7 概述
經陰道輸卵管結紮術爲計劃生育手術。計劃生育手術包括節育、絕育及復孕手術。節育手術常用的有宮內節育器放置術及取出術、早孕期人工流產術及中期妊娠終止術。絕育術是採用手術方法阻斷生育能力達到永久性避孕的目的，女性常用的有輸卵管結紮術。復孕術是對婦女因輸卵管阻塞引起的不孕或因輸卵管結紮術後由於某種原因要求再生育而行的精細的整形術，是屬於計劃生育範疇的一種手術。手術要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要嚴格掌握適應證。操作要求遵循準、輕、細的原則，儘量減少組織損傷，減少併發症。
輸卵管結紮術是一種女性絕育術，以手術結紮、切斷輸卵管，使精卵不能相遇而達到永久性絕育的目的。輸卵管結紮術發展至今已有100多年的歷史，早在1934年Blundell首次建議在剖宮產手術時結紮輸卵管，1981年Lungren在重複剖宮產時施行輸卵管結紮術。自1934年Adair及Brown報告在產褥早期施行輸卵管結紮術以達到絕育目的以來，產後施行輸卵管結紮術作爲絕育方法已很普遍。過去輸卵管結紮僅僅爲保護母親而作，如對患有心、肝、腎、高血壓等疾病的婦女或在二次剖宮產之後採用，以避免再次妊娠危及母親的健康和生命。
近幾年來隨着手術經驗的積累，在操作技術、麻醉、器械等方面不斷改進，手術的安全性有所提高，效果可靠，已成爲計劃生育的重要手術之一。手術可經腹部及陰道兩種途徑進行。腹部手術可在直視下操作，比較安全，併發症少，適用範圍廣，在各種條件和不同時間如非孕期、人工流產術後、中期妊娠引產後，分娩後、哺乳期都可施術。由於改進了取輸卵管的方法，採用卵圓鉗取管法、指板取管法、輸卵管鉤取管法，使手術切口較以前大大縮小，僅在下腹部作2～3cm長切口即可。輸卵管結紮方法很多，已被人們公認的爲峽部抽芯包埋法及“袖套”結紮法。此兩種的特點是在峽部切斷結紮輸卵管芯，損傷小，效果可靠，又爲日後作復通術創造了條件。其他可根據需要採用摺疊結紮、切斷法、輸卵管傘端包埋法、輸卵管傘端切除法等。經陰道輸卵管結紮術，手術視野小，偶有鄰近器官如膀胱、直腸損傷者，異常情況需開腹處理，一般不常用。隨着腹腔鏡技術的進展，目前有些國家已將腹腔鏡絕育術作爲女性絕育術的主要方法。
11 術前準備
1.手術時間的選擇 非孕期的婦女隨時都可以作，一般以月經淨後3～7d爲宜，若月經過期或月經後半期應排除妊娠，並同時作刮宮術。人工流產或取出節育器後可同時施行手術。自然流產、過期流產後需等待下次月經後再施術。正常分娩或中期引產後，產褥期若無異常，可於24h後施術，難產後需觀察3～4d再行手術。剖宮產、小剖宮取胎及婦科其他手術可同時施術。
2.詳細詢問病史 作全身及婦科檢查，化驗血、尿常規、出凝血時間，必要時作胸透。
3.普魯卡因過敏試驗。
4.陰部備皮。
5.術前一天晚肥皂水灌腸一次。
6.術前禁食一餐。
13 手術步驟
2.雙葉陰道窺器擴開陰道，再用碘酒、乙醇消毒宮頸、宮頸管及陰道穹窿。
3.切口。
（1）陰道前穹窿切開法：適用於前傾、前屈位的子宮，用重垂拉鉤或直角拉鉤向後下方拉開陰道後壁，用直角陰道拉鉤向上拉開陰道前壁，以宮頸鉗夾住宮頸前脣，向外後下方牽引，暴露前穹窿，以金屬導尿管導尿，排空膀胱，確定膀胱在子宮頸的最低點，在其下方約1.5cm處作一橫切口，長約3cm（圖11.3.4.2-4），深達黏膜下疏鬆結締組織，也可在切開前黏膜下注射含有5～10U縮宮素或1∶1000腎上腺素的生理鹽水5～10ml，以減少出血，黏膜下組織與宮頸前筋膜亦易剝離。用刀柄沿子宮頸向上輕推，使膀胱與子宮頸分開，再用示指向上推，將膀胱與宮頸完全分離（圖11.3.4.2-5），暴露腹膜，此時令受術者咳嗽，稍加腹壓可見白色腹膜隨腹壓膨出、移動，用2把血管鉗前後各一把夾持腹膜，在兩鉗之間橫剪腹膜反折（圖11.3.4.2-6），確認腹膜已被剪開，將腹膜前後緣各夾一把血管鉗，然後向兩側延長切口，共長約3cm，腹膜前後緣各縫一4號絲線作爲牽引，以防回縮。
（2）陰道後穹窿切開法：適用於子宮後傾、後屈位，擴張陰道後用宮頸鉗夾住子宮頸後脣，將宮頸向前上方牽引，陰道後壁拉鉤拉向後下方，充分暴露後穹窿，在子宮頸與後穹窿黏膜交界處橫行切口長約3cm（圖11.3.4.2-7），達黏膜下疏鬆組織，行鈍性分離，直至露出子宮直腸窩的腹膜反折，用長血管鉗前後各一把夾取腹膜，在兩鉗之間切開腹膜約3cm（圖11.3.4.2-8）。
4.提取輸卵管 用單葉拉鉤或直角拉鉤拉開切口暴露宮體，用直接取管法或鉤管法取出。①直接取管法：前穹窿切口將子宮搬至前傾位，後穹窿切開將子宮體推至後傾位，用無齒卵圓鉗或無齒長鑷子沿宮體向子宮角方向直接鉗取輸卵管。②鉤管法：用輸卵管鉤緊貼子宮前或後壁至子宮底滑向輸卵管方向，相當於輸卵管的中段，向下鉤取即可將輸卵管提到切口處。
5.結紮輸卵管 因手術野小，操作稍困難，多采用摺疊、結紮、剪斷法或傘端切除法，傘端切除法失敗率高，可在近側端加縫扎一針，兩針間距不超過0.3cm，以防日後發生積液。
6.用2-0腸線或1號絲線連續或間斷縫合腹膜。
7. 2-0腸線間斷縫合陰道黏膜。
14 術中注意要點
1.防止膀胱、直腸損傷 經陰道手術，宮頸前壁爲膀胱，後爲直腸，作前、後穹窿切口時易致以上兩臟器損傷，術者必須熟悉解剖，按層次剝離，不可盲目撕拉。
2.如遇受術者肥胖、陰道緊，找輸卵管有困難時，術者可以左手示指深入盆腔觸到一側卵巢，用手指勾住卵巢，牽出卵巢，輸卵管亦隨之牽出。如爲前穹窿切口，可先找到圓韌帶，在圓韌帶的外上方尋找。
3.如發現子宮及附件粘連較重，手術無法進行時，改由腹部施行。
4.預防感染與粘連：陰道手術更須嚴格無菌技術，不可隨意將手指伸入盆腔。隨時擦淨切口滲血，防止流入盆腔，造成術後粘連。
5.縫合腹膜時，需將腹膜提起在直視下縫合，以防誤縫其他組織。縫合陰道黏膜時要將黏膜下組織一起縫合，即可起到止血作用又有利於癒合。
15 術後處理
經陰道輸卵管結紮術術後4周內禁止盆浴及性生活。