4 疾病別名
綠膿桿菌感染,Charrin disease
7 疾病概述
綠膿桿菌感染屬細菌侵襲性弱，一般認爲屬條件致病菌。但當機體免疫功能受損或缺損時，可引起嚴重的甚至致死性的感染；手術後或某些治療操作後(氣管切開、保留導尿管等)的患者也易罹患本菌感染，故亦爲醫院內感染的重要病原菌之一。它已成爲足穿刺感染、心內膜炎、濫用藥物所致的骨髓炎、眼部感染、新生兒感染性外耳炎、游泳池等引起的皮膚病等的主要病原菌，亦是戰傷感染的常見致病菌。
8 疾病描述
假單胞菌屬在自然界分佈廣泛，對人和動物有致病性的菌種有十餘種，以銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)在醫學中最爲重要。本屬細菌侵襲性弱，一般認爲屬條件致病菌。但當機體免疫功能受損或缺損時，可引起嚴重的甚至致死性的感染；手術後或某些治療操作後(氣管切開、保留導尿管等)的患者也易罹患本菌感染，故亦爲醫院內感染的重要病原菌之一。本節主要討論銅綠假單胞菌的內容。
9 症狀體徵
1.敗血症 銅綠假單胞菌敗血症多繼發於大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導管、心瓣膜置換術及各種嚴重慢性疾病等的過程中。本菌引起的敗血症約佔革蘭陰性桿菌敗血症7%～18%，居第3 或第4 位，病死率則居首位。其臨牀過程與其他革蘭陰性桿菌敗血症相似，除早產兒及幼兒可不發熱外，病人可有弛張或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)或彌散性血管內凝血(DIC)等。皮膚可出現特徵性壞疽性深膿皰，周圍環以紅斑，皮疹出現後48～72h，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內有菌栓，將滲液塗片革蘭染色或培養易找到細菌。皮疹可發生於軀體任何部位，但多發於會陰、臀部或腋下，偶見於口腔黏膜，疾病晚期可出現肢端遷徙膿腫。
2.呼吸道感染 原發性銅綠假單胞菌肺炎少見，常繼發於宿主免疫功能受損後，尤其易發於原有肺部慢性病變基礎上，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應用人工呼吸機後，X 線表現爲兩側散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影，極少發生膿胸。繼發於敗血症者病情危重，肺部可見小的肌性動脈或靜脈壞死所致的損傷，其類型相似於壞疽性紅斑，病死率極高。銅綠假單胞菌肺部慢性感染多發生於囊性纖維化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰以及進行性肺功能減退。
3.心內膜炎 常發生於原有心臟病基礎上，心臟手術、瓣膜置換術後，細菌常接種於傷口縫線上或補綴物上，也可發生在燒傷或有藥癮患者的正常心臟瓣膜上。病變可累及心臟各個瓣膜，但以叄尖瓣爲多見，贅生物累及左心瓣膜者，則預後較嚴重。相對與草綠色鏈球菌引起的心內膜炎，本病的藥物治癒率低，即便在敏感的抗菌藥物治療下治癒率仍不足30%，故應及早手術切除贅生物並置換病變瓣膜。
4.尿路感染 假單胞菌是醫院內泌尿道交叉感染的常見菌，佔院內感染尿路分離菌的第二位，留置導尿管是截癱患者獲得感染的誘因。其他如神經原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應用抗菌治療亦易罹患假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血症的原發病爲尿路感染。
5.中樞神經系統感染 主要由銅綠假單胞菌引起。表現爲腦膜炎或腦膿腫，常繼發於顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術以及腰穿術或腦室引流術後，亦可由耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延。粒細胞缺乏、嚴重燒傷則爲銅綠假單胞菌敗血症過程中遷徙至腦部的危險因素。臨牀表現與其他細菌性中樞感染相同，但預後較差，病死率在60%以上。
6.骨關節感染 主要由於敗血症的血行遷徙或來源於鄰近組織感染病竈，老年人複雜性尿路感染及泌尿生殖系手術或器械操作，可致多發性椎體骨髓炎。近年來報道，注射海洛因者常致頸椎骨髓炎。臨牀過程無甚特殊，較少疼痛感，預後不良。
7.眼部感染 銅綠假單胞菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發於眼外傷或農村稻穀脫粒時角膜擦傷後。銅綠假單胞菌污染了隱形眼鏡或鏡片液是本菌感染眼睛的另一種重要方式。感染發展迅速，48h 內可波及全眼，可迅速引起角膜溶解，應予緊急處理，否則易造成失明。
8.耳、乳突及鼻竇感染 游泳後外耳道的pH 因水進入而偏鹼性，有利於銅綠假單胞菌生長，造成外耳道炎。糖尿病伴血管病變者，偶可發生銅綠假單胞菌所致慢性無痛惡性外耳道炎，如不及時治療，後果較差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常繼發於惡性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病時，銅綠假單胞菌可通過血管鞘而引起顱內感染。
9.皮膚軟組織感染 敗血症患者可繼發紅斑壞疽性皮疹、皮下結節、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創面、褥瘡、外傷創口及靜脈曲張潰瘍面上，經常可培養出銅綠假單胞菌。
10.消化道感染 銅綠假單胞菌可在消化道任何部位產生病變，常見於嬰幼兒以及腫瘤化療致粒細胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或直腸膿腫。消化道銅綠假單胞菌感染亦是敗血症的重要入侵門戶之一。
10 疾病病因
假單胞菌屬根據其RNA/DNA 的同源性可分爲五個主要型，銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa)是其代表菌種。銅綠假單胞菌在瓊脂平板上能產生藍綠色綠膿素，感染傷口時形成綠色膿液。本菌爲無莢膜、無芽孢、能運動的革蘭陰性菌，形態不一，成對排列或短鏈狀，爲專性需氧菌，最適宜生長溫度爲37℃，致病性銅綠假單胞菌在42℃時仍能生長，據此可與熒光假單胞菌等進行鑑別，本菌生長對營養要求不高。菌體O 抗原有兩種成分，一爲內毒素蛋白(OPE)，是一種保護性抗原，另一爲酯多糖，具有特異性，根據其結構可將銅綠假單胞菌分成12 個血清型，此外還可利用噬菌體或銅綠假單胞菌素分型。銅綠假單胞菌對外界環境抵抗力較強，在潮溼處能長期生存，對紫外線不敏感，溼熱55℃ 1h才被殺滅。此外， 臨牀常見的假單胞菌屬細菌還有熒光假單胞菌(P.fluorescens)、惡臭假單胞菌(P.putida)等。
11 病理生理
銅綠假單胞菌有多種產物有致病性，其內毒素是引起膿毒綜合徵或系統炎症反應綜合徵(SIRS)的關鍵因子，不過由於銅綠假單胞菌內毒素的含量較低，故在發病上的作用要小於腸桿菌科細菌。其分泌的外毒素A(ExoA)是最重要的致病、致死性物質，進入敏感細胞後被活化而發揮毒性作用，使哺乳動物的蛋白合成受阻並引起組織壞死，造成局部或全身疾病過程。動物模型表明給動物注射外毒素A 後可出現肝細胞壞死、肺出血、腎壞死及休克等，如注射外毒素A 抗體則對銅綠假單胞菌感染有保護作用。銅綠假單胞菌尚能產生蛋白酶，有外毒素A 及彈性蛋白酶同時存在時則毒力最大；胞外酶S 是銅綠假單胞菌所產生的一種不同於外毒素A 的ADP 核糖轉移酶，它可以破壞細胞骨架，從而促進銅綠假單胞菌的侵襲擴散，感染產此酶的銅綠假單胞菌患者，可有肝功能損傷而出現黃疸。此外，如鹼性蛋白酶、磷酸酶、細胞毒素等銅綠假單胞菌外毒素亦常是造成組織破壞、細菌散佈的重要原因。銅綠假單胞菌爲條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，活力較高的毒素亦不能引起病變，正常健康人血清中含有調理素及補體，可協助中性粒細胞和單核細胞巨噬細胞吞噬及殺滅銅綠假單胞菌，故亦不易致病；但如改變或損傷宿主正常防禦機制，如皮膚黏膜破損、留置導尿管、氣管切開插管，或免疫機制缺損如粒細胞缺乏、低蛋白血症、各種腫瘤患者、應用激素或抗生素的患者，在醫院環境中常可從帶菌發展爲感染。燒傷焦痂下，嬰兒和兒童的皮膚、臍帶和腸道，老年人的泌尿道，常常是銅綠假單胞菌敗血症的原發竈或入侵門戶。
12 診斷檢查
診斷：取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑑定，可確立診斷。
實驗室檢查：取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑑定，可確立診斷。綠色膿液和腦脊液等可以先直接塗片或離心後取沉澱塗片染色，如爲革蘭陰性菌，則結合臨牀表現基本可以明確診斷。
13 鑑別診斷
培養陽性，並經生化鑑定爲假單胞菌可以確診。可在選擇培養基上併產生綠膿色素的即可鑑定爲銅綠假單胞菌，若無色素或在鑑別培養基上不發酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌，可行以下方法進一步鑑別。
1.色素鑑定 可將細菌接種於King A、B 斜面培養基，37℃ 24h 或置室溫觀察5 天。
(1)綠膿色素：在King A 斜面上呈深綠色，液體培養基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素，可加氯仿於斜面，置室溫觀察1～24h，如仍不明顯，可在氯仿液中滴加稀鹽酸，綠膿色素在酸液層呈紅色。
(2)綠膿熒光色素：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在King B斜面培養基上呈現黃綠色熒光。
(3)紅膿色素：在King A 斜面培養基上呈紅紫色，如置37℃ 24h 紅色不明顯，可再置室溫3～5 天觀察。銅綠假單胞菌產生紅膿毒素者較少見。
(4)黑膿毒素：銅綠假單胞菌在含蛋白腖培養基中生長時常有黑膿毒素產生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產生。
2.其他鑑定 綠膿桿菌和其他假單胞菌的主要鑑別是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸雙水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸鹽還原產氨試驗均爲陽性。綠膿桿菌敗血症患者尿中出現銅綠色蛋白尿，將患者尿液調成酸性、鹼性和中性，置於暗室分別用紫外線照射，如有銅綠蛋白尿則發生淡綠色熒光。
14 治療方案
嚴重銅綠假單胞菌屬感染的治療應採用敏感藥物聯合治療，劑量與療程決定於感染部位與感染嚴重程度，若是慢性感染或有病竈處解剖結構的破壞，療程常需數週乃至數月。目前，作用較強的抗菌藥物有半合成青黴素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林爲最常用。第叄代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮的作用較強。其他β內酰胺類藥物中亞胺培南及氨曲南；氨基糖苷類如慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星和異帕米星；氟喹酮類如氧氟沙星、環丙沙星及氟羅沙星等都有一定作用。
近年來，銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥率有明顯上升，這在重症監護室(ICU)和肺纖維化的患者中尤爲嚴重。有資料顯示ICU 中銅綠假單胞菌對亞安培南的耐藥率已從早年的12.9%上升至18.5%(1999 年)，而對氟喹諾酮類的耐藥率更是高達23%。故一旦細菌培養陽性，應即進行藥敏測定，以供選藥時參考。外科的清創、深部膿腫的引流對控制本屬細菌感染十分重要；瓣膜置換術後的發生的銅綠假單胞菌心內膜炎，亦應積極創造條件再進行瓣膜置換術，不能單一依靠抗菌治療而坐失手術時機。此外，也有作者提出可採用高效銅綠假單胞菌抗血清或高效多價人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）治療銅綠假單胞菌感染，惟療效仍不確切，故不作常規推薦。
16 預後及預防
預後：繼發於敗血症者病情危重，病死率極高，中樞神經系統感染預後較差，病死率在60%以上。
預防：銅綠假單胞菌廣泛存在於自然界，通過多種途徑在醫院內傳播；因此，必須嚴格消毒器械、敷料，醫務人員及護理員勤洗手，認真執行無菌操作，患者應予隔離，其敷料應予焚燬。同時積極治療原發疾患，去除誘發因素等。銅綠假單胞菌菌苗分多價和單價兩種，兩者對感染的防治均有一定效果，與多價高效抗血清合用可以提高菌苗的免疫原性。其他如內毒素菌苗、OPE 菌苗等以細菌組分製備的化學疫苗對保護同型菌株的攻擊也有一定作用。
17 流行病學
假單胞菌屬在自然界分佈極廣。土壤、淡水、海水、污水、動植物表面、各種蛋白質食物中均有存在。正常人體帶菌率較低，但皮膚尤其潮溼部位如腋下、會陰部及耳道內以及呼吸道和腸道常可有該菌存在，在免疫低下、使用廣譜抗生素或是住院病人中帶菌率常升高。銅綠假單胞菌感染常在醫院內發生，醫院內多種設備、器械及溶液中均曾分離到本菌，通過各種途徑傳播給患者。泌尿科和外科的醫務人員手上常帶細菌，是傳播的重要原因，此外患者與患者的接觸也爲傳播途徑之一。除院內感染外，銅綠假單胞菌還可引起與醫院環境無關的感染，近年來對此已有更多的認識，它已成爲足穿刺感染、心內膜炎、濫用藥物所致的骨髓炎、眼部感染、新生兒感染性外耳炎、游泳池等引起的皮膚病等的主要病原菌，亦是戰傷感染的常見致病菌。