3 概述
膀胱爲腹膜間位貯存、排泄尿液的空腔臟器，隨着貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期，膀胱高出於恥骨弓而位於下腹部。在成年男性，膀胱介於恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，後面爲精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之後方爲子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性爲靠前和較低，而覆蓋於膀胱後壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者爲高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時，僅在其上緣爲腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側壁下面的部分側無腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時，膀胱上升到腹下部，覆蓋於膀胱頂部的腹膜也隨之升高。可見膀胱的位置，與周圍臟器的關係可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點與其損傷的類型、部位和範圍均有着密切的關係。
成人膀胱在排空時位於骨盆內，由於有骨盆及周圍肌組織的保護一般不易受到損傷；充盈時膀胱頂部上升超出恥骨聯合之上而與前腹壁相貼附，從而失去了骨盆的保護作用，同時因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張，故而容易受到損傷，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱瀦留者。兒童膀胱位置較高，骨盆相對較淺，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而無骨盆保護，故更易於損傷。
膀胱挫傷的損傷較輕，可無症狀或輕微腹痛及血尿，一般不需要特殊處理；膀胱破裂可導致休克、腹痛、排尿困難、血尿、尿瘻等嚴重症狀，並常合併有骨盆或腹部臟器的損傷屬複合損傷，應及時手術治療。
8 流行病學
Waterhouse統計251例泌尿系損傷中，膀胱損傷佔38例（15.14%）。Ochsner統計1096例戰傷中，泌尿系損傷79例中，膀胱損傷10例（12.66%）。膀胱破裂的發生與骨盆骨折關係密切，在1798例骨盆骨折病例報道中，181例（10%）伴有膀胱破裂。有嚴重移位的骨盆骨折或有遊離骨碎片者最易引起膀胱損傷。Cass報道l080例骨盆骨折中，膀胱破裂有93例（8.6%）。
9 病因
膀胱損傷大多數發生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出於恥骨聯合處而成爲一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位於骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少爲外界暴力所損傷。根據致傷的病因，膀胱損傷可分成三大類：
9.1 閉合性損傷
過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發生破裂。多見於猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿瀦留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大，神經原性膀胱也都可成爲膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發生，稱之爲自發性破裂。自發性膀胱破裂幾乎均爲腹膜內型膀胱破裂。
9.1.1 1.直接暴力
大多在膀胱膨脹時，膀胱高出於恥骨上方，直接暴力作用於下腹部發生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等。由於膀胱充盈狀態時，外力作用於膀胱內均等的傳向各個部位，按照流體力學作用於膀胱最爲薄弱的部位，大多爲腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多爲腹膜內型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍。曾遇到1例尿瀦留的患者，進行導尿後嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以按摩施壓，患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失，經手術證實膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。
9.1.2 2.間接暴力
常發生於骨盆骨折時，約佔80%。有時多爲複合傷，可合併發生其他臟器損傷。如交通事故、地震、車禍、高處墜落、輾壓傷、戰傷、工傷等。骨盆骨折時，骨折斷端或遊離骨片刺破膀胱，此時膀胱損傷多爲腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有發生後尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴重失血、休克等表現。也可有腹膜內、腹膜外膀胱破裂（混合型、複合傷），傷勢甚爲重篤。如有1例患者，自拖拉機上摔下，造成恥骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲。經搶救，膀胱修補，尿外滲引流後，恢復順利，痊癒出院。平時遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷爲最多。
9.1.3 3.自發性破裂
這種膀胱破裂大多數是由於膀胱原有病變，如結核、炎症、潰瘍、憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發生膀胱破裂。近年來有些人喝啤酒過量，有的短期內喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處於沉醉狀態，意識模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內可無原發病變。
9.2 開放性損傷
開放性損傷主要見於戰時，由火器和銳器所致，常合併其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所併發的膀胱損傷多見腹膜外型，經腹部的貫通性創傷所引起的則多爲腹膜內型。
9.3 手術損傷
手術損傷見於膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內Ｂ超檢查，經尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。
由於近年對膀胱的檢查。各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內碎石，經尿道膀胱內的各種操作及治療，如電灼、電切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應證掌握不當，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時即可造成膀胱穿孔。行膀胱腫瘤電切時，切得過深或在觀察不滿意時，膀胱又處於膨脹時，膀胱壁較薄，施行電切時極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂（穿孔）。膀胱內注入腐蝕劑、化學藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷。又如盆腔手術、婦科手術、產科手術、直腸手術、疝修補手術等均可致膀胱損傷。孕婦在分娩時，兒頭已入盆腔，第2產程較長，有壓迫膀胱時，常可致膀胱三角區、陰道壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱陰道瘻或尿道陰道瘻。尤其是因滯產合併有尿瀦留時，此時膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘻。此種“瘻”一般不在分娩後立即發生，而是在產後1周或更長時間發生。
產科手術不當如胎頭吸引術、產鉗術、碎胎、剖宮產及人工剝離胎盤術等均可由於操作不當而形成膀胱（尿道）陰道瘻。舊法接生時接生婆亂用剪刀、手、鉤子等，損傷較爲多見。剖宮產時，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時發現，日後感染壞死，亦可成膀胱陰道瘻。由於膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的，子宮下段破裂時即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘻。Raghavaiah（1975）報道子宮破裂的病例中，有22%合併膀胱損傷，其中14%爲膀胱表層損傷，8%爲膀胱全層損傷。
婦科手術引起膀胱損傷而成尿瘻的，約佔全部尿瘻的5.4%（294/5465）。但由於婦科手術量的增多，而手術損傷膀胱的比例相對升高，如能及時發現進行修補，尿瘻的發生率相對降低。近年應用帶針縫合針線，可在術中嚴密縫合或請泌尿外科醫師協助縫合，尿瘻的發生率會大大下降。在行陰道子宮切除術，陰道成形術，經陰道輸卵管結紮術等經陰道的手術應特別注意膀胱與子宮、宮頸有緻密粘連，分離時要格外小心，切勿損傷膀胱。近年有報道應用金屬避孕環也有穿破子宮和膀胱的。
膀胱結石、盆腔感染、結腸癌、小腸癌、宮頸癌、陰道癌等及放射治療，膀胱腔內或腔外注入腐蝕劑、硬化劑、無水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍、穿透膀胱而致膀胱陰道瘻、膀胱結腸（小腸）瘻等。
10 發病機制
作用於膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關係又可分成以下幾種情況。
10.1 膀胱挫傷
約佔膀胱損傷的50%～80%。外傷後，膀胱僅在黏膜層和肌層出現不同程度的挫傷，膀胱壁並未破裂。可出現血尿，但無尿外滲，一般不引起嚴重後果。
10.2 膀胱破裂
膀胱壁連續性遭到破壞，有尿外滲，並出現其相應症狀。膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關係，又可分爲3類：
（1）腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。常爲骨盆骨折合併症，破裂口多位於膀胱底部，尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨後間隙並延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏鬆組織蔓延到腎區。損傷部位多見於膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）爲腹膜外型破裂。47例（12%）爲腹膜內型。
（2）腹膜內型膀胱破裂：多於膀胱充盈時在薄弱的膀胱頂部破裂，膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見於膀胱的後壁和頂部。在一組100例膀胱破裂病例中，50%爲腹膜外型，30%爲腹膜內型，20%兩型兼有。，外滲尿液進入腹腔引起尿性腹膜炎（圖2）。
11 膀胱損傷的臨牀表現
膀胱損傷的程度不同其臨牀表現不盡相同。
11.1 膀胱挫傷的臨牀表現
膀胱挫傷的損傷較輕，由於膀胱壁的連續性未受到破壞，可無明顯症狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時由於膀胱黏膜受到刺激而出現尿頻症狀，一般短期內可自愈。
11.2 膀胱破裂的臨牀表現
（1）休克：膀胱破裂合併其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴重者，易發生失血性休克；發生腹膜內型膀胱破裂時，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強烈，亦可導致休克。有人統計了57例膀胱破裂病例，結果發現有34例（60%）出現休克症狀。
（2）腹痛：腹膜內型膀胱破裂時，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開始隨着尿液擴散至全腹，並出現腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體徵。腹膜外型膀胱破裂時外滲尿液與血液一起積於盆腔內膀胱周圍，患者下腹部膨脹，疼痛位於骨盆部及下腹部，並出現壓痛及肌緊張，有時疼痛可放射至直腸、會陰及下肢。伴有骨盆骨折時疼痛更加劇烈。
（3）排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現大量血尿。
（4）尿瘻：開放性膀胱損傷患者可見尿液從傷口流出，若同時見傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內有尿液流出，則說明同時合併有膀胱直腸瘻或膀胱陰道瘻。
12 膀胱損傷的併發症
膀胱損傷常合併有骨盆或腹部臟器的損傷屬複合損傷，一時診斷不易立即獲得確診，往往因注意力集中於腹部重要臟器或血管，骨盆等損傷而忽略了膀胱損傷的可能性。尤其是腹膜內型膀胱破裂的患者，若有診斷不能確定，腹膜炎的發生率明顯升高，病死率亦隨之增加。據統計約在10%以上。
14 輔助檢查
14.1 膀胱內注水試驗
導尿時發現膀胱空虛或僅有少量血尿。經導尿管向膀胱內注入一定量的無菌生理鹽水（100～150ml），稍等片刻後再抽出；若抽出液體量明顯少於或多於注入量，則提示有膀胱破裂可能。
14.2 膀胱造影
向膀胱內注入造影劑300～400ml，於前後位、斜位或排出造影劑時攝片，根據造影劑的外漏，可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類型和程度。
14.3 膀胱鏡檢查
14.4 B型超聲檢查
可以探測膀胱形狀，如無膀胱破裂，可探測到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形態也會改變。如配合注水試驗，可探測膀胱能否充盈以及液體流入何處，對膀胱損傷的類型也會有一定幫助。探測腹腔有“腹水”時，對腹膜內型膀胱破裂也有一定幫助。
14.5 腹腔穿刺抽液檢查
患者有腹膜（水）炎體徵或經上述膀胱造影疑有腹膜內型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹脹較顯，穿刺應慎重，以免傷及腸管。穿刺取到液體時，可作常規檢查，也可測定尿素氮含量（可與血、尿中尿素氮相比較，以判定是否尿液流入腹腔）。
14.6 計算機X線體層掃描（CT）檢查
CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點，對腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結構及其損傷（病變）能清晰顯示出來。對組織器官的形態、大小、部位與鄰屬關係等，能準確和立體的判斷。尤其是複合傷時對多器官損傷能作出全面、及時的診斷。CT檢查是一種安全、無創傷的檢查。根據患者受傷情況可以選擇檢查部位，如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位。有尿路損傷的，可行腎、膀胱的檢查。一般膀胱應在充盈時檢查。如無尿，可插尿管注水檢查或注入造影劑檢查。可以觀察膀胱形狀，膀胱周圍結構，有無尿外滲。CT檢查可以區分組織結構密度，對尿外溢範圍也可作出判斷。一般僅有下腹部損傷，除行骨盆或腹部平片外，不作CT檢查。如上述膀胱造影尚有疑慮，則可考慮行CT檢查。
14.7 磁共振成像（MRI）檢查
MRI提供的信息量不但大於醫學影像學中的其他成像術，MRI沒有X線輻射，參與成像的參數是人體組織中氫原子核的質子密度和質子的弛豫時間常數（T1、T2），即質子的運動特徵。MRI仍屬於計算機成像，所有成像都是體層圖像。MRI的優點是：①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像；②沒有CT圖像中所存在的僞影；③沒有電離輻射，對機體無不良影響；④不須注射造影劑，即可使心腔和血管腔、尿路、神經系統等顯影。對尿路而言，可以不注射造影劑，作MRI水成像檢查，即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像。如有尿外滲，血管損傷以及其他部位的損傷，特別是有臟器、血管、神經系損傷時，及時作出診斷。MRI是一種較好的檢查方法。
15 診斷
15.1 病史
膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷後出現腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴重時患者可出現休克。自發性膀胱破裂雖無明確外傷史，但有膀胱原發疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發生。醫源性膀胱損傷亦會有相應病史。
15.2 體格檢查
膀胱挫傷患者常無明顯體徵。膀胱破裂者在體檢時則會發現相應體徵。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內型膀胱破裂。發現尿液自傷口處流出，則提示開放性膀胱損傷。
16 鑑別診斷
16.1 尿道損傷
常因骨盆骨折或騎跨傷所致。病人可有休克、排尿困難、尿道滴血症狀，但無腹痛、腹脹、腸麻痹、腹肌緊張等症狀。體格檢查膀胱充盈，導尿或恥骨上區穿刺抽尿檢查示尿液清亮，無血尿。骨盆骨折導致膜部尿道斷裂時，直腸指檢可觸到前列腺尖部後移，有飄浮感。以上可與單純膀胱損傷相鑑別。
16.2 急性腹膜炎
有腹痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛。與尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症狀有相似之處。但急性腹膜炎無外傷史，常繼發於胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊穿孔等疾病。一般先有原發病的臨牀表現，以後再發展成急性腹膜炎。無排尿困難、血尿症狀，通過導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影可予以鑑別。
16.3 腹腔臟器損傷
主要爲肝、脾破裂，表現爲腹痛、出血性休克等危急症狀。有明顯的腹膜刺激症狀和體徵。無排尿困難和血尿症狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無紅細胞。行導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影將有助於鑑別診斷。
16.4 卵巢破裂
多見於14～30歲之間的女性，主要表現爲劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及裏急後重感。可出現腹膜刺激症狀和體徵。嚴重者可引起出血性休克。該病多發生於排卵期和排卵後，無停經史，無排尿困難、血尿及尿外滲表現。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑑別。
16.5 卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉
表現爲突發性劇烈腹痛、侷限性肌緊張等腹膜刺激症狀和體徵；與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉多由於體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無外傷或手術史，無排尿困難、血尿或尿外滲表現。婦科檢查可發現明顯壓痛、張力較大的腫塊。經導尿、膀胱內注水試驗或膀胱造影檢查可予以鑑別。
17 膀胱損傷的治療
17.1 非手術治療
膀胱挫傷一般無須特別處理，囑多飲水，適當休息，嚴重者可尿道插管引流尿液，必要時給予抗生素。
對腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經尿道插管治療的方法，後因併發症多，逐漸被人遺忘。自20世紀70年代起，臨牀報道又日漸增多。一般認爲，腹膜外膀胱破裂，無論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發生了併發症，包括膀胱延期癒合、尿外滲感染和盆腔血腫感染併發膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預防性應用抗生素和尿管引流欠佳。
鑑於此，有些醫師提出，對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應嚴格選擇適應證，並注意以下事項：①診斷必須在12h內做出；②無需要手術探查的其他併發傷；③無尿路感染的既往史；④裂口不大，且無明顯出血者；⑤插入導尿管口徑要夠大，成人不應小於24F，並保持引流通暢，若開始24～48h不能達此目的者，應改用手術探查；⑥密切觀察病情，若有指徵隨時手術；⑦預防性應用廣譜抗生素，特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。
17.2 手術治療
開放性膀胱損傷，應迅速手術探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可瞭解其他併發傷。對腹膜內膀胱破裂者，手術修補較爲安全。已經明確有腹部併發傷的病人，手術探查同時處理膀胱乃順理成章之舉。手術處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液，修補膀胱壁缺損，遠離損傷部位行尿流改道。
除非因其他併發傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時向上延長。切開腹直肌前鞘，分開腹直肌，即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果併發有腹內器官損傷時，適當處理後再探查膀胱。對腹膜內膀胱破裂者，以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸淨腹腔尿液，縫合腹膜。若爲腹膜外膀胱破裂，切開膀胱前壁，在膀胱內探查裂口部位、大小和數目，並於其內進行修補，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中，要密切注意雙側輸尿管開口，尤其在火器傷者。如有疑問，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見其開口有藍色尿液排出，說明輸尿管未發生損傷；也可向有疑問的輸尿管內插入輸尿管導管，經管流出清亮尿液時，亦表明輸尿管無損傷。縫合靠近膀胱頸裂口時要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術後均應行恥骨上膀胱造瘻，膀胱周圍放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創傷所致膀胱與尿道同時破裂者並不少見，其發生率爲10%～29%。①後尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經若干小時後，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無明顯低血壓，應考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應注意同時有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷後，尿道外口有血或有血尿的病人，應積極安排尿路造影。④骨盆骨折合併尿道損傷者，若無明顯脫水徵，亦無腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應懷疑有腹膜內膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內傷需手術探查時，應探查膀胱，特別是膀胱內。⑥一經確診，單經尿道插管，或經恥骨上插管易招致嚴重併發症。手術時最好先將膀胱破裂處給予修補，至於後尿道破裂，選擇相應的方法予以治療。