5 疾病概述
貓抓病是由漢賽巴通體感染所致。其病原體主要通過貓等家畜的接觸或抓、咬破皮膚所引起。典型臨牀特徵爲原發性皮膚損害、淋巴結腫大，一般爲良性自限性。但少數患者可出現嚴重全身性損害，如肉芽腫性肝炎、肝脾腫大、神經炎及腦膜腦炎等，
潛伏期一般自抓傷至出現皮疹爲3～10 天，至局部淋巴結腫大約2 周。貓抓病的整個病程多在4 個月以內，但也有少數長達1～64 年，
6 疾病描述
是由漢賽巴通體感染所致。其病原體主要通過貓等家畜的接觸或抓、咬破皮膚所引起。典型臨牀特徵爲原發性皮膚損害、淋巴結腫大，一般爲良性自限性。但少數患者可出現嚴重全身性損害，如肉芽腫性肝炎、肝脾腫大、神經炎及腦膜腦炎等，整個病程1～4 個月。
7 症狀體徵
潛伏期一般自抓傷至出現皮疹爲3～10 天，至局部淋巴結腫大約2 周。貓抓病的整個病程多在4 個月以內，但也有少數長達1～64 年，提示慢性貓抓病的存在。
1.原發性皮膚損害 典型病例自抓傷後約3～10 天有64%～96%的患者會出現原發性皮膚損害，可見斑丘疹、結節性紅斑、皰疹、瘀斑、蕁麻疹、環形紅斑及膿皰疹等，多見於手足、前臂、小腿及顏面等處，一般持續約1～3 周，個別可在1～2 個月後才癒合。皮膚留有短暫色素沉着或結痂，但不留瘢痕。在1～2個月中陸續會發生血管瘤病變，表現爲0.5～2.0cm 大小的皮膚小結節，可持續數月。
2.局部淋巴結腫大 抓傷感染後約10～15 天在引流區淋巴結出現腫大，多見於頭、頸部淋巴結，其次爲腋下和腹股溝淋巴結，耳前、耳後、頜下、鎖骨上淋巴結亦可受累。大小約1～8cm，多有疼痛，中等硬度，有10%～25%化膿。常自限性，但可持續2 個月，個別病例直至半年以上才消腫。
3.全身表現 有50%病例出現發熱，多數較輕，常在39℃以下，約9%病例可出現高熱。同時患者常有乏力、食慾缺乏、嘔吐、咳嗽、頭痛、體重減輕及咽喉痛等流感樣症狀。當淋巴結化膿時全身中毒症狀明顯，穿破流膿後症狀消失。
4.中樞性或周圍性神經系統症 狀約2%病例出現中樞神經系統受累症狀，表現爲腦炎、腦膜炎、脊神經根炎、視神經網膜炎、多發性神經炎或截癱性脊髓炎等。多發生在淋巴結腫大後4～6 周，腦脊液淋巴細胞增多，蛋白質增高。多數病例腦電圖異常，完全恢復需數月不等。有免疫缺陷基礎病者，病情往往較重。
5.其他表現 近年來報道有些綜合徵與貓抓病相關，稱爲不典型貓抓病臨牀表現，多見於兒童患者。
(1)帕裏諾眼-腺綜合徵(Parinaud’s oculoglandular syndrome，POGS)：在貓抓病中，少數兒童病例(約6%)出現此綜合徵，即眼肉芽腫或耳前淋巴結病引起腮腺區域腫脹伴結合膜炎。Carithers(1978 年)報道了14 例不典型貓抓病伴此綜合徵病兒，並強調其肉芽腫損傷的特點，在眼瞼結合膜處可見到2～3mm，甚至大於1cm 的紅色至黃色結節。眼部症狀的出現可能由於漢賽巴通體直接或間接進入眼瞼所致。此綜合徵是自限性感染病，預後較好。帕裏諾眼-腺綜合徵也可能爲結核病、兔熱病、腹股溝淋巴肉芽腫和梅毒等引起，但近來通過血清學檢測和PCR 技術測定漢賽巴通體特異性DNA，已證實此綜合徵是不典型貓抓病的最常見形式。
(2)勒伯爾星狀視網膜病(Leber stellate retinopathy)：1916 年勒伯爾(Leber)報道了一種獨特的視網炎疾病，稱爲特發性勒伯爾星狀視網膜病(特發性勒伯爾星狀視神經炎、特發性勒伯爾星狀視斑病)，當時未明確其病因，直至1970～1977 年纔將其認爲與貓抓病有關。本病常見於兒童和青年，多爲不對稱性，無痛性視力減迅，視盤腫脹、星狀斑形成。最後自發性溶解，1～3 月內完全恢複視力。
8 疾病病因
本病病原體於1983 年由Wear 等證明爲多型性桿菌，革蘭染色陰性，曾稱爲貓抓病桿菌，後經Brenner 等(1991)鑑定將其命名爲貓埃菲比體(Afipiafelis)。以後多項研究均不能證明本病的病原體爲埃菲比體，直至Regenery 等(1992)從典型貓抓病患者的淋巴結中分離出2 株病原體，經鑑定屬於羅卡利馬體(Rochalimaea)中的一個種，稱爲漢賽羅卡利馬體(R.henselae)。隨着1993 年Brenner 等建議將羅卡利馬體屬併入巴通體屬後，本病原體才正式稱爲漢賽巴通體(Bartonella henselae)。漢賽巴通體的生物性狀中，其形態和培養、生化反應及細胞壁脂肪酸組成等基本與五日熱巴通體相同，在丙氨酸-tRNA(tRNAAla)基因序列也相同。漢賽巴通體檸檬酸合成酶基因(gltA)序列與普氏立克次體、貝氏柯克次體和大腸桿菌gltA 基因分別有65%，63%和66%的一致性。免疫印跡顯示漢賽巴通體與五日熱巴通體間有明顯血清學交叉反應，其中一種48.5kD 顯性抗原蛋白爲五日熱、漢賽、萬森巴通體所共有。
9 病理生理
病原體進入人體後，可通過淋巴系統或血源播散，引起全身多器官損害。其致病機制尚不清楚，可能與漢賽巴通體的某些成分使機體產生遲發性變態反應有關。當人體免疫功能正常時，病理反應是肉芽腫樣和化膿；而在人體免疫功能低下時，病理反應則是血管增生。感染早期電鏡檢查，可見血管壁及巨噬細胞內有多形性革蘭陰性的病原體，呈單個小體或成鏈狀排列或聚集成簇，提示病原體具有親和血管內皮細胞。曾有研究報道本病原體可在貓紅細胞內發現，提示對紅細胞也具有親和性。通過患者淋巴結活檢，在病變的淋巴結內可見副皮質區及濾泡間出現星狀壞死性肉芽腫。後期形成多竈性小膿腫，然後通過化膿融合成較大膿腫，膿腫邊緣可見上皮樣細胞，偶見多核巨細胞。淋巴結被膜增厚，經數星期至數月後，病變淋巴結內有成纖維細胞增生，逐漸形成瘢痕。在病程1～4周內取病變組織應用Warthin-Starry 銀浸染色法可檢出病原體。
10 診斷檢查
診斷：
1.流行病學史：有與貓、狗、猴及野兔等動物密切接觸史，並存在被抓、舔或被咬破皮膚史。
3.排除其他原因引起的淋巴結腫大。
4.淋巴結組織活檢符合典型的貓抓病組織病理特點，即壞死性肉芽腫及小膿腫。用Warthin-Starry 銀浸染色，發現有漢賽巴通體。凡具備上述中三項指標時，便可臨牀診斷爲貓抓病，再應用血清學試驗(IFA 和ELISA-IgM 方法)加以確診。
實驗室檢查：
1.血常規 病程早期白細胞總數減少，淋巴結化膿時輕度升高，中性粒細胞
增多，血沉加快。
2.病原體培養和分離 從患者血液、淋巴結膿液和原發皮膚損害處可分離培養出漢賽巴通體，則診斷肯定。但該病原體大多呈細胞壁缺陷型，培養條件要求較高，只有在含鮮血或巧克力培養基，在35℃二氧化碳孵箱中培養6 周纔可生長，再用Warthin-Starry 銀浸染色法可見多形性革蘭陰性桿菌。因而不能作爲早期診斷方法，在臨牀應用上受到限制。
(1)皮膚試驗：貓抓病抗原目前尚未商品化，因此採用從淋巴結穿刺液經加熱殺菌後作抗原對診斷有較肯定的價值。皮試方法：取抗原0.1ml 前臂掌側皮內注射，48h 出現直徑≥5mm 的硬結者爲陽性，周圍有30～40mm 水腫紅暈，此紅暈一般存在48h，硬結可持續5～6 天或4 周。皮膚試驗爲遲髮型變態反應，較靈敏與特異，其假陽性約在5%。間隔4 周反覆2 次尚陰性可除外貓抓病診斷。感染後皮膚試驗陽性反應可保持10 年以上。
(2)間接免疫熒光抗體試驗(IFA)：用熒光素標記的抗原，測定患者血清中的漢賽巴通體特異性抗體，其效價≥1∶64 爲陽性。據報道其陽性率爲88%，對照組僅3%。病程早期及4～6 周以上兩份血清效價有4 倍以上增長，對診斷也有意義。本試驗是一種簡便、快速、靈敏及特異確診本病最易推廣應用的方法。
(3)酶聯免疫吸附試驗：檢測抗漢賽巴通體IgM 抗體，敏感性強，特異性較好，有臨牀診斷價值。ELISA～IgG 抗體敏感性較低，不能作爲實驗室診斷標準。上述IFA 和ELISA-IgM 抗體作爲貓抓病血清學診斷標準，兩者在血清型上很少有不同，並與五日熱巴通體有交叉反應。若需分型應作細菌培養，以進一步明確。
4.分子生物學檢測 近年來採用PCR、巢式PCR 或PCR 原位雜交技術，從淋巴結活檢標本、膿液中檢出漢賽巴通體DNA，陽性率可達96%。但這種特異性及敏感性高的方法實驗條件要求較高，難以作爲臨牀常規檢查。漢賽和五日熱巴通體DNA 的PCR 檢測，其CAT1、CAT2 一對特異性引物，其核苷酸序列(5’→3’)爲GATTCAATTGGTTTGAA(G 和A)GAGGCT 和TCACATCACCAGG(A 和G)CGTATTC，可擴增出414bp 片段產物。
5.病理組織學檢查 對於活檢組織作Warthin-Starry 和Brown-Hopps 組織染色或組織電鏡檢查，有助診斷。但組織染色不能區別巴通體的不同菌型或其他病原體。
12 治療方案
1.抗病原治療 多種抗菌藥物對本病有效，首選爲慶大黴素及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(複方磺胺甲噁唑，SMZco)，慶大黴素劑量爲5mg/(kg?d)，分次肌內注射或靜脈滴注，療程5 天；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZco)中磺胺甲噁唑(SMZ)30～60mg/(kg?次)、TMP6～12mg/(kg?次)，2 次/d，口服，療程7 天。其他氨基糖苷類如阿米卡星(丁胺卡那)、妥布黴素、奈替米星，β內酰胺類如氨苄西林、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶及其他類藥物如環丙沙星、利福平、紅黴素、多西環素等均對漢賽巴通體敏感，可以選用。併發有腦炎等重症患者或有免疫缺陷基礎患者，應聯合兩種抗菌作用較強的藥物治療。
2.對症及局部治療 根據不同的病情，可適當進行對症治療，如應用些退熱、止痛等藥物；清潔原發皮膚損害處，局部可以溼敷等。如淋巴結化膿時可採用多次抽吸膿液，一般不作切開引流。
14 預後及預防
預後：本病爲自限性疾病，一般經2～3 個月可自愈。除嚴重腦病者外，應用抗菌藥物治療及局部處理多能治癒，但淋巴結腫大於5cm 時可持續1～2 年。本病病死率在1%以下。
預防：不飼養或玩弄貓、犬等寵物。被貓等動物抓傷後立即用碘酒或莫匹羅星(mupirocin)軟膏(莫匹羅星)外用消毒處理，並定期觀察局部淋巴結。患者一般無需隔離。
15 流行病學
本病呈全球性分佈，多散發，常見於秋、冬季節。據部分地區調查，其發病率大約爲1/10 萬～9.3/10 萬，近年似有增加趨勢，可能與人們養貓增多或診斷方法提高有關。
1.傳染源 主要爲攜帶病原體的家畜或病畜，其中幼貓爲最常見的帶病原體者，在健康貓的口咽部，也可有病原體，帶菌期可超過12 個月。
2.傳播途徑 據統計約94%患者由於與貓接觸，或被貓抓、咬、舌舔所引起，少數可由狗、兔、猴等抓、咬所致。尚有5%可因各種非生命物體損傷導致感染。其中有25%的病例無明顯皮膚損傷史。從人到人的傳播未見報道。雖然有人研究發現貓蚤是貓-貓間傳播漢賽巴通體的關鍵，但從流行病學數據不能證實貓蚤是從貓傳播到人的途徑。
3.人羣易感性 普遍易感。約60%以上病例爲5～21 歲，男多於女。約5%病例有家庭聚集感染現象。隱性感染率較高，一次感染後終身免疫，重複感染者罕見。