4 適應證
化療法適用於：
4.1 1.全身化療
（1）造血組織惡性疾病：白血病、淋巴瘤的主要治療方法爲化學治療（化療），如急性淋巴細胞性白血病、急性粒細胞性白血病、霍奇金病、中高度惡性非霍奇金淋巴瘤等可能經化療達到治癒和延長生存期。
（2）實體瘤
①晚期實體瘤
A.根治性化療：化療可能治癒並延長生存期的實體瘤，如絨毛膜上皮瘤、睾丸腫瘤、Wilm瘤、神經母細胞瘤、小細胞肺癌、胚胎性橫紋肌肉瘤和尤文（Ewing’s）瘤。
B.姑息性化療：化療不能治癒，但可能取得姑息療效的程度，還可大致分爲兩類：可能緩解、延長或可能延長生存期的實體瘤，如乳腺癌、骨肉瘤、卵巢癌、大腸癌、鼻咽癌、子宮內膜癌等；化療較不敏感的腫瘤，如非小細胞肺癌、消化道癌、頭頸部癌、宮頸癌、惡性黑色素瘤等。
②用於實體瘤的多學科治療。根據腫瘤期別、類型、患者狀況、器官功能等制定多學科治療方案，也可稱之爲計劃性綜合治療，要求局部結合全身治療，目前化療仍爲最主要的全身治療方法。
③新輔助化療，對象爲侷限性Ⅲ期腫瘤，無遠處轉移者，化療用以縮小病變範圍，減少手術切除、放療的範圍，爭取全部切除和根治性放療，同時抑制、減少潛在於血道、淋巴道的微轉移。以求延長生存期、推遲復發、轉移。如乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤，近年Ⅲ期非小細胞肺癌手術前新輔助治療也漸達成共識的趨向。
④輔助化療，對象爲手術、放療後，針對殺滅可能存在的微轉移，得到共識的有骨肉瘤、乳腺癌等，已證明可明顯改善生存率及無病生存期。
4.2 2.其他途徑化療
（1）動脈內介入化療：主要適用於腫瘤較爲侷限，並希望提高局部藥物濃度以提高療效時，如原發性肝細胞癌或肝轉移癌的肝動脈介入化療和栓塞及某些肢體腫瘤的動脈灌注化療。
5 禁忌證
1.全身衰竭或惡病質 如Karnofsky評分在40～50分以下（ECOG評分≤3分）時一般不宜採用全身化療。
2.肝、腎、心、肺功能衰退 嚴重衰退者不宜化療，器官功能不全者須注意調整劑量並注意以下幾點：
（1）明顯黃疸或肝功能異常時不宜採用全身化療：化療後如多次出現肝功能異常，應慎用全身化療，但要仔細除外因肝轉移所致的肝功能損害。
（2）腎功能不全者禁用順鉑和大劑量甲氨蝶呤：在老年患者即使腎功能僅輕度減退，順鉑劑量也宜酌減或不選用。
（3）心功能失代償時禁用化療：心臟病患者慎用蒽環類化療藥物，特別是多柔比星（阿黴素）；較大劑量環磷酰胺、氟尿嘧啶、三尖杉酯鹼、喜樹鹼及紫杉醇類等也可引起心臟毒性。
（4）嚴重肺功能減退時禁用某些化療藥：如博來黴素、絲裂黴素、白消安和甲氨蝶呤。
3.造血功能低下
白細胞＜3×109/L或血小板＜80×109/L者，不宜化療。
4.病情不允許者 有感染、發熱（體溫≥38.0℃）、大出血、失水、電解質或酸鹼平衡失調者、貧血、營養障礙及血漿蛋白低下者及其他併發症的患者，有腎上腺皮質功能不全者，不宜化療。
6 準備
1.化療前首先要明確病理診斷 原則上必須獲得細胞學或組織學證據，而且影像學及臨牀資料應與病理學相符。白血病、多發性骨髓瘤及惡性組織細胞病必須得到血液學診斷，某些病種如原發性肝癌可依賴甲胎蛋白測定和影像確診。化療藥物一般不用作診斷性治療，以免給患者造成不必要的傷害。
2.化療前還應對腫瘤進行分期 分期標準參考診治規範（絕大多數腫瘤已有一套分期系統）。美國癌症協會（AJCC）與國際抗癌協會（UICC）的TNM分期系統是目前國際使用最爲廣泛的對實體瘤進行分期的依據。
3.必須確定是否具有化療的適應證 認真比較化療可能的獲益及其不良反應和風險，做出決策。
4.制定具體治療方案 化療前應據類型、病期等先制定出具體的多學科治療方案，包括手術、化療、放療、生物治療和中藥等。
5.掌握必備藥學知識，以便正確實施化療 實施化療的醫生必須掌握抗腫瘤藥物的藥理作用、劑量、用法和其毒性反應（包括近期的和遠期的），並嚴格掌握其禁忌證和適應證。應儘量選用國內外認識較一致的方案。注意化療藥物的配伍、劑量、途徑、方法、化療週期及間期。不可任意增加、減少劑量。治療中密切觀察藥物的效果和毒性，給予相應的處理。
化療藥物的推薦用藥劑量和方案是指毒性反應可耐受的情況下達到最佳治療效果的劑量。較多數化療藥物是按體表面積（m2）計算用藥劑量的。用藥前應查閱藥物使用說明書、醫學文獻中報道的藥物推薦劑量、禁忌證、注意事項及毒性反應。
6.化療時間 輔助化療一般宜在手術後4周左右進行。
7.化療前對患者的體能狀況進行評分 評估患者一般狀況常用的方法有Karnofsky評分和ECOG評分。對心、肝、腎、肺、骨髓等重要臟器功能進行評價。
8.知情同意原則 對所擬定的化療方案可能取得的治療效果、不良反應及風險，應讓患者或其家屬（監護人）充分了解，並取得其知情同意。
7 方法
7.1 1.化療前
做好前述各項準備。
7.2 2.抗腫瘤藥物的給藥方法
（1）口服給藥：嚴格執行用藥規定。
（2）靜脈給藥：外周靜脈直接穿刺，先輸液，以保證靜脈通暢，將藥液稀釋後直接從輸液針頭的尾端注入，或可淺靜脈或深靜脈置管。應注意各種藥物配製方法、藥物濃度、規定輸注時間及是否避光等。
（3）腔內注射：主要用於癌性胸、腹水和心包積液。藥物須稀釋後給藥，注藥後協助患者更換體位，使藥液擴散。
（4）動脈內給藥：應由介入治療專科醫師按病種及腫瘤部位插管注入選定的動脈。
（5）肌內注射：需準備長針頭做深部肌內注射，以利於藥液的吸收。但許多化療藥物忌作肌內注射，須予以重視。
7.3 3.化療中措施
（1）實施腫瘤化療時一定要同時給予支持治療和對症治療：腫瘤化療過程中可根據化療藥物種類選用相應的輔助用藥以減輕化療毒性，如應用烷化劑異環磷酰胺（IFO）和較高劑量環磷酰胺（CTX）會引起出血性膀胱炎，美司鈉（mesna）是特異性的尿路保護藥，可降低出血性膀胱炎的發生率。順鉑應用前應先予5-羥色胺受體拮抗藥以降低噁心、嘔吐的發生率和程度。大劑量甲氨蝶呤（MTX）化療時選擇亞葉酸鈣（CF），以減少毒性反應。
（2）定期檢查血常規：一般每週1～2次，一旦中性粒細胞和血小板計數低於“禁忌證”所列數值時，應及時停止化療，給予相應的處理並密切觀察病情變化。化療後如中性粒細胞計數＜1.0×109/L者，應給予保護性隔離措施以避免感染；如中性粒細胞計數＜0.5×109/L，有條件者可進入層流室監護。
（3）嚴密觀察病情和不良反應：仔細觀察，詳盡記錄化療過程中任何不良反應（參照WHO分級），並做出相應的處理。
（4）掌握停藥指徵並給予適當治療：化療中根據所用藥物及患者情況，可考慮以下幾個方面作爲停藥的指徵密切觀察，根據情況及發展趨勢給予適當的治療或搶救（參照WHO分級）。
③血白細胞低於3×109/L，血小板低於（50～70）×109/L時；有時發現血象銳減，雖未達到這一水平也應及時停藥觀察，以免發生嚴重骨髓抑制。
④患者感染發熱，體溫超過38℃以上者（非腫瘤本身引起的發熱）。
⑤出現重要臟器的毒性如心肌損害、中毒性肝炎、中毒性腎炎或膀胱炎、化學性肺炎或纖維變。
7.4 4.化療藥物劑量的調整
劑量調整主要根據化療的毒性反應而定。毒性反應的分級依據WHO 1998年的標準（表1）。
（1）血液系統毒性反應：化療後骨髓抑制爲最常見、最引人注意的毒性，可由此合併感染，甚至敗血症、出血，有致命的威脅，但也不可因此而無原則地減量，這樣既不能達到治療作用，且仍具有毒性。如急性淋巴細胞白血病要求化療後使全血細胞減少持續至少1周，否則不能緩解。這種情況下白細胞和血小板即使是4級毒性反應仍可接受，但不適用於實體瘤。劑量調整方法參見表2。
①急性毒性反應：化療藥物的急性毒性反應指化療1～2d發生、尚無蓄積的毒性反應。急性毒性反應一般不作爲調整用藥劑量的主要原因，除非出現3級或4級毒性反應。但是毒性表現也有不同，如3～4級嚴重的感覺異常或肝腎功能異常持續48h以上，則應該減低劑量35%～50%，減量後再次出現3～4級毒性反應，提示應再減量或中斷用藥。與用藥劑量無關的毒性反應，如變態反應，應該立即中斷用藥，程度不嚴重時可通過化療前後增加保護性藥物劑量（如地塞米松、苯海拉明、西咪替丁），或嚴密觀察下減緩化療藥注射輸入速度。變態反應等全身反應如紫杉醇類往往發生於第1次或第2次用藥，有時隨着用藥的繼續進行，該不良反應也會減輕。
②其他反應：博來黴素引起的肺功能減退等慢性或蓄積性毒性反應，幾乎都提示應該中斷使用該化療藥。長春新鹼、順鉑、草酸鉑、紫杉醇或其他化療藥可引起或蓄積性神經毒性反應，應根據神經毒性反應的嚴重程度及患者的耐受程度決定是否維持原用藥劑量，或減量或中斷用藥。
7.5 5.不良反應及防治
絕大多數現有化療藥物在抑制生長或殺傷腫瘤細胞的同時，對機體內迅速增殖的正常細胞同樣有毒害作用，尤其是骨髓造血細胞與胃腸道黏膜上皮細胞所遭受的損害，常爲化療藥物提高療效的主要障礙，甚至可因過度治療導致患者死亡。因此，在實施化療時，必須對可能出現的毒性有高度的警惕性。化療的遠期毒性包括不育症、免疫功能抑制、第二種惡性腫瘤發生等，隨所用化療藥物與聯合方案中的藥物組成而異。
（1）局部刺激：絲裂黴素、氮芥、長春鹼類藥物［長春新鹼、長春地辛（長春花鹼酰酰胺）］等藥物靜脈注射會引起靜脈炎或栓塞性靜脈炎，如溢出血管可引起組織壞死。用藥時注意濃度，儘量稀釋後使用。一旦漏出血管要及時處理。
（2）骨髓抑制：多數化療藥物可引起不同程度的骨髓抑制，表現爲粒細胞、血小板和紅細胞減少。化療期間每周應檢查血象1～2次，如白細胞低於3×109/L，血小板低於80×109/L，須暫停給藥，給予造血細胞集落刺激因子（CSFs）。白細胞低於1×109，須保護性隔離。3度以上骨髓抑制者可根據條件入住無菌的層流室，一切用品及食品需經無菌處理後使用，給予輸注新鮮血液，粒細胞缺乏發熱的患者應根據感染的性質積極給予抗生素治療。腫瘤化療中應用的CSFs主要是粒細胞和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）。CSFs可用於預防治療常規劑量化療所致的中性粒細胞減少症，前者在化療後1～4d開始應用，G-CSF可皮下注射或靜脈滴注，劑量在3～5μg/kg，1/d，持續5～7d，但化療前和化療期間不宜應用。化療引起的血小板減少≤2.5×109伴有出血傾向者，可輸注血小板。應注意反覆輸注血小板可發生同種異體免疫反應，表現爲血小板輸注後血小板並未上升，且常出現變態反應，緊急情況時可應用組織相容性抗原的血小板，大劑量丙種球蛋白對血小板減少症有短暫的緩解作用（維持1～2周）。
（3）消化道反應：多數抗腫瘤藥物對增殖旺盛的腸黏膜上皮有損傷作用，化療患者最常見的反應有食慾減退、噁心、嘔吐，其次有腹瀉、腹痛等，嚴重時可出現腸黏膜壞死，脫落甚至腸穿孔。出現反應的時間與藥物的種類等因素有關。烷化劑和抗生素類抗癌藥用藥幾小時後即可出現消化道反應。氮芥（HN2）、順鉑（DDP）、環磷酰胺（CTX）和亞硝脲類的致吐作用較強。氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）及CPT-11等可能引起頻繁腹瀉和腹痛。化療藥物除直接刺激局部胃腸道引起噁心、嘔吐外，還可作用於延髓嘔吐中心或刺激第四腦室底的化學感受器觸發帶而引起噁心、嘔吐，如順鉑（DDP）就是一種較爲典型的致吐劑。5-羥色胺與多巴胺等均爲化學感受器觸發帶受體的傳導介質，可防治化療藥物引起的噁心、嘔吐，常用的藥物有5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥，止吐作用較佳，如格雷司瓊（granisetron）、託烷司瓊（tropisetron）、雷莫司瓊（ramosetron）、昂丹司瓊（ondansetron）等。此外，類固醇類藥物如地塞米松、甲潑尼龍，抗組胺藥，吩噻嗪類，抗多巴胺類藥物甲氧氯普氯普胺（胃復安），多潘立立酮（嗎丁啉）及維生素B6也是常用的止吐藥物，其止吐作用次於抗5-HT3受體藥物。必要時二或三種止吐藥物聯合應用可通過不同的環節抑制嘔吐的發生從而加強止吐效果，如激素（甲潑尼龍）和抗5-HT3受體藥物合用。部分長期化療的患者由於產生了條件反射，見到準備滴注化療藥物亦會噁心、嘔吐，對於這類精神因素引起的嘔吐，可用地西泮（安定）等鎮靜藥物，調整給藥時間，儘量睡前給藥，可減輕消化道反應的程度。甲地孕酮促進食慾、也可能減少胃腸道反應。適當補充液體，調整水、電解質平衡，此外，脂肪乳劑、複方氨基酸可酌情使用。
（4）口腔炎：口腔炎是由於化療藥物的直接毒性作用或因骨髓抑制間接引起，如甲氨蝶呤（MTX）引起的口腔潰瘍多見且重，氟尿嘧啶次之，大劑量多柔比星（ADM）應用也可發生。黏膜變紅，疼痛常出現於用藥5～6d後，嚴重的可延及咽部、食管及至肛門，少數可涉及尿道口和陰道口的黏膜。此外患者的年齡、口腔衛生狀況和口腔本身存在的疾病等情況也會影響其發生。口腔炎的防治須注意在化療期間保持口腔清潔，用溫和的口腔漱洗液勤漱口，用軟牙刷，有口腔疾病的患者應及早治療。一旦發生口腔炎可用口腔潰瘍膜貼敷或加用理療。同時應加強營養，進軟食，避免辛辣、刺激的食物，口腔炎嚴重者要暫停化療，積極應用抗生素治療，也可採用GM-CSF稀釋漱口。
（5）變態反應：有些藥物如紫杉醇類等可引起變態反應。輕者僅可見皮疹，重者可出現發熱、寒戰、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫和低血壓等，多發生在用藥1～4h。有的需給予預處理，如紫杉醇（泰素）及多西他賽（泰素帝）。博來黴素（BLM）有時可引起變態反應，導致寒戰、高熱、休克，甚至死亡。首次注射時可先用小劑量試驗性注射，嚴密觀察生命體徵，如有反應，及時處理，以避免嚴重後果。某些蛋白質製劑如IL-2、門冬酰胺酶也易引起變態反應。植物類藥物依託泊苷（VP-16）屬大分子，快速注射可引起喉頭痙攣休克等變態反應。
處理要依藥物致敏性不同和過敏程度而異。如發生WHO制定的2度以上變態反應，應立即停藥並嚴密監護患者。輕度反應（WHO標準＜2度），給予抗組胺藥物，口服或肌內注射。重度反應（WHO標準≥3度），應積極搶救，如喉頭水腫，喘鳴者，立即應用腎上腺素0.5～1.0mg，靜脈注射，必要時5～15min重複，支氣管痙攣者除酌情用激素如氫化可的松，還可應用支氣管解痙藥如氨茶鹼等。
（6）神經系統毒性：長春鹼類、紫杉醇對周圍神經有較爲明顯的毒性，可引起周圍神經炎，內臟神經毒性反應可表現爲麻痹性腸梗性腸梗阻。順鉑和草酸鉑的神經毒性遇冷會加重，常見於咽部，可發生聽神經損害。丙卡巴肼（甲基苄肼）和門冬酰胺酶（asparaginase,L-asp）可出現精神症狀和末梢神經損害。甲氨蝶呤（MTX）鞘內用藥累積量超過200mg，可發生白質腦病。根據不同神經系統受損，出現的不同的臨牀症狀、體徵和實驗室等檢查而確診。嚴格控制藥物劑量，如甲氨蝶呤鞘內用藥，每次劑量應限制在15mg以內，總累積量不超過200mg。
（7）泌尿系統毒性：許多化療藥物對腎臟均有直接毒性作用。其毒性與給藥方式和劑量有關，易引起腎毒性的細胞毒藥物有順鉑、絲裂黴素和洛莫司汀（環己亞硝脲）等及大劑量甲氨蝶呤和環磷酰胺化療。多次較強烈的化療週期尤以順鉑爲主的化療，可誘致慢性腎功能受損，甚至急性腎衰竭而致死。化療前詳盡詢問腎臟病史，常規檢查腎功能，腎功能不全者避免應用腎毒性化療藥物，其他藥物根據肌酐清除率相應調整劑量。化療期間定期複查尿常規和腎功能，化療前、後大量利尿（包括飲水和輸液），同時給予別嘌醇，可口服碳酸氫鈉行尿鹼化治療，4g/d，分次服用。必要時進行B超或CT檢查，觀察腎臟體積的變化，以避免不可逆性腎損害。異環磷酰胺、大劑量環磷酰胺的代謝產物可刺激泌尿道引起的出血性膀胱炎，有時因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血而致患者死亡者。美斯鈉有保護作用，可按規定選用。
（8）肝膽損害：表現爲轉氨酶升高，膽紅素暫時性升高，常見於絲裂黴素、環磷酰胺、甲氨蝶呤和亞硝脲類藥物化療後。較爲少見的表現是肝纖維化、肝硬化及肝靜脈閉塞性疾病。防治應從以下幾個方面着手：化療前詳盡詢問肝、膽病史，常規檢查肝功能，功能異常者慎用或禁用化療；化療期間定期複查肝功能，如有異常及時停藥，同時予以保肝治療。
（9）心、肺毒性：博來黴素等肺纖維化的危險，長期應用博來黴素或甲氨蝶呤停藥後2～4個月可發生間質性肺炎和肺纖維化。與劑量呈正相關，表現爲氣短、憋氣、肺功能異常，胸片呈彌散性肺炎或間質肺炎的表現。博來黴素（BLM）引起的肺毒性反應，無肯定有效的藥物治療方法。甲氨蝶呤（MTX）引起的肺炎可用糖皮質激素，有益於其逆轉。氧療對博來黴素（BLM）所引起的肺炎有害而無益。關鍵在於預防，即嚴格用藥量，博來黴素累積量限制在450mg以內，常規行肺功能測定和胸片檢查，年齡＞70歲和縱隔接受放療者，用藥量要減少。多柔比星（阿黴素）應用早期可引起心律失常，遲發可引起心力衰竭或心肌病。多柔比星總量超過450mg/m2時，表柔比星（表阿黴素）總量超過900mg/m2時心臟毒性常見，同時接受縱隔放療的患者冒更大的危險。抗腫瘤藥物在高劑量時可引起心肌損害，應特別注意。
（10）其他：對敏感腫瘤大劑量化療後，由於大量腫瘤細胞崩解壞死，可能引起腫瘤崩解綜合徵，包括高鉀血癥、高鎂血癥及尿酸鹽性腎病，急性腎功能衰竭，應注意防治。連續用大劑量化療藥物有可引發白血病的報道，還有不育、女性閉經，第二個瘤出現。
7.6 6.化療後措施
化療結束後應複查腫瘤病竈及有關指標評價化療療效，包括緩解率及不良反應發生率。有條件時並評價治療後到治療失敗時間（TTF）、治療到疾病進展時間（TTP）、中位生存時間（MST）、年生存率、症狀和生活質量，並進行長期隨訪，觀察遠期毒性。