慢性心功能不全

1 拼音

màn xìng xīn gōng néng bú quán

2 概述

心功能不全被定義爲由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發展到使心排血量在循環血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導致具有血流動力異常和神經激素系統激活兩方面特徵的臨牀綜合徵。有心功能不全綜合徵或心力衰竭綜合徵之稱。泵衰竭原指急性心肌梗塞時的左心衰竭，現對不同病因引起的心臟泵血功能障礙，有人統稱之爲泵衰竭，傳統概念認爲心功能不全患者均有器官瘀血的症狀，因而又稱爲充血性心力衰竭。新概念認爲心功能不全可分爲無症狀與有症狀兩個階段，前者有心室功能障礙的客觀證據（如心左室射血分數降低），但無典型充血性心力衰竭的症狀，心功能尚屬NYHA（紐約心臟病學會）Ｉ級，是有症狀心力衰竭的前期，如不進行有效治療，遲早會發展成有症狀心功能不全。據心功能不全發生的緩急，循環系統代償程度的差別，臨牀還有急性心功能不全、慢性心功能不全和代償性心功能不全等不同表現。近年來心室舒張功能測定技術發展，有可能區別心室收縮功能障礙爲主和心室舒張功能障礙爲主所致的心功能不全，因而還將心功能不全分爲收縮性心功能不全和舒張性心功能不全。慢性原發性心肌病變和心室長期壓力或容量負荷過重，可分別引起原發性或繼發性心肌舒縮功能受損。在早期，通過代償調節，尚能使心室每搏排血量（心搏量）和每分排血量（心排血量），滿足休息和活動時組織代謝的需要；在後期，即使通過充分代償調節已不能維持足夠的心搏量和心排血量。前者稱爲慢性心功能不全（chronic　Cardiac　insufficiency）的代償期，亦稱潛在性、代償性或無症狀性心功能不全；後者稱爲慢性心功能不全的失代償期，亦稱失代償性心功能不全。由於慢性心功能不全的失代償期大多有各器官阻性充血（或瘀血）的表現，因而通常稱爲充血性心力衰竭，亦稱有症狀性心力衰竭。

3 診斷

典型的心力衰竭診斷並不困難。左側心力衰竭的診斷依據爲原有心臟病的體徵和肺循環充血的表現。右側心力衰竭的診斷依據爲原有心臟病的體徵和體循環瘀血的表現，且患者大多有左側心力衰竭的病史。

值得注意的是心力衰竭的早期診斷。早期心力衰竭患者症狀可不明顯，常能自由活動，堅持工作，勞力性氣促和陣發性夜間呼吸困難是左側心力衰竭的早期症狀，但常不引起注意，並常因白天就診時缺少陽性體徵而被忽視，如不詳細詢問病史、不仔細檢查、未發現舒張期奔馬律及X線典型表現，易被漏診。頸靜脈充盈和肝腫大是右側心力衰竭的早期症狀，易被忽視，如一般體檢不易注意頸靜脈，心力衰竭時肝腫大多在劍突下，肋緣下不能觸及，即使發現肝腫大也常因不伴氣促、水腫而不考慮心力衰竭，不注意檢查肝頸靜脈返流等。心力衰竭的某些症狀和體徵也見於其它疾病。因此心臟病患者的氣促、水腫和肝腫大等也不一定都是心力衰竭所致。如勞力性氣促可由阻塞性肺氣腫、肺功能不全、肥胖或身體虛弱引起。夜間呼吸困難也可由支氣管哮喘發作引起。肺底溼羅音可由慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺炎引起。心力衰竭引起的溼羅音大多爲兩側對稱性的，偶見於單側、或僅有哮鳴音。下肢水腫可由靜脈曲張、靜脈炎、腎臟或肝臟疾病、淋巴水腫等所致，還可在久坐或月經前後、妊娠後期發生；婦女原因不明性下肢水腫亦不少見。另外，心力衰竭時可因長期臥牀液體積聚在腰骶部而不發生下肢水腫。肝腫大可由血吸蟲病、肝炎、脂肪肝引起。頸靜脈充盈可由肺氣腫或縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈引起。胸水可由胸膜結核、腫瘤和梗塞引起；腹水也可由肝硬化、低蛋白血症、腹膜結核、腫瘤引起。

心力衰竭時常伴心臟擴大，但正常大小的心臟也可發生心力衰竭，如急性心肌梗塞。肺氣腫時心臟擴大可被掩蓋；心臟移位或心包積液又可被誤認爲心臟擴大。可見，爲了正確診斷心力衰竭，避免漏診和誤診，必須詳細詢問病史，仔細檢查，結合心臟病和心力衰竭的症狀和體徵，進行綜合分析。

4 治療措施

近年對收縮性心力衰竭的防治有重大進展。評價療效的方法除根據症狀、血流動力效應、運動耐量和生活質量的改善外，還增加了長期治療的安全性、病死率、生存期、神經激素系統激活程度等指標。在防治的對策上日益強調預防心力衰竭的形成和發展的重要性。對無症狀的和輕度有症狀的心力衰竭，主張用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療以改善預後；對重度有症狀的心力衰竭亦宜用ACEI聯合利尿劑和（或）地高辛治療，以減輕症狀、減少致殘和延長生存期。　具體防治措施包括：

（一）病因的防治

風溼性心瓣膜病在我國仍屬慢性心力衰竭的常見病因。應用青黴素治療鏈球菌感染，已使風溼熱和風溼性心瓣膜病在發達國家基本絕跡。擇期手術治療風溼性心瓣膜病，有效地控制高血壓以及積極防治冠脈病變與心肌缺血等病因治療；消除心力衰竭的誘因如控制感染、避免體力過勞和精神應激等。可預防心力衰竭的發生。

（二）收縮性心力衰竭的治療

1.減輕心臟負荷　包括減少體力活動和精神應激。嚴重者宜絕對臥牀休息，在心功能逐步改善過程中，適當下牀活動，以免臥牀休息過久併發靜脈血栓形成或肺炎。此外，應注意解除精神負擔，必要時給予小量鎮靜劑。

2.限制鈉鹽攝入　適當限制日常飲食中的鈉鹽攝入量，食鹽量2～5g，忌鹽醃製食物。應用利尿劑引起大量利尿時，鈉鹽限制不宜過嚴，以免發生低鈉血癥。

3.利尿劑的應用　利尿劑通過抑制腎小管不同部位Na⁺重吸收，或增加腎小球Na⁺濾過，增進水、Na⁺排出，從而降低心室充盈壓，減輕肺循環和（或）體循環瘀血所致臨牀症狀，其療效肯定，但對心力衰竭整體過程的影響（如生存率等）不明，長期應用利尿劑理論上可能產生下列不良作用：①降低心排血量，從而激活RAS，血漿腎素和醛固酮增高。②導致低鉀血癥。③降低糖耐量。④導致高尿酸血癥。⑤導致高脂血症。⑥導致室性心律失常。目前利尿劑屬治療心力衰竭伴水、鈉瀦留患者的一線藥物，大多與其他心力衰竭治療藥物（如地高辛、ACE抑制劑）聯合應用，單純舒張性心力衰竭者利尿劑宜慎用。

常用的利尿劑有：

（1）噻嗪類和氯噻酮利尿劑（表1）：作用於遠曲小管近端和袢升支遠端，抑制該處Na⁺重吸收。利尿作用強度中等。腎小球濾過率低於30ml/min時，利尿作用明顯受限，因而不適合治療嚴重心力衰竭（腎血流量明顯減少）或伴慢性腎功能不全的患者。其中美托拉宗（metolazone）與氫氯噻嗪等製劑不同，利尿作用在腎功能減退時也不減弱，作用部位除遠曲小管和袢升支遠端外，可能還作用於近曲小管，利尿期長，一次劑量可維持利尿作用12～24小時，與呋塞米聯用，利尿效果極佳，對伴腎功能不全的患者，非常有效。

表1　噻嗪類和氯噻酮利尿劑不同製劑的劑量與作用期

（2）袢利尿劑（表2）：作用於髓袢升支粗段，抑制該處Cl^-和Na⁺的重吸收，使到達遠端小管的尿液含Na⁺量高，大量Na⁺與水排出體外，利尿作用強，其中以呋塞米（furosemide）最常用，其次爲布美他尼（bumetanide）。袢利尿劑的利尿效應與單劑劑量密切相關，在未達到其最高極限前，劑量愈增大，利尿作用愈強。腎小球濾過率很低時，給予大劑量（如呋塞米500～1000mg）仍有促進利尿的效果。靜脈注射的效果優於口服。

表2　袢利尿劑不同製劑的劑量與作用期

（3）保鉀利尿劑（表3）：作用於遠曲小管遠端Na⁺-K⁺交換段，對抗醛固酮促進Na⁺-K⁺交換的作用，或直接抑制Na⁺-K⁺交換，增加Na⁺排出而減少K⁺-H⁺分泌與排出。利尿作用弱，大多與上述兩類利尿劑聯合應用，以加強利尿效果並預防低鉀血癥。不宜與氯化鉀聯用，腎功能不全者慎用。保鉀利尿劑一般不與ACEI合用，以免引起高鉀血癥。然而由於螺內酯在受體水平拮抗醛固酮，能有效地抑制醛固酮對心腎的不良效應，減輕心肌間質增生，降低心臟負荷，近來有報導對袢利尿劑與ACEI聯用療效欠佳的心力衰竭患者，尤其是ACEI的治療劑量受患者低血壓或腎功能因素等限制，且醛固酮水平持續增高者，在密切隨訪血鉀和腎功能的條件下，加用小劑量螺內酯，可能減輕心力衰竭症狀。

表3　保鉀利尿劑不同製劑的劑量與作用期

各類利尿劑的治療劑量見表1、2、3。

合理應用利尿劑：

（1）利尿劑適用於有左或右心室充盈壓增高表現的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大伴肝頸返流陽性，勞力性或夜間陣發氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。

（2）急性心力衰竭伴肺水腫時，靜脈推注袢利尿劑（呋塞米）是首選治療。其靜脈擴張作用可在利尿作用出現前迅速減輕前負荷與症狀。

（3）輕度鈉瀦留患者應用噻嗪類利尿劑常可獲得滿意療效，中度以上鈉瀦留患者多需應用袢利尿劑。起始先試小劑量間斷治療，如每週2～3次，利尿效果不滿意時，再增加劑量和（或）連續服用，病情減輕後再間斷給藥。定期測體重可及時發現隱性水腫，以調節利尿劑用量。連續利尿應注意預防低鉀血癥，可聯用保鉀利尿劑。

（4）重度心力衰竭或伴腎功能不全的患者，宜選用袢利尿劑，也可聯用袢利尿劑和美托拉宗。注意大量利尿所致併發症。

（5）頑固性水腫大多聯合應用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯用，間斷輔以靜脈推注袢利尿劑。噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯用，可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統激活等副作用，降低耐藥性發生率。聯用時應密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質改變。

利尿劑治療引起的併發症：

（1）低鉀血癥：多見於噻嗪類或袢利尿劑連續應用或大量利尿後。腎小管Na⁺重吸收受抑制使到達遠曲小管，Na⁺-K⁺交換段尿液的含Na⁺量明顯增高，K⁺-Na⁺交換相應增加，K⁺排出也增多。與保鉀利尿劑或ACEI聯用，進食含K⁺豐富的飲食如果汁、香蕉、柑、桔、幹棗、蔬菜等或適當補充鉀鹽，可預防低鉀血癥的發生。出現低鉀血癥時，可改用保鉀利尿劑，每日觀察血鉀變化，血鉀恢復正常後停用。

（2）低鈉血癥：多見於大量利尿並嚴格限制Na⁺攝入的患者，可併發失水和酸中毒。患者水腫消退，但出現軟弱、少尿、體位性低血壓、肌肉痙攣以及氮質瀦留等，尿比重高，即所謂缺鈉性低鈉血癥，可由過度利尿、嘔吐或發熱等誘發。輕者增加鈉鹽攝入即可使症狀緩解，重者可能需要靜脈補充高滲鹽水。低鈉血癥還可能爲稀釋性，患者水腫明顯，體內總Na⁺量實際上不僅不低，大多反而增高，但由於腎稀釋功能受限，體內水瀦留，而形成“稀釋性低鈉血癥”，可伴低鉀和代謝性鹼中毒，尿比重低。治療可限制攝入水量，使低於每日尿量與不顯性失水量的總和（約1000ml或以下），同時糾正低血鉀和代謝性鹼中毒，禁忌補充鈉鹽。

（3）代謝性鹼中毒：利尿劑治療時大量Cl^-排出，且K⁺、H排出增多，加以利尿使細胞外液容量減少後，血HCO-3濃度相對增高，可引起代謝性低Cl^-、低K⁺性鹼中毒。聯用保鉀利尿劑可防止其發生。

（4）低血容量：大量利尿可引起血容量過度降低，心排血量下降，血尿素氮增高。患者皮膚彈性減低，出現體位性低血壓和少尿。間斷利尿或大量利尿後補充適量液體，可預防其發生。

（5）長期服用噻嗪類利尿劑還可能併發高尿酸血　症、高脂血症和糖耐量降低。

（6）大劑量袢利尿劑可能引起耳聾，大多可逆，少數不能恢復。

（7）螺內酯長期服用可致男子女性型乳房、陽萎、性慾減退和女子月經失調。

4.正性肌力藥物的應用　由於慢性心力衰竭患者心肌收縮性減弱，改善心肌收縮功能曾被認爲是心力衰竭的首要治療。正性肌力藥物能使心室功能曲線左上移，增加每搏作功，降低心室充盈壓，從而使擴大的心臟縮小。雖然在增加心肌收縮的同時也增加心肌能量消耗，但擴大的心臟縮小後，其心肌氧耗和冠脈血供分別較心臟擴大時降低和改善，心肌能量供需的不平衡因而並不加重，甚至有所減輕。正性肌力藥減輕症狀、改善運動耐量和心功分級的效果明顯，但多中心隨機對照慢性心力衰竭患者長期臨牀治療試驗結果表明除洋地黃外，大多具有增高病死率與室性心律失常發生率的傾向。ACEI則不僅減輕症狀、改善運動耐量和心功分級的效果更顯著，且能降低病死率和病殘率。因而大多數臨牀醫師選用ACEI作爲與利尿劑聯用，以治療竇性心律的慢性心力衰竭患者。

正性肌力藥物有：

（1）洋地黃糖甙類：洋地黃糖甙治療伴室上性快速心律失常的心力衰竭患者的療效肯定。但對呈竇性心律、心臟擴大不明顯的輕度心力衰竭（心功能Ⅱ級）患者的療效曾有爭議，對洋地黃治療的安全性也曾提出質疑。80年代後期，衆多前瞻性隨機對照的大系列臨牀治療試驗結果支持地高辛和利尿劑聯用，或地高辛、利尿劑和擴血管藥物聯用有利於改善大多數中、重度和部分輕度慢性心力衰竭患者（包括竇性心律的患者）的症狀，地高辛改善運動耐量的效應至少與磷酸二酯酶抑制劑相似，略遜於ACEI。90年代兩項前瞻性隨機對照的地高辛臨牀治療試驗結果進一步證實了地高辛治療心功能Ⅱ～Ⅲ級、呈竇性心律的收縮性心力衰竭患者有效。所用地高辛的治療劑量爲平均0.370～0.375mg/d，停藥前地高辛血清濃度（服地高辛後24h測定）爲0.9～2.0ng/ml。

1）作用機制：洋地黃類藥物直接作用於心肌Na⁺，K⁺-ATP酶，使酶失活，Na⁺外流和K⁺內流因而減少。細胞內Na⁺增高，促使肌漿網釋放Ca⁺⁺與Na⁺交換，從而增強心肌收縮力。洋地黃的正性肌力作用可使正常心臟心肌耗氧量增加，而心室肌應力和心率的改變不明顯。對心力衰竭患者，洋地黃的正性肌力作用一方面使心肌氧耗增高，另一方面又使心搏量增加，心室容積縮小，室壁應力降低，同時心率明顯減慢，心肌氧耗因而明顯減少。其綜合結果是心肌總耗氧量降低，心肌工作效率提高。

洋地黃類藥物還影響心肌細胞的其它電生理特性。治療量洋地黃略降低竇房結自律性，減慢房室傳導，降低心房肌的應激性，縮短心房肌不應期而延長房室結不應期。中毒量則使竇房結自律性明顯降低，房室交接處和希-浦傾野系統舒張期除極加強，後除極振盪形成或振幅增大，自律性增強；還使竇房結-心房與房室間以及心房內傳導減慢，心房肌、房室結和心室肌不應期延長。中毒量所引起的電生理改變是衝動形成異常、衝動傳導異常或兩者聯合所致心律失常的基礎。

洋地黃還通過自主神經系統作用於心肌，其擬迷走神經作用使竇性心律減慢、房室傳導減慢、心房異位起搏點自律性降低、心房肌不應期縮短，阿托品可解除上述擬迷走神經作用。近年來重視洋地黃恢復心力衰竭患者心臟壓力感受器對交感中樞傳出衝動的抑制作用，從而減輕交感神經系統和RAS激活程度，降低血漿去甲腎上腺素與腎素活性，增高心率變異性。

2）合理應用：洋地黃作爲首選藥物的適應症是呈室上性快速心律失常的中、重度收縮性心力衰竭，包括擴張型心肌病、二尖瓣病變、主動脈瓣病變、陳舊性心肌梗塞以及高心病所致慢性心力衰竭。在利尿劑與ACEI聯合治療的基礎上加用地高辛可進一步降低心力衰竭惡化率。

下列情況慎用洋地黃：①急性心肌梗塞早期出現心力衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則大多不用洋地黃。②肺心病伴急性呼吸功能衰竭，除非伴室上性快速心律失常，否則不用洋地黃治療。洋地黃易致心律失常，對紊亂房性心動過速的療效不佳。③嚴重二尖瓣狹窄伴竇性心律併發肺水腫者，洋地黃不能緩解症狀，還可通過增強右室排血，加重肺瘀血。

禁忌證：①洋地黃過量或中毒。洋地黃過量或中毒的表現之一是心力衰竭症狀加重，常被誤診爲劑量不足而盲目增加洋地黃量，甚至因而致死。②肥厚梗阻型心肌病併發心力衰竭的病理生理機制爲心室舒張不全與收縮過度，因而屬單純舒張性心力衰竭。洋地黃不能改善心室舒張功能，其正性心縮作用可使流出道梗阻加重，因而除併發心房顫動或其它房性快速心律失常外，不宜用洋地黃治療。③房室傳導阻滯。部分或完全性房室傳導阻滯都屬於洋地黃應用的禁忌症。但如併發急性肺水腫，來不及安置人工心臟起搏器治療時，可在嚴密觀察下試用快速作用的洋地黃製劑，並在病情許可時安置起搏器。起搏器安置後仍有心力衰竭表現的患者，可以加用洋地黃治療。④室性過早搏動（室早）和室性心動過速（室速）曾被列爲洋地黃應用的禁忌症。但由心力衰竭引起的室早或室速，以及因室早或室速而加重的心力衰竭，如能排除洋地黃過量，則洋地黃治療可中斷上述的惡性循環。

預防性用藥：已證明對尚能維持代償功能、但已增大或肥厚的心臟，使用洋地黃也能提高心肌工作效率，因而有主張在特殊條件下用洋地黃預防心力衰竭的。如①準備進行心內手術的患者，術前洋地黃預防治療。爲避免手術完畢直流電覆律時併發嚴重室性快速心律失常，一般於術前兩日停用。②縮窄性心包炎、心包剝離術前用洋地黃可預防術後嚴重心力衰竭和心原性休克。

3）製劑：洋地黃製劑可分爲作用緩慢和作用快速兩大類。前者臨牀應用逐漸減少，其中洋地黃葉已基本不用。作用快速類製劑的作用起始快，持續時間短，在體內代謝和排泄均快，血清半衰期短，適用於急性或慢性心力衰竭。常用口服制劑爲地高辛，靜脈注射製劑有毛花甙C、毒毛花甙和地高辛。其中毒毛花甙作用最快，靜脈注射後7小時內血藥濃度可自12mg/ml迅速下降至0.3mg/ml以下。7小時以後的半衰期約爲22小時。作用開始和到達高峯的時間均較毛花甙C和地高辛快。毛花甙C的半衰期與地高辛相似，約1.5天。口服地高辛的體內半衰期約1.5天，口服後80％～85％在腸道內吸收。與血清蛋白結合較少，主要經腎臟排泄，每日清除率與體存量成一定比例，腎功能障礙時排泄減少。

4）給藥方法：以往強調首先在短期內給“洋地黃化”或“飽和”量，即短期內給予最大劑量，洋地黃中毒的發生率可達20％。現已證實洋地黃的療效與劑量呈線性相關，每日給予小劑量，經過5個半衰期（毒毛花甙4～5天，地高辛與毛花甙C6～8天），血漿濃度也可達到穩定的治療量水平。可見除急性情況需要在5個半衰期以前獲得療效者外，一般每日給予維持量即可。爲使洋地黃製劑較早出現療效，可選用毛花甙C或地高辛，先給負荷量繼以維持量，負荷量可分次給予。三日內用過地高辛的，一般不用負荷量，但如病情需要，可小劑量分次給藥，並密切觀察療效及毒副作用。對急性左心衰竭和心室率快速的房性快速心律失常（伴或不伴心力衰竭）患者，宜將負荷量一次給予。急性心肌梗塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水腫或貧血等引起的心力衰竭，負荷量不宜過大，並應分次給予。腎功能不全者禁用負荷量。

負荷量後是否需要繼續應用維持量，維持多久，隨病情而異。如洋地黃治療後心力衰竭緩解，而心力衰竭的病因或誘因（如敗血症、妊娠或分娩、大量輸液或輸血等）已消除的，不必繼續給予維持量。慢性心力衰竭患者基本病因難以根除的，或伴心房顫動或心房撲動且心室率隨運動顯著增快的，應長期甚至終身服用洋地黃維持量。維持量應能在負荷量後或不用負荷量時維持血漿洋地黃治療濃度，其劑量個體差異很大。不同患者間可有較明顯差別，即使同一患者在不同條件下也可有所不同。常需仔細記錄每日用藥量，結合心功能改善表現和有無洋地黃中毒反應來衡量，並根據不同情況，隨時調整。常規應用的各種洋地黃製劑的維持量

僅供用藥時參考。洋地黃製劑的用法見表4。各種　靜脈製劑給藥後大多以口服地高辛維持。

表4　洋地黃製劑的臨牀應用方法

心電圖有助於判斷洋地黃過量或不足。心房顫動或心房撲動伴心室率超過100次/min的，大多表示洋地黃量不足；而心室律規則且增快如交接處心動過速，或心室律規則但減慢如交接處心律，或有多形室性過早搏動呈二聯律的，則表示洋地黃中毒；靜息時心室率60～70次/min，運動後不超過90次/min的，常表示維持量適當。竇性心率不能很好地反映洋地黃用量，如肺心病、急性心肌炎和甲狀腺功能亢進等病變本身可引起竇性心動過速，不能作爲洋地黃不足的依據。

對病情危重而一時難以判斷是用量不足還是過量的患者，可在嚴密觀察下試用毛花甙C0.2mg靜脈注射，仔細觀察用藥後反應，1～2h後用量不足的患者可見療效，而足量或過量的患者則可能出現中毒反應。

許多因素影響洋地黃的療效。它們有些可影響患者對洋地黃的耐受量；有些則改變洋地黃在體內的吸收、代謝和排泄過程。

早產兒、新生兒和老年人對洋地黃的耐受性差，重度或瀰漫性心肌病患者，粘液性水腫患者的耐受量亦低，給藥時劑量宜偏小，並應警惕發生毒性反應。低血鉀、低血鎂、高血鈣易致洋地黃中毒，因而大量利尿時不宜給洋地黃負荷量，洋地黃治療的同時不給予鈣鹽。腎功能受損可影響地高辛、毛花甙C和毒毛花甙K清除，直流電覆律可誘發洋地黃毒性反應而引起嚴重室性心律失常，治療時均應注意。

考來烯胺可阻斷洋地黃毒甙的體內腸-肝循環，苯巴比妥、保泰松和苯妥英可促進洋地黃毒甙的肝臟代謝，均使洋地黃毒甙的半衰期縮短、利血平和高血鉀可減少洋地黃和心肌的結合，輕瀉藥和抗生素可影響洋地黃的吸收，甲狀腺功能亢進時洋地黃的代謝和清除均加速。奎尼丁、胺碘酮、鈣通道阻滯劑等可增高血清洋地黃濃度，用藥時均應加以考慮。

5）洋地黃毒性反應：自不採用洋地黃化或飽和量的給藥方法以來，洋地黃的致命性毒性反應及其致死率已明顯降低。地高辛等作用迅速類洋地黃製劑的中毒反應主要爲心律失常，胃腸道反應較少見。如能重視並警惕易致中毒的情況，則毒性反應發生率可顯著降低。

常見的洋地黃中毒表現有：①胃腸道反應。納差、噁心、嘔吐，應與心力衰竭本身或藥物（如氯化鉀、氨茶鹼、氨苯蝶啶等）引起的胃腸道反應鑑別。心力衰竭好轉時或增加洋地黃劑量過程中出現的胃腸道反應，排除其他藥物影響後，應考慮爲洋地黃毒性反應。②心律失常。洋地黃中毒可引起各種心律失常，心臟病和心力衰竭本身也能引起多種心律失常，必須仔細鑑別。服用洋地黃過程中心律突然轉變，是診斷洋地黃中毒的重要依據。如心率突然顯著減慢或加速，由不規律轉爲規律，由規則轉爲特殊的不規則等。對洋地黃中毒具有診斷價值的特徵性心律失常爲：多形室早呈二聯律，尤其是發生在心房顫動基礎上；心房顫動伴完全性房室傳導阻滯與房室交接處心律；心房顫動伴加速的交接處自主心律呈干擾性房室分離；心房顫動頻發交接處逸搏或短陣交接處性心律；房性心動過速伴房室傳導阻滯；雙向性交接處性或室性心動過速和雙重心動過速。洋地黃引起不同程度的竇房和房室傳導阻滯也頗常見，心房顫動和撲動則較少見，而束支傳導阻滯則尚未見報道。目前認爲並行收縮心律非洋地黃中毒所致。室性過早搏動呈二聯律雖然常見於洋地黃中毒，但亦常見於其它情況，因而不能以此診斷洋地黃中毒。同樣，應用洋地黃過程中由竇性心律轉爲房性心動過速伴房室傳導阻滯是洋地黃中毒的特徵性表現，但以洋地黃製劑治療房性心動過速引起的房室傳導阻滯，則是預期的洋地黃治療作用，並非中毒表現，應區別對待。③神經系統表現。可有頭痛、失眠、憂鬱、眩暈、甚至神志錯亂。④視覺改變。可出現黃視或綠視。

用放射免疫法測定血清地高辛含量，作爲判斷其用量和毒性反應的參考，其臨牀價值因地高辛中毒組與非中毒組間血清地高辛濃度有重疊而受限制。地高辛有微弱的抗原性，與蛋白質結合可形成抗原複合物，從而產生抗體。通過測定地高辛-抗體，可以瞭解血清地高辛含量。地高辛中毒組的血清地高辛濃度較非中毒組明顯增高，但組間有重疊現象。一般認爲血清地高辛濃度＜0.5ng/ml或＞2.5ng/ml，可分別反映地高辛量不足和中毒，血清濃度在兩者之間的難以定論。其次，血清地高辛濃度測定應在給藥後至少6h進行，也有在給藥後24h測定的，測定時間無統一標準，可能影響結果的判斷。總之，單憑血清測定判斷地高辛不足或中毒，並不十分可靠，應結合臨牀及心電圖判斷。

毒性反應的處理　一旦作出毒性反應的診斷，應立即停藥。輕度毒性反應如胃腸道、神經系統和視覺症狀、Ｉ度房室傳導阻滯、竇性心動過緩和偶發室早等心律失常表現，停藥後均可自行緩解。地高辛中毒症狀大多在24小時內消失。應仔細尋找並去除中毒的誘因，如低血鉀誘發的心律失常，除補充鉀鹽外，應立即停用排鉀利尿藥。

洋地黃中毒所致心律失常的特殊藥物治療包括：①苯妥英。可能是治療洋地黃中毒所致各種過早搏動和快速心律失常的最安全有效的藥物。作用快速且副作用較少，因而已取代鉀鹽作爲洋地黃中毒的主要藥物。室速時苯妥英較鉀鹽更適用。洋地黃治療患者必需緊急直流電覆律時，也常在復律前給苯妥英，預防復律可能引起的室性快速心律失常。首劑125～250mg（以注射用水20ml稀釋），靜脈注射，2～3分鐘注完。無效時可每5～10分鐘靜脈注射100mg，共2～3次。大多數患者靜脈給藥後5分鐘內心律失常緩解，療效可持續5分鐘～6小時不等。靜脈給藥使心律失常轉復後，可每6h口服50～100mg，維持2～3日。苯妥英偶有抑制呼吸，引起短暫低血壓和嗜睡等副作用，應注意觀察，同時心電圖監測心律失常。②鉀鹽。治療洋地黃毒性反應引起的各種房性快速心律失常和室早有效，腎功能衰竭和高血鉀患者禁用鉀鹽治療。竇性心律伴房室傳導阻滯、心房顫動伴交接處性逸搏或完全性房室傳導阻滯等洋地黃毒性反應所致緩慢心律失常，亦不宜用鉀鹽治療。口服氯化鉀多用於治療偶發室早，常用劑量爲3～4g/d，分次服用。靜脈滴注氯化鉀常用於治療頻發室早（尤其是多形室早呈二聯律）和各種房性心動過速，一般以1g氯化鉀加入5％葡萄糖液300ml內，2～3小時滴完。前半滴速可稍快，後半則宜減速，同時心電圖監測心律失常與高血鉀。心律失常糾正或出現高血鉀心電圖表現時立即停藥。多數患者在滴完1g左右時心律失常消失，轉復爲竇性心律，此時可改爲口服氯化鉀維持。③其他。維拉帕米、普萘洛爾對洋地黃中毒引起的室性和室上性心動過速有效，但可使心肌收縮減弱，血壓下降，因而不宜常規應用。利多卡因治療洋地黃中毒所致室性快速心律失常有一定療效。阿托品靜脈注射常用於治療洋地黃中毒引起的Ⅱ度或Ⅱ度以上的竇房或房室傳導阻滯，如心室率慢則宜給予臨時心室起搏。異丙腎上腺素在洋地黃中毒時易誘發室性心律失常，因而不適宜於治療洋地黃中毒所致緩慢心律失常。④洋地黃特異性抗體。地高辛Fab抗體片段對洋地黃中毒所致各種心律失常有特效，作用迅速可靠，已經國內外動物實驗和臨牀應用證實，偶有加重心力衰竭的副作用。

（2）cAMP依賴性正性肌力藥：衰竭心肌細胞內cAMP水平低，提高細胞內cAMP濃度從而促進Ca⁺⁺內流，增強心肌收縮曾被認爲是恢復衰竭心肌收縮功能，治療心力衰竭的安全有效方法。

1）β受體激動劑：與心肌細胞膜上的β受體結合，通過受體-Ｇ蛋白-腺甙環化酶（RGC）複合體激活腺甙環化酶，催化ATP產生cAMP，後者促使心肌蛋白和phospholamban磷酸化，從而使Ca²⁺通道開放，Ca²⁺內流增多，增強心肌收縮性。除正性肌力作用外，β受體激動劑還作用於外周血管和冠狀循環，並有益於心室舒張。製劑：靜脈用β受體激動劑多巴胺和多巴酚丁胺，前者小劑量激動多巴胺受體，中等劑量激動β₁和β₂受體，分別擴張腎血管使尿量增多與增強心肌收縮，擴張外周血管，能顯著改善心力衰竭患者的血流動力學異常。多巴胺的潛在α₁受體激動作用僅在大劑量時出現，在大多數患者可以避免。多巴酚丁胺的致心動過速效應較輕，且無或僅有輕微血管收縮作用。二者均需靜脈給藥，常規劑量2～10μg/（Kg·min），對低心排血量、高充盈壓和低血壓的急、慢性心力衰竭患者均有顯著效果。連續滴注超過72小時，可能出現耐藥性，因而大多間歇靜滴。院外間歇靜滴較大劑量多巴酚丁胺長期治療重度心力衰竭患者的隨機對照臨牀試驗結果顯示，患者症狀與運動耐量改善顯著，但室性心律失常發生率與死亡率明顯增高。少量文獻報導晚期心力衰竭患者院外長期小劑量間歇靜滴多巴酚丁胺，有益於改善症狀。口服β受體激動劑，不論β₁受體或β₂受體激動劑或多巴胺合併β受體激動劑（如普瑞特羅prenalterol，吡布特羅pirbuterol，沙丁胺醇salbutamol，特布他林terbutaline，異波帕胺ibopamine）均可產生短期血流動力效應，但長期治療慢性心力衰竭患者的結果顯示其血流動力效應難以持久，可能由於衰竭心肌的β₁受體密度降低、β₂受體與G蛋白失偶聯，抑制性G蛋白（Gi）增高等特性與β受體激動劑治療後，心肌β受體進一步降低所致。加大劑量以改善臨牀效果可致震顫、心動過速、胃腸道不適、心肌缺血加重和心律失常等不良副作用。

部分β₁受體激動劑扎莫特羅（Xamoterol）在體內交感張力低（如靜息）時有輕度β₁受體激動作用，而當體內交感興奮（如運動）時有β₂受體阻滯作用，使心率減慢。長期治療不使心臟β受體下調，血流動力與運動耐力改善作用持久，且不增高心肌氧耗，還有降低輕度心力衰竭患者死亡率的報導，然而治療重度心力衰竭的大系列隨機對照臨牀試驗結果顯示它明顯增高病死率。

2）磷酸二酯酶抑制劑：通過抑制使cAMP裂解的磷酸二酯酶F-Ⅲ，抑制cAMP的裂解，而增高細胞內cAMP濃度，增加Ca⁺⁺內流，產生正性肌力作用。除正性肌力作用外，磷酸二酯酶抑制劑還通過增高血管平滑肌細胞內cAMP含量而具有擴血管作用。各種製劑如氨力農（amrinone）、米力農（mlrinone）、依諾昔酮（enoximone）和伊馬唑呾（imazodan）等短期的血流動力效應如增加心排血量，降低左室充盈壓效果明顯，但長期口服氨力農、米力農、依諾昔酮、伊馬唑咀改善心臟運動耐量的效果令人失望。米力農和大劑量依諾昔酮還增高病死率和室性心律失常發生率。

以上結果充分表明cAMP依賴性正性肌力藥物未能改善心力衰竭的自然病程，相反還有致室性心律失常，誘發心肌缺血，加速基礎心臟病變進展和增加死亡率的副作用。cAMP依賴性正性肌力藥物使心肌內cAMP與Ca⁺⁺長期增高，增高的cAMP不僅對心肌細胞有直接毒性作用，還可能單獨或與Ca⁺⁺增高共同導致觸發性室性心律失常。這類正性肌力藥物可能僅適合於治療急性心力衰竭，尤其是心臟手術後心肌抑制所致的收縮性心力衰竭。也可考慮作爲慢性心力衰竭患者心功能急性惡化時的短期輔助治療。

3）具有多種作用機制的正性肌力藥物：這類藥物通過兩種或多種生化途徑增強心肌收縮力。氟司喹南（flosequinan）、匹莫苯（pimobendan）和維司力農（vesnarinone）是臨牀研究較集中的具代表性的藥物，氟司喹南具有平衡擴張動脈阻力血管與靜脈容量血管的作用。大劑量還有非反射性和非cAMP依賴的正性肌力和正性變時作用，可能通過促進Na⁺-Ca⁺⁺交換而發揮正性肌力作用。小劑量對心臟無直接作用，大劑量則加強心肌收縮並增快心率。大劑量（150mg/d）治療心力衰竭的血流動力作用較小劑量（75～100mg/d）顯著，但改善運動耐量的效果反不如小劑量，且死亡率高，其原因不明。

匹莫苯和維司力農均有輕度磷酸二酯酶抑制作用，因而又有不完全或部分磷酸二酯酶抑制劑之稱，藉以與上述具有顯著磷酸二酯酶抑制作用的製劑區別。匹莫苯能延長動作電位，還增加收縮蛋白尤其是肌寧蛋白C對Ca²⁺的敏感性。這種Ca²⁺促敏作用與細胞內cAMP含量無關。由於心力衰竭晚期患者cAMP磷酸二酯酶活性下降，但收縮蛋白對Ca²⁺的敏感性還可能保存；而且部分磷酸二酯酶抑制劑無明顯擴血管作用，由血管擴張所致神經激素系統激活的可能降低，因而其血流動力效應可能較持久。純Ca²⁺促敏劑增高肌寧蛋白與Ca²⁺的親和力，可能減慢心肌舒張，但具部分磷酸二酯酶抑制作用的Ca⁺⁺促敏劑則極少發生類似情況。臨牀研究結果表明匹莫苯可迅速改善缺血性心肌病伴心力衰竭患者的心肌收縮性，而對心肌舒張並無負性作用，小劑量（5mg/d）對心功能Ⅱ～Ⅲ級、應用地高辛和利尿劑治療患者的運動耐量、氧耗峯值以及生活質量的改善較大劑量更明顯，治療6月無耐藥性。尚無增高或降低病死率或致室性心律失常發生率的報導。

維司力農除具輕度磷酸二酯酶抑制作用使Ca⁺⁺內流增加外，還減少滯後的外向和內向調整K⁺離子流，並延長鈉通道開放增加細胞內Na⁺。在實驗模型中增強心肌收縮而不影響心率或心肌氧耗。與強磷酸二酯酶抑制劑不同，它減慢心率，延長動作電位，抑制滯後的外向K⁺離子流。多中心隨機對照長期臨牀治療試驗結果表明小劑量（60mg/d）使心功能Ⅲ級的有症狀心力衰竭患者的病死率和致殘率降低，生活質量改善，而大劑量（120mg/d）卻明顯增高病死率。其他副作用爲可逆性顆粒性白細胞減少（發生率2.5％）。

5.血管擴張藥的應用　血管擴張藥（表5）用於治療心力衰竭已20餘年，近年來完成的多中心隨機對照大系列長期臨牀試驗結果對擴血管藥治療慢性心力衰竭的效果有更深理解。擴血管藥作爲一類藥物雖然都具有降低阻力或容量血管張力，減輕心室前和（或）後負荷，改善血流動力異常和運動耐力的短期效應，但長期治療對慢性心力衰竭患者病死率與心力衰竭惡化率的影響有顯著差別。少數血管擴張藥如第一代Ca⁺⁺通道阻滯劑可能增加心肌梗塞後有症狀心力衰竭患者的病死率，並致慢性收縮性心力衰竭患者的血流動力與臨牀惡化。少數擴血管藥降低慢性心力衰竭患者病死率的效應已經證實，如肼屈嗪和硝酸異山梨醇聯用（H-N）治療Ⅱ～Ⅲ級有症狀心力衰竭患者，ACEI單獨治療急性心肌梗塞後無症狀的左室收縮功能障礙患者以及ACEI與常規強心、利尿和其它擴血管藥聯用長期治療輕、中、重度慢性心力衰竭患者。HN與哌唑嗪比較，後者擴血管作用更明顯，但不降低病死率。H-N與ACEI比較，前者血流動力、運動耐力和左室射血分數改善的效應明顯，但降低病死率的作用反不如ACEI，上述結果表明ACEI的臨牀應用是心力衰竭治療的重要發展。從預防和治療雙重角度出發，

NYHA各級心功的左室收縮性心力衰竭，不論有無症狀，均應選用ACEI長期治療，除非有禁忌（如低血壓、腎功能不全）。無症狀左室收縮功能障礙可儘早開始單獨ACEI長期治療，而有症狀慢性心力衰竭則以ACEI聯合利尿劑和地高辛長期治療。以上資料還提示ACEI的顯著長期療效除擴血管作用外，其神經激素與抗心肌和血管壁重構的效應可能對降低病死率起更重要作用。此外，急性血流動力學參數、運動耐力或左室射血分數及症狀減輕等療效評價指標，必需與病死率和心力衰竭惡化率等指標結合，才能可靠地全面評價治療效果。

表5　血管擴張劑的臨牀應用

血管擴張藥可按其作用機制分類：①直接作用於血管平滑肌，如硝酸酯、肼屈嗪；②腎上腺素能α₁受體阻滯劑，如哌唑嗪；③ACEI，如卡託普利、依那普利；④鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、維拉帕米。也可按其作用部位分類：①作用於容量血管，如硝酸酯；②作用於阻力血管，如肼屈嗪、鈣通道阻滯劑；③均衡作用於容量和阻力血管，如硝普鈉、卡託普利、依那普利、哌唑嗪。

（1）作用機制：血管擴張劑降低心室前和（或）後負荷，在保證腦和心臟灌注壓的條件下，使心室充盈壓和室壁應力降低和（或）心搏量增多，從而改善症狀。但長期治療時大多可激活神經激素系統，除非還具有抑制神經激素激活的效應。Stevenson認爲擴血管藥物除上述直接血流動力影響外，更重要的是通過減輕二尖瓣和三尖瓣返流量，使心室容積縮小，有效提高每搏量。

擴血管藥的長期有益效應可能與其抗心肌和血管壁重構（抑生長）作用有關。硝酸酯通過產生氧化氮（NO）起血管平滑肌鬆弛作用，即所謂內皮原性鬆弛因子，在維持小動脈低張力中起重要作用。除擴血管外，NO還抑制血管平滑肌和心肌生長，抑制血小板聚集。ACEI的作用機制不完全明瞭，推測可能除對血流動力的作用外還可能與抑制循環與局部組織（心肌、血管平滑肌）RAS和交感神經系統激活，抑制緩激肽降解，從而預防或減輕心肌和血管壁重構，預防或減輕心室重塑，使心力衰竭的易患因素和進行性惡化基礎如心肌肥厚與舒縮功能障礙、心室擴大並進行性發展等得到控制，ACEI降低無症狀或有症狀心力衰竭患者的心肌梗塞和不穩定性心絞痛發生率，以及減慢血管粥樣硬化病變進行性發展的效益有待正在進行的多中心臨牀試驗研究加以證實。

（2）適應證　①急性左心衰竭。如平均動脈壓在10kPa（75mmHg）以上，硝酸酯（包括硝酸甘油舌下繼以硝酸甘油或硝普鈉靜滴）爲首選治療。②二尖瓣狹窄伴咯血的患者，硝酸甘油或硝普鈉靜滴可迅速中止咯血。③慢性心力衰竭患者不論無症狀左室收縮功能障礙或有症狀心力衰竭均宜常規長期應用ACEI，除非有禁忌。④伴二尖瓣、三尖瓣或主動脈關閉不全的患者，阻力血管擴張藥可能減少瓣口返流量。增加有效心搏量。

（3）注意事項　①伴低血壓的心力衰竭患者慎用血管擴張劑，必要時與多巴胺聯用。②伴中～重度雙側腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄的心力衰竭患者禁用ACEI，因ACEI治療易致腎功能持續惡化。③持續低血壓或低血容量心力衰竭患者ACEI治療後容易發生腎功能障礙，治療前應予糾正。④注意ACEI的首劑低血壓反應。宜給小劑量首劑後，動態監測血壓反應，血壓過低者不宜繼續治療。

ACEI治療雖使心力衰竭治療有實質性的發展，但大多數患者此時心力衰竭的病理生理過程仍繼續進展，病死率仍高。且有部份患者不能耐受治療。近年來發展的血管緊張素Ⅱ受體AT¹拮抗劑的長期治療效果尚待評估。經證實能降低病死率的ACEI有卡託普利、依那普利和雷米普利（Ramipril），所用劑量分別爲卡託普利3次/d，每次50mg；依那普利2次/d，每次10mg；雷米普利2次/d，每次5mg。急性心梗後開始ACEI治療的最佳時刻，以及選擇治療對象的最佳方法有待繼續研究。

6.β受體阻滯劑的應用問題β受體阻滯劑的負性肌力作用歷來被認爲能使心力衰竭患者症狀惡化。雖然自1975年至今間斷有小系列臨牀報導在常規強心、利尿治療後心率仍偏快時，加用小劑量β受體阻滯劑，可使部分擴張型心肌病伴慢性心力衰竭患者的臨牀症狀改善。長期治療還能改善運動耐力、左室射血分數，減慢心力衰竭惡化進程。但也有部分患者不能耐受治療。然而由於患者數量較少，隨後不少臨牀研究有不同結果，對β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭患者的評價頗不一致，最近完成的美託洛爾治療擴張型心肌病的前瞻性多中心隨機對照長期隨訪臨牀試驗結果表明在常規強心、利尿、擴血管治療基礎上，自極小劑量美託洛爾開始，逐周增加劑量，至第7周達150mg/d或僅達能耐受的最大劑量（2～3次分服）後，繼續治療，平均連續治療18月。治療組的心力衰竭惡化住院率，心力衰竭惡化需進行心臟移植的發生率均較安慰劑組明顯降低，對總死亡率的影響則尚待更大系列臨牀試驗確定。歐洲比索洛爾（bisoprolol）治療心功能Ⅲ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者的多中心隨機對照長期臨牀試驗結果顯示經利尿和擴血管治療的慢性心力衰竭患者，加用比索洛爾治療2年可使下列患者的生存率提高，無既往心肌梗塞史，病因爲擴張型心肌病，心功能Ⅳ級，以及心室率超過80次/min。第三代β受體阻滯劑中卡維洛爾和布新洛爾（bucindolol）短期治療擴張型心肌病或缺血性心肌病所致慢性心力衰竭患者的可能有益作用尚在研究中。

目前大多數學者認爲擴張型心肌病或缺血性心肌病合併慢性心力衰竭的患者，在常規強心、利尿、擴血管治療基礎上可試小劑量β受體阻滯劑。如患者耐受良好可緩慢增加劑量，根據患者的血壓和心率反應調整劑量長期服用。療效可能在治療後2～3月纔可觀察到。急性心肌梗塞後合併心力衰竭的患者也可按上述方法應用β受體阻滯劑治療。由於以上治療至今尚在試驗階段，試用時必須十分謹慎。

β受體阻滯劑的作用機制推測可能爲阻滯慢性心力衰竭時全身和局部腎上腺素能活性長期增高對心肌的功能損害與毒性作用。　7.其他治療　包括機械輔助循環措施，心臟移植及動力心肌成形術等。機械輔助循環措施適用於病因可能去除的低排血量綜合徵，如急性心肌梗塞後進行緊急冠脈造影或再血管化手術前維持循環的主要措施，也用於體外循環心臟直視手術後的低排血量綜合徵。心臟移植的手術死亡率和術後長期存活率均較初開展時有明顯改善。主要對象爲原發性心肌病或缺血性心肌病伴頑固性心力衰竭患者。目前1年生存率約80％，5年生存率約60％。存活者心功能恢復較好。目前存在的主要問題是移植心臟的來源，排異反應，長期服用免疫抑制劑與巨大的經濟負擔。動力心肌成形術治療頑固性心力衰竭開展已近10年。對象爲原發性擴張型心肌病或缺血性心肌病伴頑固性心力衰竭、又不具備心臟移植條件的患者。大多應用屬骨骼肌Ⅱ型（收縮快但易疲勞）的背闊肌，給予長期低頻脈衝刺激訓練，使之轉變爲骨骼肌Ｉ型（收縮慢但持久，不易疲勞，與心肌相似）。動力心肌成形術的手術死亡率低，無心臟移植後的排斥反應，也不需長期服用免疫抑制劑，可減輕經濟負擔，並不受供心來源限制。術後存活者心臟收縮功能改善，擴大的心臟縮小，運動耐力提高，但長期療效有待觀察。

（三）慢性收縮性心力衰竭合併室性心律失常的治療

心力衰竭患者室性心律失常的發生率頗高，心力衰竭嚴重者中室性心律失常更多見。另一方面，心力衰竭患者的猝死危險性高，大多由惡性或嚴重室性快速心律失常所致。然而嚴重心力衰竭患者應用抗心律失常藥物治療時，不僅藥物效果差，而且可產生負性肌力作用與藥物本身或與其它藥物相互作用的致心律失常副作用（緩慢或快速心律失常均多見）。而且單純室性早搏，短陣室性心動過速等不引起血流動力改變的無症狀室性心律失常，誘發惡性室性快速心律失常以致猝死的影響難以預測。許多可逆或短暫致心律失常的誘因如短暫神經內分泌活性加強，短暫血電解質和（或）酸鹼失衡以及所用強心、利尿等治療均可促發。CAST（多中心心律失常抑制試驗）結果證實恩卡尼、氟卡尼和乙嗎噻嗪治療伴無症狀室性快速心律失常和輕、中度心力衰竭的心肌梗塞患者雖能明顯降低室性心律失常的發生頻率，卻使死亡率增高。ACEI治療心力衰竭可降低室性心律失常發生率，但除個別臨牀試驗外不降低心力衰竭患者的猝死率。

消除無症狀室性心律失常能否降低心力衰竭患者的猝死率，至今未能明確。這類患者是否需要用抗心律失常藥物治療，頗有爭議。多數學者認爲宜先積極治療心力衰竭，檢出並預防或消除促使心律失常發生的誘因，不主張預防性抗心律失常治療，胺碘酮、索他洛爾以及植入型起搏復律除顫器治療伴室性心律失常的不同程度心力衰竭患者的多中心臨牀試驗正進行中，其結果可能有助於解決上述爭議。

用於檢出高危室性心律失常的方法，如心室晚電位、程序電刺激等的臨牀意義對冠心病患者比較肯定，但對擴張型心肌病患者卻不明確。對有記錄證實爲持續室速或心室顫動或猝死復甦的患者，以及伴明顯血流動力障礙的短陣室性心動過速患者，應積極治療並可試用胺碘酮預防發作。

（四）舒張性心力衰竭的治療

舒張性心力衰竭患者的治療較側重於治療其病因，尤其是高血壓、冠心病和左室流出道梗阻。對其主要臨牀表現--肺瘀血或肺水腫，可硝酸甘油舌下含用迅速解除症狀，繼以靜脈滴注維持。長期治療應用利尿、靜脈擴張劑減輕前負荷，但必需注意避免前負荷過度降低。ACEI、Ca⁺⁺通道阻滯劑和β受體阻滯劑有逆轉高血壓所致心肌肥厚和血管壁增厚的作用。維持心室充盈壓在略偏高水平有利於維持心搏量，保持竇性心律，維持房室順序和心房有效收縮，以保證心室充盈，十分重要。心房顫動可致心功能立即明顯惡化，宜儘快復律並藥物維持，以保持竇性心律。正性肌力藥不僅無效還可能有不良作用。

〔難治性心力衰竭的治療〕

症狀持續且對各種治療反應較差的充血性心力衰竭，稱爲難治性或頑固性心力衰竭。對難治性心力衰竭的治療，重點應放在重新估價原有心臟病的診斷、深入分析改變了的心臟生理機制、明確有無使心力衰竭持續的心外因素和分析既往治療的經驗和教訓，然後作出處理。

（一）原有心臟病的診斷　對充血性心力衰竭的病因診斷重新評價。注意可進行外科手術或特殊內科治療的充血性心力衰竭的病因，如嚴重瓣膜狹窄或關閉不全、心室流出道梗阻、心房內球瓣樣血栓或心房粘液瘤、縮窄性心包炎、左至右分流、伴一定程度肺動脈高壓的動脈導管未閉、其它先天性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、乳頭肌功能不全、心室壁膨脹瘤、貧血、腳氣病、風溼熱和感染性心內膜炎等。

（二）引起心力衰竭的病理生理機制　分析引起心力衰竭的病理生理機制，是心肌收縮抑舒張功能減退爲主還是心室血液力學負荷加重爲主，分析影響心功能的四大因素（心肌收縮力、前負荷、後負荷、心率）中，哪些因素爲主，從而適當調整有關的治療措施。

（三）使心力衰竭持續的心外因素　包括其它器官或系統的器質性疾病，如反覆肺栓塞、慢性支氣管和肺部疾病、甲狀腺功能亢進或減退、各類貧血、泌尿道感染、肝或腎病等，還有電解質紊亂、藥物作用、過度體力活動和肥胖等。

（四）對既往治療的評價　對過去減輕心臟負荷、增強心肌收縮力和減輕水、鈉瀦留各方面的治療措施和效果進行詳細分析，總結治療中的經驗和教訓，其中較重要的是必須分析判斷洋地黃劑量是否不足或過量。鑑別困難時可停用洋地黃，代之以其它正性肌力藥物或血管擴張劑並觀察。利尿劑有引起低血容量和低血鉀、低血鈉的副作用，三者均能影響心力衰竭的治療效果，應給予適當調整。

（五）其他措施　除上述處理外尚可考慮其它輔助治療，如冠心病時可試用硝酸酯製劑以減少氧耗，或應用體外反搏或旁路手術改善氧供，或以葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液增加心肌無氧代謝等。擴張型心肌病可考慮多巴胺與血管擴張劑聯合治療，以增強心肌收縮、減輕負荷；有二尖瓣關閉不全或主動脈瓣關閉不全的患者可試用口服血管擴張劑長期治療等。

5 病因學

成人充血性心力衰竭的最常見的病因爲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓性心臟病（離心病）、瓣膜病、心肌病和肺原性心臟病（肺心病）。其它較常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進與減退、貧血、腳氣病、動靜脈瘻、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結締組織疾病、高原病及少見的內分泌病等。

上述心力衰竭的基本原因，可通過下列機理影響心功能，引起心力衰竭。

（一）原發性心肌收縮力受損　包括心肌梗塞、心肌炎症、變性或壞死（如風溼性或病毒性心肌炎、白喉性心肌壞死）、心肌缺氧或纖維化（如冠心病、肺心病、心肌病等）、心肌的代謝、中毒性改變等，都使心肌收縮力減弱而導致心力衰竭。

（二）心室的壓力負荷（後負荷）過重　肺及體循環高壓，左、右心室流出道狹窄，主動脈或肺動脈瓣狹窄等，均能使心室收縮時阻力增高、後負荷加重，引起繼發性心肌舒縮功能減弱而導致心力衰竭。

（三）心室的容量負荷（前負荷）過重　瓣膜關閉不全、心內或大血管間左至右分流等，使心室舒張期容量增加，前負荷加重，也可引起繼發性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

（四）高動力性循環狀態　主要發生於貧血、體循環動靜脈瘻、甲狀腺功能亢進、腳氣性心臟病等，由於周圍血管阻力降低，心排血量增多，也能引起心室容量負荷加重，導致心力衰竭。

（五）心室前負荷不足　二尖瓣狹窄，心臟壓塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，體、肺循環充血。

心力衰竭的誘發因素　國內臨牀資料分析，89.8％的心力衰竭發作有誘發因素。常見的誘因如下：

1.感染　呼吸道感染爲最多，其次爲風溼熱。在兒童風溼熱則佔首位。女性患者中泌尿道感染亦常見。亞急性感染性心膜炎也常因損害心瓣和心肌而誘發心力衰竭。

2.過度體力活動和情緒激動。

3.鈉鹽攝入過多。

4.心律失常　特別是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。

5.妊娠和分娩。

6.輸液（特別是含鈉鹽的液體）、輸血過快和（或）過多。

7.洋地黃過量或不足。

8.藥物作用　①使用抑制心肌收縮力的藥物，如β受體阻滯劑，體內兒茶酚胺的消耗藥物（如利血平類），交感神經節阻滯劑（如胍乙啶）和某些抗心律失常藥物（如奎尼丁、普魯卡因胺、維拉帕米等）；②水鈉瀦留，激素和藥物的應用，如腎上腺皮質激素等造成水鈉瀦留。

9.其它　出血和貧血、肺栓塞、室壁膨脹瘤、心肌收縮不協調、乳頭肌功能不全等。

6 病理改變

病理解剖：充血性心力衰竭的病理解剖學改變包括：①心臟本身的代償性病理改變，如心肌肥厚和心腔擴大等；②長期靜脈壓增高所引起的器官充血性病理改變；③心房、心室附壁血栓、靜脈血栓形成，動脈栓塞和器官梗塞。長期左心室或左心房衰竭的患者，肺毛細血管充血，肺動脈和肺靜脈中層肥厚，內膜不同程度纖維化；肺泡間含鐵血黃素的吞噬細胞增多，肺泡壁增厚，彈性減退。長期右心衰竭的患者內臟器官毛細血管和靜脈瘀血，肝小葉中央血竇瘀血，嚴重時可致小葉中央肝細胞壞死和結締組織增生，形成心原性肝硬化。心腔內附壁血栓是心力衰竭的較特異性的病理改變，常見於左、右心耳和左心室心尖部。靜脈血栓形成大多由血流遲緩引起，多見於下肢靜脈，血栓近端易折斷，可引起肺栓塞和不同程度的肺梗塞。左側心臟附壁血栓脫落，可引起體循環動脈栓塞，多見於腹主動脈分支、主動脈分支處，引起腦、腎、四肢、脾和腸繫膜的梗塞。右側心腔附壁血栓脫落引起肺栓塞的較少見。

長期負荷增加導致心肌肥厚和心腔擴大，以致心力衰竭時，相應的病理改變可大致分爲三個時期：

第一期　短暫的損傷期。臨牀有肺充血的表現，病理檢查發現心肌纖維水腫、相互分隔增寬。細胞內糖原和三磷酸腺苷（ATP）含量降低，磷酸肌酸顯著減少，乳酸生成略增，蛋白合成旺盛，核糖核酸（RNA）及線粒體增多。

第二期　較長期的、穩定的功能亢進期。臨牀症狀不明顯，組織病理髮現心肌肥厚、心肌纖維增大、小量纖維化病變。細胞內糖原、ATP、磷酸肌酸含量正常，乳酸生成增加，蛋白合成正常。RNA含量正常，脫氧核糖核酸（DNA）減少。心肌纖維的增加相對地較線粒體的增多明顯。

第三期　長期的耗竭和纖維化期。臨牀上心力衰竭持續，組織病理髮現心肌組織被纖維組織代替，出現不成比例的結締組織增生和脂肪變性、肌肉細胞的細胞核固縮。細胞內蛋白合成和DNA明顯減少，其它同第二期。

顯微鏡下並無收縮蛋白形態異常的直接證據。

病理生理：

（一）正常心臟泵血的生理　心臟的泵血功能雖然主要取決於心肌的收縮和舒張特性，但也受心臟前、後負荷和心率的影響。

1.心肌的收縮與舒張特性　肌節是心肌收縮和舒張的基本單位，由粗細兩種肌絲交錯排列構成。粗肌絲爲肌凝蛋白，位於肌節中央。細肌絲爲肌纖蛋白，位於肌節的兩旁，並與肌凝蛋白部分重疊。在心肌舒張時，由於肌纖蛋白上的兩種調節蛋白--向寧蛋白與向肌凝蛋白的複合體阻礙了其與肌凝蛋白結合，使兩者保持分離狀態，肌節弛展。當心肌細胞除極時，膜外的鈣離子隨同鈉離子內流，經肌膜進入肌管系統（包括肌漿網和橫管系統），微量Ca²⁺內流刺激肌漿網絡池中貯存的鈣離子通過Ca²⁺釋放通道RYR受體大量釋放，Ca²⁺作用於肌纖蛋白上的調節蛋白複合體，使肌纖蛋白上的受點暴露，肌凝蛋白的球形頭端得以與肌纖蛋白結合，形成橫橋，肌纖蛋白由兩旁向肌節中央滑行，致肌節縮短，心肌收縮。心肌細胞除極導致心肌機械收縮的過程稱爲興奮-收縮耦聯。心肌收縮所需能量，由肌纖肌凝蛋白ATP酶作用於線粒體製造的ATP提供。心肌收縮的強度與速度取決於肌節的長度（正常爲2.0～2.2μm），更取決於鈣離子轉運與能量供應狀況。刺激位於肌纖維膜外層的β₁受體，可興奮與其相結合的鳥苷酸調節蛋白Gs。後者可激活腺苷酸環化酶，從而使ATP轉化爲cAMP，激活蛋白激酶，促使鈣通道磷酸化，從而增加鈣離子的內流，並由肌漿網迅速攝取，參與心肌興奮-收縮的耦聯，而增強心肌收縮力。抑制磷酸二酯酶可阻抑cAMP的降解，也可增加細胞內鈣離子濃度而增強心肌收縮力。

興奮-收縮耦聯後，肌漿網再攝取Ca²⁺，肌膜鈉-鈣交換以及肌膜Ca²⁺泵轉運Ca²⁺至肌膜外，肌質內Ca²⁺濃度下降，調節蛋白複合體與鈣離子分離，調節蛋白作用於肌纖蛋白的受點上，使收縮蛋白間橫橋分離，肌纖蛋白向兩旁滑行回覆原位，肌節弛展，心肌舒張。心肌舒張時所耗的能量較收縮時更多。當能量供應不足時，如心肌缺血或室壁肥厚，心肌的舒張功能較收縮功能更早受損。

2.前負荷　指心室在收縮前所承受的容量負荷，即心室舒張末期容量。它受循環血量、靜脈張力、心室順應性及心房收縮的影響。根據Frank-Starling定律，前負荷的增加，由於使肌纖維牽張，在一定限度內使心肌收縮力增強，心搏量增加。但當前負荷的增加超過一定限度後，由於肌纖維過度牽張（＞2.2μm），心肌收縮力反而下降，心搏量減少。雖然晚近的電鏡研究顯示活體衰竭心臟的肌節長度平均在2.2μm，並不是在Frank-Starling曲線的下降支工作，提示心肌收縮力的減退主要在於其內在的缺陷（見下文）。臨牀上常用心室舒張末期壓（即充盈壓）來表示心室前負荷，用心室功能曲線（圖1）來表示前負荷與心搏量的關係。對左心室而言，舒張末期壓在2.0～2.4kPa（15～18mmHg）時，心搏量達峯值。前負荷不足或過度，均可導致心搏量減少。心功能不全時，心功能曲線向右下移位，心搏量隨前負荷增加的幅度明顯減小。

圖1　左心室收縮功能曲線

正常左心室的心搏量或心排血量隨其前負荷（左心室舒張末壓或容量）的增加而增加，直至儲備耗竭。心力衰竭時左心室功能曲線受抑而向右下移位。使用正性肌力藥或下降後負荷，可增強心肌收縮力，使左心室在高的舒張末壓或容量的情況下心排血量低下。如予下降前負荷（利尿劑或靜脈擴張劑）可使A點移至B點，充血症狀可有所改善，但心排血量並不增加甚或下降。如予正性肌力藥或下降後負荷，可使A點移至C點，充血與低排症狀均有改善

3.後負荷　指心室射血時所承受的壓力負荷，包括室壁張力和血管阻力。根據Laplace定律，室壁張力與心室內壓力和心腔半徑呈正比，而與室壁厚度呈反比。血管阻力主要取決於周圍動脈阻力，也受主動脈壓、主動脈壁順應性、動脈內血容量及血液粘度的影響。後負荷增高時，心室肌收縮的速率和程度降低，心搏量減少。心功能不全時後負荷降低心搏量的作用更爲明顯。

4.心率直接影響心排血量　心率增快在一定限度內可使心肌收縮力相應增強；但心率過快時，心室由於舒張期顯著縮短而充盈減少，心搏量和心排血量反見下降。

在正常情況下，機體能通過神經激素系統和心血管系統本身的調節，調整心肌的收縮與舒張，以及心臟的前、後負荷及心率，使心搏量適應機體代謝需求的變化，例如正常心臟在機體靜息狀態下的心排血量約4L/min，而劇烈運動時通過交感神經興奮，增強心肌收縮並加速心率，以及選擇性血管收縮與血流再分配，心排血量可增高達38L/min，其中70％～80％流向運動的骨骼肌。表明心臟功能正常時，體內完善的調節系統可隨時協調心臟作功與機體代謝需求間的關係。即正常心臟有相當大的儲備適應機體代謝需要。

（二）心功能不全時的變化　當各種原因導致心肌負荷過度或心肌喪失時，循環功能的立即短暫調節有賴於神經激素系統的血流動力效應；而長期調節則依靠心肌機械負荷誘發的與神經激素系統介導的心肌重構與心室重塑。若機體通過上述調節尚能維持靜息和運動時心排血量正常，或靜息時正常而運動時略不足，是爲適應良好（adaptATion），心泵功能代償，但心臟儲備已減少。若經上述調節仍出現左心室舒縮功能障礙，是爲適應不良（maladaptATion）。如僅有左心室舒縮功能障礙的客觀證據而自覺症狀不明顯，即稱爲無症狀左心室功能障礙或無症狀心力衰竭。左心室功能障礙發展到心排血量不足以維持全身代謝需要，且出現由於心排血量低下和左心室充盈壓增高，肺循環和體循環淤血以及水鈉瀦留等心力衰竭表現時，稱爲有症狀心力衰竭。有症狀心力衰竭階段，神經激素系統激活使外周血管阻力增高，後負荷增加，收縮期室壁應力增高；也使容量血管收縮，水鈉瀦留，前負荷與舒張期室壁應力因而增高，而心排血量進一步下降。這樣形成的惡性循環使心力衰竭持續進行性惡化。收縮性心功能不全以心室射血分數降低爲特徵；舒張性心功能不全時心室射血分數正常但心室充盈障礙。後者同樣引起肺淤血和心排血量下降，臨牀上同樣表現有呼吸困難和疲倦乏力，與前者頗難區別。部分病人兩者可同時存在。

1.心肌重構　由心室壁應力增高的機械信號，腎上腺素能α₁或β受體刺激和血管緊張素ⅡAT¹受體刺激等化學信號以及各種肽類生長因子所觸發。這些信號經過肌膜通道和微管系統cAMP等的傳遞，抵達細胞核的DNA後，引起基因表達的改變。於是心肌細胞的蛋白合成加速，膠原蛋白合成超過分解，心肌細胞肥大，成纖維細胞增殖，心肌內微血管平滑肌增生，中層增厚。其結果是心肌肥厚、蛋白結構成份改變，心肌興奮-收縮耦聯過程改變，生化反應和功能發生相應變化（表6）。這些變化既具有益的方面，也存在不利的方面。

表6　心肌重構的變化及其有益和不利方面

此外，心肌重構時非心肌細胞成份的重構可影響心肌硬度。冠脈微血管周圍纖維變化還使心肌血供受損，冠脈儲備降低。

2.心室重塑　心室重塑除包括心肌肥厚和重構的變化外，還包括心室壁厚度、成分，心腔容積、形狀，心肌硬度以及心肌內冠脈結構的變化。

透壁急性心肌梗塞後，左室經歷複雜的幾何形狀與室壁結構改變，包括梗塞區膨展，非梗塞區心肌肥厚，心肌細胞沿側邊縱向滑離，心肌纖維拉長。心肌細胞呈環形排列，使心腔半徑增大，並由正常的橢圓形轉爲球形，心腔順應性增高。這個重塑過程可歷時數年。持續心室重塑可致心腔進行性增大與心力衰竭。

壓力超負荷時，肥大心肌的肌節橫向增多，細胞直徑增大，室壁增厚而心腔容積不變或縮小，形成向心性肥厚。非心肌細胞成分增長與心肌細胞生長不成比例，膠原不成比例地增多（膠原與心肌的容積比值增高），間質或心肌內微血管周圍纖維變化，阻力冠狀動脈的中層增厚。

容量超負荷時，肥大心肌的肌節縱向增多，細胞變長，心室壁相對變薄，膠原與心肌細胞成比例地生長，或膠原降解增多，心室腔順應性增高、容積增大，形成離心性肥厚。

室壁肥厚開始時有助於糾正增高的收縮期和舒張期室壁應力，使之恢復正常，但一定程度的室壁應力增高將持續存在。心腔擴大開始時有助於調整降低的心排血量，使之有所增高，但室壁舒張期應力增高。持續心室重塑則肥厚心肌重構所致的生化反應與功能異常，以及心肌硬度的增高，心腔順應性的改變，使心室舒縮功能進行性減退（圖2）。此外，冠脈儲備降低還使心肌重構所致能量供需失衡的矛盾加劇，心肌細胞數量減少，使殘存的心肌所承受的負荷更重，如此形成的惡性循環，促使心力衰竭的發生和發展。

圖2　左室舒張功能不全時的壓力-容量關係的改變
左圖示左室鬆弛遲緩，發生於舒張早期；右圖示左室硬度增加，示舒張晚期dp/dv增大。心室容量減少

3.神經激素系統的變化　近年大量的研究顯示在心力衰竭的發生和發展過程中，始終有神經激素系統激活的因素參與。起初神經激素系統激活可能短期維持循環與重要器官灌注，長期活性增高則促使心肌重構和心室重塑持續進行，最終導致心力衰竭發生。此時，神經激素系統激活使心室前、後負荷增高的作用，進一步加重血流動力紊亂。

（1）交感神經-腎上腺系統激活：心搏量下降或低血壓通過動脈壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經-腎上腺系統，交感神經輸出衝動增強，腎上腺兒茶酚胺分泌增多，產生下列改變：①心率增快；②心肌β受體興奮，激活cAMP酶，使細胞內cAMP水平增高，心肌收縮性增強；③全身血管收縮。靜脈收縮使回心血量增多，通過Frank-Starling機制增加心搏量，選擇性小動脈收縮則起維持血壓並保證重要臟器血供的作用；④腎交感神經活性增高所致腎灌注壓下降，刺激腎素釋放，激活腎素-血管緊張素系統；⑤興奮α₁和β受體，促心肌生長。血漿去甲腎上腺素（NE）水平增高程度可反映交感神經-腎上腺素系統的激活程度。無症狀左室收縮功能障礙階段血漿NE水平已明顯增高，隨心力衰竭的發展逐漸進一步增高，至有症狀心力衰竭階段更顯著增高。血漿NE增高顯著的患者預後大多較差。有效的治療可使明顯增高的血漿NE水平降低。

（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活：心搏量下降或低血壓使腎小球入球小動脈壓力下降，交感神經活性增高，可刺激球旁細胞合成的腎素釋放，水解，肝合成的血管緊張素原產生血管緊張素Ｉ，後者經主要存在於肺徽血管內皮細胞表面的血管緊張素轉換酶（ACE）轉化爲血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。AngⅡ與其受體結合產生下列生理效應：①強有力地收縮血管；②對心肌產生正性肌力作用；③促心肌細胞與心肌成纖維細胞以及血管平滑肌細胞生長；④促交感神經末梢釋放去甲腎上腺素；⑤促醛固酮和血管加壓素分泌；⑥促腎上腺產生去氧皮質酮；⑦促緩激肽降解；⑧抑制腎素分泌。醛固酮調控腎遠曲小管鉀-氫和鉀-鈉離子交換，瀦鈉排鉀，同時使水瀦留。此外，還促心肌膠元纖維增生。血漿腎素活性、血漿AngⅡ和醛固酮水平可反映腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活程度。無症狀左心室收縮功能障礙患者血漿腎素活性可不增高或輕度增高，隨心力衰竭的發展而逐步增高，至有症狀心力衰竭階段則顯著增高。有效治療可使明顯增高的血漿腎素活性降低。

（3）血管加壓素增加：心搏量下降或低血壓嚴重影響組織灌注時，血管加壓素分泌增多。血管加壓素的抗利尿和外周血管收縮作用導致水鈉瀦留和心室後負荷增高。無症狀左心室收縮功能障礙患者血漿血管加壓素水平可不增高或輕度增高。有症狀心力衰竭患者血漿血管加壓素水平的增高與否有較明顯的個體差異。

（4）心鈉素增加：心鈉素又稱心房利鈉因子（ATrialnATriuretic　　　 factor　ANF），主要由心房肌合成和分泌，心房壓力增高或心房肌牽拉是誘發心鈉素釋放的主要機制。晚近又發現了心室利鈉因子（又稱腦利鈉肽）。心鈉素強有力的擴血管和利尿排鈉作用可調整機體對收縮血管和水鈉瀦留激素的反應。無症狀左心室功能障礙階段，心鈉素起主導作用以對抗交感-腎上腺系統激活所致血管收縮和血管內容量增多。但心室功能持續惡化時，血漿心鈉素水平雖進一步增高，其代償作用最終被前述3種神經激素的收縮血管、水鈉瀦留作用所抵銷並壓倒。

（5）局部組織內激素系統的變化：近年研究證實心臟、血管、腎等組織能獨立於全身內分泌系統，在局部產生和分泌作用於自身或鄰近細胞的激素，即所謂組織自分泌和旁分泌系統。心肌（包括心肌細胞、間質細胞和微血管細胞）內能產生作用於局部心肌微血管和心肌的收縮血管、正性肌力和促生長的激素（如AngⅡ、內皮素），同時也產生與之具對抗作用的擴張微血管，負性肌力和抑制生長的激素（如內皮原性舒張因子、心鈉素、前列腺素E₂和前列腺素I₂）。它們相互保持調控的平衡。心肌超負荷或心肌喪失時，心肌內自分泌和旁分泌系統激活，收縮血管、正性肌力和促生長的激素佔優勢。有證據表明在循環的神經內分泌系統激活趨向恢復正常或低水平激活階段，心肌內自分泌和旁分泌系統持續激活，介導心肌重構和心室重塑持續進行，並維持一個較長階段。

近年還發現人心肌內存在心肌促胰酶（humanmyocardial chymase），衰竭心肌內該酶較正常增多。心肌內Ang　I向AngⅡ轉化大部分通過該酶，僅小部分通過ACE的作用。ACEI不能抑制該酶的作用。

4.周圍血管的變化　上述神經激素的調節，導致周圍動、靜脈收縮。周圍小動脈收縮使周圍阻力增加。壓力感受器調節反應性減弱，因而使用擴血管劑常不伴有明顯的心率增快反應。爲保持腦和心臟重要臟器在有限的心排血量時仍有足夠的血供，皮膚、內臟、骨骼肌和腎臟的血循環常明顯減少。這一區域性血流的改變也形成了心力衰竭的部份症狀與體徵。

在心力衰竭病理生理變化過程中，代償機制的過度（overshoot）可導致：①心率過快，甚至發生快速性心律失常。這不僅增加心肌氧耗量，而且影響了舒張期心室充盈及冠脈灌流；②小動脈過度收縮，使周圍血管阻力異常增高，心臟後負荷增加。而且腎素、血管緊張素及血管加壓素無選擇性地加強周圍血管收縮，還能影響重要臟器的血供。此時，縮血管反應佔優勢，遠超過心房利鈉素和前列腺素E2和I2的擴血管反應；③水鈉瀦留，血容量增多，加之靜脈收縮，使心臟前負荷顯著增高。當左室充盈壓＞2.0～2.4kPa（15～18mmHg）時，心搏量不再增加甚至下降，可出現明顯的循環淤血和周圍水腫。最終導致低心排血量，高周圍阻力和循環淤血的心力衰竭。

7 臨牀表現

充血性心力衰竭的主要臨牀表現是“充血”，其次是周圍組織灌注不足。臨牀上習慣於按心力衰竭開始發生於哪一側和充血主要表現的部位，將心力衰竭分爲左側心力衰竭、右側心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭開始發生在左側心臟和以肺充血爲主的稱爲左側心力衰竭；開始發生在右側心臟並以肝、腎等器官和周圍靜脈淤血爲主的，稱爲右側心力衰竭。兩者同時存在的稱全心衰竭。以左側心力衰竭開始的情況較多見，大多經過一定時期發展爲肺動脈高壓而引起右側心力衰竭。單獨的右側心力衰竭較少見。

左側心力衰竭

可分爲左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見於高心病、冠心病、主動脈瓣病變和二尖瓣關閉不全。急性腎小球腎炎和風溼性心臟炎是兒童和少年患者左心室衰竭的常見病因。二尖瓣狹窄時，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現，但非左心室衰竭引起，因而稱爲左心房衰竭。

（一）症狀

1.呼吸困難　是左側心力衰竭最主要的症狀。肺充血時肺組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，吸入少量氣體就使肺泡壁張力增高到引起反射性呼氣開始的水平。這就造成呼吸困難，且淺而快。不同情況下肺充血的程度有差異，呼吸困難的表現有下列不同形式。

（1）勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動或體力勞動後出現呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動時出現氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發展到更輕的活動或體力勞動後、甚至休息時，也發生呼吸困難。

（2）端坐呼吸：一種由於平臥時極度呼吸困難而必須採取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態。程度較輕的，高枕或半臥位時即無呼吸困難；嚴重的必須端坐；最嚴重的即使端坐牀邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握牀邊，仍不能緩解嚴重的呼吸困難。

（3）陣發性夜間呼吸困難：又稱心原性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現。呼吸困難可連續數夜，每夜發作或間斷髮作。典型發作多發生在夜間熟睡1～2h後，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。發作較輕的採取坐位後十餘分鐘至一小時左右呼吸困難自動消退，患者又能平臥入睡，次日白天可無異常感覺。嚴重的可持續發作，陣陣咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰，甚至發展成爲急性肺水腫。由於早期呼吸困難多在夜間發作，開始常能自動消退，白天症狀可不明顯，因而並不引起患者注意。即使就醫，也常因缺少心力衰竭的陽性體徵而被忽視。發作時伴陣咳或哮鳴的可被誤診爲支氣管炎或哮喘。

陣發性夜間呼吸困難的發生機理與端坐呼吸相似，可能與臥位時較多肺組織位於心臟水平以下，肺充血較重有關。同時，臥位時周圍水腫液重分佈使血容量增加，心臟負荷更爲加重。

（4）急性肺水腫：急性肺水腫的表現與急性左心功能不全相同。

2.倦怠、乏力　可能爲心排血量低下的表現。

3.陳施呼吸（Cheyne-Stokes　respirATion）　見於嚴重心力衰竭，預後不良。呼吸有節律地由暫停逐漸增快、加深，再逐漸減慢、變淺，直到再停，約半至一分鐘後呼吸再起，如此週而復始。發生機理是心力衰竭時腦部缺血和缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲留到一定量時方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快、加深。隨二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉入抑制狀態，呼吸又減弱直至暫停。腦缺氧嚴重的患者還可伴有嗜睡、煩躁、神志錯亂等精神症狀。

（二）體徵

1.原有心臟病的體徵。

2.左心室增大　心尖搏動向左下移位，心率增快，心尖區有舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進，其中舒張期奔馬律最有診斷價值，在患者心率增快或左側臥位並作深呼氣時更容易聽到。左室擴大還可形成相對性二尖瓣關閉不全，產生心尖區收縮期雜音。

3.交替脈　脈搏強弱交替。輕度交替脈僅能在測血壓時發現。

4.肺部羅音　　雖然部分左側心力衰竭患者肺間質水腫階段可無肺部羅音，肺充血只能通過X線檢查發現，但兩側肺底細溼羅音至今仍被認爲是左側心力衰竭的重要體徵之一。陣發性呼吸困難或急性肺水腫時可有粗大溼羅音，滿布兩肺，並可伴有哮鳴音。

5.胸水　左側心力衰竭患者中的25％有胸水。胸水可侷限於肺葉間，也可呈單側或雙側胸腔積液，胸水蛋白含量高，心力衰竭好轉後逍退。

（三）早期X線檢查

肺靜脈充盈期左側心力衰竭在X線檢查時僅見肺上葉靜脈擴張、下葉靜脈較細，肺門血管陰影清晰。在肺間質水腫期可見肺門血管影增粗、模糊不清，肺血管分支擴張增粗，或肺葉間淋巴管擴張。在肺泡水腫階段，開始可見密度增高的粟粒狀陰影，繼而發展爲雲霧狀陰影。急性肺水腫時可見自肺門伸向肺野中部及周圍的扇形雲霧狀陰影。此外，左側心力衰竭有時還可見到侷限性肺葉間、單側或雙側胸水；慢性左側心力衰竭患者還可有葉間胸膜增厚，心影可增大（左心室增大）。

右側心力衰竭

多由左側心力衰竭引起。出現右側心力衰竭後，由於右心室排血量減少，肺充血現象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。

（一）症狀　主要由慢性持續淤血引起各臟器功能改變所致，如長期消化道淤血引起食慾不振、噁心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心原性肝硬化。

（二）體徵

1.原有心臟病的體徵。

2.心臟增大　以右心室增大爲主者可伴有心前區抬舉性搏動（胸骨左緣心臟搏動有力且持久）。心率增快，部分患者可在胸骨左緣相當於右心室表面處聽到舒張早期奔馬律。右心室明顯擴大可形成功能性三尖瓣關閉不全，產生三尖瓣區收縮期雜音，吸氣時雜音增強。

3.靜脈充盈　頸外靜脈充盈爲右側心力衰竭的早期表現。半臥位或坐位時在鎖骨上方見到頸外靜脈充盈，或頸外靜脈充盈最高點距離胸骨角水平10cm以上，都表示靜脈壓增高，常在右側較明顯。嚴重右側心力衰竭靜脈壓顯著升高時，手背靜脈和其它表淺靜脈也充盈，並可見靜脈搏動。

4.肝腫大和壓痛　出現也較早，大多發生於皮下水腫之前。肝腫大劍突下較肋緣下明顯，質地較軟，具有充實飽滿感，邊緣有時捫不清，叩診劍突下有濁音區，且有壓痛。壓迫肝臟（或劍突下濁音區）時可見頸靜脈充盈加劇（肝頸靜脈返流現象）。隨心力衰竭的好轉或惡化，肝腫大可在短時期內減輕或增劇。右心衰竭突然加重時，肝臟急性淤血，肝小葉中央細胞壞死，引起肝臟急劇增大，可伴有右上腹與劍突下劇痛和明顯壓痛、黃疸，同時血清谷丙轉氨酶常顯著升高，少數人甚至高達1，000U以上。一旦心力衰竭改善，肝腫大和黃疸消退，血清轉氨酶也在1～2周內恢復正常。長期慢性右側心力衰竭引起心原性肝硬化時，肝捫診質地較硬，壓痛可不明顯，常伴黃疸、腹水及慢性肝功能損害。

5.下垂性水腫　早期右側心力衰竭水腫常不明顯，多在頸靜脈充盈和肝腫大較明顯後纔出現。先有皮下組織水分積聚，體重增加，到一定程度後才引起凹陷性水腫。水腫最早出現在身體的下垂部位，起牀活動者以腳、踝內側和脛前較明顯，仰臥者骶部水腫；側臥者臥側肢體水腫顯著。病情嚴重者可發展到全身水腫。

水腫的發生機理迄今尚未完全闡明。較多的研究證明，腎排鈉減少是腎血流重新分佈的結果，即在總腎血流量減少的條件下，腎皮質外層灌注量減少而皮質內層和髓質外層灌注量相對增多。由於位於皮質內層和髓質外層的腎單位有較長的管袢，再吸收鈉的能力強，該處血流灌注相對增多，增加了鈉的再吸收和鈉瀦留。此外，有人提出腎血流量降低時腎小球濾過率與腎血漿灌流量均下降，但腎小球濾過率下降較腎血漿流量爲少，造成腎小球濾過部分相對增多，因而使近曲小管周圍毛細血管內血漿蛋白含量增加，膠體滲透壓升高，促使近曲小管再吸收增多，於是鈉、水瀦留。其它如腎靜脈壓增高、腎小球濾過率減少、醛固酮和抗利尿激素分泌過多或滅活減少，雖非主要因素但可能與發病機理有關。

6.胸水和腹水　胸膜靜脈迴流至上腔靜脈、支氣管靜脈和肺靜脈，右側心力衰竭時靜脈壓增高，可有雙側或單側胸水。雙側胸水時，右側量常較多，單側胸水也以右側爲多見，其原因不明。胸水含蛋白量較高（約2～3g/100ml），細胞數正常。大量腹水多見於三尖瓣狹窄、三尖瓣下移和縮窄性心包炎，亦見於晚期心力衰竭和右心房球形血栓堵塞下腔靜脈入口時。

7.心包積液　少量心包積液在右側心力衰竭或全心衰竭時不少見。常於超聲心動圖或屍檢時發現，並不引起心臟壓塞症狀。

8.紫紺　長期右側心力衰竭患者大多有紫紺，可表現爲面部毛細血管擴張、青紫和色素沉着。紫紺是血供不足時組織攝取血氧相對增多，靜脈血氧低下所致。

9.晚期患者可有明顯營養不良、消瘦甚至惡病質。

（三）實驗室檢查

1.靜脈壓增高　肘靜脈壓超過1.4kPa（14cmH₂O）或重壓肝臟1/2～1min後上升0.1～0.2kPa（1～2cmH₂O）以上的，提示有右側心力衰竭〔我國1425例正常成年人測定正常範圍0.3～1.4kPa（3～14cmH₂O），平均0.99kPa（9.9cmH₂O）〕。

2.血清膽紅質和谷丙轉氨酶可略增高。

3.尿的改變　可有輕度蛋白尿、尿中有少量透明或顆粒管型和少量紅細胞，可有輕度氮質血癥。

（四）X線檢查　示心影增大，上腔靜脈增寬，右房、右室增大，可伴有雙側或單側胸水。

舒張性心力衰竭

心臟泵血功能有賴於心室收縮排血與收縮後舒張快速再充盈。舒張性心力衰竭指心室收縮功能正常，但快速再充盈受限，導致心室充盈量減少和（或）充盈壓增高，心搏量下降，從而引起的心力衰竭。大多由室壁肥厚和（或）僵硬度增高引起，心室增大可不明顯。其主要病因爲長期高血壓、肥厚型心肌病、左心室流出道梗阻、冠心病、限制型心肌病等。老年、糖尿病、急性右心室增大限制左心室充盈，心包疾病等也影響心室舒張，這些因素是否列入舒張性心力衰竭的病因，尚有爭議。舒張性心力衰竭的某些病因也同時影響心室收縮功能，但舒張功能障礙可能出現較早。

舒張性心力衰竭的主要臨牀表現爲肺瘀血。早期可能通過增高心房壓和（或）加強心房收縮來代償，肺瘀血症狀因而不明顯。但運動時心室充盈常不能相應加快，可有不同程度的運動耐力降低，嚴重者可出現不同程度氣促，甚至肺水腫。心率增快或發生心房顫動等室上性快速心律失常時，肺瘀血表現加重。運動時心搏量過低可致昏厥。

X線檢查：心影大多不增大，可有不同程度肺淤血表現。

超聲心動圖檢查：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能。觀察指標包括等容舒張時間（IVRT）、舒張早期充盈減速時間（DT）、舒張早期和晚期充盈速度及其比值（E、A和E/A）。左室心肌鬆弛減慢表現爲E峯低，A峯高，E/A下降和IVRT延長；左室心肌硬度增高時，則E峯高、A峯低、E/A增高，IVRT縮短；左室鬆弛性降低合併心肌硬度增高時，上述改變的聯合反使二尖瓣頻譜“假正常化”。此時必需同時檢測心房收縮期肺靜脈血流逆向流速（AR）和心房收縮開始至左室流出道內心室收縮期前流速（Ar）開始的時限（A-Ar）。AR增高（＞20cm/s）和A-Ar縮短（＜45ms）提示心室舒張功能異常。青、老年人IVRT、E、A和E/A正常參考值見表7。

表7　青、老年人常用舒張功能指標的正常參考值

無症狀心力衰竭

無症狀心力衰竭又稱無症狀左室功能障礙，目前研究較多的是心肌梗塞後的無症狀左室收縮功能障礙。無症狀左室舒張功能障礙的資料罕見。無症狀左室功能障礙的定義爲無典型充血性心力衰竭症狀，不需洋地黃或利尿劑治療的，具有客觀左室功能障礙證據（如左心室射血分數［LVEF］低於40％或X線肺血流再分佈提示輕度肺瘀血），心功能尚屬NYHAＩ級。無症狀左室收縮功能障礙是有症狀心力衰竭的前期，這個階段表面上病情相對穩定，但內部心肌重構與心室重塑持續進行，適應性狀態遲早會轉爲適應不良，發展成有症狀心力衰竭。無症狀心力衰竭階段的持續時間長短不一，短則數週，長可達數年，受患者年齡、心臟大小、LVEF值、初始心肌受損病因、基礎病因的進展以及基因因子等因素影響。臨牀研究證實心肌梗塞後數年，安慰劑對照組的無症狀左室功能障礙患者的左室繼續擴大，擴大速度可能較有症狀心力衰竭患者緩慢，但長期隨訪期間有症狀心力衰竭發生率及心力衰竭病死率均高。ACEI治療能明顯減少和推遲有症狀心力衰竭的發生。左室收縮功能障礙的客觀指標較常用LVEF值（多普勒超聲心動圖或核素掃描），亦有用左室周邊縮短率（超聲心動圖）和參考左室壁活動異常評估的。LVEF低於40％，左室周邊縮短率低於1.1周/s，提示左室收縮功能障礙。左室壁收縮期膨展、無活動、活動感弱或反常活動均屬室壁活動異常，評估時應結合活動異常的程度、範圍和LVEF考慮。

心功能的判定和分級

心功能指心臟作功能力的限度。

（一）NYHA心功能分級　美國紐約心臟病學會據病人自覺症狀的分級。Ｉ級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度的乏力、心悸、氣促和心絞痛。Ⅱ級：輕度體力活動受限，靜息時無不適，但低於日常活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛。Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低於日常活動量即致乏力、心悸、氣促或心絞痛。Ⅳ級：不能無症狀地進行任何體力活動，休息時可有心力衰竭或心絞痛症狀，任何體力活動都加重不適。

1994年3月上述分級方案修訂時，增加了客觀評價指標（包括心電圖、負荷試驗、C線、超聲心動圖和核素顯影檢查結果）定爲：A.無心血管疾病的客觀證據。B.有輕度心血管疾病的客觀依據。C.有中等程度心血管疾病的客觀依據。D.有嚴重心血管疾病的客觀依據。輕、中、重心血管疾病的定義難以確切標明，由臨牀醫師主觀判斷。

聯合症狀和客觀指標分級可能彌補原有方案主觀症狀與客觀指標分離，僅反映血流動力學的症狀變化等不足。如客觀檢查示嚴重主動脈瓣狹窄或嚴重冠脈狹窄的患者，主覺症狀不明顯或極輕微，聯合分級定爲ID。而客觀檢查示輕度主動脈瓣狹窄或輕度冠脈狹窄的無症狀患者，則定爲IB。又如LVEF均＜35％的無症狀左室收縮功能障礙者定爲IC，而有症狀性心力衰竭者定爲Ⅱ～ⅣC。

本分級簡便易行，新修訂的聯合指標分級在對比不同臨牀試驗入選對象的心功能狀態、評價治療效果以及分析對不同亞組的治療影響時，均很有幫助。

（二）運動耐量測定和分級　多采用活動平板或踏車分級運動試驗，以症狀限制極量或心率限制次極量強度爲運動終點。應用心電圖、核素心血管造影、超聲心動圖或連續測定呼吸終末氣體的O₂和CO₂濃度，衡量患者對運動負荷的反應。觀察指標包括運動總時間，運動作功量［可以代謝當量（mET）衡量，1mET是靜息狀態下的耗氧量，相當於3.5ml·min^-1/Kg］，運動時左室射血分數增高程度，運動時最大氧攝入量（VO₂max）和無氧代謝閾（AT）。運動總時間必須結合採用的運動方案換算成mET才能反映運動耐量，但在採用相同方案時，可用作治療前後運動耐量的對比。評定標準以運動作功量6～10mETs，運動時LVEF增高＞5％，運動時最大氧攝入量＞20ml·min^-1/Kg，和無氧代謝閾＞14ml·min^-1/Kg爲正常進行評價。按VO₂max和AT降低程度，Weber將心功能分爲A、B、C、D四級（表8）。

表8　Weber運動耐量（VO₂max和AT）分級

〔注〕VO₂max：最大氧攝入量，運動繼續而氧攝入量維持≥30s不增加的轉折。AT：無氧代謝閾，氧攝入量與二氧化碳呼出量不成比例的分界點，相當於70％VO₂max水平

由於不同病因、不同發展階段以及臨牀表現各異的心力衰竭患者，對同一治療的反應不盡相同，心力衰竭的近代治療日益重視針對不同亞組、不同心功能狀態患者，選擇最佳的個體化治療方案。收縮或舒張功能障礙以及心功能狀態的判定對決定治療對策有重要參考價值。

8 併發症

血流遲緩和長期臥牀可導致下肢靜脈血栓形成，繼而發生肺栓塞和肺梗塞，此時可有胸痛、咯血、黃疸、心力衰竭加重甚至休克等表現。左、右心腔內附壁血栓可分別引起體和肺動脈栓塞；體動脈栓塞可致腦、腎、脾、腸繫膜梗塞及上、下肢壞死。有卵圓孔未閉者，體循環靜脈血栓脫落形成的栓子，有可能在到達右房後穿過未閉的卵圓孔到達左房，再經左室進入體循環，形成所謂反常栓塞（Paradoxical embolism）。長期臥牀患者特別是有肺水腫者極易併發呼吸道感染，特別是支氣管肺炎。