2 概述
癡呆（dementia）是指由於神經退行性變、腦血管病變、感染、外傷、腫瘤、營養代謝障礙等多種原因引起的，以認知功能缺損爲主要臨牀表現的一組綜合徵，通常多見於老年人羣[1]。癡呆除表現有定向、記憶、學習、語言理解、思維等多種認知功能損害外，多數患者還表現有行爲異常[1]。認知功能缺損和行爲異常終將導致患者的職業及社會生活功能下降或喪失[1]。
在癡呆中，最常見的類型是阿爾茨海默病（AD），佔所有癡呆的50%～70%[1]。血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是第二大類型，佔10%～25%[1]。
根據病損郊位和臨牀表現的不同，癡呆又可分爲皮層性癡呆和皮層下癡呆[1]。前者以記憶障礙、失認、失用和失語等表現比較突出，後者以思維、運動緩慢，人格和情感改變比較突出[1]。
癡呆患者經常出現的紊亂的知覺、思維內容、心境或行爲等症狀，稱之爲癡呆的精神和行爲症狀（BPSD）[1]。研究顯示，BPSD的發生率超過50%，但因調查方法及使用工具不同而存在較大的差距[1]。淡漠、激越，攻擊、抑鬱、妄想等爲癡呆患者常見的BPSD症狀[1]。研究顯示，不同原因癡呆BPSD的發生也各有特點，如妄想多見於AD，抑鬱在血管性癡呆（VaD）中較常見，路易體癡呆（DLB）幻覺多見，而額顳葉癡呆患者更多表現爲欣快及無目的活動[1]。BPSD是促使患者住院的主要原因[1]。BPSD不僅與認知功能損害加劇、疾病惡化、預後差、日常生活功能減退、生活質量下降有關，而且增加照料者的負擔和醫療費用[1]。
3 老年期癡呆的診斷
3.1 阿爾茨海默病
阿爾茨海默病是一種病因未明的原發性退行性大腦疾病，具有特徵性神經病理和神經化學改變，它常常潛隱起病，在幾年的時間內緩慢而穩固地發展，這段時間可短至2年或3年，但偶爾也可持續相當長的時間。起病可在成年中期或更早，但老年期的發病率更高。在65～70歲之前起病的病例往往有類似癡呆的家族史、疾病的進展較快和明顯額葉和頂葉損害的特徵，包括失語和失用。起病較晚的病例疾病的進展較慢，以較廣泛的高級皮層功能損害爲特徵。Down氏綜合徵患者極易患阿爾茨海默病。[1]
（1）存在如上所描述的癡呆；
（2）潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到症狀的存在。疾病進展過程中會出現明顯的高臺期；
（3）無臨牀依據或特殊檢查的結果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如：甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）；
（4）缺乏突然性、卒中樣發作，在疾病早期無局竈性神經系統損害的體徵，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動協調不良（但這些症狀會在疾病晚期出現）。
在部分病例，阿爾茨海默病的特點和血管性癡呆的特點會同時出現，這些病例應作雙重診斷[1]。如果血管性癡呆發生在阿爾茨海默病之前，則根據臨牀表現也許無法做出阿爾茨海默病的診斷[1]。
3.2 血管性癡呆
早期多有頭暈、頭痛等神經系統症狀，眼底可有視網膜動脈硬化的徵象[1]。精神症狀表現爲易疲勞、注意力不易集中、工作效率降低、情緒不穩定或情感脆弱、失眠或睡眠過多、記憶力下降[1]。神經影像學檢查可以有助於VaD的診斷[1]。
診斷要點[1]：
診斷的前提是存在如上所述的癡呆，認知功能的損害往往不平均，故可能有記憶喪失、智能損害及局竈性神經系統損害的體徵。自知力和判斷力可保持較好。突然起病或呈階段性退化，以及局竈性神經科體徵和症狀使診斷成立的可能性加大。對於某些病例只有通過CT或最終實施神經病理學檢查才能確診。[1]
有關特徵：高血壓、頸動脈雜音、伴短暫抑鬱心境的情緒不穩、哭泣或爆發性大笑、短暫意識混濁或譫妄發作、常因進一步的梗塞而加劇。人格相對保持完整，但部分患者可出現明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點更突出，如自我中心、偏執態度或易激惹。[1]
3.3 鑑別診斷
應考慮與譫妄，其他癡呆，尤其是阿爾茨海默病，心境（情感）障礙，輕或中度精神發育遲滯，硬膜下出血、非創傷性相鑑別[1]。血管性癡呆可與阿爾茨海默病共存[1]。
4 老年期癡呆的治療
癡呆主要包括提高認知功能的藥物治療和精神行爲症狀（BPSD）的治療[1]。BPSD的許多症狀雖可治療，但治療過程中仍有一定的難度[1]。
要根據患者各階段的靶症狀來選擇藥物，注意掌握加藥的方法和使用的劑量，還要考慮到治療藥物的副作用對患者可能造成的影響[1]。如要避免抗膽鹼能作用的藥物影響患者的意識水平及加重認知功能障礙，要避免影響患者運動系統副作用的藥物，如傳統抗精神病藥的錐體外系副作用[1]。
4.1 抗癡呆藥
石杉鹼甲：本品口服吸收迅速而完全，生物利用度高，排泄緩慢[1]。適應於良性記憶障礙，癡呆患者和腦器質性病變導致的記憶障礙[1]。
口服：0.15～0.25mg，每天2次，常用劑量0.4mg/d[1]。
有嚴重的心動過速、癲癇、低血壓、心絞痛、哮喘、腸梗阻患者不宜使用[1]。
4.2 抗精神病藥和抗抑鬱藥
對於妄想、幻覺、睡眠節律紊亂、興奮躁動者，可根據患者的體質情況選用鎮靜作用較強的抗精神病藥物[1]。如：喹硫平或奮乃靜，利培酮也可應用，但要注意對可能出現的錐體外系反應進行及時處理；因氯丙嗪或氯氮平或氟哌啶醇對老年人副反應較大，須謹慎使用或建議不用[1]。伴發抑鬱症狀時，儘可能選擇應用副反應較小的抗抑鬱藥物[1]。詳見抑鬱障礙條。
5 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：214-216．