3 概述
老年人便祕（senile constipation）是指排便次數減少，同時排便困難，糞便乾結。正常人每天排便1～2次或2～3天排便1次，便祕患者每週排便少於2次，並且排便費力，糞質硬結、量少。便祕是老年人常見的症狀，約1/3的老年人出現便祕，嚴重影響老年人的生活質量。此外有腹脹、食納減少，以及服用瀉藥不當引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻，肛診有糞塊。
9 老年便祕的病因
引起便祕的病因有腸道病變和全身性疾病，也有些患者的便祕是特發性便祕。腸道的病變有炎症性腸病、腫瘤、疝、直腸脫垂等。全身性疾病有糖尿病、尿毒症、腦血管意外、帕金森病等。經常服用某些藥物容易引起便祕，如阿片類鎮痛劑、抗膽鹼類藥、抗抑鬱藥、鈣離子拮抗劑、利尿藥等。此外，老年人活動減少，膳食中缺少纖維素，都是促發便祕的因素。
正常排便包括產生便意和排便動作2個過程。進餐後通過胃結腸反射，結腸運動增強，糞便向結腸遠段推進。直腸被充盈時，肛門內括約肌鬆弛，同時肛門外括約肌收縮，使直腸腔內壓升高，壓力刺激超過閾值時即引起便意。這種便意的衝動沿盆神經、腹下神經傳至腰骶部脊髓的排便中樞，再上行經丘腦到達大腦皮質。如環境允許，恥骨直腸肌和肛門內、外括約肌均鬆弛，兩側肛提肌收縮，腹肌和膈也協調收縮，腹壓增高，促使糞便排出。
10 發病機制
便祕的發生是由於神經系統異常或腸道平滑肌病變所致。老年人結腸運動緩慢，肛門周圍的感受器的敏感性和反應性均有下降，腦血管硬化容易產生大腦皮質抑制，胃結腸反射減弱，以及藥物等其他因素的影響，故容易發生便祕。
11 老年便祕的臨牀表現
便祕的主要表現是排便次數減少和排便困難，許多患者的排便次數每週少於2次，嚴重者長達2～4周才排便1次。然而，便次減少還不是便祕惟一或必備的表現，有的患者可突出地表現爲排便困難，排便時間可長達30min以上，或每天排便多次，但排出困難，糞便硬結如羊糞狀，且數量很少。此外有腹脹、食納減少，以及服用瀉藥不當引起排便前腹痛。體檢左下腹有存糞的腸襻，肛診有糞塊。
12 老年便祕的併發症
過分用力排便會誘發TIA或排便暈厥，甚至於在動脈粥樣硬化的基礎上併發心肌梗死及腦卒中等。便祕能引起或加重痔瘡及其他肛周疾病，糞便嵌塞後會產生腸梗阻、糞性潰瘍、尿瀦留及大便失禁。還有結腸自發性穿孔和乙狀結腸扭轉的報道。
13 實驗室檢查
13.1 糞便檢查
觀察糞便的形狀、大小、堅度、有無膿血和黏液等。在直腸便祕時，由於直腸平滑肌弛緩，排出的糞便多呈塊狀；而痙攣性結腸便祕時，糞便呈羊糞狀。糞便常規及隱血試驗是常規檢查的內容。
13.2 直腸指檢
有助於發現直腸癌、痔瘡、肛裂、炎症、狹窄、堅硬糞塊堵塞及外來壓迫、肛門括約肌痙攣或鬆弛等。當直腸便祕時，可查到直腸內有多量乾燥的燥塊存在。
14 輔助檢查
14.1 胃腸X線檢查
胃腸鋇餐檢查對了解胃腸運動功能有參考價值。正常時，鋇劑在12～18h內可達到結腸脾區，24～72h內應全部從結腸排出。便祕時可有排空延遲。鋇劑灌腸特別是近年來採用的結腸低張雙重造影，對發現便祕的病因可能有幫助。
14.2 特殊檢查
吞服一定數量不透X線的膠管碎片作爲標誌物，定時拍攝腹片，可瞭解到標誌物在胃腸道內運行的速度及分佈情況。如系直腸性便祕，可見標誌物在結腸中運行很快，最後聚積於直腸；如爲結腸性便祕，則標誌物分佈於空腸和直腸之間。
15 老年便祕的診斷
便祕可能是惟一的臨牀表現，也可能是某種疾病的症狀之一。對於便祕患者，應瞭解病史、體格檢查，必要時做進一步的檢查，以明確是否存在消化道機械性梗阻，有無動力障礙。
詢問病史應詳細瞭解便祕的起病時間和治療經過，近期排便習慣的改變，問清排便次數，有無排便困難、費力及大便是否帶血。是否伴有腹痛、腹脹、上胃腸道症狀及能引起便祕的其他系統疾病，尤其要除外器質性疾病。如病程在幾年以上病情無變化者，多提示功能性便祕。
體格檢查能發現便祕存在的一些證據，如腹部有無擴張的腸型，是否可觸及存糞的腸襻。進行肛門和直腸檢查，可發現有無直腸脫垂、肛裂疼痛、肛管狹窄，有無嵌塞的糞便，還可估計靜息時和用力排便時肛管張力的變化。
16 鑑別診斷
根據情況選擇一些特殊檢查，首先應除外器質性病變如結腸癌、狹窄引起的便祕，腹部平片能顯示腸腔擴張及糞便存留和氣液平面。應進行內鏡或影像檢查，了解結腸和直腸腸腔的結構。纖維乙狀結腸鏡檢查能觀察直腸乙狀結腸的黏膜以及腔內有無病變和狹窄，還可發現結腸黑變病（melanosis coli），後者是長期服用蒽醌類瀉藥引起脂褐質沉着的表現。
17 老年便祕的治療
17.1 非藥物治療
進行健康教育，幫助患者建立正常的排便行爲；防止或避免使用引起便祕的藥品，不濫用瀉藥；每天至少飲水1500ml。多喫含粗纖維的糧食及蔬菜、果瓜豆類食物；堅持耐力鍛鍊，每天至少走2個公共車站路程；積極治療全身性及肛周疾病。
17.2 藥物治療
17.2.1 （1）鹽性輕瀉劑
如硫酸鎂、磷酸鈉，由於滲透壓的作用會很快增加糞便中水分的含量，半小時後即可產生突發性水瀉。此類瀉劑可引起水電解質紊亂，不宜長期使用，對有糞便嵌塞者可灌腸排除糞便。有腎功能不全者不宜使用含鎂製劑。
17.2.2 （2）潤滑劑
液狀石蠟（石蠟油）能軟化糞便，可以口服或灌腸，適宜於老年人心肌梗死後或肛周疾病手術後，避免費力排便，對藥物性便祕無效。長期使用會影響脂溶性維生素A、D、E、K之吸收，餐間服用較合適，避免睡前服用，以免吸入肺內引起脂性肺炎。
17.2.3 （3）刺激性瀉劑
此類藥物有果導、番瀉葉、卵葉車前草種子/卵葉車前子過殼/番瀉果實（舒立通）、大黃碳酸氫碳酸氫碳酸氫鈉（大黃蘇打）。它們刺激結腸蠕動，6～12h即有排便作用，但會產生腹痛、水電解質紊亂等不良反應。長期使用可喪失蛋白質而軟弱無力，因損害直腸肌間神經叢而形成導瀉的結腸（cathartic colon）。此類製劑含有蒽醌，長期攝取後在結腸黏膜下有黑色素沉積，形成所謂的結腸黑變病，爲一種良性和可恢復的病變。
17.2.4 （4）高滲性瀉劑
如山梨醇、乳果糖溶液是含不被吸收糖類的電解質混合液。乳果糖是一種合成的雙糖，由一分子果糖與一分子半乳糖聯結而組成，人體內不含有能將它水解爲單糖的酶，因此乳果糖口服後能完整地通過胃腸道到達結腸，並分解爲單糖，隨後分解爲低分子量的有機酸，增加腸腔的滲透壓和酸度，從而易於排便。乳果糖（杜祕克）口服15～30ml/d，24～48h即有排便功效。
17.2.5 （5）容積性瀉劑
如金谷纖維王、美特瀉，因含有高分子的纖維素和纖維素衍生物，它們具有親水和吸水膨脹的特點，可使糞便的水分及體積增加，促進結腸蠕動。此類瀉劑更適宜用於低渣飲食的老年人，不但通便，還能控制血脂、血糖，預防結腸癌的發生。在服用時必須同時飲240ml水或果汁，以免膨脹後凝膠物堵塞腸腔而發生腸梗阻。
17.2.6 （6）便通膠囊
系純中藥製劑，具有“健脾益腎、潤腸通便”的功能。本品用量小，通便作用可靠，具有“通而不瀉，補不滯塞”的特色。每次2～4粒，2～3次/d，1～2天即可通便，通便後改爲1次/d，每次1～2粒。
17.3 綜合序貫療法
對於習慣性便祕，在訓練定時排便前，宜先清腸，即用生理鹽水灌腸清潔腸道，2次/d，共3天。清腸後檢查腹部，並攝腹部平片，確定腸內已無糞便嵌塞。清腸後可給液狀石蠟（石蠟油），5～15ml/（kg·d），或乳果糖15～30ml/d，使便次至少達到1次/d。同時鼓勵患者早餐後解便，如仍不排便，還可鼓勵晚餐後再次解便，使患者漸漸恢復正常排便習慣。一旦餐後排便有規律地發生，且達到2～3個月以上，可逐漸停用液狀石蠟（石蠟油）或乳果糖。在以上過程中，如有2～3天不解便，仍要清腸，以免再次發生糞便嵌塞。文獻報道，這種通過清腸、服用輕瀉劑並訓練排便習慣的方法，治療習慣性便祕，其成功率可達到70%～80%，但不少會復發。
17.4 生物反饋處理
近年已有較多文獻報道採用生物反饋的措施，其通便的成功率可達75%～90%。反饋治療法是將特製的肛門直腸測壓器插入肛門內，該儀器還安置一個可觀察的顯示器，可獲得許多信息，包括肛門括約肌的壓力，直腸順應性，肛直腸處的感覺敏感性，使病人自己感到何時可有排便反應，然後再次嘗試這種反應，啓發排便感覺，達到排除糞便的目的。