4 概述
尿石病是泌尿道結石病的總稱,本病是我國南方地區多發病,以粵、桂、滇、黔、川、湘、贛等省發病率爲高,尤以珠江三角洲爲高發區。世界上,英國、荷蘭、泰國、印度也都是尿石病高發地區。本病可發生在任何年齡,但以青壯年男性爲多,近數十年來發病率有增高趨勢,尤以上尿路結石明顯增多。1976年曾有人統計尿石病患者2424例,上尿路結石佔34%。現代西醫學除手術治療外,尚無特效療法。
中醫對本病早有認識,在《黃帝內經》中已有“淋”的病名,《金匱要略》對淋之症狀、病機曾作初步描述。在《中藏經》中所述的“砂淋”症狀:“腹臍中隱痛,小便難,其痛不可忍,須臾從小便中下如砂石之類”和尿石病的症狀相一致。隋代《諸病源候論》中已明確指出,石淋的病位在腎與膀胱,並認爲其病機爲“腎虛爲熱所乘”。景嶽也明言:“淋之初病,則無不由乎熱劇。”丹溪進→步補充了腎虛之病機,其雲:“諸淋所發,皆腎虛而膀胱生熱也。”尤在涇則提出了“膏砂石淋,必須開鬱行氣,破血滋陰方可”的治則。自唐代以降,已出現專治石淋的方藥,迄今,這些理論與方藥對當今尿石病的辨證論治仍有借鑑意義。
現代以中醫藥爲主治療尿石病的報道,始見於1960年,以金錢草作爲主藥。70年代以來,應用中藥或中西藥合用的治療方法,不僅使大量患者避免了手術治療,使較大結石的排石率有了顯著提高,並且可有效控制因結石嵌頓引起的腎積水症,進一步提高了中醫藥的信譽。近年臨牀資料不斷增多,僅1987年一年,據不完全統計,以中醫藥爲主治療“石淋”、“尿路結石”的臨牀資料,公開發表的有56篇之多。1985年後幾乎每年均見有中醫藥治療本病的“綜述”文獻,累計中醫藥治療尿石病已有萬餘例。從臨牀實踐中,不僅逐步掌握了中醫藥治療本病的化(溶化結石)、引(引石下行)、利(增加尿量)、排(排出結石)的規律性,並開展了實驗研究,探討其治療機制。在臨牀上也深入到溶石、防石的治療措施研究。今後社 不僅可有效地治療已病患者,而且必將有效地降低本病的發病率。
5 病因病機
尿結石的形成有“結石几乎是濃縮尿液的縮影”之說。從中醫而論,其病因有外邪人侵、七情內傷、稟賦不足等因素,其病理則主要有下焦溼熱、腎氣虛怯、氣結血瘀三方面的因素。
下焦溼熱 溼熱之邪,既可由外界之溼熱入侵下焦所致,也可由七情鬱結化火所致,或因膀胱水府積溼蓄熱而致蘊結不化。下焦溼熱之蘊結,不僅阻礙了腎臟之氣化,使腎之開闔失司,且可使尿液熬煉濃縮,從而形成砂石。所以下焦溼熱雖可內生,但對本病而言,尚是致病的外在因素。
腎氣虛怯 腎爲水髒,主水之開闔,膀胱爲州都之官,儲藏尿液,仗腎之氣化而排放。腎虛則膀胱氣化不利,虛寒內生,寒則凝固,水性屬寒,寒凝停滯,水溼內聚,且因腎氣不足,尿中敗濁也不能隨之排泄,寒水與尿中雜質相合,而致形成結石,故腎虛是本病形成的內在因素。
氣結血瘀 氣結血瘀是本病的主要病機,其既可以是結石的成因,也可以是結石形成後的病理變化。凡腰腎損傷,嗜服丹藥,或含有多量草酸鹽、鈣、鎂等元素的飲用水,以及情志抑鬱等因素,均可導致氣滯血瘀。鬱久化熱,熱移下焦,使尿液受其煎熬,日久結爲砂石。結石形成之後,盤踞於腎、膀胱、尿竅等處,致使尿路疏泄不暢,膀胱氣化不利,進一步加重氣滯,水道壅塞難行。結石既可增大,又可誘發嵌頓,由氣滯而致血瘀,病位主在腎與膀胱,晚期則可影響心脾,甚則波及全身。
6 辨證分型
1.氣結型 腰痛,腰腹脹痛或隱痛,舌質正常,脈弦或弦緊,或腰腹絞痛,牽引少腹,伴有血尿,小便滴瀝不暢,舌質暗紅有瘀斑,亦可無明顯症狀。
2.溼熱型 在氣結型的主要症狀基礎上,尚有身熱不揚,少腹脹滿,疼痛,尿頻、尿急、尿痛、尿濁,或伴血尿、膿尿,或排出砂石,脈滑數或弦數,苔白膩或黃膩,血白細胞增多。
3.腎虛型 腰痛,兩膝痠軟,頭暈耳鳴,畏寒喜熱,乏力神疲,面色咣白。舌質胖潤,舌邊齒痕,脈沉遲,或檢查有中度腎積水或腎功能有改變。
7 治療
7.1 療效標準
本病之療效判斷主要依據於結石是否排出、排盡,或以其結石位置的下移情況予以判斷,分以下三級:
痊癒:經治療後,結石排出,症狀消失,x線複查尿路原有陽性結石陰影消失,或治療中雖未見結石排出,但臨牀症狀、體徵消失,x線複查工次以上均未發現結石陰影。
有效:治療後,有結石排出,但未排盡,或x線複查結石陰影己有明顯下移者。
無效:治療後,未見結石排出,x線等複查,結石位置無明顯改變,或下移不足3釐米。
7.2 分型治療
(1)氣結型
處方:金錢草50克,海金沙15克,車前子24克,木通1O克,滑石15克,川楝子15克,烏藥12克,芍藥15克,牛膝15克,雞內金12克,甘草5克。
療效:以本方治療氣結型383例,與其他各型綜合治療共649煮例,結果排出結石354例,佔54.5%,結石下移141例,佔21.7%,總有效率爲76.3%。
(2)溼熱型
處方:金錢草30~60克,石葦30克,車前子24克,木通10克,滑石10克,瞿麥15克,蔫蓄20克,雞內金10~15克,牛膝20克,枳實12克,黃柏10克,琥珀6克,甘草梢10克。
加減:熱象偏重加梔子、大黃;溼象偏重加茯苓、澤瀉;痛甚加延胡索、川楝子;血尿加大小薊、白茅根;腹脹加香附、冬葵子;舌有瘀斑加蒲黃、五靈脂;氣虛加淮山藥、肉蓯蓉。
療效:以本方加減治療尿結石250例,痊癒158例,有效44例,無效48例,總有效率爲80.8%。
(3)腎虛型
處方:黃芪20克,黨蔘20克,桂枝10克,金錢草30克,車前子12克,澤瀉15克,牛膝20克,石葦20克,滑石15克,烏藥10克,桑寄生15克,益母草3O克,甘草梢12克。
加減:腎陽虛加附子、仙靈脾;腎陰虛加生地、黃精;兼溼熱之象加黃柏、苡仁;血尿加服三七粉;結石位置偏高重用黃芪、牛膝,加丹蔘;結石偏大加三棱、莪術;結石位置偏低加木通、冬葵子;兼脾虛氣滯加陳皮、木香;心氣不足加棗仁、五味子。
療效:用上方加減治療尿石病330例,痊癒204例,有效52例,無效74例,總有效率爲77.6%。
7.3 專方治療
(1)化瘀排名湯
組成:三棱、莪術、赤芍、川牛膝各10~15克,桃仁、枳殼、厚朴各6~12克。
用法:每劑加水400毫升,煎至200毫升,並重復煎1次。早晨6時起牀後首先飲水500毫升,半小時後將二次所煎中藥合一溫服,服雙氫克尿塞50毫升、1O%氯化鉀10毫克,並肌注654~210毫升。
療效:治療309例,排石率68.9%,總有效率爲85.8%。
(2)金龍排石湯
組成:雞內金6~9克,金錢草30克,火稍3~4克(沖服),硼砂3~4克(沖服),皮硝4~6克(沖服),白芍10~30克,懷牛膝9~12克,廣地龍9~12克,茯苓9~18克,澤瀉9~12克,車前子10~18克,滑石10~24克,甘草梢9克。
加減:腎陽虛者加淫羊藿、枸杞子、核桃仁;腎陰虛者加熟地、山萸肉;血虛者加當歸、熟地;氣虛者加潞黨蔘、黃芪;腰痛者加川斷、杜仲、寄生;有感染者加金銀花、蒲公英;有胃病者加烏賊骨、牡蠣。
用法:上藥加水5O0毫升,煎取200毫升,再復煎1次,2次混合,早晚分服。絞痛發作時一日可連服2劑。
療效:共治療503例,腎結石154例中,排出結石86例,排石率55,8%;輸尿管結石349例中,排出結石279例,排石率79.9%;尿道結石1例,結石排出。
組成:金錢草、海金沙、硝石、虎杖、生蒲黃、川牛膝、茯苓、白芍等。製成複方排石沖劑。
用法:成人每日3次,每次1包(28克),連服30天爲一療程。
療效:治療315例,治癒164例,有效124例,無效27例,總有效率爲91.43%。
(4)五石湯
組成:浮海石15克,穿破石30克,滑石15克,石葦30克,硝石片2片(含1.5克)。
加減:氣虛加黃芪、黨蔘、白朮、淮山藥;血虛加當歸、熟地;腎陰虛加女貞子、旱蓮草;溼熱盛加地丁、蒲公英、白頭翁;腎絞痛加三七、七葉蓮、延胡索、川楝子;瘀阻加皁角刺、桃仁、丹蔘、穿山甲、牛膝;氣滯加烏藥、木香、枳殼、芒果核。
用法:每日1劑,水煎服,1個月爲一療程,以三療程統計療效。
療效:共治療262例,痊癒138例,有效29例,無效95例,總有效率爲63.7%。
(5)通淋益腎排名湯
組成:金錢草30克,海金沙30克,車前30克,石葦15克,王不留行子15克,補骨脂15克。
用法:每日1劑,濃煎成500毫升,每日服70毫升,分2~3次服。
加減:對久病腰痠,腰部隱痛,腎虛症狀突出,腎盂積水顯著的腎盂、輸尿管結石患者加用腰三沖劑(熟地9克,鎖陽9克,川斷9克,狗脊9克,當歸9克,赤芍9克,補骨脂12克)。每日1包,2次分服。
療效:共治療236例,痊癒147例,有效49例,無效40例,總有效率爲83.1%。
7.4 老中醫經驗
李傑醫案
張××,男,34歲。1986年6月4日初診。右側腰腹痛已半年,經外院診斷爲右側輸尿管中段結石(0.8×1.0cm2)。今晨腰痛加劇,尿血不暢。舌質紫,脈沉數,右下腹深壓痛,尿檢紅細胞(+++)。症繫結石日久,氣機失暢,絡脈瘀阻。治當行氣活血,化瘀通石法,方擬小薊飲子合沉香散加減。
處方:滑石15克,五靈脂10克,川芎15克,赤芍30克,甘草5克,金錢草30克,冬葵子30克,沉香4克,醋柴胡10克,炮山甲10克。
服用5劑後尿血止,原方繼用10劑後,突然小腹脹痛,小溲澀痛,猛力溲出砂粒數枚,腹痛乃止,攝片複查結石陰影消失。
按:本例尿石病診斷明確,因結石較大下移困難,易損脈絡,故突發腰痛,尿血,顯爲結石下排受阻。故主用沉香散行氣化瘀,以利通淋排石,佐小薊飲子止血,以顧其血尿之情。標本兼顧,一舉奏效。
7.5 用藥規律
中醫藥治療尿石病的臨牀報道較多,現以近年來以中醫藥治療100例以上的14份資料,共3213例的基本方用藥統計,計65味,藥味相對集中。其中在2篇臨牀資料以上使用累計超過300例的,計26味,列表如下:
應用頻度(例) | 報道文獻(篇) | 藥 物 |
>2001 | 8 | 牛膝。 |
1501~2000 | 4~7 | |
1201~1500 | 3~6 | |
801~1200 | 2~4 | |
300~800 | 2~4 |
從上表可見,目前中醫治療尿石病主要以通淋利尿之藥物爲主,清化下焦溼熱之藥次之。事實上,尿結石的排出與尿路動力學因素有關,通過中藥對狗輸尿管和尿流量影響的實驗研究,證實了牛膝、金錢草、海金沙、瞿麥等藥,有顯著增強輸尿管蠕動波幅及明顯的利尿作用,有利於推動結石下移和促進結石排出,證實了本組藥物的效果。但此增加尿路動力的治療機制,對初病、青壯年者較爲適宜,對結石較大已有嵌頓,導致腎盂積水者,則尚需補腎、活血、化石、溶石之藥相助。在26味藥中,益氣活血的藥所佔比重尚少。今後對難治性的尿石病的治療,要進一步提高排石率,可能藥物譜還會有所變動。
7.6 其他療法
(1)鍼灸
取穴:主穴:腎俞、關元、陰陵泉。配穴:足三裏、三陰交、腹結、曲骨。
操作:主穴必取,配穴據症酌加,進針後略加提插捻轉,待得氣感應明顯後,每穴注射10%葡萄糖2~8毫升,每日或隔日1次,30次爲一療程。
療效:共治療805例,痊癒494例,有效94例,總有效率73%。
②電針
取穴:
腎結石:主穴:腎俞(陰極)、關元、陰陵泉(陽極);配穴:京門、膀胱俞、照海、天樞。
輸尿管結石:主穴,中上段:腎俞(陰極)、膀胱俞(陽極);下段:腎俞(陽極)、水道(陰極)。配穴:中上段:氣海、三焦俞;下段:次糝、中極。
膀胱尿道結石:主穴:關元、中極(陰極)、水道、三陰交(陽極)。
操作:腹背部穴均取患側,每次取主穴2穴,據症酌選配穴。常用穴以電針刺激,進針得氣後,作提插捻轉,以提插爲主,得氣感傳至患側腎區或少腹部,然後接通G6805電針儀,以斷續或疏密波交替,輸出電流強度按病人耐受力而定。備用穴以毫針刺,施提插加捻轉之中強刺激,儘量激發令氣至病所,均留針40分鐘,疼痛發作甚者可延長至1小時,留針期間行鍼2~3次。
療效:共治療83例,總有效率爲73%。
③耳穴壓丸
取穴:腰、腎、輸尿管、膀胱、尿道、三焦、交感、皮質下、腎上腺、耳迷根。
操作:左右交替選穴,隔日1次,將王不留行子以膠布固定於耳穴上,每日自行按壓3~4次,20次爲一療程。
療效:共治療36例,痊癒16例,有效13例,無效7例,總有效率爲80.5%。
④總攻療法
總攻療法是一種中西醫結合治療的方法,主要適用於氣結型和溼熱型病人。
操作:在規定時間內進行中西藥物及鍼灸治療。具體操作是:8:30飲水50O毫升,服雙氫克尿塞75毫克;8:45服中藥1劑200毫升(方劑參照“分型治療”方);9:00飲水500毫升;9:30飲水500毫升,阿托品1毫克肌注,速尿10毫克肌注;9:35電針照海(陰極)、三陰交(陽極),較強刺激,斷續波,留針25分鐘;10:00起牀活動。每日1次,5次爲一療程。
療效:用本法或類似本法總攻排石治療共899例,痊癒505例,好轉188例,無效208例,總有效率爲77.1%。
①地錦草酒
用法:將地錦草搗爛,加人沸糯米酒焗10分鐘以上,溫熱服,每日1~2次,7~10天爲一療程。
療效:共治療21例,排出結石16例,症狀消失5例。
組成:三月泡鮮根120克(切碎),米酒120克,水適量。
用法:上藥合煎4小時,每日1劑,口服。
療效:共治療65例,排出結石38例,結石下移3例,症狀緩解24例。
組成:貓須草幹品60克。
用法:每日1劑,水煎服,連用2~3個月。
療效:治療35例,排石、溶石14例,總有效率爲40%。
④鴨腳通沖劑
組成:鴨腳通60克。
用法:上藥製成沖劑,每包重10克。每次服1包,每日2次。
療效:治療176例,排出結石130例,結石下移15例,無效31例,總有效率爲82.38%。
⑤酸水
組成:鮮刀豆、鮮扁豆、鮮蕊頭、鮮豆角、鮮藕節、食鹽各500克,冷開水500O毫升,混合浸泡3~6個月,備用。
用法:取浸泡發酵酸水,每次20毫升,每日3次,或頓服每次40毫升,10天爲一療程。
療效:共治療12例,結果結石全部排出。
7.7 其他措施
飲水療法:即讓病人在短時間內大量飲水1500毫升左右,使尿量聚然增多,對尿石進行衝擊。近年則採用磁化水,對含磷酸鹽的結石有溶解作用。
針對性給藥:針對結石成分給予某些西藥,以鹼化或酸化尿液,達到溶石或抑制結石形成。如草酸鈣結石用美蘭加維生素C;胱氨酸結石用左旋青黴胺;尿酸結石用枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉。