5 疾病概述
急性穿孔是胃，十二指腸潰瘍常見的嚴重併發症，也是常見外科急腹症之一。身體過於疲勞，情緒過分緊張，暴飲暴食，洗胃，外傷，X線鋇餐檢查等常爲穿孔的誘因。多有較長的胃十二指腸潰瘍病史，在穿孔前常自覺潰瘍症狀加重；約有10%的病人沒有潰瘍病史，而是突然發生的。根據病情輕重，可選用非手術治療或手術治療。
6 疾病描述
急性穿孔是胃，十二指腸潰瘍常見的嚴重併發症。現在潰癌穿孔的發生率呈上升趨勢，發病年齡漸趨高齡化。但十二指腸潰痞穿孔多見於男性患者的球部前壁，胃穿孔多見於老年婦女的胃小彎。少數病人是潰瘍再次穿孔。
7 症狀體徵
既往有潰瘍病史，也有少數人既往無潰瘍病史。穿孔前數日潰瘍病症狀加重，或有情緒波動、過度疲勞等誘因，在夜間空腹或飽食後突然發生，急起劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，患者難以忍受，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等表現，常伴有噁心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。有時．胃內容物可沿右結腸旁溝下流而出現右下腹痛。其後因大量腹腔滲出液的稀釋，腹痛可略有減輕。再往後，由於繼發細菌感染，腹痛可再次加重。病人表情痛苦；仰臥位並不願變換體位，腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強直，全腹有壓痛、反跳痛，右上腹壓痛明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失。
9 病理生理
胃、十二指腸潰瘍的病程是一動態過程，是胃十二指腸粘膜防禦機制和損傷因子之間相互作用的結果。潰瘍病的反覆發作與緩解反映了潰瘍發生、發展和癒合過程的交替，這種長期反覆過程破壞了胃十二指腸壁的組織結構，並被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰癌(後壁)。急性穿孔後，胃十二指腸液及食物進入腹腔，引起化學性腹膜炎。數小時後因細菌繁殖則轉變爲細菌性腹膜炎，細菌毒素被吸收後，病人可在原有低血容量基礎上出現中毒性休克。現在還發現急性胃十二指腸潰瘍穿孔與幽門螺桿菌關係也很密切。
10 診斷檢查
站立位x線檢查，80％的病人右膈下見到遊離氣體影。 診斷和鑑別診斷 根據既往有潰瘍病史，突然發生的持續性上腹劇烈疼痛，並很快轉爲全腹痛，體檢有腹膜刺激徵，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線檢查見有膈下游離氣體即可作出診斷。如有疑問，可行腹腔穿刺。 以下情況常導致診斷困難：
（1）既往無典型潰瘍病史；
（3）空腹發病且穿孔小，漏出物少：
（5）身體很虛弱；
（6）肥胖者；
（7）起病後使用了止痛劑；
有以上情況，症狀、體徵可不典型，診斷困難時需與以下疾病鑑別：
1．急性胰腺炎 也是突然發生的上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐及腹膜刺激徵。急性胰腺炎多爲左上腹痛，向腰背部放射，但X線檢查無膈下游離氣體，血清澱粉酶超過500索氏單位。
2．急性膽囊炎 爲右上腹劇烈絞痛或持續痛陣發性加劇，向右肩放射，伴畏寒發熱。陽性體徵主要集中於右上腹，表現爲局部壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫菲徵陽性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結石。
3．急性闌尾炎 潰瘍穿孔的漏出物流至右下腹，發生右下腹痛及壓痛、反跳痛，可與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般症狀沒有潰瘍穿孔那麼嚴重，也沒有氣腹。鑑別診斷依靠各自主要體徵仍限於病竈區。X線檢查有助鑑別。
11 治療方案
1．非手術治療 適應於一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史較短、症狀和體徵輕的空腹穿孔病人，可酌情采用胃腸減壓、輔液及抗生素治療。經非手術治療6—8小時後病情加重則應立即改行手術治療。對非手術治療痊癒病人，需行胃鏡檢查排除胃癌，對幽門螺桿菌陽性者應加用清除該菌和制酸劑治療。
2．手術治療 手術方法有兩類：單純穿孔縫合術和徹底的潰瘍手術。單純穿孔縫合術的優點是操作簡便易行，手術時間短，危險性較少，但其缺點是有2／3病人，以後因潰瘍未愈而施行第二次徹底手術。而徹底的潰瘍手術的優點是一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，可免除以後再次手術，但操作較複雜，危險性較大。應根據病人一般情況、腹腔內炎症和潰瘍病變情況加以選擇。一般認爲：如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔內炎症和胃十二指腸壁水腫較輕．可進行徹底性手術．否則可作穿孔縫合術。
徹底性手術包括：胃大部切除術，對十二指腸潰瘍穿孔行述走神經切斷加胃竇切除術，或縫合穿孔後行進走神經切斷加胃空腸吻合術，或高選擇性迷走神經切斷術等。 近年來由於十二指腸潰瘍穿孔病人的年齡增大，手術風險增大，因此出現了行潰瘍穿孔縫合術的同時，是否加行潰瘍穿孔的徹底性治療手術的問題。潰瘍穿孔的病人伴有主要臟器嚴重疾病、術前休克、穿孔時間超過24小時爲穿孔病人的叄個危險因素，若無此叄因素者其手術死亡率爲0．4％，存在兩種以上因素者僅行潰瘍穿孔縫合修補手術。最近有的醫院經電視腹腔鏡施行大網膜覆蓋穿孔縫合術。 對進行潰瘍穿孔縫合治療的病人，術後均應給予抑酸劑加根除幽門螺桿菌治療，直至胃鏡證實潰瘍癒合和幽門螺旋桿菌被根除。
12 預後及預防
胃，十二指腸潰瘍積極有效的治療。