，蟲體在包囊內可生存多年。在慢性感染的病例常形成包囊，內含大量的病原體，對傳播疾病有重要的作用。包囊在中間宿主和終宿主組織內發育，卵囊在終宿主腸腔黏膜上皮細胞內發育。卵囊在貓科體內產生，球形或卵圓形，成熟的卵囊內含2個孢子囊，各含4個子孢子。孢子囊對環境有較強的耐受，可存活1年以上，被中間宿主吞食後，在腸內子孢子逸出，穿過腸壁隨血流或淋巴系擴散至全身，可侵入各種組織的有核細胞內，以內二裂殖法進行增殖，繼則形成多個蟲體的集合體假囊，內含蟲體即滋養體（速殖子），典型者呈新月形，近鈍圓端有一核，另一端有一小副核，爲急性感染期常見形態。當宿主細胞破裂後，可釋放出多個滋養體，再侵入其他細胞，如此反覆增殖，所導致的病理損害，可引起臨牀發病。但較多的是宿主免疫力影響其繁殖速度，並因之蟲體分泌形成富彈性囊壁的包囊，內含多個蟲體稱緩殖子，包囊多見於腦及骨骼肌，爲弓形體在中間宿主的最終形式，可存活數月到數年甚或宿主一生，呈隱性感染狀態。近年發現人類弓形體病的弓形體株基因型有三類，Ⅰ型株以先天性弓形體病爲多見、Ⅱ型株主要見於一般弓形體病包括艾滋病患者、Ⅲ型株主要見於動物。
11 發病機制
弓形體滋養體能分泌穿透增強因子，主動攻擊使細胞壁發生變化而進入細胞內，使其受損。宿主對之可產生一定免疫力，消滅部分蟲體，而部分未被消滅的蟲體常潛隱存在於腦部、眼部，並形成包囊。當宿主免疫力降低時，包囊破裂後逸出的緩殖子進入另一些細胞進行裂殖，形成新的播散。弓形體在感染後，可使宿主的T細胞、B細胞功能受抑制，以致在急性感染期雖存在高濃度的循環抗原，但可缺乏抗體。且特異性抗體的保護作用有限，其滴度高低對機體保護作用並無重大意義，仍有再感染可能。由於細胞免疫應答受抑制，T細胞亞羣可發生明顯變化，症狀明顯者，T4/T8比例倒置。而NK細胞活性先增加後抑制，但所起的免疫保護作用不明顯。近年研究發現IFN、IL-2均具有保護宿主抗弓形體的作用。免疫反應Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型在弓形體病變中均起相當重要的作用。
弓形體直接損害宿主細胞，宿主對之產生免疫應答導致變態反應是其發病機制。從蟲體侵入造成蟲血癥，再播散到全身器官和組織，在細胞內迅速裂殖，可引起壞死性病變與遲發性變態反應，形成肉芽腫樣炎症，多沿小血管壁發展而易引起栓塞性病變。弓形體入侵主要部位腸道一般不引起炎症。最常見的病變爲非特異性淋巴結炎，淋巴濾泡增生；肝臟間質性炎症或肝細胞損害，急性心肌炎、間質性肺炎；中樞神經系統早期見腦部散在多發性皮質的梗死性壞死及周圍炎症，小膠質細胞增生可形成結節，血栓形成及管室膜潰瘍，以致導水管阻塞，形成腦積水。視網膜脈絡膜炎較常見。
12 弓形體病的臨牀表現
獲得性弓形體病在感染後8～10天，即可產生特異性抗體，多數爲無症狀的隱匿型。在嚴重感染或免疫功能缺陷時臨牀發病。慢性感染者在包囊破裂時可導致復發。
人類感染弓形體病若是先天性的症狀表現較重，尤其在妊娠4～5月時最爲危險，常引起流產或死產，即使足月順產，嬰兒常是小頭畸形、腦積水、小眼球、大腦鈣質沉着、智力缺陷、脈絡膜及視網膜炎、肝脾腫大、黃疸、出血性斑疹等，少數可出現掌蹠斑丘疹、剝脫性皮炎、脫髮及中樞神經系統症狀。先天性弓形體病，多發生在孕婦體內存在活動性感染時，臨牀表現複雜，病情取決於蟲株毒力、數量，患者年齡及免疫狀況。
後天性弓形體病除少數嚴重者外，一般症狀較輕，大多數爲隱性感染，患者可不表現任何症狀，僅在急性期表現多器官的損害，如淋巴結腫大、腦膜炎、多發性肌炎、肝炎、腸炎、視網膜炎等。在皮膚粘膜方面可出現蠶豆大小口腔潰瘍、皮下結節、斑疹、丘疹、水皰、出血斑、脫屑、皸裂。Topi等將活動期的患者臨牀表現分爲四個亞羣：①慢性癢疹或皮下結節型：皮損內含有弓形體，用皮質類固醇治療無效。②皮肌炎樣綜合徵型：有典型皮肌炎症狀，但血清酶檢查均正常，肌肉活檢可查到弓形體。③多形性皮疹型。皮膚表現爲瘙癢症、慢性蕁麻疹、多形紅斑、環狀離心性紅斑、四肢血管炎、紫癜性毛細血管擴張等。④有系統性紅斑狼瘡及自家免疫性疾病的患者，長期服用潑尼松免疫抑制劑時易患弓形體病或使潛伏的弓形體病感染明顯化。爲何皮膚方面能有如此不同的症狀，這和機體的免疫狀態有密切關係。
12.1 先天性弓形體病
孕婦感染弓形體病後，40%左右可傳給胎兒，如妊娠早期受染，則胚胎髮育障礙，可引起流產、早產、死胎及形成各種畸形；妊娠晚期受染，胎兒雖可正常發育，出生時或可存活，但多在生後數月、數年或更長時間，可能出現弓形體感染的症候。眼損害、腦癱、精神症狀、癲癇、智力低下常爲其重要臨牀特徵，如有腦積水、腦鈣化和小頭畸形，伴視網膜炎則稱爲“弓形體病四聯”。弓形體病的孕婦雖接受磺胺類、螺旋黴素、乙胺嘧啶等治療，如時間、療程、劑量不當，仍可出現受損表現。如前一胎因弓形體感染致畸或死胎的孕婦，若未經有效抗蟲治療，下一胎仍可繼續受其危害。先天性弓形體感染直接影響優生優育，近年研究揭示男性感染弓形體後可引起精子質與量的變化，故防治先天性弓形體感染，必須男、女雙方同時採取措施。
12.2 弓形體眼病
弓形體眼病主要表現爲視網膜脈絡膜炎。有報告5歲前兒童90%和成人的30%～40%視網膜脈絡膜炎系由弓形體感染引起。國內資料亦在10%以上。成人發病可爲先天性感染，在免疫功能降低時的激活，亦可爲原發性感染。臨牀以中心性滲出性視網膜炎爲常見。由於破壞性炎症及變態反應關係，自愈傾向與反覆發作，常可留下永久性瘢痕，嚴重地影響視力，並可發生視網膜剝離、白內障、斜視和眼球震顫，繼發性乳頭萎縮，青光眼等病變，甚至最終失明。先天性弓形體病尚可導致缺眼、小眼球、白內障、皮質盲等病變。
12.3 弓形體性腦炎
弓形體性腦炎多見於小兒先天性弓形體感染，亦可發生於中老年人，爲艾滋病患者重要的致命性機會性感染，佔其中樞神經系統併發病大部。急性獲得性弓形體性腦炎多同時有腦膜炎、脊髓膜炎。常見竈性或全腦性異常，急性發病，39℃以上高熱，隨即出現以大腦、腦幹損害的症狀，腦膜炎及顱神經體徵，依病竈部位而定。腰穿CSF檢查壓力稍升高或正常，細胞數增多（＜1000×106/L），以淋巴細胞爲主；蛋白含量增加，有時呈蛋白與細胞分離現象；氯化物減少；糖正常或減少。CSF中可檢出弓形體，約半數患者可檢出特異性抗體，不與血清中抗體平行，因其產生多賴於鄰近腦脊膜。腦電圖呈局竈性損害，恢復甚慢。X線檢查見散在鈣化竈。CT檢查見單個或多個球形損害，90%以上呈環狀或結節狀。磁共振（MRI）在CT未能確切發現病竈者有更好的分辨率。在重症者，如搶救不及時，數天即可死亡，未死亡者多有後遺症。先天性弓形體腦炎常在出生後數天或數月內發病。成人或老年人的慢性弓形體病也可出現腦炎症狀，如顱壓高、基底節損害、間腦和下丘腦損害症狀、眼球震顫、視力障礙、錐體束徵、癲癇發作及精神症狀，常呈進行性或複發性，易誤診爲腦腫瘤。弓形體性腦炎一般無化膿性表現，且臨牀缺乏特徵性，故有人認爲對散發性原因不明的腦炎，應考慮弓形體感染的可能性。艾滋病併發弓形體腦炎，雖多認爲系隱性感染的激活，亦不排除急性原發性感染，但均可促使患者加速死亡。
12.4 弓形體性淋巴結炎
弓形體性淋巴結炎極常見，可爲急性全身性弓形體病的表現之一，也可爲“淋巴結型弓形體病”。前者常爲不定部位或體腔內單或多個淋巴結腫大，伴持續高熱、或肝脾腫大等全身症狀。後者多呈慢性型，頸或其他部位大小不等、無明顯紅熱痛或僅有輕壓痛的腫大淋巴結，病程數週、數月甚至一年以上，易與結核或霍奇金病等惡性網狀系疾病混淆。
12.5 弓形體性心血管病
弓形體性心血管病多見於先天性弓形體感染。可致先天性心血管畸形，臨牀曾有出生後3天發生先天性弓形體性心肌炎的報告。成人心肌炎型患者可出現心前區悶塞疼痛，心電圖類似冠狀動脈功能不全；出血性心包炎及因弓形體感染病理修復鈣化後引起的縮窄性心包炎亦見諸文獻。功能性紊亂或傳導系病變引起的心律失常多有報告，以室上性爲多見。
12.6 弓形體性肝炎
先天性弓形體感染可表現爲嬰兒肝炎後綜合徵，患兒出生時或出生後數天出現黃疸和肝大，亦可伴脾大。獲得性弓形體肝炎可爲間質性或肝細胞性，如爲原發性者多急性發病，常以“腸炎”症狀開始，較少出現淋巴結腫大。繼發性者多發生於弓形體性淋巴結炎之後，常漸進性發病，可伴脾腫大，病程較長，易復發，間或有發生肝硬化者。黃疸少見，ALT多輕度增高。與急、慢性病毒性肝炎，尤其兩病同時存在時判斷較難。
12.7 全身重症型弓形體病
全身重症型弓形體病多發生於免疫功能不全的兒童或成人。高熱、大關節疼痛、肌肉痙攣疼痛、皮膚斑疹、頭痛及淋巴結炎，並可有神經系統症狀如抽搐昏迷，也可同時發生心肌炎、間質性肺炎、伴肝脾腫大、蛋白尿、嚴重貧血等臨牀症候。病程多10～15天，亦可長達數月，病情嚴重者可致死。惡性腫瘤患者、接受免疫抑制劑治療及免疫功能代償失調的疾病或嚴重外傷、大手術時的原發感染或原有潛隱感染激活，都可發生。尤其在惡性腫瘤及艾滋病患者，一旦併發，其直接迅速導致死亡的危害性常大於原發病。
12.8 弓形體性肺炎
弓形體性支氣管炎和肺炎國內外均有報道，臨牀亦可見大葉性肺炎樣或阻塞性肺炎表現。在免疫功能缺陷者，可成爲其病死原因之一。
12.9 輸血、器官移植併發弓形體病
近年已證實血源（或器官）供者有弓形體感染，可使受者感染或併發急性弓形體病。由於弓形體有寄生於有核細胞的特性，在成分輸血，尤其是輸入白細胞時，受感染的可能性更大。
12.10 其他類型
弓形體性免疫複合物性腎炎已見報告，皮膚弓形體病可現斑疹、猩紅熱樣皮炎（多見於四肢軀幹）或結節。餘如肌炎、睾丸炎、多發性神經炎亦有文獻報道。
14 實驗室檢查
常規檢驗血象，白細胞數略有增高，淋巴細胞或嗜酸性粒細胞比例增高，有時可見異型淋巴細胞。
14.1 病原學檢查
各種體液（皮損處組織液、血液或體液）濃集厚塗片或淋巴結穿刺及其他病理組織材料，姬氏（Giemsa）染色可檢出弓形體滋養體或假囊，且可在細胞內甚至核內查見，檢出率不一。以患者體液或病理組織勻漿，接種小鼠腹腔分離蟲體，如第一代未檢出時，應予轉種，每週1次，至少4～5代未見發病，亦未查見蟲體，方可終止。組織培養法亦可分離出蟲體。
14.2 免疫學檢查
如間接血凝試驗、補體結合試驗、放射免疫試驗、熒光抗體和酶標檢測、弓形體素皮膚試驗等。如方法得當，對結果判斷確切，可爲診斷提供重要依據。目前弓形體病的血清免疫學診斷按其使用抗原特點分爲兩類。
（1）以整個蟲體爲抗原檢測血清中抗蟲體表膜的抗體，如DT、DAT、IFAT。弓形體初次感染後，抗體很快出現，2～3個月後達高峯，可保持6個月，滴度緩降，2～3年後持續於低滴度穩定期，有的患者一生都可能檢出，當激活再燃時抗體復升高。
（2）用蟲體裂解後的提取物爲抗原檢測胞漿成分的抗體，如IHA、CFT、ELISA等及其改良法。但目前國內外多推崇IHA、ELISA兩種方法。IHA具有較好的特異性和敏感性，但質控不嚴格時重複性較差。所檢出抗體多在感染後1個月出現，2～4個月達高峯後緩降。ELISA系列對測定早期感染的抗體應答要早於IHA，其對特異性IgM的檢出，一般認爲是原發性免疫應答早期的特徵，但可因抗核抗體、類風溼因子或高滴度IgG的存在而出現假陽性，且近年觀察發現其能測出滴度可持續1年或更長，因而降低其結果分析意義。如臍血檢出特異性IgM，則顯示宮內先天性感染的存在。循環抗原的檢出是病原體存在的指徵。蟲體在不同病期誘導患者免疫應答的抗原，其組分質與量不同，可用弓形體特異性組分識別血清抗體譜進行早期診斷。PCR技術已普遍使用，雖能有效地擴增弓形體DNA（可證實僅含1pg的存在，約相當2只蟲體），但須防止污染而致的假陽性；且不宜單憑PCR陽性，即作本病的診斷，必須全面分析臨牀症候，以防誤導。
16 弓形體病的診斷
現尚無弓形體病統一分型標準，如何判斷活動性感染、隱性感染和原發抑復發尚待商榷，先天性和獲得感染的認定有時也非易事。急性獲得性弓形體病可以某一臟器病變爲主，常有淋巴結腫大伴其他急性病變症候，外周血可見非典型淋巴細胞。先天性弓形體病以隱匿型多見，從出生後一生可無症狀，但先天性畸形、智力低下等神經系統病變時有所見，弓形體性腦炎、嬰兒肝炎後綜合徵、出血性肺炎亦可見到。眼弓形體病最大特點是病竈多呈進行性、反覆發作。免疫功能嚴重低下者，弓形體機會性感染常導致可致命的急性弓形體病或弓形體性腦炎。
17 鑑別診斷
弓形體性淋巴結炎應與細菌性淋巴結炎及惡性病變的淋巴結轉移相鑑別。如伴有其他體徵和全身症狀時，應與傳染性單核細胞增多症及惡性淋巴瘤相鑑別。尚需考慮與貓抓病、野兔熱及全身性或真菌感染、淋巴細胞白血病、結節病、嗜酸性細胞增生性淋巴肉芽腫等疾病相鑑別。
弓形體性中樞神經系統病變，應與其他病原體引起的腦膜腦炎相鑑別，及腦血管病變和顱內佔位性病變相區別。久治不愈的神經衰弱表現及以精神障礙爲主的腦弓形體病應與其他病因的症狀性精神病相鑑別。
18 弓形體病的治療
現常用的磺胺類、乙胺嘧啶、螺旋黴素、克林黴素等藥物，多需聯合用藥，方可取得一定的殺滅速殖子作用，且存在療程長，毒副反應較多，不能消滅包囊，複發率高不能根治等問題。磺胺類似磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（SMZco）爲首選，成人960mg/d，分兩次服用，15天爲一療程，間歇5天后再次療程，一般應進行3～4個療程。磺胺嘧嘧啶80mg/（kg·d）分3次服，同服乙胺嘧啶1mg/（kg·d）及亞葉酸5～10mg/d，15天爲一療程，連服3～4療程（乙胺嘧啶可致畸，孕婦忌用）。螺旋黴素多用於孕婦，3～4g/d，分四次服，連服2月或直至分娩，亦可與磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（SMZco）交替使用。現認爲螺旋黴素對弓形體有效濃度不明確，多循於其副反應較少，較易透過血腦屏障，而習用於防止先天性感染。近年來阿奇黴素（azithromycin）治療弓形體病，取得肯定療效，對重症患者被認爲是有效的搶救藥物。10mg/kg首劑頓服後，5mg/kg，4次/d共5天爲1個療程，必要時5天后再服1個療程。而雙氫青蒿素（dihydroarteannuin，cotecxin）在動物試驗、臨牀試用中均顯示有抗弓形體作用，成人40mg，2次/d，6天爲一療程，間歇5天再服1個療程。提示對嚴重弓形體病的患者，如只單使用抗弓形體藥，較難有理想療效，尚應提高其細胞免疫功能，故藥物、免疫細胞因子聯合療法，應作爲探索途徑。目前α-IFN、IL-α正試用中。腎上腺皮質激素可加速弓形體感染病竈的播散，致病情加劇，一般不用。在眼弓形體病如必要時，須在有效抗蟲藥控制下短程慎用。
19 預後
取決於宿主受累的器官及免疫狀態。孕婦的感染可致妊娠異常或先天性畸形，及胎兒出生後低智、腦癱、癲癇、視力障礙等嚴重後遺症。成人多器官累及者預後甚差，尤其在嚴重免疫抑制者，有相當高的病死率。單純性淋巴結型預後多良好，眼弓形體病常反覆發作，久治不愈。