3 概述
骨肉瘤是最常見的骨惡性腫瘤，它來源於有成骨潛能的間葉細胞，由惡性增殖的肉瘤細胞直接產生腫瘤性骨樣組織或不成熟骨，也稱爲成骨肉瘤，是指瘤細胞能直接產生腫瘤骨及骨樣組織的一種惡性結締組織腫瘤。1993年，WHO爲避免“成骨”在“來源”和“產生”兩種意義上造成的混亂而將其統稱爲骨肉瘤。
骨肉瘤是骨的原發惡性梭形細胞腫瘤，其發生率僅次於漿細胞骨髓瘤。它的組織學特點是增生的梭形腫瘤細胞直接產生骨樣基質或不成熟骨。但在一些罕見的情況下，腫瘤細胞保持非常幼稚的狀態，並不產生骨樣基質或骨，使得對腫瘤的分類非常困難。
骨肉瘤惡性程度甚高，預後極差，可於數月內出現肺部轉移，截肢後3～5年存活率僅爲5～20％。發生在股骨下端及脛骨上端的約佔所有骨肉瘤的四分之三，其它處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發生。多數爲溶骨性，也有少數爲成骨性，發病年齡：可發生在任何年齡，但大多在10～25歲，男性較多。腫瘤多處於骨端，偶發生於骨幹或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織。骨膜下骨皮質及髓腔部均可發生浸潤擴散。早期腫瘤主要部分在骨膜下，融合於骨皮質，溶骨性瘤組織，軟骨成份少，骨破壞較快，循環豐富，骨壞死區可形成包裹，腫瘤向鄰近軟組織擴散，可發生病理骨折，少數腫瘤骨質堅硬。一般骨肉瘤不侵入關節，偶有破壞皮質或病理骨折後累及關節。由於腫瘤的發展及骨膜反應，常有骨膜高起形成三角通稱考德曼（Codman）氏三角，並有與骨幹呈垂直的陽光樣放射骨針。顯微鏡下可見許多瘤細胞、細胞及細胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細胞，梭形細胞，不成熟的軟骨細胞及惡性成骨細胞，細胞核大，染色很深。幾乎所有轉移均經血液轉移至肺，少數轉移至腦、內臟、腎及經淋巴管至淋巴結。
6 別名
osteogenic sarcoma；osteoma sarcomatosum；成骨源性肉瘤；原發惡性梭形細胞腫瘤
9 流行病學
骨肉瘤是一種惡性程度很高、在原發性惡性骨腫瘤中發病率最高的腫瘤。男多於女，青少年發病，10歲左右居多。主要危害青少年，年齡在10～20歲之間者約佔所有骨肉瘤的70%，男女患病比率約爲2∶1，任何一位該年齡組的青少年均可發生本病。發病部位最常見於膝關節周圍，約佔所有骨肉瘤的80%。典型骨肉瘤一般見於10～20歲年齡段，但在任何年齡都可發生，包括嬰幼兒、兒童以及老年人。男性發病率較高，男女之比約爲2∶1。也有在一個家庭中多個成員患病的報道。
骨肉瘤的發病率很高，據WHO統計，骨肉瘤佔原發性骨腫瘤的12.21%，佔原發性惡性骨腫瘤的22.36%。我國的統計結果較WHO的統計爲高，爲佔原發性骨腫瘤總數的12.30%，佔惡性腫瘤的44.58%。男女之比爲1.7∶1。發病年齡多在11～20歲（50.7%）。多見於股骨和脛骨，以膝關節周圍多見。其次爲肱骨、頜骨、腓骨、骨盆和橈骨。
11 發病機制
骨肉瘤的發病機制還不很清楚。它的組織學特點是增生的梭形腫瘤細胞直接產生骨樣基質或不成熟骨。但其髮型不同，組織學特點也不同。本文已在概述中描述。
骨肉瘤來源於原始祖細胞，這種細胞有多潛能的特徵，可以分化爲骨、軟骨及纖維，因此骨肉瘤中除有惡性骨母細胞外，還有軟骨母細胞及成纖維細胞分化。根據這3種細胞成分的多少，中心型骨肉瘤可以分爲骨母細胞型（成骨型）、軟骨母細胞型（成軟骨型）及成纖維細胞型（成纖維型）。
11.1 肉眼所見
腫瘤發生在髓腔並在髓腔內擴張和破壞與穿破骨皮質進入軟組織。腫瘤因發生部位不同而形狀不一，腫瘤切面可因細胞成分不同而色彩及質地各異，灰白色、質軟、魚肉樣，藍白色、質脆、軟骨樣，灰白色、質韌、橡皮樣和堅如象牙的瘤骨，壞死及出血區爲灰黃色和紅褐色分佈在腫瘤之間。腫瘤偏於某側被穿破的骨皮質無膨脹，骨膜被掀起可見三角形骨膜反應。
11.2 光鏡所見
腫瘤細胞梭形、多角形、圓形，細胞間變明顯，細胞大小不一，形態各異，細胞核大，核仁明顯，常見病理核分裂，在分化較好的地方可以見到腫瘤細胞的直接形成腫瘤性骨及骨樣組織，呈粉染均質條索狀及小片狀，腫瘤越成熟形成的骨及骨樣組織越多，有時還可見到破骨細胞型巨細胞及出血和壞死區。
（1）骨母細胞型：主要由具有明顯異型性的惡性骨母細胞組成，形成較多的腫瘤性骨及骨樣組織，細胞的分化程度不一，有的分化比較成熟，異型性不明顯，形成瘤骨較多，有的則分化較差，瘤細胞異型性十分明顯，核分裂易見，形成腫瘤性骨及骨樣組織少。
（2）軟骨母細胞型：腫瘤組織中除骨母細胞外，半數爲軟骨肉瘤結構，同時可以見到腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨及骨樣組織。
（3）成纖維細胞型：腫瘤細胞梭形，排列成車輻狀，其間可見腫瘤細胞直接形成腫瘤性骨及骨樣組織。
以上3型往往混合存在，目前稱以上3型爲傳統型。
11.3 電鏡觀察
由5種細胞組成，最基本的是惡性成骨細胞，其次爲成軟骨細胞、成纖維細胞、肌纖維母細胞及不分化細胞。除5種細胞外還有腫瘤性骨樣組織。
（1）惡性成骨細胞：細胞核是不規則的圓形、卵圓形。核膜鋸齒狀。核染色質輕度凝集，核仁明顯，細胞內充滿粗麪內質網，線粒體少，內含少量的嵴，高爾基複合體較發達，細胞表面有突起，細胞間無細胞連接器。
（2）惡性成軟骨細胞：細胞核有明顯的間變，表面有不規則的微絨毛，細胞周圍有一透明區帶，細胞質內有發達的粗麪內質網，線粒體卵圓形，有明顯的嵴，高爾基複合體發達，細胞質有液泡，偶見溶酶體。
（3）惡性成纖維細胞：細胞紡錘形，細胞質不規則，細胞核長卵圓形，核膜表面有凹陷，染色質邊集，胞質內有豐富的粗麪內質網，線粒體中等量。
（4）不分化細胞：細胞有相對高的核質比例和稀少的細胞器，是成骨肉瘤主要細胞成分。
（5）肌纖維母細胞：大多數成骨肉瘤均可見此細胞，細胞長紡錘形，有豐富的胞質微絲，細胞質內有豐富的粗麪內質網。
腫瘤性骨樣組織由膠原纖維和蛋白多糖組成，在腫瘤不同區域內，有不同的表現，成骨區內，骨樣基質佔優勢，成軟骨細胞區內，膠原纖維形成，並有大量的蛋白多糖物，在此纖維細胞區內，纖維細胞無明顯成骨。
12 骨肉瘤的分類
近年來對出現一些新的變化，確定出一些有獨特臨牀、影像和組織學表現的亞型。骨肉瘤以其特性、發病部位、分化程度及組織學形態的差異而分爲許多亞型。由於每種亞型因惡性程度不同而有其不同的預後，如籠統地將所有的亞型均歸於骨肉瘤名稱下來討論治療和預後，顯然不合理。故瞭解骨肉瘤的亞型分類及其預後對患者的治療和療效判斷極爲重要（表1）。
12.1 主要的分類標準
（1）按腫瘤在骨內的部位：髓內型或稱中央型、皮質內、骨膜或骨旁。
（2）按細胞的分化程度：高度惡性或低度惡性。
（3）按腫瘤的組織構成：骨母細胞型、軟骨母細胞型、成纖維細胞型、纖維組織細胞型、血管擴張型、小細胞型、透明細胞型。
（4）按病竈的數量：單髮型或多中心型。
（5）按發病骨的原始狀態：正常骨、Paget病、發生於有血管損傷的骨、經過放射的骨或繼發於其他腫瘤如骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨母細胞瘤、多發纖維異樣增殖症。
12.2 典型骨肉瘤
典型骨肉瘤一般見於10～20歲年齡段，但在任何年齡都可發生，包括嬰幼兒、兒童以及老年人。男性發病率較高，男女之比約爲2∶1。也有在一個家庭中多個成員患病的報道。
臨牀表現爲疼痛、腫脹、活動受限、皮溫升高。患者也常因一次小的外傷而就醫，但不一定發生病理骨折。
典型骨肉瘤約佔所有骨肉瘤的75%～85%。最常見的發病部位依次爲股骨遠端、脛骨近端、肱骨近端和骨盆，以幹骺區發病爲主。腫瘤可以穿過骨骺侵犯關節。
12.3 血管擴張型骨肉瘤
血管擴張性骨肉瘤是傳統的髓內型骨肉瘤的一種變型，在所有的骨肉瘤中所佔比例不足3%。X線上，腫瘤表現爲大的邊界不清的溶骨性破壞區。
肉眼觀，腫瘤爲充滿血液的大囊腔，其內有間隔。骨樣基質的量很少，間隔內含有惡性基質細胞，良性巨細胞也很常見。
X線上和病理學上主要需同動脈瘤樣骨囊腫相鑑別。血管擴張型骨肉瘤的治療和預後與傳統型骨肉瘤相似。
12.4 低度惡性中央型骨肉瘤
低度惡性中央型骨肉瘤是種較少見的類型，約佔所有骨肉瘤的1.9%。通常發生於長骨的幹骺區。患者的平均年齡高於傳統型骨肉瘤，其好發年齡段爲20～30歲。
X線上，病變易與纖維異樣增殖症相混淆，但通常其邊界稍欠清晰。腫瘤可以穿透皮質。這種腫瘤也常侵及軟骨下區。
鏡下，腫瘤由呈梭形的成纖維細胞性基質構成，細胞核有輕度不典型性，有骨樣基質產生。這種腫瘤生長緩慢轉移率低。比傳統型骨肉瘤的預後好得多。
12.5 皮質旁骨肉瘤
皮質旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型，約佔所有骨肉瘤的4%。大多數患者爲女性（佔70%），好發年齡段爲20～40歲。
腫瘤發生於長骨的表面，最常見於股骨遠端的後內側面。局部腫脹和緩慢增大的腫塊是最常見的主訴，腫塊往往在患者就醫之前就已存在多時。
X線上，腫瘤爲位於受累骨表面的緻密腫塊，不侵犯髓腔。腫瘤可包繞骨，但在腫瘤和其下方的骨面之間可發現有2～3mm寬的間隙。腫瘤高度骨化，但在周圍的分葉區礦化相對少，無Codman三角。需與骨軟骨瘤和骨化性肌炎相鑑別。
組織學上，梭形基質細胞有輕度的不典型性，有平行的骨小梁貫穿基質。低倍鏡下皮質旁骨肉瘤的表現與纖維異樣增殖症相似，但在病變的周圍部分，骨肉瘤呈現較明顯的細胞不典型性。在腫瘤的周圍還常發現軟骨性區域，並且軟骨細胞通常只表現輕度的核不典型性。
預後非常好。如果得到充分恰當的治療，80%以上的患者能夠存活。偶爾，腫瘤發生局部復發後，組織學和細胞學上的不典型性會較初發時更明顯。
12.6 骨膜骨肉瘤
骨膜骨肉瘤是發生於皮質表面的骨肉瘤亞型。最常見於股骨乾和脛骨幹。典型的X線表現爲透X線的缺損區，在骨表面上形成碟形的壓跡。骨內膜不受累及。可見日光放射狀骨膜反應和軟組織腫塊。
組織學上，腫瘤呈分葉狀，軟骨性分化很明顯，細胞通常呈中等度的不典型性。通過恰當的手術治療其預後優於傳統型骨肉瘤。對位於股骨的腫瘤建議行比較徹底的手術治療，以避免局部復發。
12.7 高度惡性骨表面骨肉瘤
高度惡性骨表面骨肉瘤是罕見的表面骨肉瘤，約佔所有骨肉瘤的8%。最常見的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。X線上，區分骨膜骨肉瘤和高度惡性表面骨肉瘤比較困難。二者相比較，後者的骨化較少且邊緣更不清楚。
12.8 小細胞骨肉瘤
小細胞骨肉瘤是一種少見的骨肉瘤亞型，其發生率約爲1.3%。組織學上，根據主要細胞成分的大小和特點可再分爲4型。此型骨肉瘤的特點是由小圓細胞構成，其形態類似於Ewing肉瘤或其他的惡性圓細胞腫瘤。在所有的小細胞骨肉瘤中都可以見到骨樣基質。在16例Mayo Clinic的患者中，其累積5年生存率只有28.9%。
13 骨肉瘤的臨牀表現
骨肉瘤患者病程長短不一，從出現症狀到就診短則數天，長達數年，平均3～4個月。好發部位在膝關節周圍。最早出現的臨牀症狀是疼痛，多爲隱痛，持續性，在活動後疼痛加重。夜間痛較明顯。患部出現包塊，包塊增長速度常以月計，當腫塊明顯增大時可出現鄰近關節的反應性積液，關節活動受限。早期疼痛常於輕傷後突然發生，腫脹開始輕微，以後逐漸加重，呈偏心性梭形腫脹。腫塊硬度不一，因腫瘤質地而異，溶骨性病損者較成骨者爲軟。患處皮膚發亮，表面靜脈擴張，皮溫升高。如腫瘤體積較大並鄰近關節，可影響關節功能。部分患者就診時已有其他部位轉移（圖1A，B）。
腫瘤體積的大小可根據腫瘤部位的深淺，以及腫瘤侵及軟組織大小而不一。腫塊局部伴有壓痛，其硬度根據腫瘤組織內所含的骨組織多少而不同。瘤體較大時則可出現皮膚表面血管怒張現象（圖2）。
最典型的發病部位是四肢的管狀骨（佔80%），特別是股骨（40%）、脛骨（16%）和肱骨（15%）。股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端是最常見的部位。50%～75%的骨肉瘤發生於膝關節附近。在腓骨、髖骨、下頜骨、上頜骨和脊柱骨的骨肉瘤相對少見。顱骨、肋骨、肩胛骨、鎖骨、胸骨、尺骨、橈骨和手足部的小骨骨肉瘤罕見。在長管狀骨中，骨肉瘤主要發生於幹骺區。發生於骨幹的骨肉瘤約佔2%～11%。骨肉瘤可以蔓延至骺端，尤其當骺板閉合以後，但發生於骨端的骨肉瘤卻非常罕見。骨骺骨肉瘤（epiphyseal osteosarcoma）主要見於股骨髁。
病人自出現症狀至來院就診時間多在2～4個月內。骨肉瘤細胞分化較好者，來院就診時間較晚，可在出現症狀半年左右。就診時病人全身情況良好，疾病發展到後期可出現發熱、體重減輕、貧血等中毒現象。出現肺轉移的病人最初肺
13.1 骨肉瘤的亞型
13.1.1 1.毛細血管擴張型骨肉瘤
毛細血管擴張型骨肉瘤較少，僅佔5%，是惡性度較高的成骨肉瘤。病史短，腫瘤生長迅速，X線片爲溶骨性破壞。大體標本腫瘤呈梭形腫脹，皮質變薄，爲紅褐色血竇，竇壁有腫瘤組織。鏡下：在充滿血液的腔隙裏存在惡性腫瘤細胞及腫瘤性骨樣組織，X線片和低倍鏡觀察相似於動脈瘤樣骨囊腫。
13.1.2 2.小圓細胞骨肉瘤
小圓細胞骨肉瘤少見，惡性度高，預後差。X線片爲溶骨性破壞，肉眼所見灰白魚肉樣，鏡下由大量密集的小圓細胞組成，細胞呈圓形、卵圓形、短梭形，包膜界限不清，胞質量少，核大小不等，核仁不清楚，細胞間有結締組織分隔。細胞間可見腫瘤性骨樣組織。
13.1.3 3.纖維組織細胞型骨肉瘤
纖維組織細胞型骨肉瘤發病年齡通常在第3個年齡組之後。X線片爲溶骨性破壞累及長骨骨端，有時有棉團狀或雲霧狀的陰影。很少有典型的骨膜反應。鏡下視野有特徵性的多形性梭形細胞及多核巨細胞，許多多核巨細胞有怪形核，有時有炎症背景，特徵性的車輻狀或螺旋狀排列，有時細胞可以有少數突起，像所有的成骨肉瘤一樣，多形細胞瀰漫排列，鏡下還可見典型的腫瘤樣骨及骨樣組織形成。
13.1.4 4.髓內高分化骨肉瘤
髓內高分化骨肉瘤極少見，是惡性度低的骨肉瘤，發病年齡較大，症狀輕，X線相似纖維異樣增殖症，但邊界不清，侵犯或穿透皮質。大體標本爲灰白色橡皮樣，鏡下爲大量增生的纖維細胞，這些細胞核染色深，形態不一，細胞間可見數量不等的腫瘤性骨樣組織及骨。
13.1.5 5.多中心型骨肉瘤
現代學者認爲骨肉瘤是全身性疾病，多數爲單發的病竈和現代檢測方法不能查出的微小病竈組成。多髮型者少見，多個腫瘤病竈同時出現，而成年病人先爲單發病竈，而後逐漸多發。均好發於長骨，X線表現爲成骨型，AKP很高，預後較差，多無內臟轉移。
13.1.6 6.皮質內骨肉瘤
皮質內骨肉瘤極少見，病變常發生於脛骨乾的骨皮質內，X線在皮質內有透光區，周圍有硬化，相似骨樣骨瘤。鏡下同於一般的成骨肉瘤。可復發及轉移。
13.1.7 7.骨旁骨肉瘤
骨旁骨肉瘤常見，好發於30～40歲病人的股骨後側。典型的X線表現爲相當緻密的陰影，位於正常骨皮質的表面，向周圍軟組織侵犯。X線片或CT可見腫瘤與皮質之間有放射透光縫隙。腫瘤表面呈完整的分葉狀，邊緣不規則。肉眼可見腫瘤爲高度硬化的腫塊。鏡下：腫瘤爲大量增生的梭形細胞，有輕度異形性，核分裂少見，其中可見中等量膠原纖維。這些梭形細胞間可見腫瘤性骨及骨樣組織生成。有時尚可見分化好的骨內病竈。預後較好。
13.1.8 8.去分化骨旁骨肉瘤
去分化骨旁骨肉瘤罕見，可以從低度惡性骨旁骨肉瘤發展而成或由先前切除不徹底的低度惡性骨旁骨肉瘤復發而成高度惡性腫瘤。X線相似於傳統型骨肉瘤。鏡下可見分化較好的梭形細胞成分，平行而不規則的骨小梁排列，相鄰部位可見高度間變纖維肉瘤成分並可見腫瘤性骨及骨樣組織生成。預後相似於傳統型骨肉瘤。
13.1.9 9.骨膜骨肉瘤
骨膜骨肉瘤很少見，好發於青年人的長骨乾的表面，向外生長形成透光性軟組織腫塊，邊緣不清。中間可見放射狀骨針垂直於長骨幹。肉眼腫瘤分葉狀，有明顯的軟骨，其中有鈣化和骨化。鏡下爲分葉狀惡性軟骨組織可見纖細的花邊狀的骨樣組織生成，病變晚期可侵犯髓腔。預後較好。
13.1.10 10.高度惡性表面骨肉瘤
高度惡性表面骨肉瘤較少見，常發生在股骨乾的表面，骨皮質表面與髓腔不相通。X線像骨膜骨肉瘤。肉眼所見腫瘤體積較大，常見出血壞死。鏡下爲高度間變的腫瘤，細胞形成腫瘤性骨及骨樣組織。預後與傳統型骨肉瘤相同。
15 實驗室檢查
骨肉瘤患者入院應做全面化驗檢查，包括血、尿、便；肝、腎功能等，以作診斷及治療的參考。對骨肉瘤病人我們常採用血沉、鹼性磷酸酶、微量元素分析銅、鋅比作爲動態觀察指標。
15.1 血沉
骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血血沉可在正常範圍內。瘤體過大、分化差、有轉移者血沉加快。血沉可以作爲骨肉瘤發展過程中動態觀察指標，但並不十分敏感。
15.2 鹼性磷酸酶
鹼性磷酸酶的檢查最有意義，其水平的變化與腫瘤性骨細胞的活躍程度有密切關係，對判斷患者的預後也有一定的價值。但在兒童，由於生長發育旺盛，可影響鹼性磷酸酶的水平。
鹼性磷酸酶幾乎在於機體各個組織，特別是骨骼與牙齒中。該酶主要由造骨細胞產生，在骨肉瘤中有新骨形成時，血液內血清鹼性磷酸酶活力增高。其正常值成人30～130U/L。兒童在生長期可達200～300U/L。骨肉瘤早期、分化較好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮質旁肉瘤，鹼性磷酸酶可以正常。瘤體較大，出現轉移則鹼性磷酸酶可以高達2600U/L。採用大劑量化療及手術後，大部分病人鹼性磷酸酶下降。如果腫瘤復發或轉移則鹼性磷酸酶可再度升高。
15.3 血清銅、鋅及銅鋅比
血清銅及鋅元素是機體生長、發育的重要物質。採用原子吸收光譜測定血清內酮、鋅的含量，有助於成骨肉瘤的診斷、療效觀察、預後估計的指標。1987年始我們應用這一檢查對骨腫瘤病人進行觀察，認爲該法可靠。
（1）血清銅正常值爲男性16.3µmol/L（104µg/100ml）；女性17.7µmol/L（90µg/100ml）；平均爲16.9µmol/L（108µg/100ml）。對成骨肉瘤患者血清銅含量增高的程度代表了腫瘤在體內活動程度。在原發骨肉瘤且無轉移的病人，患肢做截肢術後血清銅可降至正常水平。
（2）血清鋅：正常值爲男性16.6µmol/L（109µg/100ml）；女性14.3µmol/L（94µg/100ml）；平均爲15.6µmol/L（102µg/100ml）。對成骨肉瘤患者或是伴有肺轉移者可出現血清鋅下降。骨肉瘤伴有轉移患者較單純骨肉瘤患者血清鋅低。
16 輔助檢查
16.1 X線檢查
X線表現，包括以下3個方面：①原來的骨皮質和髓腔的破壞，即骨的溶解；②鈣化和骨形成；③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期，X線上只有一些微小的異常，但在患者初診時，其X線表現往往已經很明顯了。骨肉瘤的X線表現是多種多樣的，在很大程度中取決於腫瘤所產生骨的多少。在X線平片上，骨肉瘤表現爲硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同時存在的混合型骨肉瘤最常見（圖3，4），而單純溶骨型或骨硬化型相對較少。單純溶骨主要是血管擴張型骨肉瘤的特點。四肢管狀骨的典型骨肉瘤位於幹骺區髓內，邊界不清，可以侵破皮質，形成巨大的軟組織腫塊。可以見到Codman三角（圖5），或日光放射樣骨膜反應，有時也可以出現病理骨折。發生於長骨骨幹處的骨肉瘤可以表現爲骨硬化性病竈和內骨膜增厚，而無皮質破壞或骨膜炎（periostitis）。發生於骨骺部的骨肉瘤通常爲溶骨性病變。肌腱和韌帶經常是腫瘤蔓延生長的橋樑。
常見的X線表現爲侵襲性溶骨病損，同時有腫瘤骨的形成，表現爲不同密度的瀰漫性或片狀陰影，有的爲密度極高的象牙質樣，有的爲斑片棉絮狀，有的表現爲大區域的骨溶解缺損。骨膜反應可見Codman三角以及蔥皮樣、日光放射樣改變等。骨膜反應在骨肉瘤中沒有特異性，增生骨膜的再破壞是診斷骨肉瘤的重要徵象之一。骨肉瘤軟組織腫塊的發生率爲95.3%，腫塊不明顯者僅4.7%。在軟組織腫塊中，有各種形態的瘤骨及環形鈣化者佔72.9%，此徵象也是診斷骨肉瘤的可靠線索（圖1A，6）。
位於骨骼其他部位的骨肉瘤的X線表現與位於管狀骨的骨肉瘤的表現相類似，有不同程度的溶骨和骨硬化、皮質破壞、骨膜炎以及軟組織腫塊。5%～10%的骨肉瘤累及扁平骨（如骨盆骨），這樣的病變好發於年齡較大的患者。對罕見的脊柱骨肉瘤進行分析後發現，椎體是骨肉瘤好發部位。
16.2 其他影像學技術檢查
其他用於評價骨肉瘤的影像學技術包括骨掃描、動脈造影和MRI。動脈血管造影以及CT、MRI檢查也有助於骨肉瘤的診斷和對腫瘤侵犯範圍的估計。
應該強調的是，普通X線平片仍然是診斷骨肉瘤最重要的影像手段，而其他影像技術主要用於確定腫瘤的範圍、腫瘤與周圍神經血管束的關係（這對於考慮如何施行手術的外科醫師特別重要）以及判斷腫瘤對治療的反應。
16.2.1 （1）骨掃描
放射性核素掃描顯示所有的病變都呈核素濃集（圖7），骨內或骨外的轉移竈一般也顯示核素濃集。骨掃描可以顯示骨肉瘤病變的範圍，但是核素濃集的範圍往往超過骨肉瘤真正的邊界（這可能與骨髓充血、髓內反應骨形成以及骨膜炎有關）。
16.2.2 （2）血管造影
有助於顯示腫瘤的骨外部分以及血管被移位的程度；但是其用於診斷和鑑別診斷的價值卻是有限的，可以提供骨外的腫瘤部分的輪廓，以及腫瘤周圍血管受壓情況（圖8）。近年來我們採用了選擇性血管造影及數字減影等新技術。可以通過導管只選擇供應腫瘤的血管造影，並通過數字減影將周圍骨組織減去、因而可將腫瘤局部血液供應情況顯示清楚。不僅爲術前估計術中出血情況提供了分析依據，而且通過導管可用明膠海綿將供應腫瘤的主要血管堵塞，使腫瘤區之血運大爲減少，由於這種臨時性堵塞可持續3天，故3天內如行手術則可大大減少失血。如果腫瘤不能切除，則永久性栓塞對抑制腫瘤發展有一定作用。
16.2.3 （3）CT
可用於評估腫瘤在髓內和軟組織內的範圍，髓腔內密度增加一般提示有病變累及或有跳躍竈出現。但值得注意的是滋養血管或骨嵴也可產生類似的變化。當肌肉之間的筋膜清晰可辨時，CT可以很好地顯示腫瘤在軟組織內的範圍；軟組織內出現水腫或血腫時常給診斷造成困難（圖9）。
16.2.4 （4）MRI
在確定腫瘤的骨內和骨外範圍方面優於CT，，在T1加權像上腫瘤的典型表現爲低信號（圖10），與正常的脂肪性骨髓有明顯的區別。在T2加權像上，腫瘤通常表現爲均勻或不均勻的高信號（圖11）。在某些病例中，MRI不能很好地顯示骨肉瘤在軟組織內和骨內的範圍以及腫瘤周圍的水腫。靜脈應用釓化合物（造影劑）可以增加腫瘤內的信號強度，需要聯合應用抑脂技術，否則在T1加權像上腫瘤-骨髓界面會變得模糊。同樣，當腫瘤侵犯血管周圍脂肪時，造影強化也使診斷變得困難。但是造影劑強化有利於鑑別關節內腫瘤和積液。
16.3 病理學表現
16.3.1 （1）肉眼所見
腫瘤爲質硬、白色組織。通常可見散在的魚肉樣或出血區域。如果術前用四環素對腫瘤進行標記，則比較容易確定腫瘤的髓內範圍、衛星結節、跳躍竈、骨骺受侵範圍或經由關節內韌帶所致的關節受侵（圖12）。
16.3.2 （2）化療後肉眼所見
當化療效果滿意時，大體標本上可以看到韌/硬的腫瘤組織被柔軟的、凝膠狀退化的組織所取代。殘存腫瘤的部位呈現熒光亮區，而壞死退變的組織不與四環素或熒光物質結合。
16.3.3 （3）鏡下所見
典型骨肉瘤由高度惡性的梭形細胞構成，在腫瘤細胞的周圍產生骨樣基質。腫瘤性骨不成熟，形狀不規則，且不按應力方向排列。常可見軟骨和（或）纖維分化區。腫瘤骨可充填骨髓腔而不破壞相鄰的骨小梁，X線表現爲“成骨”改變（圖13） 。
鏡下，腫瘤內有骨樣基質產生是診斷骨肉瘤的必要條件。典型骨肉瘤一般爲3級或4級，核有異形性，深染以及較多的核分裂象。典型骨肉瘤有3個組織亞型：骨母細胞型、軟骨母細胞型和成纖維細胞型。骨母細胞型骨肉瘤有豐富的骨樣基質，有的呈花邊樣，有的呈粗大的小梁骨樣。軟骨母細胞型骨肉瘤產生軟骨，成纖維細胞型骨肉瘤形成梭形細胞基質同時伴有局竈的骨樣基質。
有時病竈未分化而很難診斷時，可用鹼性磷酸酶染色進行診斷。如果大部分的腫瘤細胞呈陽性反應就能支持該診斷。
16.3.4 （4）化療後鏡下所見
化療後可能會出現大量的壞死和反應骨形成的包殼。在鏡下，90%以上的腫瘤組織發生壞死才被稱作化療效果滿意。有近2/3的典型骨肉瘤病例，其術前化療效果滿意（圖14） 。
17 骨肉瘤的診斷
根據病史、外傷史（誘因）、全身表現、局部體徵、X線檢查、放射性核素骨掃描、CT、MRI及實驗室檢查，能夠成立診斷。
1.多發於１５—２５歲青少年，好發於四肢長管骨幹骺端。膝關節上下部位最常見。
2.主要症狀是局部疼痛，初爲間歇性隱痛，迅速轉爲持續性劇痛，夜間尤甚。
3.局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長迅速，壓痛，可出現震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關節功能障礙。
4.全身毒性反應，食慾不振，體重減輕，最後衰竭，出現惡液質。
6.Ｘ線攝片之特徵。
7.病理檢查可明確診斷。
18 鑑別診斷
在診斷骨肉瘤時，應排除其他腫瘤，如骨母細胞瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤，以及轉移性骨腫瘤等。骨幹上的骨肉瘤有時會與Ewing肉瘤混淆。其他如Brodie膿腫、骨髓炎、骨結核，甚至骨痂，有時也會被誤診爲骨肉瘤。術前結合臨牀表現與影像檢查和穿刺活檢是必要的鑑別診斷手段。
19 骨肉瘤的治療
骨肉瘤的治療是以手術爲主的綜合治療，即術前化療 手術 術後化療。有相當部分（約66%）的病例化療效果滿意。化療通過抑制肺轉移的發生而大大提高了生存率，而且化療大大增加了保肢手術的機會，而不必行截肢術。對於典型骨肉瘤，如其術前化療有效，則可行廣泛大塊切除術。但如化療無效，則應行根治性切除或截肢。肺轉移瘤常可行切除治療。
19.1 活檢
有了明確的組織學診斷，才能確定治療方案。術前活檢非常重要，是手術治療的一部分，應由有經驗的醫生進行，因爲不恰當的活檢可以喪失保留肢體的機會。針吸活檢有很少污染和危險性小的優點，其診斷陽性率在有經驗的醫院可高達80%以上。針吸活檢失敗應儘早做切開活檢，切開活檢的切口通常是縱形的，可在外科切除腫瘤時一併被切除。
19.2 化療
化療是成骨肉瘤的重要輔助治療，大劑量多種藥物聯合應用的化療可對腫瘤局部進行殺傷，術前化療（新輔助化療）可使瘤細胞壞死，瘤體縮小，反應區的水腫和新生的腫瘤性血管消失，使腫瘤鈣化界限變清楚。臨牀上病人疼痛減輕或消失，腫塊變小，關節活動度增大，AKP可降至正常。
大劑量化療也是骨肉瘤全身性治療有效方法，化療可殺滅肺內和全身的微小轉移竈。這種治療應早期進行。微小病竈比大的腫瘤對化療敏感。輔助化療可以使肺內腫瘤數量較少和推遲出現。肺轉移的病人延長生存期的關鍵是完全切除轉移，化療可促進整個疾病的根治，增加治癒率。國外20%～40%的病人可以經過多種途徑治療而治癒。
如果新輔助化療不能達到腫瘤壞死，推遲手術治療將影響生存率。因爲化療無效時，腫瘤將繼續在繁殖期，肺的微小病竈將發展。化療有效時推遲腫瘤的根治性手術不會危及生存率。術前化療可以增加肢體搶救的成功率，因此說術前化療對準備肢體搶救的病人來說是安全有益的。術前化療的效果可以預示治癒率。由於化療的成功進行才使得骨肉瘤的病人不但提高了生存率，而且保留了肢體並具有一定的關節功能。
利用順鉑（DDP）、多柔比星（ADR）、甲氨蝶呤-四氫葉酸（MTX-CF）、BCD、異磷酰胺（IFO）、環磷酰胺（CTX）等在1982～1988年國外有許多作者採用術前術後的化療治療成骨肉瘤，其無轉移生存率爲42%～89%。隨診5年以上者，Jaffe（1988）無轉移生存率爲56%，Takada（1986）爲56%，Rossen（1982，1985，1986）爲77%。
利用上述藥物也有許多作者在1982～1988年採用術後化療對骨肉瘤進行治療，並報道了結果，無轉移生存率在24%～65%，隨診5年以上者，法國骨腫瘤研究小組（1988）無轉移生存率爲41%（隨診70個月），Gasparin（1987）爲45%，隨診84～132個月。
19.3 骨肉瘤的保肢治療
19.3.1 （1）手術方案的確立
手術方案的確立決定於對病人的各種資料的評估：①可通過X線片、CT、MRI、X線胸片和骨掃描及DSA進行外科分期和血運情況的估價；②通過新輔助化療前後各種檢查資料的比較，評估腫瘤的生物學行爲和化療能否控制的情況；③若病人要求保肢，還應評估腫瘤能否安全地進行廣泛性局部切除，各種重建與軟組織修復如皮瓣移植等。
19.3.2 （2）重建材料的選擇
重建材料的選擇依醫生的經驗、習慣和客觀條件決定，如年輕病人瘤骨殼較完整且有一定強度者，可採用滅活再植瘤骨殼和骨水泥填充加固；也可選用低溫骨庫保存的異體骨進行移植，但應向病人交代容易出現異體骨反應而使保肢失敗；年長者可選用人工關節置換。
19.3.3 （3）軟組織修復
軟組織修復最爲重要，應儘量減少傷口感染，皮緣與皮瓣壞死，這些都能導致保肢失敗。
19.3.4 （4）肺轉移
有肺轉移者，新輔助化療能控制轉移竈的生長，胸外科能做轉移竈的外科切除的也可對原發腫瘤行保肢治療。
19.3.5 （5）股骨中下段巨大腫瘤
可保留神經血管對腫瘤行階段性截除，將小腿旋轉180°上移再植，用小腿代替大腿，踝關節代替膝關節。用前足穿戴小腿假肢負重走路，而且有一定活動度的膝關節功能。
19.3.6 （6）膝部腫瘤的軟組織修復
腓腸肌肌皮瓣、背闊肌遊離皮瓣的移植能使我們有可能將先前可能施行截肢的病人進行肢體搶救手術，特別是脛骨近端的大的病變。
19.3.7 （7）肱骨近端病變
可採用單純近端肱骨的廣泛切除，當病變靠近關節面時，可採用連同肩胛盂的肱骨大塊切除。重建方法因人而異，年輕人需要無痛、穩定可考慮肩關節融合，老年人可考慮做連枷肩。肱骨近端巨大腫瘤只要神經血管束未被侵犯，便可採用Tikhoff-Linberg手術，這種手術可保留手及肘的功能，明顯優於截肢。
19.3.8 （8）近端股骨廣泛切除
較爲困難，保肢的重建可採用人工假體或異體骨人工假體複合物進行重建。
19.3.9 （9）脊柱骨肉瘤
少見，國外文獻報道反覆外科切除和大劑量輔助化療與放療可延長病人的生存期，個別病人可以治癒。
19.3.10 （10）對化療敏感的骨盆成骨肉瘤
19.4 截肢術
對於就醫較晚，無力進行化療的病人，爲了解除痛苦，延長生存期，截肢術仍然是較好的治療方法。通常術前也應做較短療程的化療，術後2周繼續化療。
19.5 其他治療
各種生物治療的應用時冷時熱，呈波浪式前進，其療效悲觀與樂觀的說法都是不實際的。中醫中藥治療可有增強免疫力，減少放、化療毒性的作用。
20 預後
1.小細胞骨肉瘤 在16例Mayo Clinic的患者中，其累積5年生存率只有28.9%。
2.高度惡性骨表面骨肉瘤 組織學表現和預後類似於傳統型骨肉瘤。
6.皮質旁骨肉瘤是一種低度惡性的骨肉瘤亞型，預後非常好。如果得到充分恰當的治療，80%以上的患者能夠存活。偶爾，腫瘤發生局部復發後，組織學和細胞學上的不典型性會較初發時更明顯。
傳統的治療方法（截肢、放療）骨肉瘤的預後差，5年存活率不超過20%。
影響骨肉瘤患者預後的因素最重要的是腫瘤組織對化療藥物的反應程度，即化療後腫瘤細胞的壞死率，壞死率小於90%者，即使改變化療方案預後亦不良。有學者報道，腫瘤的大小（體積大於150mm3者預後不良），以及術前鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶的水平高低對預後判斷亦有重要意義。
21 骨肉瘤的預防
21.1 人羣預防
骨肉瘤在原發性惡性骨腫瘤中發病率佔第1或第2位，且惡性程度很高，對患者的生命質量乃至生命危害甚大，因此應引起高度的重視。本病最早出現的症狀是持續性疼痛，此時病變可能已持續一段時間，許多病人總將關節周圍的疼痛理解爲關節扭傷，直至持續性劇痛的發生或觸及腫塊方來就診。因此，人羣預防的重點應是有關知識的普及，使人們增加對骨肉瘤的認識和了解，提高警惕性。衛生條件、醫療保健質量的提高是早期發現的保障，而人羣知識的普及是早期發現的基礎。所以應強調在青少年發現膝關節周圍無明顯外傷的疼痛時，早期應到有一定水平的醫院檢查，以利早發現、早治療，提高生存率，利民、利己。
21.2 個體預防
21.2.1 （1）一級預防
骨肉瘤初起時可能沒有症狀，最早出現的症狀往往就是疼痛。一旦出現疼痛，尤其是無明顯的外傷史，這類青少年應儘快就診檢查。本病的發生可能與一些外界的刺激有關，如X射線等。因此應避免接觸這些危險因素，如因某些因素不得不接觸時，應注意防護，今後要定期複查直至20歲以後。某些良性病變亦可轉變爲骨肉瘤，如骨軟骨瘤、巨細胞瘤、骨纖維異樣增殖症等。對於有這些疾病的患者，更應警惕，應遵醫囑定期複查。警惕可能發生惡變的信號，如原本不痛的出現疼痛，原本生長緩慢的突然生長迅速等。如出現這些徵象，應立即去看醫生，進行詳細檢查，必要時可行活組織檢查。
21.3 （2）二級預防
骨肉瘤患者的預後與該病發現的早晚有着密切的關係，因此當青少年出現不明原因的發生於膝關節周圍的疼痛症狀時，父母切不可掉以輕心，以爲是孩子頑皮外傷所致。單克隆抗體的出現使許多腫瘤的早期發現成爲可能，但骨肉瘤單抗藥盒的製備尚待進一步研究。目前對骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系統，即GTM外科分級系統。其中良性爲G0，低度惡性爲G1，高度惡性爲G2；腫瘤位於囊內爲T0，位於間室內爲T1，位於間室外爲T2；無局部或遠隔轉移爲M0有則爲M1。對於低度惡性的骨肉瘤和皮質旁肉瘤可採用局部切除或瘤段切除並配合化療的方案，如爲高度惡性，則應採用術前化療加截肢加術後化療的方案。因此骨肉瘤的發現早晚及其性質，對於手術措施的選擇、預後具有重要意義。以往傳統的治療骨肉瘤的方法爲截肢加放療，此療法的5年生存率在20%左右。化療的興起，使5年生存率有大幅度提高。現在多被採用的是以大劑量的氨甲蝶呤爲主的化療方案。各種在此基礎上形成的不同方案，大同小異，均是根據腫瘤細胞的增殖動力學，選用作用於不同週期的化療藥物，但有一點是共同的，即大劑量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先應用大劑量的氨甲蝶呤合併使用甲酰葉酸鈣解毒的方法治療骨肉瘤。1968年Jaffe採用此法治療轉移性骨肉瘤並獲得成功，被稱爲氨甲蝶呤治療惡性腫瘤劑量史上的一次革命，使骨肉瘤患者的5年生存率有了較大的提高。因此，我們強調手術的完成不是治療的結束，患者應遵醫囑堅持定期化療，纔可能有良好的預後直至治愈。
21.4 （3）三級預防
因爲骨肉瘤的惡性程度很高，故目前的手術方法多采用截肢。在手術中要注意無瘤操作，儘量避免因手術所造成的種植或遠隔轉移。對於局部復發或遠隔轉移的孤立性病竈，日前主張仍採用術前化療加手術切除加術後化療的方案，仍可能有較好的預後。如爲遠隔部位的廣泛轉移，可採用化療、支持治療、關鍵部位的放療等方法，目的爲支持及儘量減輕患者的痛苦，此類病人預後極差。
由於假肢技術的提高，對截肢後殘端的要求已不像以往那麼嚴格，因此我們主要在保證徹底切除瘤組織並不違反腫瘤手術原則的前提下，儘可能地保留患肢的長度。