1 概述
低鉀血癥腎病（hypokalemic nephropathy）是持久性低鉀血癥引起的慢性間質腎炎或腎臟病，又稱失鉀性腎病（kalium-losing nephropathy）。
低鉀血癥腎病的嚴重性決定於缺鉀的程度與持續的時間，臨牀表現主要是尿濃縮功能障礙，但臨牀極少見。血鉀降低時由於細胞內、外鉀濃度的比例發生變化，亦改變了細胞膜的極化狀態，從而使一些易激性組織如神經、肌肉的功能發生變化。輕度低血鉀（3.0～3.5mmol/L）一般無任何臨牀症狀，少數患者可出現乏力、易疲勞、肌肉痙攣等。長期服用洋地黃的心臟病患者易引起毒性反應，嚴重時可導致室性心律失常直至室顫。此外急性心肌梗死患者發生低血鉀極易誘發室性心動過速。因胰島素釋放不足所至糖耐量減退的患者常常伴有輕度低血鉀。低血鉀也常常是高血壓患者血壓不易控制的原因。
中度低血鉀（2.5～3.0mmol/L）可致嚴重肌無力，由於缺乏運動性的血管擴張可引起肌肉溶解。由於腸蠕動減弱引起便祕，腎濃縮功能減退出現多尿、尿頻。低鉀可使腎臟氨生成增加，肝臟疾病患者易引起肝性腦病。多數患者心電圖檢查可出現T波低平、S-T段下降、異常Q波等低血鉀表現。
嚴重低血鉀（低於2.5mmol/L）可致腸梗阻、肌肉癱瘓、呼吸肌麻痹，可危及生命。長期慢性低血鉀可導致低鉀性腎病。本病分爲遺傳性和獲得性兩種類型。遺傳性低鉀血癥腎病與HLA相關，以原發性腎性失鉀、血壓正常但腎素和醛固酮水平增高、尿前列腺素E排泄增加爲特徵。
7 病因
低鉀血癥腎病是由慢性低鉀血癥所致的失鉀性腎病，引起低鉀血癥的病因主要有鉀攝入不足；丟失過多（消化道丟失及尿中丟失）；各種利尿藥及類固醇激素的應用；慢性腎臟疾病如腎小管酸中毒、Bartter綜合徵、Liddle綜合徵、腎素分泌瘤、庫欣綜合徵及羥化酶缺乏疾病等。臨牀常見低血鉀有：
7.1 非腎源性低血鉀
腎臟排鉀並未增加，由於各種原因造成細胞攝鉀增多亦爲低血鉀的常見原因之一。細胞攝鉀增多造成的低血鉀多爲暫時性的，多數情況下無需特殊治療。低鉀性週期性麻痹是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，患者可突然發生低鉀性肌無力，血鉀常常低於3mmol/L。本病的發病原因尚未完全明瞭，乙酰唑胺能有效改善肌無力。某些甲狀腺功能亢進的患者亦可出現週期性癱瘓的臨牀表現，血鉀也可暫時性的降低。但是病因可能並不完全相同，乙酰唑胺多不能奏效，而β-阻滯藥則可明顯改善肌無力症狀。
此外攝鉀不足，或由於急、慢性腹瀉所致腸道丟鉀也是非腎源性低血鉀的主要原因。
7.2 腎源性低血鉀
各種原因引起的尿鉀排出增多是導致低血鉀的最主要的原因，統稱爲腎源性低血鉀。患者除了有低血鉀的表現外往往同時伴有代謝性酸中毒或代謝性鹼中毒。低血鉀伴代謝性酸中毒時血壓大多正常，伴有代謝性鹼中毒的低血鉀患者則大多可有高血壓。
7.2.1 （1）低血鉀伴有酸中毒
由於低血鉀可代償性地增高血漿碳酸氫碳酸氫鈉的濃度，因此大多數患者呈鹼中毒傾向；反之，如果低血鉀患者同時伴有代謝性酸中毒則對診斷有極大的幫助。因爲低血鉀伴酸中毒僅見於腎小管性酸中毒，包括近曲小管和遠曲小管性酸中毒；以及糖尿病酮症酸中酮症酸中毒。
糖尿病酮症酸中酮症酸中毒由於高血糖引起的滲透性利尿作用以及大量帶陰電荷的酮體從尿液中排出促進了尿鉀的排出，而伴有明顯的機體總鉀量的降低。但在酸中毒早期由於細胞內、外鉀的重新分佈，低血鉀可不明顯。如果用胰島素及鹼性藥物治療時未予以補鉀則可引起嚴重甚至致命的低血鉀。
7.2.2 （2）低血鉀而血pH正常或伴代謝性鹼中毒
①原發性醛固酮增多症，血清醛固酮水平增高，而使進入遠曲小管的鈉離子顯著增加，由於鈉-鉀交換作用尿鉀排出增加。患者除有血醛固酮水平增高、低血鉀外，還有高血壓及代謝性鹼中毒的臨牀表現，而血漿腎素活腎素活性大多下降。由於低血鉀可反饋抑制腎上腺皮質分泌醛固酮，因此嚴重低血鉀的患者血清醛固酮水平並不相應增高。正常人或其他原因引起的高血壓患者輸注生理鹽水或氟氫可的的的的松後血清醛固酮應低於110.96nmol/L（4ng/dl），而血清醛固酮水平不受抑制則有助於本病的診斷。腎上腺腫瘤由於血醛固酮水平較高，低血鉀表現亦較明顯，必須手術治療。腎上腺增生則可先試用螺內酯（安體舒通）做抗醛固酮治療，多數患者低血鉀和高血壓能得以糾正。某些醛固酮增多症患者尿液中18-羥基和18-氧基可的松濃度增高，地塞米松抑制試驗陽性，這是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病。這些患者服用噻嗪類利尿藥可造成極爲嚴重的低鉀血癥，而服用小劑量地塞米松（0.75mg）則能有效糾正低血鉀和降低血醛固酮。
②繼發性醛固酮增多症：本病多伴發於腎血管性疾病，如腎動脈狹窄、腎血管炎等，臨牀上亦可表現爲低鉀性鹼中毒和高血壓。但需注意的是並非所有的繼發性醛固酮增多症均有低血鉀表現。腎血管外皮細胞瘤（Robertson-Kihara綜合徵）係一種罕見的腎小球球旁裝置腫瘤，因其可分泌腎素繼發引起醛固酮增多，臨牀上亦表現爲低血鉀和高血壓，患側腎靜脈腎素活性明顯增高。某些腎外惡性腫瘤也可繼發醛固酮增多，但血清中主要以非活性的腎素水平增高爲主。
③先天性鹽皮質激素增多綜合徵：因先天性11β-羥基固醇脫氫酶（11β-OHSD）活性低下，從而使腎臟內皮質醇轉變成無活性的羥基皮質醇受阻，致使大量皮質醇與鹽皮質素受體結合並使之激活，發揮鹽皮質激素樣作用，臨牀上出現醛固酮增多的表現。甘草、棉籽酚以及甘珀酸鈉等藥物亦有抑制11β-OHSD的作用，以致引起鹽皮質激素增多的臨牀表現。文獻中曾有因攝入含甘草的食品或藥物而造成鹽皮質激素增多症的報道。
④Liddle綜合徵：爲一家族性疾病。臨牀上主要有低血鉀、高血壓及鹼中毒等表現。本徵的病理生理特點是遠曲腎小管鈉的重吸收顯著增加，造成容量擴張而進一步抑制腎素和醛固酮的產生。因此本病血醛固酮水平多降低。鈉瀦留是造成高血壓的原因，同時鈉重吸收增加致使鉀排出增多引起低血鉀和鹼中毒。患者紅細胞膜鈉離子流出障礙亦爲本病的特徵之一。保鉀類利尿藥如氨苯蝶啶及阿米洛利（Amiloride）可用於本病的治療，相反，螺內酯（安體舒通）對本病無效，不宜應用。
⑤庫欣綜合徵：約30%的庫欣綜合徵患者可發生低血鉀，尤其是繼發於異位腎上腺皮質激素分泌的庫欣綜合徵患者，低血鉀的發生率更高。由於糖皮質激素與鹽皮質激素受體結合後亦可產生鹽皮質激素樣作用使腎臟排鉀增多。最近有人在動物實驗中發現糖皮質激素能增加-腎小球濾過率從而使流經腎小管的液體量增多是造成尿鉀排出增多的主要原因。
⑥低氯綜合徵：低氯血癥也是引起低血鉀和代謝性鹼中毒的原因之一，患者無高血壓。低氯血癥多發生在頻繁嘔吐或因胃腸減壓造成氯離子大量丟失。此外長期服用大劑量的噻嗪類或襻利尿藥亦爲造成低氯血癥的重要原因。
⑦Bartter綜合徵：本徵係一種少見的遺傳性疾病，80%的患者在15歲以下發病，大多數患者伴有生長發育遲緩。50歲以上發病者極爲罕見。本病的病理特徵是球旁裝置增生，患者可出現高腎素、高醛固酮血癥，因此低血鉀也爲臨牀上突出的症狀。由於患者前列腺素、激肽的產生亦明顯增多，使患者對血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺上腺上腺素的作用產生抗性，因此患者無高血壓。有研究發現本病的低血鉀並非完全因醛固酮增多所致，因限制鈉鹽的攝入，服用螺內酯（安體舒通）、氨魯米特或切除腎上腺常能有效地減少醛固酮增多症患者尿鉀的排出，而這些方法卻不能糾正Bartter綜合徵的低血鉀。相反，前列腺素抑制劑如吲哚美辛（消炎痛）等藥物卻能糾正本病所有的代謝紊亂和異常，提示前列腺素產生過多可能爲本病的最主要的原因。本病的治療除了應予以前列腺素抑制劑外，還應及時補鉀，對於尿鉀排出較多者還需給以保鉀利尿藥，其中以阿米洛利（Amiloride）最爲有效。
⑧鎂缺乏：鎂缺乏亦可導致尿鉀排出增多引起低血鉀，原因尚未明瞭。部分患者在補充足量的鎂之後尿鉀排出可減少。低血鎂的臨牀表現和低鈣血癥相似，主要表現爲肌震顫、易激動、畏光、精神變態等神經肌肉應激性增高的症狀，嚴重時可出現譫妄、抽搐等。
⑨利尿藥：噻嗪類，乙酰唑胺，汞利尿藥，以及呋塞米和依他尼酸等利尿藥均可使尿鉀排出增加導致低血鉀。其主要原因是因爲這些藥物抑制了腎小管鈉和水的重吸收，到達遠曲小管的鈉和水明顯增多，Na-K交換增多而使尿鉀排出增加。此外這些利尿藥（乙酰唑胺除外）還可引起代謝性鹼中毒，進一步增加尿鉀的排泄。
除利尿藥外，還有許多其他藥物也造成低血鉀，而且引起低血鉀的機制也不完全相同，下表列舉一些常用的易引起低血鉀的藥物及其造成低血鉀的原理（表1）。
8 發病機制
對低鉀血癥腎腎病可能的發病機制的認識來自大鼠實驗性低鉀血癥的研究。本病腎損害的主要原因可能是低鉀血癥時氨生成異常。實驗結果表明，低鉀血癥刺激氨生成，其機制是低鉀血癥時細胞內酸中毒，其結果是引起補體旁路途經的激活，繼之發生免疫細胞向間質浸潤，導致進行性小管間質損害。在低鉀血癥大鼠，補充碳酸氫鈉以抑制氨生成，結果小管間質病變減輕。
伴隨鉀丟失的小管結構和功能改變表現出可逆性。這些病變不肯定能發展爲慢性小管間質腎病並導致持續性腎功能不全，但與低鉀血癥的病程長短有關。有報道低鉀性小管間質腎病的一種家族性類型，表現出進行性腎功能衰竭。大鼠實驗性低鉀血癥的研究結果，低鉀血癥持續數月後可出現不可逆的間質纖維化，但大鼠低鉀性小管間質病變比人體嚴重，同時這些病變可能是低鉀血癥大鼠對慢性腎盂腎炎的易感性造成的。
9 低鉀血癥腎病的臨牀表現
低鉀血癥腎腎病的表現主要是小管功能損害，以濃縮功能減退爲主，表現爲煩渴、多飲多尿、夜尿增多、甚至出現腎性尿崩症，對加壓素反應不佳；尿中伴有少量蛋白尿和管型；早期失鉀可引起代謝性鹼中毒；腎間質受損後，因腎小管酸化功能障礙而出現代謝性酸中毒。本病易併發腎盂腎炎，出現尿路感染的臨牀表現；隨病程進展逐漸出現慢性腎功能不全。
11 實驗室檢查
11.1 尿液檢查
尿液檢查可見尿蛋白和管型，併發感染時見較多白細胞。尿濃縮稀釋試驗顯示濃縮功能減退，尿比重降低（酚紅及對氨基馬尿酸排泄率降低），尿前列腺素E增多。
11.2 血液檢查
疾病早期 血BUN及Scr可正常；隨疾病進展發生腎功能衰竭時，血肌酐和尿素氮水平增高。特徵性改變爲血鉀降低，腎素和醛固酮升高。
12 輔助檢查
低鉀血癥腎病病理改變爲小管間質性腎炎，伴隨進行性腎功能衰竭。近曲小管出現空泡是遺傳性或獲得性低鉀血癥腎腎病的病理特徵即腎小管上皮細胞內有多數空泡，尤以近端腎小管病變突出，空泡內不含脂肪或糖原。腎小球和腎血管一般無損害。長期低血鉀引起小管間質纖維化，形成瘢痕，腎臟萎縮。病理生理變化爲多種腎功能異常，伴隨鉀丟失，其特點是血管加壓素抵抗性尿濃縮功能障礙、氨生成增加、腎小球濾過率降低。在人體，伴隨鉀丟失的特徵性結構改變爲小管上皮出現空泡，是由於細胞內質網的池擴張。這種損害主要限於近端小管，遠端小管僅有局竈性改變。常規做腎活檢及影像學檢查，可見以上特徵性改變。
15 低鉀血癥腎病的治療
低鉀血癥腎病是由低血鉀造成的疾病，因此針對低血鉀的治療是最根本的治療。由於低血鉀如不及時糾正後果嚴重，所以必須掌握總的治療原則即去除低血鉀的病因。因各種原因造成細胞內、外鉀離子重新分佈所致的低血鉀一般是短暫的，程度較輕可不需治療，但如低血鉀較爲嚴重時則必須予以補鉀。低血鉀程度較輕時一般可給予口服氯化鉀，每天3～6g，分次服用。如患者長期補鉀，可予以緩釋劑型的氯化鉀，如氯化鉀緩釋片（補達秀）以減少對胃腸的刺激和血鉀濃度的波動。缺鉀嚴重或禁食等原因不能口服者則應予以靜脈補鉀，以氯化鉀爲最常用。氯化鉀嚴禁靜脈推注，應溶於生理鹽水或葡萄糖水中滴注，每小時以不超過1g爲宜。伴有高氯性酸中毒的低血鉀患者，如有明顯腎小管酸中毒症狀，則不宜用氯化鉀補鉀，除非緊急情況一般宜用不含氯的鉀鹽如枸櫞酸鉀。對於少尿患者，特別是同時加用保鉀類利尿藥的患者，在補鉀時切記矯枉過正而引起高血鉀。反之，伴有代謝性酸中毒的患者在糾正酸中毒時可進一步加重低血鉀，因此應相應提高補鉀的數量和速度。
17 低鉀血癥腎病的預防
積極診斷和治療原發病，祛除引起低血鉀的各種誘因，努力糾正低血鉀，以預防病情發展和加重。