2 概述
血吸蟲病是由血吸蟲所引起的一種疾病。現在已知寄生在人體的血吸蟲有5種：日本血吸蟲（schistosoma japonicum）、埃及血吸蟲（S.haematobium）、曼氏血吸蟲（S.mansoni）、間插血吸蟲（S.intercalatum）及湄公血吸蟲（S.mekongi）。此外在人體尚見有牛血吸蟲（S.bovis）、梅氏血吸蟲（S.matteei）梭形血吸蟲（S.spindalis）等寄生的病例。
3 診斷
㈠病史：與流行區疫水有接觸史應考慮到有患血吸蟲病的可能，故患者的籍貫、職業與疫水接觸史是診斷本病的重要參考資料，對無症狀無體徵的患者尤爲重要。
㈡臨牀表現：
1.急性血吸蟲病：在流行區，發病前1個月左右有明顯疫水接觸史的病人，長期發熱，並伴有下列特徵者應考慮急性血吸蟲病的可能：①有尾蚴皮炎病史、肝腫大與壓痛、腹瀉等。②血中白血球總數與嗜酸粒細胞顯著增多。③乙狀結腸鏡發現直腸粘膜充血、水腫、黃色顆粒狀蟲卵結節。
2.慢性及晚期血吸蟲病：慢性患者大多無明顯症狀，或過去症狀早被遺忘，而且這些症狀也很難與本病聯繫作爲診斷參考。在流行區凡有長期不明原因的腹痛或便血、肝脾腫大、血中嗜酸粒細胞顯著增多、青壯年新近有癲癇發作、急性或慢性闌尾炎發作、有肝硬化門靜脈高壓現象，如巨脾、腹水或嘔血以及侏儒症等患者，均應考慮有血吸蟲病的可能，並進行病原檢查加以證實。
㈢病原學檢查
1.糞便檢查：從糞便中檢出蟲卵或孵出毛蚴可能診和考覈療效。但輕度感染者，晚期患者及語治療未癒合，糞中卵數很少，檢出率低，故糞檢陰性不能排除血吸蟲病。
⑴直接塗片法：檢出效果甚低，只能發現感染度較重的早期患者。挑取膿血粘液部分作塗片，可增加檢出機會。
⑵沉孵法：
①自然沉澱法：此法優於直接塗片法，但糞中蟲卵少的患者仍是漏診。以竹棒挑取糞便約30g(雞蛋大小)放放燒杯內，加少量清水，以玻璃調成糊狀，再加較多清水稀釋糞便。置銅絲篩於錐形量杯上，傾糞液入篩過濾，再以少量清水中洗篩內糞渣1～2次。在錐菜量杯內加清水至杯口處，靜置20分鐘，傾去上層液體留下糞渣，如此反覆換水至上液變清爲止。傾去最後一次上層液後，用吸管取少量糞渣作塗片3張鏡檢蟲卵。
②毛蚴孵化法：如用自然沉澱法鏡檢陰性者可進一步用此法。將糞渣全部傾入250或125ml的三角燒瓶內，加清水距瓶口約1cm。（適宜的酸鹼度爲pH7.2～7.6）。置燒瓶於20～30℃有燈光的孵箱內，如室溫高達20℃以上，可置室內向光處孵化。經4小時扣開始用肉眼、放大鏡觀察，毛蚴呈灰白色，點狀，常在近水面處作直線運動，經24小時仍無毛蚴發現始可認爲是陰性。
2.腸粘膜活體組織檢查：按常規將乙狀結腸鏡或直腸鏡由肛門插入，先肉眼觀察腸粘膜的改變。急性期以充血水腫爲主，慢性期則粘膜蒼白、肥厚及瘢痕形成。各期均可見典型的小結、小斑。然後夾取疑含蟲卵結節的粘膜病變組織，壓於兩載玻片之間鏡檢。對未經治療的患者，檢出的蟲卵不論死活，均有確診價值；對有治療史的患者的，則只有查見活卵或近期變性卵纔有診斷意義。
㈣免疫診斷：
1.環卵沉澱反應試驗：是以血吸血整卵爲抗原的特異免疫血清學試驗。卵內毛蚴或胚胎分泌排泄的抗原物質經卵殼微孔滲出與試樣血汪肭的特異抗體結合，可在蟲卵周圍形成特殊的複合物沉澱，在光鏡下判讀反應強度並計數反應卵的百分率稱環沉率。常規法用載波片或凹玻片進行，加樣本血清後，挑取適量鮮卵或於卵（100～150個，從感染動物肝臟分離），覆蓋24×24mm蓋片，四周用石蠟密封，置37℃恆溫中48小時後，低倍鏡觀察結果，必要時需觀察72小時後的反應結果。典型的陽性反應爲泡狀、指狀、片狀或細長卷曲狀的的折光性沉澱物，邊緣整齊，與卵殼牢固粘連。陰性反應必須看完全片，陽性者觀察100個成熟卵計算環率及反應強度比例。分級強度判讀：“+”爲卵周出現泡狀、指狀沉澱物的面積小於卵周面積的的1/4，片狀沉澱物小於1/2，細長曲帶狀沉澱物不足卵的長徑。“++”爲泡狀、指狀澱物總面積大於卵周積1/4，片狀沉澱物大於1/2，曲帶狀沉澱物相當於或超過卵的長徑。“+++”爲泡狀、指狀沉澱物大於周積的1/2，片狀物面積等於或超過卵的大小，曲帶狀沉狀物超過卵長徑數倍。
血吸蟲幹卵抗原片（或膜片）環卵沉澱試驗是所近年來研製的一種改良方法，利用環卵抗原活性物質的耐熱特性，將分離的純卵經超聲和熱處理，定量滴加、烤乾固定載玻片或預製的聚乙烯薄膜片。此種幹卵膜片，保存時間較長（4℃半年），已有市售商品。試驗時只需加入血清試樣，溼盒內孵育，判讀結果與常規法相同。幹卵膜片法還具有簡化操作規程，提高卵抗原的規範要求，並可長期保存等優點。
2.尾蚴膜反應：取受試者2滴血清10條左右的尾蚴在玻片上混和後，加蓋玻片封以石蠟，置25℃恆溫中經24小時後在低倍鏡下觀察，陽性反應爲尾蚴周圍有膠狀膜形成。血清滅活後反應減弱，保存3天以上的血清需加補體，目前認爲此反應是部分依賴補體的抗原抗體反應。對新感染病例本試驗早期診斷價值較大，陽性率爲95%以上。在無再感染機會的情況下，尾蚴膜反應抗體可自然下降，而造成較多的假陰性，故對基本消滅地區的陳舊感染不宜以本試驗爲查病方法。在感染禽類尾蚴的稻田皮炎患者，可出現交叉反應，應避免在稻田皮炎發生季節進行試驗。其轉陽性時間較環卵沉澱反應爲遲，故應用考覈療效的參考價值不大。
3.蟲卵抗原間接血凝試驗：間接血凝陽性反應糞便檢陽性爲早，且敏感性高。高戊二醛固定人“O”型紅細胞或綿羊紅細胞，經鞣酸處理後，再用凍幹血吸蟲卵冷浸抗原液致敏，然後冰凍乾燥，經凍幹後的抗原在4℃下可保存1年以上。試驗時在耳垂或手指採血6滴，僅需一滴血清分別以不同稀釋度，在血凝板上和2.5%紅細胞懸液一滴搖勻，室溫下靜置15～30分鐘後觀察結果。如受檢血清有相應蟲卵抗體，則出現凝集反應。稀釋度1∶10陽性有診斷意義，陽性率95%以上，反應強度愈大，糞檢查易檢出。低滴度陽性可能出現假陽性，假陽性率爲1%～3.5%。與肺吸蟲的交叉反應較高，可達14%～84.2%。由於血吸蟲病患者的血清對肺吸蟲抗原在補體結合試驗中不存在交叉反應，可藉此予以鑑別。間接血凝試驗操作簡便，識別結果迅速，是大規模現場普查的敏感性查病方法之一。
4.血吸蟲循環抗原（CAg）：最早是在日本血吸蟲患者普查的敏感性查病方法之一。
感染鼠血清中檢出了循環抗原。近十多年來，國內外學者對循環抗原進行了許多研究，並已取得少少可供參考的結果。檢測循環抗原爲尋找考覈血吸蟲病療效的方法提供了新途徑。目前該法仍在探索階段。
4 治療措施
治療血吸蟲病的藥物有吡喹酮、呋喃丙胺、硝硫氰胺等藥物，但目前吡喹酮爲首選藥物。
㈠吡喹酮：爲一種新的廣譜抗蠕蟲藥，對人體3種主要血吸蟲和絲蟲均有殺蟲效果。動物實驗性治療結果，可認爲吡喹酮是毒性低、療程短和療效高的抗血吸蟲藥。治療劑量成人爲每次10mg/kd，1日3次，間隔4小時，療程2日。或採用每次20mg/kg，1日3次，1日療法。總劑量爲60mg/kg，兒童總劑量爲日70mg/kg，分3次服用，療程1日。急性血吸蟲病劑量與療程加位，即日10mg/kg/次，1日3次，連服4日，總劑量爲120mg/kg。吡喹酮副作用輕而短暫，於服藥後1小時左右出現，主要有頭昏、頭痛、乏力、輕度腹痛等，不需處理，於停藥後數小時內消失。個別患者肝功能試驗谷丙轉氨酶可增高。少數患者出現早搏，但治療前後心電圖與腦電圖均未見有規律性變化。吡喹酮治療日本血吸蟲病有顯著療效。糞便孵化於第18～20日內陰轉，近期療效達100%。
㈡呋喃丙胺：該藥對血吸蟲童蟲和成蟲均有一定殺滅作用。各地實踐經驗認爲，呋喃丙胺20天療法具有較高療效。目前採用緩解腸溶片劑型，每天劑量60mg/kg（成人每天不超過3g），療效10天，總劑量爲600mg/kg。其該藥的副作用爲：胃腸道反應，主要是食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛和腹瀉，偶有便血者。肌痙攣爲呋喃丙胺的特殊副作用。精神神經症狀，主要見於晚期血吸蟲病肝動物代償失全的患者，可表現爲記憶力減退、沉默寡言、抑鬱淡漠，意識模糊或哭笑無常、幻聽幻視等，少數患者在療效中出現輕度肝、腎功能損害，停藥後迅速恢復。
㈢硝硫氰胺：系廣譜驅蟲藥，目前主要採用微粉膠囊型，顆粒直徑3～6μm，總劑量6～7mg/kg，等分3份，每晚服用1次，療效3日。遠期糞檢陰轉率可達80%左右。急性血吸蟲病用總劑量10mg/kg，6日療程，一般於開始服藥後8～24日體溫恢復正常，症狀改善，遠期糞檢陰轉率可達80%。本藥的副作用以神經系統症狀爲多見，如頭昏、頭痛、眩暈、乏力、嗜睡或失眠、步態不穩、眼球震顫、多法和肌肉顫動等。少數可出現精神症狀以及消化系統症狀。對於肝功能代償不良的晚期血吸蟲病患者、急性肝炎恢復期未滿1年和慢性肝炎、精神病史、孕婦、哺乳期婦女以及有心、腎等慢性疾病而體質虛弱者禁用。
5 病原學
㈠成蟲：蟲體呈圓柱體，外觀似線蟲。雌雄異體，雄蟲色灰白，較爲粗短，長12～20mm，寬0.5～0.55mm，有口吸盤與腹吸盤各1個，腹面有合抱雌蟲的抱雌溝，在腹吸盤後背部有睾丸7個；雌蟲較難蟲細長，圓柱形，暗褐色，口、腹吸盤不及雄蟲顯著，蟲體長12～26mm，寬0.3mm，有發達的生殖系統，如卵巢、卵黃腺等。
㈡蟲卵：淡黃色，橢圓形，無卵蓋，卵殼均勻，殼的一側有一小棘，位於卵的中橫線與頂端之間，殼外常附有粘液與糞便渣滓，內含毛蚴。蟲卵大小(70～100)×(50～65)μm。
6 病理改變
血吸蟲的尾蚴、童蟲、成蟲及蟲卵對人體均可引起一定的損害，但以蟲卵對人的危害最著。主要引起大腸和肝髒的病變。蟲卵沉着在人的腸壁組織中，其周圍出現細胞浸潤，形成蟲卵肉芽腫，這是發生慢性因血吸蟲肝、腸病變的根本原因。肉芽腫形成和發展的病理過程與蟲卵發育程度有密切的關係。當蟲卵尚未形成毛蚴時，其周圍的組織無反應，或僅有輕微的反應；卵內毛蚴形成發育時，組織遂開始出現炎症反應；卵內毛蚴成熟後，自毛蚴分泌的酶、蛋白質及糖等分泌物（蟲卵可溶性抗原）引起組織壞死和急性炎症反應，卵集存處常有血管內膜炎並形成嗜酸性膿腫；感染嚴重時亦可形成嗜中性粒細胞膿中。日本血吸蟲卵肉芽腫內常含有成族的蟲卵，故引起的損害較其他血吸蟲嚴重。
肉芽腫反應可破壞宿主正常組織，不斷生成的蟲卵肉芽腫形成相互連接的瘢痕，導致幹線型肝硬變及腸壁纖維化等一系列病變。另一方面，肉芽腫反應有助於破壞蟲卵和清除蟲卵，並使用蟲卵滲出的抗原侷限於蟲卵周圍以減少或避免抗原抗體複合物引起全身損害。隨意感染過程的發展，宿主的肉芽腫反應可出現調節現象，表現爲肉芽腫反應的強調逐漸減弱。這種現象是蟲卵可溶性抗原而不是成蟲抗原所誘發。宿主產生免疫調節後，對蟲卵的破壞能力仍持續增強，這在保護宿主方面有重大意義。
免疫複合物所致損害：血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲、蟲卵等既有階段性特異的抗原，也有某些共同抗原，而宿主則產生相應的抗體。抗原與相應的抗體可在宿主體內形成複合物。當抗原過剩時，形成的可溶性複合物可能引起免疫複合物型變態反應造成血管損害，目前認爲急性出血吸蟲病及血吸蟲腎臟損害均屬這類病變。
蟲吸蟲病變多侷限於痔上靜脈和腸繫膜下靜脈分佈範圍之內，以結腸，尤其是直腸、降結腸和乙狀結腸最爲顯著，小腸病極少，僅見於重度感染者。早期變化可見直腸粘膜有許多黃色或棕色的細顆粒，爲蟲卵沉積和由此所引起的炎症反應，局部充血、水腫，並進一步發生壞死而形成嗜酸性膿腫。其表面的腸粘膜壞死脫落後，形成膚淺潰瘍，邊緣充血，大量蟲卵由此進入腸腔。臨牀上可出現腹痛、腹瀉、便血等症狀，糞中可檢出大量蟲卵。急性炎性變化消退後，繼以結締組織增生。晚期變化主要爲腸壁因纖維組織增生而增厚，部分粘膜損壞脫落或因營養不良而萎縮，故此時糞檢時陽性的機會反而減少。部分粘膜增殖形成息肉。由於重複感染和成蟲不斷產卵，蟲卵在腸壁分批沉積，引起病變新老不一，因此腸粘膜可雜有黃褐色細顆粒、潰瘍和息肉形成等。血吸蟲病變所形成的息肉有轉變爲癌腫的可能。嚴重的腸部病變癒合後可產生腸腔狹窄。此外蟲卵還可引起脾、腦、肺等部位的病變。
7 流行病學
本病流行於我國以及日本、菲律賓等地。所解放初期調查，此病流行於長江流域及長江以南的上海、江蘇、安徽、江西、湖南、湖北、四川、浙江、福建、臺灣、廣東、廣西、雲南13個省、市、區，其發佈之廣，幾乎波及江南產糧區的大部分土地。估計患者約1000萬人，受威脅者1億人口以上。血吸蟲病是我國五大寄生蟲病之一。常和政府動員和組織大批專業人員到流行區開展普查普治，據1989年報道，過去有373個縣血吸血病流行，現已有263個縣達到衛生部頒發消滅或基本消滅血吸蟲病的標準，患者總數的94%已被治癒，原有釘螺面積減少了80%。上海市和廣東省、福建省已達到部頒佈消滅血吸蟲病的標準。目前我國血吸蟲患者仍有150萬，其中晚期患者5.5萬。
血吸蟲病流行必須具備3個環節：
㈠傳染源：日本血吸蟲病是人獸共患病。血吸蟲病患者及其保蟲宿主的動物，如黃牛、水牛、豬、狗、貓、羊、兔、鹿、鼠類、猴等，可因糞便中排出的蟲卵而成爲傳染源。在保蟲宿主中以水牛及黃牛感染血吸蟲病者較爲普遍。
㈡傳播途徑：傳染源含卵的糞便落入水體，而水全中有釘螺孳生及人們有機會接觸疫水，這三點構成了血吸蟲病的傳播途徑。
㈢易感者：不論何種年齡、性別和種族，對日本血吸早皆有易感性。但以15～44歲感染率爲最高。體內已有血吸蟲寄生的人，對再感染可有部分獲得性免疫力，是爲伴隨免疫。
8 臨牀表現
在接觸疫水後數小時到2～3天內，尾蚴侵入處出現蚤咬樣紅色點狀皮疹，爲尾蚴皮炎，有瘙癢，數天後自退。尾蚴行經肺部時可引起咳嗽、咳血。血吸蟲病的臨牀表現十分複雜而多樣化，視蟲卵沉着部位、感染輕重和機體反應而異。按其病程和主要臨牀表現可分爲急性、慢性與晚期血吸蟲病。
㈠急性因吸蟲病：急性血吸蟲病爲季節性傳染病，多見於夏秋季節，以男性青壯年爲多。大部發生在過去無免疫性而新近有大量尾蚴感染者，主要是常與疫水接觸之故。患者感染史較明顯，且多數有尾蚴皮炎史。其全身主要症狀有發熱及過敏反應，皆由蟲卵毒素和組織破壞後的代謝產物所引起。因蟲卵在腸道大量沉積造成急性結腸炎，患者中出現腹痛、腹瀉的佔半數以上。腹瀉每日2～3次，糞便稀薄，可帶血和粘液。乙狀結腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫，並可發現黃色小顆粒（爲蟲卵結節），此爲急性期獨特的病理變化。發病的初期部分病例可僅有便祕。重度感染者，由於蟲卵在結腸漿膜層和腸繫膜內大量沉積，可引起腹膜刺激症狀，腹部泡脹，有柔韌感和壓痛，易誤診爲結核性腹膜炎。少數患者並有腹水形成，這是由於急性蟲卵結節所產生的炎症滲液以及蟲卵引起肝臟內廣泛病變，使肝內血流不暢，淋巴增多而漏入腹腔所致，其他可有肝、脾腫大等。
㈡慢性血吸蟲病：血吸蟲病患不一定有急性發作病史。流行區農民自細一河水接觸，有小量多次反覆感染，大多表現爲慢性血吸蟲病。由於感染程度不同，慢性血血吸蟲病有無症狀和症狀之分。
1.無症狀患者：輕度流行區以無症狀患者佔大多數，其健康情況和勞動力可不受影響，僅於集體普查或因其他疾病就醫時偶然發現。城市中所見的血吸蟲病多數也屬此類，患者大多既無症狀亦無陽性體徵，少數患者可有輕度肝或脾臟腫大。
2.有症狀患者：乙狀結腸與直腸爲血吸蟲病病變的主要部位，故腹瀉與痢疾樣大便頗爲常見。其輕重則因感染而異通常以輕者爲多，患者偶有腹瀉，每日2～3次，間或便中帶血。重者可有腹絞痛、裏急後重感、痢疾樣大便等。乙狀結腸因蟲卵沉着及纖維化而增厚，並有壓痛。糞便中容易找到血吸蟲卵。另外增厚的大網膜、腸繫膜和腫大的腸繫膜或腹腹後淋巴結也常因蟲卵沉着，肉芽腫形成，伴有纖維化而纏結成的大小形狀不同的痞塊，其質硬而固定，以下腹部爲多。患者大多顯示不同程度的貧血、消瘦、營養不良和勞動力減退。患者肝脾切見腫大，在早期肝大於脾，表面光滑，稍硬。感染較輕者可停於這一階段而不再進展，重症而病程長者可發展爲肝硬化，肝臟漸見縮小，但仍可捫及，特別是左葉，質硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節。而後脾臟漸呈充血腫大。
㈢晚期血吸蟲病：由於反覆感染，病情逐漸加重，出現肝硬化。門靜脈壓增高引起腹水，脾臟顯著腫大，食道下端或胃底靜脈曲張等。部分患者常發熱、腹痛、腹瀉和下痢、食慾不振、體重減輕等，並常貧血、營養不良性水腫。兒童若感染嚴重，能影響發育，可形成侏儒症。部分患者經常發熱，一般不超過38℃，可能與蟲卵病的毒素對肝組織的破壞有關。此外，性機能往往減退，男性有性慾減退和陽瘻，女性則有閉經和不孕。此乃嚴重肝臟損害引起全身營養不良和對激素滅能作用的減弱，使垂體機能受到抑制，性腺及其他內分泌腺亦產生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，外觀較其實際年齡爲大，常有面部褐色素沉着。晚期時肝臟反見縮小，表面不平，質堅硬，脾臟漸呈充血性腫大。