4 英文翻譯
carcinoma of endometrium
5 解釋
子宮內膜癌(carcinoma of endometrium)又稱子宮體癌，是指子宮內膜發生的癌，絕大多數爲腺癌。爲女性生殖道常見叄大惡性腫瘤之一，高發年齡爲58～61歲，約佔女性癌症總數的7％，佔女性生殖道惡性腫瘤的20～30％，近年發病率有上升趨勢，與宮頸癌比較，己趨於接近甚至超過。
6 【病因】
確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關:
6.1 1.雌激素對子宮內膜的長期持續刺激
與無排卵性功血、多囊卵巢綜合徵、功能性卵巢腫瘤、絕經後長期服用雌激素而無孕酮拮抗有關。
6.2 2.與子宮內膜增生過長有關
國際婦科病理學協會(ISGP'1987)將子宮內膜增生過長分爲單純型、複雜型與不典型增生過長。單純型增生過長髮展爲子宮內膜癌約爲1％;複雜型增生過長約爲3％;而不典型增生過長髮展爲子宮內膜癌約爲30％。
6.3 3.體質因素
內膜癌易發生在肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產的婦女。這些因素是內膜癌高危因素。
6.4 4.絕經後延
絕經後延婦女發生內膜癌的危險性增加4倍。內膜癌患者絕經年齡比一般婦女平均晚6年。
6.5 5.遺傳因素
7 【病理】
7.1 1.巨檢
病變多見於宮底部內膜，以子宮兩角附近居多。依病變形態和範圍分爲瀰漫型和侷限型。
(1)瀰漫型:子宮內膜大部或全部爲癌組織侵犯，癌竈常呈菜花樣物從內膜表層長出並突向官腔內，充滿宮腔甚至脫出於宮口外。癌組織灰白或淡黃色，表面有出血、壞死，有時形成潰瘍。雖廣泛累及內膜，但較少浸潤肌層，晚期侵犯肌壁全層並擴展至宮頸管，一旦癌竈阻塞宮頸管則可導致宮腔積膿。
(2)侷限型:癌竈侷限於宮腔，多見於宮底部或宮角部，呈息肉或小菜花狀，表面有潰瘍，易出血。極早期病變很小，診刮可能將其刮淨。侷限型癌竈易侵犯肌層，有時病變雖小，但卻已浸潤深肌層。
7.2 2.鏡檢
有多種組織類型。
(1)內膜樣腺癌:佔80～90％。內膜腺體高度異常增生，上皮復層，並形成篩孔狀結構。癌細胞異型明顯，核大、不規則、深染，核分裂活躍，分化差的腺癌腺體少，腺結構消失，成實性癌塊。
國際婦產科聯盟(FIGO，1988)提出內膜樣癌組織3級分類法。Ⅰ級(分化好腺癌):非鱗狀或桑椹狀實性生長區域≤5％; Ⅱ級(中度分化腺癌):非鱗狀或桑椹狀實性生長區域佔6%-50％; Ⅲ級(低分化腺癌):非鱗狀或桑椹狀實性生長區域>50%。
(2)腺癌伴鱗狀上皮分化:腺癌組織中含有鱗狀上皮成分。按鱗狀上皮的良惡性，良性爲腺角化癌，惡性爲鱗腺癌，介於兩者之間稱腺癌伴鱗狀上皮不典型增生。
(3)透明細胞癌:癌細胞呈實性片狀;腺管狀或乳頭狀排列，癌細胞胞漿豐富、透亮，核異型居中，或由鞋釘狀細胞組成。惡性程度較高，易早期轉移。
(4)漿液性腺癌:複雜的乳頭樣結構，裂隙樣腺體，明顯的細胞復層和芽狀結構形成，核異型性較大，約1/3患者伴砂粒體。惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管;無明顯肌層浸潤時，也可能發生腹膜播散。
8 【轉移途徑】
內膜癌生長緩慢，侷限在內膜時間較長。也有極少數發展較快。轉移途徑主要爲直接蔓延、淋巴轉移，晚期有血行轉移。
8.1 1.直接蔓延
癌竈初期沿子宮內膜蔓延生長，向上經宮角至輸卵管，向下至宮頸管，並繼續蔓延至陰道。也可經肌層浸潤至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢。並可廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮陷凹及大網膜。
8.2 2.淋巴轉移
爲內膜癌的主要轉移途徑。當癌腫浸潤至深肌層，或擴散到宮頸管，或癌組織分化不良時，易發生淋巴轉移。其轉移途徑與癌竈生長部位有關。宮底部癌竈沿闊韌帶上部淋巴管網，經骨盆漏斗韌帶至卵巢。向上至腹主動脈旁淋巴結。宮角部癌竈沿圓韌帶至腹股溝淋巴結。子宮下段及宮頸管癌竈與宮頸癌淋巴轉移途徑相同，可至宮旁、髂內、髂外、髂總淋巴結。子宮後壁癌竈可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結。內膜癌也可向子宮前方擴散到膀胱，通過逆行引流到陰道前壁。
8.3 3.血行轉移
9 【臨牀表現】
9.1 1.症狀
極早期無明顯症狀，僅在普查或因其他原因檢查時偶然發現，一旦出現症狀則多表現爲:
(1)陰道流血:主要表現絕經後陰道流血，量一般不多，大量出血者少見，或爲持續性或間歇性流血;尚未絕經者則訴經量增多、經期延長或經間期出血。
(2)陰道排液:少數患者訴排液增多，早期多爲漿液性或漿液血性排液，晚期合併感染則有膿血性排液，並有惡臭。
(3)疼痛:通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經引起下腹及腰骶部疼痛，並向下肢及足部放射。癌竈侵犯宮頸，堵塞宮頸管導致宮腔積膿時，出現下腹脹痛及痙攣樣疼痛。
(4)全身症狀:晚期患者常伴全身症狀，如貧血、消瘦、惡病質、發熱及全身衰竭等。
9.2 2.體徵
早期時婦科檢查無明顯異常，子宮正常大、活動，雙側附件軟、無塊物。當病情逐漸發展，子宮增大、稍軟;晚期時偶見癌組織自宮口脫出，質脆觸之易出血。若合併宮腔積膿，子宮明顯增大，極軟。癌竈向周圍浸潤，子宮固定或在宮旁或盆腔內捫及不規則結節狀塊物。
10 【診斷】
除根據病史、症狀和體徵外，最後確診鬚根據分段刮宮病理檢查結果。
10.1 1.病史
注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經延遲、少育或不育等病史，並需詢問家族腫瘤史。
10.2 2.臨牀表現
根據上述症狀、體徵，即可疑爲子宮內膜癌。圍絕經期婦女月經紊亂或絕經後再現不規則陰道流血，均應先除外內膜癌後，再按良性疾病處理。
10.3 3.分段刮宮
是確診內膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環刮宮頸管，再進宮腔搔刮內膜，取得的刮出物分瓶標記送病理檢查。分段刮宮操作要小心，以免穿孔，尤其當刮出多量豆腐渣樣組織疑爲內膜癌時。只要刮出物己足夠送病理檢查，即應停止操作。
10.4 4.其他輔助診斷方法
(1)細胞學檢查:僅從陰道後穹隆或宮頸管，吸取分泌物作塗片尋找癌細胞，陽性率不高;若用特製的宮腔吸管或宮腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細胞，陽性率達90％。此法作爲篩選，最後確診仍鬚根據病理檢查結果。
(2)B型超聲檢查:極早期時見子宮正常大，僅見宮腔線紊亂、中斷。典型內膜癌聲像圖爲子宮增大或絕經後子宮相對增大，宮腔內見實質不均回聲區，形態不規則，宮腔線消失，有時見肌層內不規則回聲紊亂區，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。
11 【鑑別診斷】
需與下列疾病作鑑別。
11.1 1.絕經過渡期功能失調性子宮出血(簡稱絕經過渡期功血)
主要表現爲月經紊亂，如經量增多、經期延長、經間期出血或不規則流血等。婦科檢查無異常發現，與內膜癌的症狀和體徵相似。臨牀上難以鑑別。應先行分段刮宮，確診後再對症處理。
11.2 2.老年性陰道炎
主要表現爲血性白帶，需與內膜癌相鑑別。前者見陰道壁充血或粘膜下散在出血點，後者見陰道壁正常，排液來自宮頸管內。老年婦女還須注意兩種情況並存的可能。
11.3 3.子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉
多表現爲月經過多及經期延長，需與內膜癌相鑑別。及時行分段刮宮、子宮鏡檢查及B型超聲檢查等，確診並不困難。
11.4 4.原發性輸卵管癌
主要表現爲陰道排液、陰道流血和下腹疼痛。分段刮宮陰性，宮旁捫及塊物，而內膜癌刮宮陽性，宮旁無塊物捫及。B型超聲檢查有助於鑑別。
11.5 5．老年性子宮內膜炎合併宮腔積膿
常表現陰道排液增多，漿液性、膿性或膿血性。子宮正常大或增大變軟，擴張宮頸管及診刮即可明確診斷。擴張宮頸管後即見膿液流出，刮出物見炎性細胞，無癌細胞。內膜癌合併宮腔積膿時，除有膿液流出外，還應刮出癌組織，病理檢查即能證實。但要注意兩者並存的可能。
11.6 6.宮頸管癌、子宮肉瘤
均表現爲不規則陰道流血及排液增多。宮頸管癌病竈位於宮頸管內，宮頸管擴大形成桶狀宮頸。子宮肉瘤一般多在宮腔內以至子宮增大。分段刮宮及宮頸活檢即能鑑別。
13 【治療】
治療應根據子宮大小、肌層是否被癌浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況等而定。主要的治療爲手術、放療及藥物治療，可單用或綜合應用。
13.1 1.手術治療
爲首選的治療方法，尤其對早期病例。Ⅰ期患者應行子宮次根治術及雙側附件切除術，具有以下情況之一者，應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結取樣和(或)清掃術:①病理類型爲透明細胞癌，漿液性癌、鱗形細胞癌或G3的內膜樣癌。②侵犯肌層深度≥1/2。③腫瘤直徑>2cm。Ⅱ期應行廣泛子宮切除術及雙側盆腔淋巴結清掃與腹主動脈旁淋巴結清掃術。當進入腹腔後應立即取腹水，若無腹水則注人生理鹽水200ml沖洗腹腔，取腹水或腹腔沖洗液離心沉澱後找癌細胞。
13.2 2.手術加放射治療
Ⅰ期患者腹水中找到癌細胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結可疑或已有轉移，手術後均需加用放射治療，60Co或直線加速器外照射。Ⅲ、Ⅳ期患者根據病竈大小，可在術前加用腔內照射或體外照射。腔內放療結束後1～2周內進行手術。體外照射結束4周後進行手術。
13.3 3.放射治療
腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴重合並症不能耐受手術與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術者均可考慮放射治療，仍有一定效果。放療應包括腔內照射及體外照射。腔內照射多用137Cs、60Co等，體外照射多用60Co及直線加速器。Ra已廢棄不用。
13.4 4.孕激素治療
對晚期或復發癌患者、不能手術切除或年羥、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療。各種人工合成的孕激素製劑如甲羥孕酮、己酸孕酮等均可應用。用藥劑量要大，甲羥孕酮200～400mg/d； 己酸孕酮500mg，每週2次，至少用10～12周才能評價有無效果。其作用機制可能是直接作用於癌細胞，延緩DNA 和RNA的複製，從而抑制癌細胞的生長。對分化好、生長緩慢、雌孕激素受體含量高的內膜癌，孕酮治療效果較好。副反應較輕，可引起水鈉瀦留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥後逐漸好轉。
13.5 5.抗雌激素製劑治療
他莫西芬，爲一種非甾體類抗雌激素藥物，並有微弱的雌激素作用。也可用以治療內膜癌。其適應證與孕激素治療相同。一般劑量爲10～2Omg，每日口服2次，長期或分療程應用。他莫西芬有促使孕激素受體水平升高的作用，受體水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受體含量上升後，再用孕激素治療或兩者同時應用可望提高療效。副反應有潮熱、畏寒、急躁等類似圍絕經期綜合徵的表現;骨髓抑制表現爲白細胞、血小板計數下降;其他副反應可有頭暈、噁心、嘔吐、不規則陰道少量流血、閉經等。
13.6 6.化療
晚期不能手術或治療後復發者可考慮使用化療，常用的化療藥物有阿黴素、氟尿嘧啶(5-FU)、環磷酰胺(CTX)、絲裂黴素(MMC)等;可以單獨應用，也可幾種藥物聯合應用，也可與孕激素合併應用。