3 概述
睾丸腫瘤佔男性惡性腫瘤的1%～2%，分爲原發性和繼發性兩類。絕大多數爲原發性，分爲生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩大類。生殖細胞腫瘤發生於曲細精管的生殖上皮，佔睾丸腫瘤的90%～95%，其中精原細胞瘤最爲常見，生長速度較緩慢，預後一般較好；非精原細胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮癌等，比較少見，但惡性程度高，較早出現淋巴和血行轉移，預後較差。非生殖細胞腫瘤發生於睾丸間質細胞，佔5%～10%，來源於纖維組織、平滑肌、血管和淋巴組織等睾丸間質細胞。繼發性睾丸腫瘤較爲罕見。
睾丸腫瘤並不常見，僅佔全身惡性腫瘤的1％。根據世界各地的統計資料，睾丸腫瘤的發病有地區和種族差異，歐美髮病率較高，中國較低，但因爲以下原因睾丸腫瘤受到特別重視。①70年代以後治療上有突破性進展，使死亡率從50％降至10％左右。②是15～35歲青年最常見癌，因爲年輕人所以能承受手術、放療、化療等嚴格的綜合治療。③有分化的傾向，自發的或治療後由惡性變爲良性，如轉移癌經化療後轉爲良性畸胎瘤。若能弄清其機制，有可能使惡性腫瘤分化爲良性腫瘤。④腫瘤分泌標記物質，可以從血中查出，其他腫瘤不常見。
9 流行病學
發病率美國3.7/10萬，丹麥6.4/10萬，中國1/10萬。發病高峯年齡20～40歲，60歲以上及0～10歲，且有明顯的地區和種族差異，美國黑人睾丸腫瘤的發病率爲白人的1/3，而10倍於非洲黑人，以色列猶太人是非猶太人的8倍。睾丸腫瘤在雙胞胎、兄弟及家庭成員中發病率較高以及雙側睾丸腫瘤發病率爲2%～3%，提示遺傳因素在致病中的重要性。在睾丸腫瘤中，生殖細胞腫瘤佔90%～95%，其中精原細胞瘤40%，胚胎瘤20%～25%，畸胎癌25%～30%，畸胎瘤5%～10%，純絨毛膜上皮癌1%。
10 睾丸腫瘤的病因
腫瘤的病因仍不完全明確，可能與病毒感染、環境污染、內分泌異常、損傷及遺傳等有關。目前有關資料已證明有5個因素可促使睾丸腫瘤的發生：隱睾、以前患過睾丸生殖細胞腫瘤、有家族史、真兩性畸形和不育症患者。隱睾惡變的發生率比正常下降至陰囊內的睾丸要高30～50倍。據文獻報道每20只腹腔型隱睾或每80只腹股溝型隱睾中就有1例發生睾丸腫瘤。
隱睾被認爲發生睾丸腫瘤的危險因素，其發生腫瘤的機會比正常睾丸高3倍～4倍。睾丸腫瘤中有7％～10％發生在隱睾。據觀察10歲以後手術者不能防止，10歲前手術可明顯減少，3歲前手術能避免發生腫瘤。
11 發病機制
睾丸腫瘤根據其組織起源分爲4大類：①生殖細胞腫瘤；②間質腫瘤；③生殖細胞和間質混合性腫瘤；④睾丸網腫瘤。其中睾丸生殖細胞腫瘤的組織發生一直存有爭議，近年來有一些新的認識，認爲各類型的睾丸生殖細胞腫瘤，除精母細胞型精原細胞瘤外，均起源於一個共同的前體，即睾丸原位癌，這類腫瘤在病理上稱之爲不能分類的精曲小管內生殖細胞腫瘤（intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU）。這些IGCNU的細胞和精原細胞瘤在形態和DNA組成等均相同，是發生其他生殖細胞腫瘤的前體，即純的精原細胞瘤可分化出非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤（nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT）。
11.1 睾丸腫瘤的分類（WHO，1994）
11.1.1 1.生殖細胞腫瘤
癌前病變。
④胚胎癌。
⑤卵黃囊瘤（內胚竇瘤）。
⑥絨毛膜上皮癌。
⑦畸胎瘤：
B.皮樣囊腫。
D.畸胎瘤伴明顯惡性成分。
E.類癌（純的類癌或伴有畸胎瘤成分）。
②多胚瘤。
11.1.2 2.性索間質腫瘤
（1）性索間質細胞瘤（Leydig細胞）。
（2）支持細胞瘤（Sertoli細胞）：
①典型型。
②硬化型。
③大細胞鈣化型。
（3）顆粒細胞瘤（成人C型、幼年型）。
（5）未分化類的性索間質腫瘤。
11.1.3 3.生殖細胞和性索間質混合腫瘤
（2）其他。
11.1.4 4.睾丸網腫瘤
（1）腺瘤。
（2）腺癌。
（3）腺瘤樣增生。
11.1.5 5.其他睾丸組織來源腫瘤
（1）表皮樣囊腫。
11.1.6 6.轉移性腫瘤 造血系統來源的。
（1）淋巴瘤。
（2）漿細胞瘤。
（3）白血病。
睾丸腫瘤以淋巴結轉移爲主。半數患者在初診時已發生了不同程度的轉移。睾丸的淋巴引流起源於第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜後區域形成，睾丸下降到陰囊的過程中帶着淋巴和血管通過腹股溝內環下降至陰囊，因此淋巴轉移的第一站在腎蒂血管水平的腰椎旁，雙側的淋巴可以跨越中線相互交通。其上界可達腎蒂以上2cm，側界爲兩側腎及輸尿管上端的內側緣，下界至腹主動脈交叉和髂血管的上1/3爲止。腹股溝淋巴結的轉移常發生在腫瘤穿破白膜而發生附睾、精索及陰囊皮膚等部位的轉移。經陰囊睾丸腫瘤切除和睾丸穿刺活檢可造成局部的轉移。遠處轉移最常見的是肺、肝，其次是腹腔內轉移。多數發生是直接鄰近侵犯。
另一個重要問題是睾丸腫瘤的臨牀分期，因爲局部和全身有無播散對治療和預後有重要影響。至今爲止至少9種分期系統在全世界應用。比較傳統的分期（Boden和Gibb在1951年提出）是：①腫瘤僅限於睾丸內的爲Ⅰ（A）期，②有區域淋巴結（即腹膜後的淋巴結）轉移，而無膈上及內臟轉移的爲Ⅱ（B）期，③腫瘤轉移超腹膜後淋巴結以上，如縱隔、肺或其他內臟的爲Ⅲ（C）期。以後的學者在此基礎上又把Ⅰ和Ⅱ期又分爲幾個亞期（等級）。1992年國際抗癌聯盟（UICC）推薦腫瘤分期爲TNM系統：T代表原發腫瘤；N是指膈以下區域性淋巴結受侵犯；M是代表有無遠處器官或膈以上區域性淋巴結轉移。臨牀分期是基於臨牀體檢、影像學檢查和病理檢查，爲便於記憶，可用簡化的TNM分期，即0～Ⅲ期（表1）。
11.2 睾丸腫瘤的分期
11.2.1 Ⅰ期：無轉移。
ⅠD：原發腫瘤的侵及範圍不能確定。
11.2.2 Ⅱ期：有膈下的淋巴結轉移。
11.2.3 Ⅲ期：縱隔及鎖骨上淋巴結轉移和（或）有遠處轉移。
ⅢB：遠處轉移但僅見肺：
ⅢC：任何肺以外的血行轉移。
ⅢD：根治性手術後，無明顯殘存病竈，但瘤標陽性。
腫瘤標記物（簡稱瘤標）在睾丸腫瘤診治中的應用較早，對早期診斷、分類、治療方案的決定，監測治療效果和遠期隨訪都很重要。特異性和敏感性較高的睾丸腫瘤的瘤標有甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），兩者均是糖蛋白。70%～80% NSGCT類睾丸腫瘤患者可有AFP和（或）HCG水平增高，AFP增高表明睾丸腫瘤中存在胚胎癌成分，因此在治療上要以手術治療爲主。HCG增高要考慮絨毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在。此外還有一些非特異性的瘤標在睾丸腫瘤時有表現增高，如癌胚抗原（CEA）、乳酸脫氫酶（LDH）的同工酶、胎盤鹼性磷酸酶（PALP）等。
12 睾丸腫瘤的臨牀表現
睾丸腫瘤好發於20～40歲的青壯年，臨牀症狀多變。可能沒有症狀，常被偶然發現，隨着腫塊逐漸增大，可能出現下墜或沉重感；少數病人可出現局部皮膚發紅、疼痛等症狀；隱睾病人可表現爲腹股溝區域下腹部的腫塊；晚期病人出現相應轉移部位如骨關節疼痛、咳嗽和呼吸困難等症狀。體格檢查時睾丸腫大，質地堅實並有沉重感，失去正常彈性；腫塊與睾丸關係密切，分界不清，表面光滑或有數個較大的結節；少數有HCG分泌的睾丸腫瘤病人可見乳房腫大。
一個萎縮的睾丸突然增大應想到腫瘤，急性疼痛不常見，但10％可有類似睾丸炎或附阜炎的病狀。大約10％病人主要表現爲轉移癌病狀，如鎖骨上腫大淋巴結，肺轉移咳嗽和呼吸困難等。
睾丸檢查從健側開始，作爲對比大小、硬度和輪廓。腫瘤一般不敏感，不像正常組織的感覺。附睾清楚分開，鞘膜和陰囊無粘連，常無積液。腫瘤的大小和有無轉移癌常表現爲正常睾丸組織內的不規則腫物。擴散至附睾和精索的佔10％～15％，預後不良。
13 實驗室檢查
腫瘤標誌物（瘤標），尤其是AFP和HCG對睾丸生殖細胞的診斷、分期、治療反應的監測及預後提供極有價值的參考。生殖細胞腫瘤瘤標分爲兩類：①與胚胎發生有關的癌胚物質（甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺腺素HCG）；②某些細胞酶（乳酸脫氫酶LDH和胎盤鹼性磷酸酶PLAP）。
瘤標可作爲觀察療效的指標，手術或化療、放療後迅速下降則預後較好，下降緩慢或不下降者可能有殘餘腫瘤。所以一旦臨牀上診斷皋丸腫瘤後應立即行辜九切除術，不必等候瘤標結果。
13.1 1.AFP
單鏈糖蛋白，分子量約7萬，半衰期5～7天。純胚胎癌、畸胎癌、卵黃囊腫瘤，AFP增高70%～90%。純絨毛膜上皮癌和純精原細胞瘤AFP正常。
13.2 2.HCG
多肽糖蛋白，由α和β鏈組成，半衰期24～36h[但亞基清除相當迅速α-亞基（α-uCG）20min，β-亞基（β-uCG）45min]。絨毛膜上皮癌和40%～60%胚胎癌HCG增高，純精原細胞瘤5%～10%增高。
13.3 3.LDH乳酸脫氫酶
細胞酶，分子量13.4萬，LDH普遍存在不同組織細胞中，故特異性較低，易出現假陽性。生殖細胞腫瘤可引起LDH增高，並與腫瘤大小、分期有關。如Ⅰ期LDH增高8%，Ⅱ期32%，Ⅲ期81%，Ⅰ、Ⅱ期治療前LDH高則複發率爲77%，LDH正常爲40%。
13.4 4.PLAP胎盤鹼性磷酸酶
14 輔助檢查
1.超聲檢查對陰囊內容物疾病的診斷有重要價值，診斷正確率97%，能直接而準確測定睾丸腫瘤的大小和形態。此外對睾丸腫瘤淋巴結轉移、腹腔臟器轉移有診斷價值。
2.胸部正、側位片，以瞭解肺部和縱隔情況。
3.CT：更能敏感發現肺部轉移和腹膜後淋巴結轉移，已取代靜脈尿路造影和淋巴管造影，且能發現直徑小於2cm淋巴結轉移竈。
4.另外還有足背淋巴造影和泌尿系造影等。
16 鑑別診斷
16.1 1.睾丸鞘膜積液
體格檢查腫塊有囊性感、質韌、有彈性，透光試驗陽性，但鞘膜壁厚或部分鈣化時不易鑑別。睾丸腫瘤有時可發生少量鞘膜積液，但有沉重感，透光試驗陰性。B超、CT檢查有助於鑑別。
16.2 2.急性附睾、睾丸炎
附睾、睾丸腫大可與睾丸腫瘤相混淆，但病人有畏寒、高熱，局部疼痛較重，睾丸觸痛明顯，並常累及輸精管。血白細胞增高。
16.3 3.睾丸血腫
有外傷史，體格檢查陰囊有淤血斑。B超檢查示睾丸回聲內出現低迴聲區。
16.4 4.附睾結核
可累及睾丸，產生結節，與睾丸腫瘤相混淆。但附睾結核常常累及輸精管，形成串珠樣結節。附睾尾部的病竈可與陰囊皮膚粘連形成竇道。
16.5 5.睾丸扭轉
臨牀表現以突發性睾丸劇痛、腫脹、壓痛爲特徵。體格檢查睾丸位置常在陰囊上部，彩色多普勒超聲和動態放射性核素掃描顯示血流量明顯減少或消失。
16.6 6.精液囊腫
精液囊腫是精子集聚所形成的位於睾丸附睾部的囊腫，多發生於青壯年，病史長，進展慢。腫塊界限較清。透光試驗陽性。B超、CT檢查示腫塊爲液性。
17 睾丸腫瘤的治療
睾丸腫瘤的治療決定於其病理性質和分期，治療可分爲手術、放療和化療。首先應做經腹股溝的根治性睾丸切除術。標本應作詳細檢查，最好行節段切片，瞭解腫瘤性質，尤其是精原細胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當大的差別，一般統計精原細胞瘤65％～70％已有轉移。如果純精原細胞瘤無腹膜後淋巴結轉移而已有肺、肝轉移竈，應想到非精原細胞瘤成分。
睾丸腫瘤的組織類型，瘤標的水平是決定治療方案的重要參數，因此睾丸腫瘤的治療有如下方案（圖1）。
17.1 1.精原細胞瘤行根治性睾丸切除後行放療和（或）化療
但如果同時瘤標陽性，則其治療應該同NSGCT類。
17.2 2.腹膜後淋巴結清掃術
適合於NSGCT類睾丸腫瘤（絨毛膜上皮癌除外）以及瘤標（AFP）陽性的精原細胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤。目前的手術方式是1958年Mallis和Patton報告的經腹部正中切口，雙側腹膜後淋巴結清掃術的基礎上的改良手術，如擴大的單側腹膜後淋巴結清掃術。切口也有諸多改良，如胸腹聯合切口，胸膜外、腹聯合切口等。清除的範圍包括雙側腎蒂上2cm、腎蒂周圍、下腔靜脈和腹主動脈間的淋巴纖維脂肪組織。對病變側尚需切除腎周脂肪囊，全部精索血管以及髂血管上1/3處淋巴結締組織。在切除下腔靜脈和主動脈間的淋巴結時，可以結紮腎蒂水平以下的腰動、靜脈以利於血管的遊離。對不能切除的淋巴結可用銀夾標記。在分離右腎動脈上方、主動脈及下腔靜脈膈肌腳間區域時，可遇到乳糜池，需將其結紮以免術後發生乳糜腹水。但要注意這類手術也可發生併發症，如嚴重的切口感染和裂開、慢性切口瘻、術後出血、腹膜後纖維化致腎盂輸尿管狹窄、直疝、腎蒂意外、大量胃腸道出血、不射精等。做改良單側擴大淋巴結清掃可減少併發症，特別是不影響射精功能。
17.3 3.化療
睾丸腫瘤的化療效果較好，是少數能達到臨牀治癒的腫瘤之一。對精原細胞瘤的化療效果好於NSGCT類。也可用於術前、術後的輔助化療。目前多主張聯合化療，化療方案很多（表2），但主要的化療藥物有：
（1）順鉑（DDP）屬破壞DNA結構和功能的藥物中的金屬化合物，具有細胞週期非特異性，是治療睾丸癌的主要藥物。主要不良反應是消化道反應、腎毒性及聽力減退。卡鉑（carboplatin，碳鉑）爲第2代鉑類抗腫瘤藥，近又有奧沙力鉑（奧沙利鉑）（Ox-aliplatin）上市應用，作用與順鉑相似但是不良反應低，主要是骨髓抑制。
（2）博來黴素（bleomycin，BLM）又稱爭光黴素，國產平陽黴素與之相似，屬破壞DNA結構和功能抗生素類，作用在細胞週期的G2和M期。不良反應爲過敏性休克樣反應，嚴重者肺間質纖維化，老年和肺功能差者慎用。
（3）多柔比星（doxorubicin，adriamycin，阿黴素，ADM）屬嵌入DNA干擾轉錄RNA類藥中的蒽環類抗生素，又如柔紅黴素（daunorubicin，DNR），屬非週期特異性抗腫瘤藥。不良反應爲心臟毒性和骨髓抑制。
（4）環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX），破壞DNA結構和功能類的烷化劑，體外無抗腫瘤作用，進入體內經肝微粒體酶系氧化成中間產物醛磷酰胺，與DNA發生烷化，對各週期細胞均有殺傷作用。主要不良反應是骨髓抑制，消化道反應和胃腸道出血，特有的化學性膀胱炎、脫髮等。新藥有異磷酰胺（異環磷酰胺）（IFO）。
（5）依託泊苷（鬼臼乙叉苷,VP-16）類屬干擾蛋白質合成的藥物，主要藥物有依託泊苷（etoposide）和替尼泊苷（teniposide）。有效成分鬼臼毒素（podophyllotoxin）能與微量蛋白結合，使有絲分裂停於中期，抑制腫瘤生長。主要不良反應爲骨髓抑制，胃腸反應，大劑量引起肝毒性。
（6） 紫杉醇（紫衫醇）（paclitaxel），從紅豆杉屬植物中分離出的新的紫衫烷成分，也可半合成。本藥是化學結構新、作用機制獨特的新型抗癌藥。選擇性促進微管蛋白的聚合並抑制其解聚，從而影響紡錘體的功能和組織結合。抑制腫瘤細胞的有絲分裂。適於二線用藥，特別是對順鉑耐藥、復發者有效。
其他常用藥物還有甲氨蝶呤（MTX），羥基脲（hydroxycarbamide，HV）、長春新鹼（Viucristine，VCR）、放線菌素D（dactinomycin，更生黴素，ACTD）、光輝黴素（普卡黴素,MTH）、氮甲（N-F）等。
17.4 4.放療
不同的睾丸腫瘤組織成分對放療的敏感性明顯不同，精原細胞瘤對放療敏感，而NSGCT類睾丸癌對放療的敏感性差，放療只起輔助作用。精原細胞瘤在行根治性睾丸切除後按分期不同作規定淋巴引流區的放療。Ⅰ期常規作腹主動脈旁及同側髂血管周圍淋巴結預防性照射。Ⅱ期照射範圍與Ⅰ期相同，但劑量要增加。其療效與病竈的大小有關。是否行縱隔及鎖骨上淋巴結預防照射仍有不同看法。Ⅲ期以化療爲主，放療爲輔，放射治療可鞏固化療效果及明顯的姑息作用，有時對殘留病竈或復發轉移竈可達到局部根治作用。對NSGCT類，放療有3種方式：①單純放療；②腹膜後淋巴結清掃術＋淋巴結陽性者做術後放療；③術前放療＋腹膜後淋巴結清掃術＋術後放療。
18 預後
儘管睾丸位於體表，但睾丸腫瘤患者就診時30%以上已有轉移發生，因此嚴重影響到預後。精原細胞瘤預後一般好於NSGCT，5年生存率＞80%以上。
（一）罕見完全自發消退。
（二）所有成人生殖細胞腫瘤應視爲惡性，所謂“良性畸胎瘤”鏡下有向管侵犯最終29％單純睾丸切除者死於腫瘤。小兒畸胎瘤爲良性。
（三）白膜爲天然屏障，腫瘤穿破常在腫瘤縱隔，該處是血管、淋巴管、神經和小管通過部位，10％～15％擴展到附睾和精索者淋巴和血行轉移危險增加。
（四）全部睾丸腫瘤好發於淋巴轉移，雖然純絨癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散開至腹膜後淋巴鏈。右側睾丸的最初到達的淋巴結是L3椎體主動脈區間的淋巴結，左側睾丸第一梯隊淋巴結主動脈旁區：左輸尿管、腎靜脈、腸繫膜下動脈起始部與主動脈間。向上可達乳糜池、胸導管、鎖骨上淋巴結（左側爲主），亦可向下逆行轉移至髂、腹股溝淋巴結。腹股溝病亦可由陰囊病變轉移引起。
（五）淋巴結以外轉移可直接侵入血管或瘤栓從淋巴靜脈吻合處播散，大多數血行轉移在淋巴轉移之後。如果A期非精原細胞僅做睾丸切除術則20％擴散，其中大多數即80％爲腹膜後轉移淋巴結，20％轉移與之無關。純精原細胞瘤轉移常爲精原細胞瘤，少於10％爲其他成分轉移，而有其他成分轉移者佔純精原細胞瘤死亡的30％～45％。
非精原細胞瘤發展迅速，倍增時間僅10天～30天，治療無效者85％二年內死亡，其餘在三年以內。精原細胞瘤可以在有效的治療後經2年～10年復發。