4 疾病分類
呼吸內科
5 疾病概述
沙雷菌肺炎(serratia pneumonia)是由沙雷菌感染所致，多爲醫院內獲得性感染，近幾年來發病率明顯增多，且耐藥菌株增多，治療困難。與一般急性細菌性肺炎相似，主要表現爲發熱、寒戰、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難、胸痛。但對於醫院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發性沙雷菌肺炎者，則症狀不典型，可因原發病症狀掩蓋了肺炎症狀，同時發熱、咳嗽、咳黃痰可是原發病症狀。但這時病人往往有病情加劇，可出現呼吸衰竭，心衰或突發性的高熱、咳黃膿痰增多。
7 症狀體徵
1.症狀 與一般急性細菌性肺炎相似，主要表現爲發熱、寒戰、咳嗽、咯血痰或假性血痰或黃痰、呼吸困難、胸痛。但對於醫院獲得性感染及原有肺部感染疾病的繼發性沙雷菌肺炎者，則症狀不典型，可因原發病症狀掩蓋了肺炎症狀，同時發熱、咳嗽、咳黃痰可是原發病症狀。但這時病人往往有病情加劇，可出現呼吸衰竭，心衰或突發性的高熱、咳黃膿痰增多。
2.體徵 雙肺可聞及乾溼性囉音，當肺葉或肺段出現實變時，可有相應肺段、肺葉的語顫增強，叩濁、可聞及支氣管呼吸音。危重病人可能有呼吸急促、發紺及休克等。
8 疾病病因
沙雷菌爲腸桿菌科沙雷菌屬。1896 年Lehmann 和Newmann 最早發現Serratia plymuthica，當時稱bacterium plymuthicca，1978 年後歸於沙雷菌屬。目前分爲7 種：黏質沙雷菌 (Serratia marcescens)、液化沙雷菌(Serratialiquefaciens)、紅色沙雷菌(Serratia rubidaea)、Serratia ficaria、erratiaodorifera、Serratia plymuthica 和Serratia fonticola，其中黏質沙雷菌是引起醫院獲得性感染的主要病原體。7 種沙雷菌及主要生物型的區別。隨着DNA 雜交技術的應用。近來又將液化沙雷菌分爲3 種：Serratiaproteamaculans、Serratia grimesii 和Serratia liquefaciens。Serratiaproteamaculflns 又分兩個生物型： Serratia proteamaculanssubspproteamaculans 和Serratia proteamaculans subsp quinovora 。Serratiagrimesii 和Serratia liquefaciens 已從臨牀標本分離出，通常無臨牀意義。Serratia proteamaculans 兩個亞型均從昆蟲，土壤、齧齒動物、植物分離出，可引起肺炎，晚近又發現Serratia odorifera 又可分爲兩個生物型：Serratiaodorifera biogroup-1 和Serratia odorifera group-2，可引起醫院獲得性感染。沙雷菌現已從病人不同的臨牀標本中分離出。
1.形態與染色 沙雷菌有動力，能運動，部分菌株有莢膜、鞭毛。許多菌株產生粉紅色或紅色色素。黏質沙雷菌形態上一般比其他腸道菌小，無莢膜。爲革蘭染色陰性短桿菌，偶爾呈長絲狀，(0.7～1.0)×0.7cm 大小。
2.培養與生化反應 沙雷菌對生長的培養基要求不高。在營養瓊脂、遠藤瓊脂，麥康凱瓊脂、血瓊脂平板上均可生長。黏質沙雷菌菌落圓形，略呈粗糙有黏性。在低於37℃的溫度培養時，鞭毛較易發育。爲需氧或兼性厭氧菌。沙雷菌能發酵葡萄糖，但只有部分菌株產生少量氣體。不發酵乳糖、衛矛糖、阿拉伯糖、棉子糖及鼠李糖，可發酵甘露醇、水楊苷及山梨醇，對側金盞花醇及肌醇發酵力不一致。不形成吲哚，大部分菌株甲基紅反應爲陰性，在氰化鉀培養基內生長。大部分菌株迅速液化明膠，少數爲遲緩反應。具有賴氨酸和鳥氨酸脫羧酶。但不形成精氨酸雙水解酶及苯丙氨酸脫氨酶，不利用丙二酸鈉，能利用枸櫞酸鹽，VP 反應陽性，在叄糖鐵培養基上(TSI)產酸不產氣。能產生細胞外DNA酶，脂肪酶。沙雷菌產生紅色色素，在低於37℃培養時，色素產生往往更豐富，但多次傳代後產生色素的能力減弱，甚至消失。1902 年Kroft 提取該色素並命名爲“靈菌紅素”(prodigiosin)，因而黏質沙雷菌過去稱爲靈桿菌。直到1960 年才被Rapoport 和Hollen 闡明其化學結構。靈菌紅色素溶於酒精、乙醚、氯仿等有機溶劑，不溶於水。靈紅菌素是一種脂多糖，有報道它具有提高白細胞數量和消炎作用。產生色素與不產生色素菌株均可致病，可引起敗血症、尿道及呼吸道感染，骨髓炎及術後傷口感染。
3.抗原與分型 沙雷菌有菌體“O”抗原和鞭毛“H”抗原。現已知有15 種O 和13 種H，共46 個血清型。
4.誘發因素 沙雷菌肺炎多發生在原有基礎疾病的住院病人。A11en 等在Temple 大學醫院觀察了135 例黏質沙雷菌感染，89%病例與宿主抵抗力降低有關。凡能導致機體免疫功能損害的情況都可能成爲引起感染的誘因，如各種嚴重疾病，惡性腫瘤、白血病、糖尿病、肝硬化、心衰、慢性支氣管炎、肺心病、尿毒症及燒傷等；長期濫用類固醇激素、免疫抑制劑、損害全身免疫功能；部分有創性檢查和治療，如大手術，留置導尿管、靜脈插管，血液及腹膜透析等；呼吸科治療措施，如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺臟。此外，長期使用廣譜抗生素及麻醉品成癮者，使沙雷菌易於呼吸道寄殖，導致感染發病的可能，特別是在新生兒、老年人及孕婦。
9 病理生理
沙雷菌爲條件致病菌。現已知沙雷菌可使家兔、馬、水牛和鹿致病，在實驗條件下可引起鼠、貓、豚鼠、倉鼠、海龜和狗生病。小白鼠實驗結果表明：LD50 爲1.5×106～2.6×107，加入黏蛋白(mucin)後LD50爲4.7×105～5.3×107。黏蛋白似有增強毒力作用， 沙雷菌所產生的內毒素可引起機體發生病理生理改變，使肺組織壞死。並使血小板聚集，脆性增加，從而使循環中的血小板急劇減少，導致各器官出血，有時影響凝血因子產生DIC，嚴重者抑制骨髓造血功能。此外，黏質沙雷菌所產生的溶血素，蛋白酶及含鐵血黃素巨噬細胞在致病中也起重要作用，給豚鼠或小白鼠接種蛋白酶後出現肺水腫及出血，這些和人的肺炎症狀相似。用抗蛋白酶的免疫血清可保護動物，如用蛋白酶種入家兔角膜，角膜產生炎症壞死。蛋白酶對機體免疫功能還有破壞作用，人體中有一種α1-蛋白酶抑制劑具有增強巨噬細胞殺傷能力，而黏質沙雷菌所產生的蛋白酶可降解此種α1-蛋白酶抑制劑，當沙雷菌進入肺部後，可產生數種蛋白酶如卵磷脂酶、蛋白酶、幾丁質酶，引起吞噬細胞浸潤和組織破壞，削弱和破壞機體的免疫功能，引起原發性或繼發性沙雷菌肺炎。病理改變 病理改變爲竈性壞死性支氣管肺炎，瀰漫性肺出血，繼發肺泡壁損害，氣管及支氣管炎症，在支氣管周圍可有炎性細胞浸潤，斑片狀出血和壞死。伴多發性微小肺膿腫，直徑2～3mm，並有肺不張。壞死後的肺廣泛纖維化伴機化性肺炎，肺呈蜂窩狀改變。
10 診斷檢查
11 診斷
臨牀上對於有發熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰血痰或假咯血、胸痛，雙下肺有溼囉音或支氣管呼吸音，胸片示局竈性支氣管肺炎或瀰漫性浸潤病竈，並有小膿腫，痰塗片有大量革蘭陰性桿菌，外周血白細胞和中性粒細胞增多，特別是對於50 歲以上老年人，或應用激素、免疫抑制劑，霧化吸入和機械通氣治療者，應考慮本病可能，但臨牀上有時沙雷菌肺炎表現不典型，尤其在嚴重原發病基礎上發病者，因此，凡在原發病過程中發生高熱，咳大量膿痰或白黏痰，胸片出現新的浸潤陰影或原有病竈擴大，外周血白細胞增多，痰塗片示大量革蘭陰性桿菌，也應考慮本菌肺炎可能。應多次查痰，血或胸腔積液等培養，必要時行直接獲取下呼吸道分泌物培養，凡連續2 次或2 次以上痰培養出沙雷菌；或痰和血或胸腔積液均培養出沙雷菌；或直接下呼吸道分泌物培養出沙雷菌併除外污染；或生前痰培養與死後尸解從肺臟分離出沙雷菌，結合上述臨牀表現及胸片結果可以確診。不能單憑一次痰培養沙雷菌生長就診爲本病，因有可能爲上呼吸道寄殖，因此沙雷菌肺炎的診斷要依據臨牀表現、胸片和病原學結果綜合確定。
12 實驗室檢查
1.常規檢查
(3)嚴重病例常有低氧血癥，部分病人可伴高碳酸血癥，可有不同程度酸鹼失衡。
(4)部分病人可出現腎衰，BUN、Cr 升高。
2.病原學檢查
(1)血培養：由於沙雷菌肺炎常爲菌血症性，如能抓住時機抽血培養，可發現沙雷菌生長。一般血源性沙雷菌肺炎血培養陽性率高。
(2)痰液細菌培養：此法簡單、方便、病人易接受。但易被上呼吸道寄殖菌的污染。因此，要求標本爲來自肺深部，並先進行清洗和勻化定量檢查後送培養，以提高準確性。
(3)直接採集下呼吸道分泌物培養：直接採取下呼吸道分泌物，可減少上呼吸道菌羣的污染，結果較準確，但有創傷性，需一定條件，臨牀上可根據各種方法的優缺點及醫院條件和操作者的技術水平選用下列方法之一，特別是對於醫院內獲得性沙雷菌肺炎者，常用的檢查方法有：
①經環甲膜穿刺插入無菌細塑料導管，抽吸下呼吸道分泌物，由於不經口鼻咽腔，減少了咽部細菌的污染，但有一定的創傷性。
②在X 線胸透定位下，經胸壁穿刺抽吸肺部炎症浸潤陰影部位的肺組織和分泌物，完全避免了上呼吸道污染，但創傷性較大，出血及氣胸等併發症可達20%。
③經纖維支氣管鏡抽吸分泌物，是一較安全的檢查方法，但需一定設備，且操作者要有一定技術水平。
(4)其他體液培養：中段尿細菌培養、骨髓細菌培養、和胸腔積液培養可發現沙雷菌生長。
經上述各種體液培養，可得到沙雷菌的陽性結果，爲指導治療，應在培養出細菌時加做藥敏試驗，對於混合感染者可同時培養出其他細菌。
13 其他輔助檢查
胸部X 線表現：雙肺紋理增強，特徵性表現爲局竈性斑片狀支氣管肺炎，瀰漫性斑片狀兩肺浸潤，多爲中下肺野，小葉或小結節狀肺浸潤，肺葉或肺段實變，可有直徑＜1cm 的小膿腫，還可有胸膜增厚，胸腔積液。
14 鑑別診斷
沙雷菌肺炎的發病條件、臨牀表現及X 線表現與其他革蘭陰性桿菌肺炎均相似，如克雷伯菌肺炎，銅綠假單胞菌肺炎、變形桿菌肺炎、枸櫞酸桿菌肺炎、摩根菌肺炎，臨牀上常難以區別，特別是醫院獲得性感染時，臨牀上無典型的特徵表現，因此，應多次查痰、血和胸腔積液等培養，以利它們之間的區別。
15 治療方案
治療原則是：使用敏感抗生素，促進痰液引流保持呼吸道通暢，糾正缺氧，保護心、腎、肝功能，加強營養支持及原發病和併發症治療。
1.抗生素治療 選用敏感的抗生素是治療沙雷菌肺炎的關鍵，但自1973 年第1 次分離出耐藥菌株以來，近幾年來沙雷菌耐藥株已明顯增多，且爲多重耐藥，曾對沙雷菌有效的抗生素如慶大黴素，氨苄西林，阿米卡星，頭孢噻吩等現已有耐藥現象，日本報道972 株沙雷菌中90.3%對一種或多種抗生素耐藥。且近年來發現沙雷菌對頭孢呋辛(頭孢呋肟)，頭孢曲松，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，頭孢哌酮的耐藥率分別爲25%，7%，10%和7%，其耐藥是因細菌產生誘生性的β-內酰胺酶，且由染色體上一組Amp 基因介導，並可在細菌之間傳遞。因此，沙雷菌的耐藥是多重而廣泛，但國內用紙片法測定藥敏結果表明，慶大黴素，阿米卡星，哌拉西林和頭孢噻吩對沙雷菌仍顯示較強的抗菌活性。第3 代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥物對沙雷菌仍有強大抗菌活性，如頭孢曲松的MIC90爲0.12μg/ml，頭孢噻肟爲0.02μg/ml，氧氟沙星0.12μg/ml，環丙沙星0.12μg/ml。臨牀應用抗生素時應以藥敏爲依據，選用叄代頭孢菌素或喹諾酮類，在藥敏之前經驗性治療可用阿米卡星聯用一種叄代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。臨牀常用的抗生素有頭孢曲松1.0～2.0g/次，靜注，1～2 次/d；頭孢噻肟1.0～2.0g/次，靜注，2～3 次/d；頭孢他啶1.0～2.0g/次，靜注，2～3 次/d；氨曲南1.0～2.0g/次，靜注，2～3 次/d；頭孢替坦(cefotetan)2.0～4.0g/d，分2 次靜注；頭孢拉宗(cefbuperazone)2.0～4.0g/d，分2 次靜注；頭孢唑肟 (ceftizoxime)0.5～4.0g/d；重症可增至10～12.0g/d，分2 次，靜滴速度要慢；氧氟沙星300～600mg/d，分2～3 次服；環丙沙星200～400mg/次，靜滴，2 次/d；阿米卡星15mg/(kg·d)，分2～3 次靜注。
廣譜青黴素與β-內酰胺酶抑制劑可用於治療沙雷耐藥菌株，複方替卡西林(timentin)9.6g/d，分3 次靜滴；哌拉西林/叄唑巴坦，4.0～8.0g/d 分2 次靜滴；亞胺培南/西司他丁鈉(伊米匹配能，Tienam) 2.0～3.0g/d，分3 次靜滴.爲了提高抗生素治療效果.在沙雷菌肺炎應用抗生素時應注意以下幾點：①詢問病人本次生病是否已用抗生素，其劑量，名稱，療程和療效，以瞭解有無耐藥可能。②應定期查藥敏，以便及時發現耐藥現象及更換抗生素。③療程宜長，特別是對於醫院獲得性嚴重感染者宜3～4 周，用量要足，宜聯用兩種抗生素靜注，但要注意肝腎功能。
2.對症治療 促進排痰保持呼吸道通暢，糾正缺氧，要鼓勵病人咳痰，必要時霧化吸入，並給支氣管擴張劑，祛痰劑，吸氧糾正呼衰，保護心、腎、腦、肝功能，防治多臟器衰竭。
3.積極治療原發病及併發症，加強營養及支持治療 要積極治療原發病及各種併發症，補足病人所需能量，適當輸新鮮血漿，人血白蛋白，人血丙種球蛋白，粒細胞，近年來有報道用鼠單克隆抗體E5 拮抗內毒素。
17 預後及預防
預後：本病預後較差，有下列表現者提示預後不良：年齡在75 歲以上，血小板≤10 萬，休克，膽紅素升高，伴其他革蘭陽性或陰性菌混合感染者。
預防：積極治療原發病，增強機體的抵抗力，嚴格各種消毒制度和無菌操作。對易感病人要加強護理，隔離治療寄殖和感染病人，防止交叉感染，嚴格掌握抗生素，皮質激素應用指徵。
18 流行病學
沙雷菌屬(Serratia species)廣泛分佈於水、土壤及食物，也寄生於正常人腸道、皮膚及低位尿道。曾被認爲是無害的腐生菌。直到1913 年Woodward和Clarke 首次報道沙雷菌呼吸道感染(支氣管擴張)。人們逐漸對該菌有了正確的認識。認爲是條件致病菌。當機體抵抗力降低時引起感染。1951 年Wheat 首次報道11 例黏質沙雷菌引起醫院內感染。1957 年Robison 和Wolley 等報道了“假咯血綜合徵”和1958 年Waisman 和Stane 報道了wisconsin 大學醫院嬰兒發生的“紅色尿布綜合徵”。後均證實爲沙雷菌引起的呼吸道和泌尿系感染，因沙雷菌產生紅色色素。美國幾個醫學中心報道了1965 年以來沙雷菌引起的菌血症。
國際醫院獲得性感染研究組織，1984 年報道醫院獲得性感染中，60%以上是由需氧性革蘭陰性桿菌引起，黏質沙雷菌佔5.8%，Duggan 等於1984 年報道某醫院新生兒室在1 年內，共發生32 例黏質沙雷菌感染，其中肺炎5 例。Saito 等於1989 年報道118 例癌症發生沙雷菌血症，原發病多爲急性白血病，多爲醫院內獲得性感染，61%病人入院前10 天用過抗生素治療，38%病人伴有肺炎。Watanakunakorn 於1989 年報道44 例沙雷菌菌血症，因下呼吸道感染引起者有11 例。Sokalsk 等於1992 年報道14 例病人心臟外科手術後發生黏質沙雷菌感染，其中肺炎9 例。國內過去有關沙雷菌感染報道較少，但近10 年來報道逐漸增多。李氏1989 年報道沙雷菌肺炎敗血症1 例。尹氏等1992 年報道黏質沙雷菌感染27 例，其中肺部感染17 例且均爲院內感染。趙氏於1994 年報道36 例下呼吸道感染分離出31 株細菌，沙雷菌5 株。現在沙雷菌已成爲醫院獲得性肺炎的主要病原體之一。據報道在醫院獲得性感染中，沙雷菌引起大約4%的菌血症性下呼吸道感染。沙雷菌引起呼吸系統感染的類型有肺炎、肺膿腫，支氣管擴張、膿胸。其外沙雷菌還可引起腦膜炎、關節炎、骨髓炎、敗血症、皮膚傷口感染等。本菌感染的病死率高，有報道達30%。
沙雷菌引起醫院獲得性肺炎的傳播途徑有：內源性吸入，外源性吸入和肺外病竈經菌血症播散至肺。以外源性吸入爲主，如機械通氣霧化吸入可將本菌直接吸入到肺臟。沙雷菌常易於在慢性嚴重住院病人的上呼吸道寄殖。呼吸道是沙雷菌入侵的主要門戶。沙雷菌可經氣溶膠傳播吸入呼吸道引起感染。病人通過吸入含有沙雷菌的灰塵、空氣而引起肺部感染。在醫院可因使用了沙雷菌污染的靜脈輸液，外用消毒液，洗手液而引起皮膚傷口感染，菌血症，腦膜炎。經血行最後播散到肺部。此外，醫生、護士和病人的手與手的傳播在住院病人中也是主要的傳播途徑，可引起交叉感染。部分有創性操作如靜脈輸液，靜脈置管、腰穿、導尿、血液和腹膜透析、氣管插管、氣管切開、主動脈內球囊反搏、輸血等均可引起沙雷菌感染及流行。