1 概述
肝炎後肝硬化、乙醇性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害。引起腎損害的肝硬化有多種原因，而門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化類型，約佔所有肝硬化的半數。引起門脈性肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養缺乏、腸道感染、藥物或工業物中毒及慢性心功能不全等。臨牀上分爲代償性肝硬化和失代償性肝硬化。
代償性肝硬化（無腹水和水腫的門脈性肝硬化）患者的腎小球濾過率和腎血漿流量大多正常。失代償性肝硬化（伴有腹水或水腫的門脈性肝硬化）腎功能變化和肝功能失代償有關，許多研究指出失代償性肝硬化中有腎臟解剖和功能的異常。腎臟的主要病變爲：
肝硬化繼發腎損害時患者可發生肝硬化性腎小球腎炎和腎小管酸中毒，早期患者往往無明顯臨牀症狀，僅有少量蛋白尿。肝硬化繼發IgA腎病患者腎功能惡化轉爲緩慢，呈良性過程。部分病人有系膜細胞、內皮細胞和（或）上皮細胞增殖，伴有系膜區及內皮下免疫複合物沉積，這些病人常有蛋白尿及血尿，也可出現水腫、高血壓及腎功能減退。
肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨牀表現與非肝病者相似。絕大多數爲不完全性遠端腎小管酸中毒，少數病人有多尿、多飲、夜尿、尿濃縮不良及低血鉀、肌無力等表現。病人多有嚴重肝病症狀和體徵，同時也有持續性鹼性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿，可合併尿路結石及繼發性甲狀旁腺功能亢進等。肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H 的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血癥。此外，由於腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發或加重肝性腦病。
凡肝臟損害較輕，治療後能迅速改善者；腹水和氮質血癥持續時間較短，且沒有作腹腔穿刺放液者；能維持正常血壓者；能找出引起腎衰竭的誘因並及時糾正者均預後較好。凡出現少尿，每天尿量少於300ml，明顯氮質血癥，深昏迷及低血壓等終末期變化者；血清鈉高於125mmol/L；尿鈉排出量低於5mmol/L者；以及出現肝性腦病，消化道出血，感染及高血鉀等併發症者均預後極差。若肝腎綜合合徵一旦發生，預後不良，病死率極高。氮質血癥發生後平均壽命少於6周，死亡原因主要爲肝臟併發症而非腎臟病變，最常見的併發症是肝性腦病和胃腸道出血。
肝硬化伴有腎小球損害無特殊治療，但大都可以找到較明確的誘發因素，因此，去除誘因，對預防腎小球損害的發生有重要的現實意義。由於肝硬化性腎損害是由肝硬化轉化而來，應主要針對肝病本身進行治療。應注意保護肝臟，避免有害刺激，防止肝功能進一步損害以預防對腎臟的進行性損害。
4 別名
renal damage due to hepatic cirrhosis；renal damage due to liver cirrhosis；肝硬變性腎損害；肝硬化性腎小球腎炎；肝硬性腎小球硬化
8 發病機制
肝性腎小球硬化的發病機制還不清楚。目前多認爲與以下因素有關：
8.1 與免疫複合體有關
在腎小球沉積物有顯著的IgA沉積，至於抗原可能來自消化道的細菌、病毒或食物成分。由於肝硬化肝細胞庫普弗細胞功能障礙，病變肝臟不能清除來自腸道的外源性抗原，再由於側支循環形成等，使這些抗原物質未經肝臟處理直接進入血循環而激發抗體的產生。有報告肝硬化患者血清中常有較高的大腸埃希桿菌抗體和免疫球蛋白，其水平與肝組織學改變一致，即肝小葉結構的破壞和纖維化程度越嚴重，它們的水平越高。動物實驗也證明類似的變化。由於不少肝硬化患者是由病毒性肝炎演變而來，也有不少肝硬化患者血清中長期攜帶HBsAg，因此乙型肝炎抗原所形成的免疫複合體可導致腎小球損傷，而自身免疫機制在肝硬化性腎損害的發生發展過程中起一定的作用。
8.2 腎血流動力學的改變
在失代償性肝硬化中，腎小球濾過率和腎血漿流流量變化範圍廣泛，從超正常值到嚴重的腎功能衰竭。這種異常值的發生機制不清楚。超正常值幾乎沒有受到注意[菊粉清除值＞200ml/（min·1.73m2）]。許多病例腎小球濾過率正常，但重病患者的腎小球濾過率（GFR）和腎血漿流流量大都減低。腎血流動力學下降的機制不明，可能繼發於體內循環變化。肝硬化時總血漿容量增加，但由於它的分佈集中於門脈和內臟的血管牀，使有效血漿容量減低。失代償性肝硬化患者的腎皮質缺血，腎血漿流流量降低。用133I馬尿酸鈉測定肝硬化患者腎內血漿流量有重新分佈的證據，並有腎皮質淺表區血管收縮。給GFR減退和正常的患者以間羥胺發現菊粉和肌酐清除率有暫時的增加，證明血管活性藥能較快地改變腎小球濾過率。給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球濾過率、腎血漿流流量和尿鈉排泄均增高。給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素，則引起利鈉和利尿。腹水引起的腹內壓力增高，可影響腎小球濾過率和腎血漿流流量。隨腹腔穿刺放液，連續測定腎小球濾過率和有效腎血漿流流量，發現在行穿刺術後的1h內均有明顯的上升。採取俯臥位躺着，腎小球濾過率有暫時的改善。移去少量腹水，心臟輸出可暫時增高，而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產生造成血漿容量減少所致。
8.3 鈉排泄受損
許多研究證明失代償的門脈性肝硬化患者常有顯著的鈉瀦留，排出的尿液幾乎不含鈉。鈉負荷時形成腹水和水腫，並有晚上鈉排出增加的顛倒情況。尿中氯化鈉的排出取決於腎小球濾過和腎小管重吸收。從肝硬化患者和動物實驗中證明所有腎單位節段都增加氯化鈉的重吸收。
肝硬化時腎小管對氯化鈉重吸收增加的機制還不清楚。可能有以下幾個因素：腎血流動力學，腎小管周圍物理因素，醛固酮和利鈉激素，不能用單一因素來解釋全部臨牀和實驗情況。有證據強力支持肝硬化中鈉瀦留的機制爲有效循環血漿容量的減少。將鈉瀦留的肝硬化患者放在水缸裏浸到頭頸可引起利鈉和利尿。這是由於血容量重新分配，中央血容量增高，而總血容量和血漿成分沒有改變。進一步研究發現與鹽皮質激素有關，肝硬化患者的血漿醛固醛固酮增高，由於腎上腺分泌增加，乃腎素-血管緊張素刺激的結果，使激素降解代謝降低。但有證據認爲醛固酮在肝硬化氯化氯化鈉瀦留中僅起有限的作用，因爲抑制醛固酮不能發生利鈉，而鈉矚瀦留、水腫和腹水能發生在醛固酮分泌過多的肝硬化中。以上說明鹽瀦留尚有其他機制參與，認爲可能有一種抑制近端腎單位重吸收鈉的因素，當其活性減少時每個腎單位內腎小球濾過率降低和腎內血流量改變，皮質表面腎單位（相對的鈉損失者）到皮質近髓腎單位（相對的鈉瀦留者）的濾液重新分配。動物實驗的鈉瀦留中，腎小管周圍物理因素如濾過分數增加後膠體滲透壓增高很重要。
腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現，從這些患者（慢活肝、原發性膽汁性肝硬化、隱原性肝硬化）的腎活檢中可顯示遠曲小管和間質組織被致敏的單核細胞或自身抗體所損害，其特點相似於屍體供腎移植後，因免疫學損害而發生的腎小管性酸中毒。自身免疫肝病患者的肝細胞表面抗原與Tamm-Horsfall糖蛋白有交叉反應，而這種蛋白質存在於髓襻升支和遠曲腎小管細胞。在自身免疫性肝病伴有腎小管性酸中毒的患者中產生抗tamm-Horsfall糖蛋白抗體的有91%。此外，動物實驗顯示患者的淋巴細胞對腎小管細胞有細胞毒作用。腎臟損害主要在遠端腎小管可能與以上機制有關。
原發性膽汁性肝硬化發生腎小管性酸中毒的另一個發病機制可能與銅代謝紊亂有關。銅主要通過膽汁排泄，當疾病進展引起膽道阻塞，銅不能從肝排泄，則主要依靠血漿銅藍蛋銅藍蛋白的產生，但肝病中銅藍蛋白合成速率降低，因此發生全身性銅瀦留，銅毒性損害腎小管。在肝豆狀核變性，全身組織（肝、腎、腦和角膜）有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加，損害腎小管尿酸化作用，表現爲近端型和遠端型，歸因於銅毒性的直接損害，並認爲是可逆的。隨着應用青黴胺長期治療，促使銅從體內排出後可得到改善。
9 肝硬化性腎損害的臨牀表現
肝硬化的臨牀表現可分兩期，即肝功能代償期及肝功能失代償期，有的可長期停留在代償期，不一定進入失代償期。
9.1 肝功能代償期
是肝硬化的早期，症狀較輕。常見食慾不振、乏力、噁心嘔吐、腹脹、上腹部不適或隱痛，大便正常或稀便等症狀。面色萎黃，在面、頸、上胸、背部、兩肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細血管擴張。有肝掌、肝臟輕度腫大、表面光滑、質地偏硬、可有輕度壓痛，脾臟輕度至中度腫大，肝功能檢查在正常範圍或輕度異常。
9.2 肝功能失代償期
出現肝功能減退的臨牀表現，如消瘦、乏力、不規則低熱，面色黝黑灰暗、色素沉着及貧血。有各種消化道症狀如噁心、嘔吐、稀便、腹脹等症狀及鼻、齒齦、胃腸道等出血及紫癜。輕度至中度黃疸，男性病人有性慾減退、睾丸萎縮、毛髮脫落、乳房發育；女性患者有閉經、不孕。同時有門脈高壓的表現，脾大，伴有白細胞、紅細胞及血小板計數減少，食管下段和胃底靜脈曲張，常因破裂出現嘔血、黑便及休克，腹壁和臍周靜脈曲張，痔核形成破裂時引起便血。腹水是肝硬化最突出的表現。
肝臟大小不一，一般是先大後小，質地較硬，呈結節狀，有時有壓痛。約半數以上病人血清膽紅素含量輕度增高，總膽固醇特別是膽固醇常低於正常，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比例降低或倒置，蛋白質電泳中γ-球蛋白顯著升高，硫酸鋅濁度試濁度試驗多呈陽性，BSP滯留常超過10%，SGPT顯著升高，凝血酶原時原時間延長，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG爲最顯著。HBsAg可呈陽性反應，部分患者血清自身抗體反應陽性。
9.3 肝硬化繼發腎損害
肝硬化繼發腎損害時患者可發生肝硬化性腎小球腎炎和腎小管酸中毒，早期患者往往無明顯臨牀症狀，僅有少量蛋白尿。肝硬化繼發IgA腎病患者腎功能惡化轉爲緩慢，呈良性過程。部分病人有系膜細胞、內皮細胞和（或）上皮細胞增殖，伴有系膜區及內皮下免疫複合物沉積，這些病人常有蛋白尿及血尿，也可出現水腫、高血壓及腎功能減退。
肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨牀表現與非肝病者相似。絕大多數爲不完全性遠端腎小管酸中毒，少數病人有多尿、多飲、夜尿、尿濃縮不良及低血鉀、肌無力等表現。病人多有嚴重肝病症狀和體徵，同時也有持續性鹼性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿，可合併尿路結石及繼發性甲狀旁腺功能亢進等。肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H 的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血癥。此外，由於腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發或加重肝性腦病。
10 肝硬化性腎損害的併發症
肝硬化比較常見的併發症有：上消化道出血、肝性腦病、細菌性感染和肝腎綜合合徵。
10.1 上消化道出血
上消化道出血是肝硬化的主要併發症，50%表現爲大出血，出血後72h再出血率高達40%。肝硬化時，肝組織纖維化和結締組織增生，使肝臟內的血管受到損害，發生扭曲和閉塞，肝內的血管網大量減少，引起門靜脈血流受阻。門靜脈的血液經過側支循環，流向食道胃底靜脈叢，引起這些部位靜脈淤血、擴張、靜脈血管管壁變薄。變薄的血管壁可因粗糙食物，化學性刺激及腹腔內壓力增高等因素破裂而引起出血。臨牀症狀有嘔血（呈暗紅色或鮮紅色）、黑便。
10.2 肝性腦病
蛋白質體內代謝後的產物是含有氮元素的物質。這些含氮物質在血中滯留超過一定水平時，會引起以神經精神異常和昏迷爲主要症狀的中樞神經系統功能失調，主要由來自腸道的有害物質進入腦部而誘發。
10.3 細菌性感染
肝硬化患者由於抵抗力降低，機體免疫功能明顯減退，容易受到腸道細菌和毒素的侵襲，併發各種感染，如支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、結核性腹膜炎、原發性腹膜炎等。
10.4 肝腎綜合合徵
失代償期肝硬化出現大量腹水時，由於有效循環血量不足等因素，可發生功能性腎功能衰竭，即肝腎綜合合徵。表現爲少尿（尿量少於400ml/d）、氮質血癥、低血鈉、尿鈉排出量減少，而尿常規檢查常無明顯異常，腎組織學檢查也正常或病變輕微。它是肝硬化腎功能異常的晚期階段，非常危險。
10.5 腎結石
腎小管性酸中毒的嚴重併發症是腎鈣質沉着和腎結石。由於H 分泌排出減少，持續鹼性尿、高鈣尿和低枸櫞酸尿的環境，使鈣鹽容易沉着於腎臟和尿路中。又由於負鈣平衡，繼發甲狀旁腺亢進，血中鈣、磷水平降低可引起骨軟化症和自發性骨折。H -Na 交換減少，K -Na 交換增加，尿中丟鉀，可引起低血鉀。此外，由於腎臟排泄氨的能力降低，故可誘發或加重肝性腦病。
11 實驗室檢查
11.1 尿液檢查
有蛋白尿、血尿和管型尿，常爲肉眼血尿。一般認爲腎衰不是腎小球病變所致，肝病性腎小管性酸中毒可表現爲持續性鹼性尿，高鈣尿，低枸櫞酸尿，可合併尿路結石等。
11.2 血清檢查
血清檢查可見，多種免疫球蛋白增生，尤以IgA最爲突出。IgA濃度增高，冷球蛋白血癥和血清C3濃度減低。肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H 的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血癥。
12 輔助檢查
12.1 病理
（1）肝硬化的病理改變：爲肝臟明顯縮小，硬度增加，重量減輕，肝表面呈瀰漫性細結節。組織學改變，正常肝小葉結構消失，被假小葉替代，假小葉內的肝細胞可呈現不同程度的變性、壞死和再生。匯管區因結締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎性細胞浸潤，並見多數呈小膽管樣結構（假膽管）。電鏡觀察證明，這些假膽管實際上是由新生的肝細胞構成，可能是肝細胞再生的一種表現和腎鈣質沉着引起的腎結石。
①系膜基質增寬，並可插入GBM與內皮細胞間呈雙軌徵，產生類似GBM增厚樣變化。
②系膜區有瀰漫性以IgA爲主的沉積，伴IgG和（或）IgM和（或）C3沉積。
④基底膜樣物質和某些沉積物中可見圓形疏鬆區。
此外，不少作者還觀察到肝硬化患者可表現爲膜性腎病、毛細血管內增生性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎及局竈性腎小球硬化等類型。也曾有作者報道膽汁性肝硬化患者表現爲IgM相關性膜性腎病和皮膚血管炎。
12.2 腎活檢
電鏡下腎小球系膜基質有顆粒狀沉積物如腎小球硬化；基膜及某些沉積物中出現圓形稀疏區；免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。雖然每一項講並非特異性，但如四項俱全，則爲肝性腎小球硬化的特殊改變。“肝性腎小球硬化”在不同時期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現上述典型病變。
12.3 其他檢查
13 診斷
首先應明確肝硬化的診斷，臨牀可根據病史，明顯的肝、脾大後期肝萎縮、變硬，肝功能試驗陽性，食管X線吞鋇檢查顯示食管或胃底靜脈曲張，肝穿刺活體組織檢查發現假小葉形成等典型症狀可作出明確診斷。但常需與其他幾種類型的肝硬化鑑別，肝大者需與慢性活動性肝炎及原發性肝癌鑑別，腹水需與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎等鑑別。
當肝硬化患者出現血尿、蛋白尿和管型尿時應考慮肝硬化伴有腎小球損害的可能。患者做腎活檢可幫助確診。本病組織學檢查主要有腎小球內免疫球蛋白沉積，以IgA爲主和少量的IgG、IgM和（或）C3。某些患者有系膜沉積物而無細胞增殖。腎小球增殖包括系膜、內皮或上皮細胞，伴有系膜和內皮下沉積物。其免疫形態學特點爲：
3.基膜及某些沉積物中出現圓形稀疏區。
4.免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。
雖然每一項講並非特異性，但如四項俱全，則爲肝性腎小球硬化的特殊改變。“肝性腎小球硬化”在不同時期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現上述典型病變。化驗檢查患者可有腎小球腎炎，腎小管酸中毒的實驗室改變，如蛋白尿、血尿、鹼性尿、高鈣尿及鳥路結石等，並有低鈉鉀血癥及有多種免疫球蛋白升高，血IgA升高尤爲突出，血清C3水平下降時，則診斷可成立。
14 肝硬化性腎損害的治療
14.1 肝硬化患者的治療
注意休息，晚期應以臥牀休息爲主，給予營養豐富的飲食。各種保肝藥物及針對腹水進行治療，對門脈高壓症作脾腎靜脈吻合術等，脾腫大有脾功能亢進者可作脾切除術。
14.2 肝硬化伴有腎小球損害治療
肝硬化性腎損害無特殊治療。由於本病由病毒性肝炎、肝硬化、HBsAg攜帶者轉化而來，主要是針對肝病本身的治療。應注意保護肝臟，避免有害刺激，防止肝功能進一步損害。腎炎的治療可參照原發性腎小球腎炎的治療，但肝功能損害時忌用激素和細胞毒藥物。
肝病性不完全性腎小管酸中毒時，如無低血鉀及代謝性酸中毒時可不治療。但這些肝硬化性腎損害病人使用利尿劑或靜脈滴注葡萄糖過程中易誘發低鉀血癥，治療中應引起注意。皮質激素治療可使部分病人好轉。主要針對以下幾方面進行合理治療：
（1）針對病因，保肝治療：給適量的蛋白質、碳水化合物，保證能量供應，給予多種維生素，特別是B族維生素，應注意微量元素的補充。
（2）腎上腺皮質激素：以潑尼松龍爲首選。可合併使用小劑量免疫抑制劑如硫唑嘌呤或環磷酰胺。
（3）糾酸補鉀：糾酸用枸櫞酸鈉合劑（枸櫞酸140g、枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml），每次口服20～30ml，3次/d。若低鉀明顯者可加入枸櫞酸鉀98g於上述枸櫞酸鈉合劑中，或口服10%枸櫞酸鉀溶液10～20ml，3次/d。
（4）治療骨病：可補充鈣劑，常用碳酸鈣1g，3次/d口服，亦可應用乳酸鈣或葡萄糖酸酸酸鈣，但忌用氯化鈣以免增加酸中毒。同時可用維生素D 20萬～60萬U/d口服或肌注。嚴重者可應用骨化三醇（羅鈣全）0.25～0.5μg/d口服。用藥期間應定期檢測血鈣，以調整劑量或減少維持量。並應用丙酸睾酮25mg，每天或隔天肌注，或苯丙酸諾龍25mg，每週1～2次肌注，但要視肝功能情況而定。
15 預後
凡肝臟損害較輕，治療後能迅速改善者；腹水和氮質血癥持續時間較短，且沒有作腹腔穿刺放液者；能維持正常血壓者；能找出引起腎衰竭的誘因並及時糾正者均預後較好。凡出現少尿，每天尿量少於300ml，明顯氮質血癥，深昏迷及低血壓等終末期變化者；血清鈉高於125mmol/L；尿鈉排出量低於5mmol/L者；以及出現肝性腦病，消化道出血，感染及高血鉀等併發症者均預後極差。若肝腎綜合合徵一旦發生，預後不良，病死率極高。氮質血癥發生後平均壽命少於6周，死亡原因主要爲肝臟併發症而非腎臟病變，最常見的併發症是肝性腦病和胃腸道出血。
16 肝硬化性腎損害的預防
肝硬化伴有腎小球損害無特殊治療，但大都可以找到較明確的誘發因素，因此，去除誘因，對預防腎小球損害的發生有重要的現實意義。由於肝硬化性腎損害是由肝硬化轉化而來，應主要針對肝病本身進行治療。應注意保護肝臟，避免有害刺激，防止肝功能進一步損害以預防對腎臟的進行性損害。