7 疾病概述
慢性酒中毒(chronic alcoholism)是長期(數年至數十年，通常10 年以上)酗酒出現多種軀體和精神障礙，甚至不可逆性病理損害，如酒中毒性心肌炎、肝功能損害或肝硬化、多發性周圍神經炎、中樞神經系統變性或腦萎縮等。酒依賴患者的飲酒史多在10 年以上，女性的發展過程較男性快；青少年機體未發育成熟，出現酒依賴的進程更短，最快者連續飲酒2 年即可形成。
8 疾病描述
慢性酒中毒一般而言，係指酒依賴及慢性酒中毒綜合徵。酒精濫用、酒依賴和慢性酒中毒已是全球性社會問題，引起了人們的普遍關注。慢性酒中毒在美國等西方國家和俄羅斯已成爲突出的社會問題。
酒精濫用(alcoholic abuse)屬於行爲障礙，是逃避不能承受的壓力和責任的一種方法。酒依賴(alcoholic dependence)則是生物醫學概念，是長期過量飲酒引起的特殊心理狀態，屬於慢性酒中毒。
酒依賴綜合徵(alcoholic dependence syndrome) 首先由Victor 和Adams(1953)描述，是完全或部分停止飲酒後出現的一組症狀，如震顫、一過性幻覺、癇性發作和譫妄等。世界衛生組織建議，採用酒依賴綜合徵的名稱描述嗜酒成癖者的特徵性表現和停飲導致的症狀。酒依賴患者的飲酒史多在10 年以上，女性的發展過程較男性快；青少年機體未發育成熟，出現酒依賴的進程更短，最快者連續飲酒2 年即可形成。
酒依賴在許多國家是嚴重的公共衛生問題。據測算日本酒依賴者約210 萬，佔全國人口的16.9‰，佔飲酒人口的33.8‰。美國35%的急診、10%的門診病人與酒中毒有關。1990 年全國10 單位對城市科技人員、行政幹部和輕、重體力勞動工人的流行病學調查，酒依賴的患病率達37.27‰，男性高達57.87‰，女性爲0.19‰。
酒依賴者對酒的體驗多表現爲飲酒初期心情愉快，酒後喜歡交往，緩和緊張。漸形成每天飲一定量酒的習慣，保持一定的體力，既適應社會正常活動的需要，也滿足個人的飲酒願望，這種保持飲酒量長期均衡的飲酒稱爲習慣性飲酒或穩定嗜酒癖，但這種狀態往往不被視爲酒依賴。
慢性酒中毒(chronic alcoholism)是長期(數年至數十年，通常10 年以上)酗酒出現多種軀體和精神障礙，甚至不可逆性病理損害，如酒中毒性心肌炎、肝功能損害或肝硬化、多發性周圍神經炎、中樞神經系統變性或腦萎縮等。
9 症狀體徵
1.患者常有l0 年左右長期大量飲酒史，每天飲酒量(以普通白酒折算)多在250g 以上，常有普通醉酒史。表現爲無法控制對酒的渴求，不斷飲酒強迫感，固定飲酒模式，病人必須在固定時間飲酒而不顧場合，需依賴飲酒支持精神生活和身體的良好感受，緩解戒斷症狀。酒成爲生活中的必需品，不可一天或缺，飲酒已成爲一切活動的中心，明顯影響工作、家庭生活以及社交活動。成癮不久或程度較輕者一旦停飲，感到若有所失、空虛惆悵，飲酒後心情愉快、精神振奮，心理獲得滿足。耐受性增高是依賴性加重的重要標誌，但依賴形成後期耐受性下降，只要少量飲酒也會導致身體損害。
2.停止或減少飲酒及延長飲酒間隔，因體內酒精濃度下降反覆出現戒斷症狀，常見手、足、四肢和軀幹震顫，共濟失調，情緒急躁，易激惹，常有驚跳反應，或心情鬱悶、思維停滯、反應遲鈍和不想說話，可有全身無力、胃部不適、心慌、多汗、食慾不振、失眠多夢、噁心嘔吐等，若及時飲酒戒斷症狀迅速消失，並可出現短暫錯覺、幻覺和視物變形，發音不清。嚴重者相對或絕對戒斷後可出現癇性發作、意識混亂、震顫和譫妄，經一夜睡眠血酒精濃度明顯下降，故戒斷症狀多出現於清晨，多數患者需“晨飲”緩解戒斷症狀引起的不適，晨飲對酒依賴的診斷有重要意義。
3.酒依賴常呈復發和緩解模式，停止飲酒表現爲心理和生理戒斷症狀，近半數酒精濫用或依賴者有精神異常，最常見的爲焦慮症(終生患病率19.4%)、敵視社會人格(14.3%)和情感障礙(13.4%)等。酒依賴較輕者經戒斷治療和改變生活習慣往往能夠控制，嚴重酒依賴患者經過一段時間戒斷後如重新飲酒，可在數天內恢復酗酒狀態，會較以前更快出現酒依賴症狀。
4.酒依賴的某些臨牀問題
(1)精神依賴性(psychological dependence)：早期對酒的一般渴望到出現明顯軀體依賴，此期爲輕度精神依賴，發展爲嚴重軀體依賴時，患者恐懼戒斷症狀，出現強烈的飲酒要求，不可遏制地搜尋酒的行爲。戒酒誓言化爲烏有。
(2)軀體依賴性(physical dependence)：是反覆飲酒使CNS 發生某種生理、生化變化，以致體內需有酒精持續存在，避免發生戒斷綜合徵。
(3)耐受性：是飲用原有酒量達不到期待效果，必須增加用量，患者常表述“以前喝醉的量現在不醉了”。依賴者對酒的耐受性增加緩慢，最多不過是初期酒量的幾倍，耐受性一般在青壯年達到平均高水平，後隨中毒加重及年齡增長耐受性降低，至中老年期繼續下降，這時酒依賴者無“陶醉”感，爲追求“真的醉感”而連續飲酒。
(4)常見的飲酒方式：酒依賴者常不分時間、地點在短時間內大量飲酒，滿足對酒的渴求心理和解除戒斷症狀，飲酒時往往不需任何佐菜，喝酒如喝白水一樣，酒量持續每天達純酒精150ml 以上。患者可連續數天飲酒，不喫、不喝、不洗漱，與外界隔絕，直到身體脫水，喝水也要嘔吐，不能再飲酒而終止。以後數天處於嚴重的戒斷狀態，不久又陷於醉酒狀態，這種反覆飲酒稱爲連續飲酒發作。另外，酒依賴患者可表現爲飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡的飲酒週期反覆，稱爲“山型”飲酒。“連續”和“山型”飲酒是酒依賴患者飲酒方式達到的極端狀態。
(5)酒依賴的症狀輕重取決於飲酒量、種類、飲酒時間及方式、種族及個體素質等。判定酒依賴者應結合文化背景，某些不受酒量、時間和場合限制均可飲酒國家的人們易陷於酒依賴。
10 疾病病因
酒依賴的確切病因尚未完全闡明，一般認爲是生物、心理、社會文化等多種因素協同作用的結果。
1.遺傳因素 家系調查證實，酒依賴者的子女較不飲酒者子女酒依賴的發生率高4～5 倍，發生早且嚴重。
2.生物化學因素 乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶是酒精在體內代謝的主要催化劑，乙醛脫氫酶活性是影響飲酒的重要生物學因素。嗜酒者血小板單胺氧化酶活性降低，推測是酒精濫用素質的因素之一；多巴胺β-羥化酶活性降低，發生酒中毒的風險增加；酒精可使γ-氨基丁酸活性降低，使CNS 對酒精的耐受增加，可能與酒中毒和發生戒斷症狀有關。
3.心理因素 心理機制支配飲酒行爲，飲酒行爲自省假說認爲，飲酒者的飲酒行爲與成功或失敗的自我評價有關。成功時常作出正性自我評價，樂意進行自省，飲酒較少；失敗時力圖避免作負性自省，飲酒可中斷負性自省，飲酒增加。人格特徵對酒依賴有重要影響，酒依賴者年幼時就有乖僻的表現，如活動過多、不合羣、逃學、具有攻擊性等，成年後表現爲反社會人格或不成熟人格，應付困難和自控力較差。
11 病理生理
與一般的麻醉劑相似，酒精直接作用於神經細胞膜，這類物質像巴比妥類一樣是脂溶性的。通過溶解細胞膜與細胞膜的脂蛋白相互作用而產生效應。酒精是CNS 的抑制劑而不是興奮劑，一些酒精中毒的早期症狀提示大腦興奮，如喋喋不休、攻擊性、過分活躍和大腦皮質電興奮增加等，這是因爲正常情況下調節大腦皮質活動的皮質下某些結構(可能上部腦幹的網狀結構)被抑制的結果。同樣早期腱反射活躍可能反映高級抑制中樞對脊髓的運動神經元的短暫性失控。然而，隨酒精量的增大，抑制作用擴展至大腦、腦幹和脊髓神經細胞。
有關酒精導致神經系統繼發性損傷的機制尚未完全闡明，現認爲可能與下列因素有關：
1.影響維生素B1 代謝 影響和抑制維生素B1 的吸收及在肝臟內的儲存，導致患者體內維生素B1 水平明顯低於正常人。一般情況下，神經組織的主要能量來源於糖代謝，在維生素B1 缺乏時，由於焦磷酸硫胺素的減少，可造成糖代謝的障礙，引起神經組織的供能減少，進而產生神經組織功能和結構上的異常。此外，維生素B1 的缺乏還能夠造成磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類的合成，使周圍和中樞神經組織出現脫髓鞘和軸索變性樣改變。
2.具有脂溶性 可迅速通過血-腦脊液屏障和神經細胞膜，並可作用於膜上的某些酶類和受體而影響細胞的功能。
12 診斷檢查
診斷：
1.酒依賴診斷標準（根據CCMD-Ⅱ-R）
(1)有長期或反覆飲酒史，症狀可推斷因飲酒引起。
(2)對酒有強烈的渴求。
(3)至少有下述情況之一，停止飲酒可出現肢體震顫、靜坐不能、噁心、嘔吐、大汗或易激惹等戒斷症狀；繼續飲酒可避免戒斷症狀的出現，經常清晨飲酒或隨身帶酒頻繁飲用；多次試圖戒酒失敗；對酒精產生耐受性，飲酒量增大；爲飲酒而放棄其他娛樂活動或愛好。須注意排除其他軀體疾病，尤其精神活性物質依賴、情感性精神障礙如抑鬱症和焦慮症等。
2.涉法特點及法律能力評定 酒依賴患者出現違法犯罪行爲時，責任能力評定應從嚴掌握。多數司法精神病學專家主張，單純酒依賴患者違法應評定完全責任能力，如伴顯着智能障礙，導致辨認能力和控制能力明顯削弱時可評定部分責任能力。
實驗室檢查：
2.其他 血液檢查包括血生化、肝功、腎功、出凝血功能及免疫球蛋白等。
其他輔助檢查：
14 治療方案
許多酒精損害患者可能由於症狀較輕或僅有亞臨牀症狀，未引起家人的充分注意而不來就診，就診者多爲酒依賴、慢性酒中毒出現各系統症狀或戒斷症狀者。酒精濫用、酒依賴和慢性酒中毒已是全球性社會問題，治療對策有以下幾點可參考：
(1)向酒依賴者提供忠告和簡單的醫療干預，進行治療及觀察治療反應等。
(2)Prochaska 等描述的戒斷過程6-階段模式，可評估患者的狀態，這一評估對採取針對性階段性干預有益。
①拒絕：儘管醫生循循善誘，患者仍拒絕接受診斷。
②觀望：對干預治療不感興趣。
③觀察：通過接觸，幫助患者克服牴觸心理，開始考慮自身行爲的嚴重性。
④決定：患者接受忠告和支持，決心戒酒。
⑤行動：開始戒酒，需監護感受，給予必要的處理。
⑥維持：戒酒成功，需監測復發表現。
2.危險飲酒的簡短干預措施 FRAMES 策略包括：①反饋(feedback)：回顧酒精經歷的問題及痛苦；②責任(responsibility)：改變飲酒是患者本身的責任；③建議(advice)：減量或戒酒；④方法(menu)：提供改變行爲的意見；⑤移情(empathy)：應用移情方式；⑥自我效用(self-efficacy)：鼓勵對行爲改變採取樂觀態度(Secretary of Health and Human Services，1997)。
3.酒依賴的強化治療 雖然戒酒是最佳目標，但酒依賴者完全和持久戒斷並非易事，達到戒斷、減量、健康及社會能力改善均屬好的結果。治療可能需持續數年，一旦症狀復發須給予強化治療，但高達78%的終生酒依賴者未經正規治療獲得緩解，一旦戒酒應給予必要的心理及藥物治療，預防復發，對某些人可建議繼續中度或少量飲酒。
4.慢性酒中毒的治療
(1)戒酒是慢性酒中毒惟一的治療方法和成功的關鍵，多數輕微戒斷症狀(如清晨震顫)患者無須治療，輕～中度症狀可門診治療，中～重度患者宜住院治療，住院期間應杜絕酒的來源。目的是預防和處理嚴重戒斷症狀（如癇性發作和譫妄），促使戒斷成功，取得較好的遠期預後。可用修訂的酒精戒斷評估標準(revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol，CIWA-Al)評估戒斷症狀的嚴重性、症狀進展及對治療的反應，根據病人酒依賴的嚴重程度靈活掌握戒酒進度。輕者可嘗試一次性戒酒，重症者可用與酒精交叉依賴的鎮靜藥，或抗焦慮藥如苯二氮類替代，然後再遞減替代藥，以免替代藥依賴；安定的藥效短，由腎臟排出，適於伴肝病的患者。遞減戒斷法適於慢性酒中毒伴嚴重軀體症狀者，避免出現嚴重的戒斷症狀。臨牀均應密切觀察監護，尤其戒酒後第1 周，注意病人的體溫、脈搏、血壓、意識狀態和定向力，及時處理可能發生的戒斷反應。
(2)藥物治療：
①苯二氮類：是治療戒斷最安全有效的藥物(Secretary of Health and Human Services，1997；O’Connor etal，1998)，該藥可減少癲癇和譫妄性震顫的發生率，氯氮卓（利眠寧）、地西泮（安定）、勞拉西泮（氯羥安定）和奧沙西泮（去甲羥基安定）等是美國住院治療患者最常用的藥物。長效苯二氮類可使戒斷緩和進行，有效預防癇性發作。短效製劑對肝功能障礙者較安全。採用固定劑量、負荷劑量和個體症狀激發療法服藥均有效。安定的負荷劑量爲20mg，必要時可追加劑量直至患者安靜。
②目前尚無成熟的戒酒藥，臨牀試用納洛酮和納曲酮(naltrexone)可能有效，作爲常規使用仍需積累資料。作用於去甲腎上腺素和5-羥色胺系統的戒酒藥還處於研製階段。
③戒斷的輔助治療可用β-受體阻滯藥阿替洛爾(atendol)，可明顯改善戒斷症狀，也可用可樂定和卡馬西平。有報道戒斷症狀明顯者冬眠療法可取得較好療效，小劑量氯丙嗪25～50mg，合併異丙嗪25～50mg 肌內注射，2 次/d，14 天爲一療程。
④防止復發：以心理治療爲主，藥物治療爲輔。心理治療可用換位條件反射療法，讓病人把嗜酒不良癮癖與自己經歷過或耳聞目睹的事件相聯繫，如酒後駕車遭致車禍慘景，弱化或糾正不良癖好，警戒自己，抑制嗜酒慾望。
⑤目前美國FDA 已批准兩種藥物：
A.戒酒硫(disulfiram)：1948 年丹麥學者介紹使用，迄今仍在心理治療或行爲療法中採用，最後一次飲酒後24h 開始口服250mg 或500mg，1 次/d，3～5天爲宜，不可長期使用；抑制乙醇脫氫酶使出現臉紅、噁心、嘔吐和腹瀉等不良反應，如服藥期間飲酒，數分鐘可使乙醛在體內聚積，引起噁心、頭痛、焦慮、胸悶和心率加快等，建立對飲酒的厭惡反射，一般服藥1 次，5 天左右不能飲酒，應提醒大量飲酒產生嚴重乙醛綜合徵有生命危險；由於該藥有一定毒性，應在監護下服藥，心臟病、嚴重肝病、急性中毒狀態禁用，宜在認真選擇的能接受忠告的患者中使用。
B.環丙甲羥二氫嗎啡酮(naltrexone hydrochloride)：每天量50mg．可阻斷酒依賴者的酒精快感和成癮性，減少酒精攝入，幫助成功戒斷，需配合心理治療；已報道存在劑量依賴性肝毒性，急性肝炎和肝功能衰竭的患者不宜使用。
(3)支持療法：慢性酒依賴患者常以酒代飯，導致營養不良和維生素缺乏，應大量補充營養和B 族維生素，維持水、電解質平衡，給予促神經營養藥。合併胃炎或肝功能障礙者可用治胃炎藥和保肝藥。胰島素低血糖療法對改善酒依賴者的營養，減輕中毒及戒斷症狀有較好療效。
(4)對症治療：及時治療戒斷症狀及慢性酒中毒的軀體及神經系統合併症。
①酒中毒性幻覺症及妄想症可給予小劑量抗精神病藥，無效時改用苯二氮類可有效。
②抑鬱狀態可用抗抑鬱藥：西酞普蘭20mg/d、氟西汀20mg/d 等，緊張、焦慮、恐怖和失眠等可用抗焦慮藥：安定30～60mg/d。
③戒斷所致痙攣發作可用安定10～20mg 緩慢靜脈注射，每2～4 小時重複給藥。
④震顫性譫妄應使其安靜，給予對胃無刺激的流質、多種維生素，糾正水、電解質失調。
(5)康復治療：是避免復發的重要措施，病人迴歸社會後應消除借酒消愁的不利因素，改善環境，鼓勵病人蔘與各種社會活動，激發病人的戒酒願望，促進職業康復及社會適應。可參加多種形式的戒酒組織，包括：
①以醫生爲主導的集體治療：對約10 名酒依賴者進行講解和指導，參加者自由討論，促進戒酒動機和決心，每週約2h。
②以戒酒者爲主導的集體治療：戒酒成功的依賴者把親身體驗和經驗教訓介紹給參加者，增加支持、友好和激勵氣氛，達到戒酒目的。1935 年美國建立嗜酒者互助協會，通過交流、鼓勵已有200 萬人蔘加戒酒；北京安定醫院的中國藥物依賴治療中心2000 年也成立了互助治療協會。
③戒酒會：如美國酒依賴者不記名戒酒會(Alcoholics Anonymous，AA)以上帝爲中心，酒依賴者以自願和匿名方式，在牧師面前坦白、懺悔自己的飲酒行爲，以求寬恕；日本的斷酒會以行政爲主體或酒依賴者爲主的集體治療，從住院開始，出院後繼續參加，家屬也參與，通常每週1 次，逐漸增加酒依賴者的戒酒決心和信心，加強人際交流，促進社會康復，一般堅持參加約2 年活動可鞏固戒酒效果。
總之，酒依賴是生物、心理及社會等複雜因素導致的後果，戒除酒癮無特效療法，治療酒依賴僅靠單純生物學治療很難取得滿意效果，須採取藥物治療、心理支持和社會干預等綜合措施，經不懈努力才能取得療效。
15 併發症
酒依賴患者是長期過量飲酒引起的特殊心理狀態，屬於慢性酒中毒。最終表現爲慢性酒中毒綜合徵，是長期(數年至數十年，通常10 年以上)酗酒出現的多種軀體和精神障礙，甚至不可逆性病理損害，如肝功能損害或肝硬化、多發性周圍神經炎、中樞神經系統變性或腦萎縮等。
臨牀可伴有震顫、譫妄、幻覺、嫉妒妄想、柯薩可夫綜合徵和癡呆等，可出現精神症狀，稱爲慢性酒中毒性精神障礙。停止飲酒後精神病樣症狀可較快或緩慢消失，軀體症狀往往難以痊癒。但慢性酒中毒也可不伴有酒依賴。
我國對慢性酒中毒的概念，着重強調長期過度飲酒導致器質性精神障礙，社交功能、職業功能和社會適應能力嚴重損害。
另外，濫用酒精對人體許多器官系統均有很大的損害作用，已證實酒精中毒可引起嚴重心律失常，充血性心力衰竭、心臟附壁血栓形成，心肌病、心肌梗死、高血壓，以及血小板數增多、凝集功能增加和纖維蛋白自發性溶解時間延長等。