蜘蛛咬傷診療規範_蜘蛛咬傷診療規範中毒的症狀、治療方法

蜘蛛是一類古老的動物，廣泛分佈於幾乎所有的陸地生態系統，是除昆蟲以外最具多樣性的陸生無脊椎動物。蜘蛛咬傷是急診科常見的動物致傷疾病之一，近年來發病率呈上升趨勢。部分蜘蛛咬傷患者病情較重，是多種急症的誘發因素。但目前臨牀上缺乏蜘蛛咬傷的流行病學資料，對於蜘蛛咬傷後的急診診療也無統一診療標準。爲進一步規範我國蜘蛛咬傷救治的診療，提升臨牀救治的能力，降低蜘蛛咬傷後的病死率及致殘率，結合近年來國內外在蜘蛛咬傷診療的研究進展，制定本規範。

4.1 一、流行病學

蜘蛛咬傷是急診科的一種常見急症，多發生在雨季和高溫天氣，常見於戶外勞作或乘涼時。我國蜘蛛種類約有5000餘種，其中劇毒蜘蛛有 10 多種。普通蜘蛛咬傷症狀以局部腫脹、疼痛爲主，不會對患者生命造成危害，大部分蜘蛛咬傷經及時救治，預後良好，但是劇毒蜘蛛咬傷後患者病情危重，病死率及致殘率高。隨着越來越多的人將非攻擊性蜘蛛作爲寵物飼養，因接觸蜘蛛，特別是蜇毛，出現皮膚和眼球過敏的病例日漸增加。

4.2 二、中毒機制

蜘蛛毒素爲蜘蛛毒腺分泌的含有無機鹽類的有機鹼、多胺和神經遞質等小分子物質，富含二硫鍵的多肽以及酶類蛋白質等組成的種類繁多、極其複雜的具有生物毒性化學混合物。按成分與生物效應可分爲三大類：神經毒素（Neurotoxin）、壞死毒素（Necrotoxin）和混合毒素（Mix toxin）。神經毒素主要作用於神經肌肉突觸，引起乙酰膽鹼從突觸小泡釋放，引起肌肉過度去極化，自主神經過度亢奮，出現相應的臨牀表現。壞死毒素通過毒素中的鞘磷脂酶可導致溶血，透明質酸酶、蛋白水解酶可使傷口局部組織透明質酸解聚、細胞間質溶解和組織通透性增大，釋放血管活性物質，出現局部腫脹、疼痛等症狀。混合毒素兼具有神經毒素和壞死毒素的特性。

4.3 三、臨牀表現

4.3.1 （一）局部症狀。

被咬傷處有劇烈針刺樣疼痛，或可見小片青紫區伴周圍發紅，部分可見2 個點狀“牙痕”，多有皮疹及輕度水腫，有些咬傷患者可見皮膚周圍水泡或組織壞死病變。

4.3.2 （二）全身表現。

蜘蛛咬傷以局部症狀爲主，缺乏特異性的全身表現。咬傷後可出現發熱、頭痛、頭暈、煩躁、焦慮、噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸、四肢無力、大汗淋漓、皮膚溼冷等全身表現，嚴重者可併發急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、心肌炎、過敏性休克等。

4.4 四、診斷

蜘蛛咬傷缺乏特異性實驗室檢查，診斷主要依據蜘蛛咬傷病史及相應的臨牀表現。病史詢問的重點是蜘蛛咬傷的時間、地點、症狀和體徵。可以根據發病地域，患者捕捉到或通過圖譜辨認蜘蛛來判斷蜘蛛種類。結合患者臨牀症狀和體徵判斷病情嚴重程度。

4.5 五、鑑別診斷

4.5.1 （一）毒蛇咬傷。

毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分佈的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現副毒牙痕跡的分佈形狀。蜘蛛咬傷可無牙印牙痕，部分可見2個點狀“牙痕”。蜘蛛咬傷處有劇烈針刺樣疼痛，可見小片青紫伴周圍發紅，多有皮疹及輕度水腫，有些咬傷患者可見皮膚周圍水泡或組織壞死病變。神經毒類毒蛇咬傷的局部症狀不明顯，無紅、腫、痛、出血等，或起初僅有輕微的痛、腫和麻癢感，牙痕小且不滲液。血液毒素類毒蛇咬傷致局部出現明顯的腫脹、疼痛、瘀斑，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴重者可引起傷口流血不止。細胞毒類毒蛇咬傷主要導致局部劇痛、紅腫、水泡和皮膚、軟組織壞死。毒蛇咬傷治療要點是迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，儘早使用抗蛇毒血清。

4.5.2 （二）其他常見毒蟲咬傷。

蜘蛛咬傷與其他毒蟲咬傷鑑別要點請見表 1。

表 1 蜘蛛咬傷臨牀特徵鑑別要點

類別	類似症狀	鑑別要點	治療要點
蜈蚣	劇痛，局部炎症，可有組織壞死	牙痕呈楔狀，無下頦牙痕，傷口不麻，全身症狀輕或無	5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，抗炎及防治併發症（如急性腎衰，DIC等）。
胡蜂	局部腫痛	傷口多個點狀，可發生休克及腎功能衰竭	清除蜇刺，清洗傷口，抗過敏，水化鹼化及相關對症支持治療。
蠍子	局部疼痛、麻木	常有流淚、流涎	鹼性液體清洗傷口，止痛，抗過敏及防治併發症。
海蜇	局部劇痛	有涉海經歷，傷口呈條索狀，可發生休克	清除觸手或刺絲囊，5%碳酸氫鈉清洗傷口，抗過敏，止痛及防治併發症。
螞蝗	傷口出血難止	傷口癢，不痛、不腫、不麻，無全身反應	驅除螞蝗，消毒傷口，止血等對症治療。

4.6 六、嚴重程度分級

4.6.1 （一）輕度。

患者單純出現局部皮膚紅腫熱痛，可伴有頭暈、頭痛、煩躁不安，噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉。疼痛視覺模擬評分（VAS）評分＜3 分。

4.6.2 （二）中度。

除皮膚症狀外有輕度呼吸或循環系統症狀；疼痛加劇（向腹部、四肢、腰部擴散），疼痛VAS 評分4～7分，出現輕度意識改變（神志淡漠、嗜睡）；出現心律失常[如室性期前收縮（室性早搏）、房性早搏、心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）等]和心肌損傷表現（如心電圖ST 段壓低或抬高，心肌酶譜升高）；輕度的肺水腫（兩肺可聞及溼囉音）；輕度腎功能損害，肝酶異常，不完全性腸梗阻；低鉀血癥（血K+≤3.0mmol/L）。

4.6.3 （三）重度。

疼痛難忍，疼痛VAS 評分＞7 分；出現昏迷；嚴重的臟器功能損傷：急性腎功能衰竭、心肌炎（急性心力衰竭）、急性呼吸衰竭、嚴重的肝功能損傷；嚴重的酸中毒、嚴重的低血鉀（血 K+≤2.5 mmol/L）；中毒性休克。

4.7 七、治療

迅速辨明是否爲蜘蛛咬傷，阻止毒素的繼續吸收，排出已吸收的毒素，防治各種併發症。對於蜘蛛咬傷患者按照嚴重程度不同實施分級診療。

4.7.1 （一）蜘蛛咬傷的現場自救與院前急救。

立即減緩毒液吸收，及早轉送醫院救治。被咬傷後應告知患者保持冷靜，避免慌張，立即遠離被蜘蛛咬傷的地方，儘量記住蜘蛛斑紋和顏色等特徵，有條件者拍攝留存致傷蜘蛛的照片或者將致傷蜘蛛浸泡在 75%的酒精中保存；儘量減少受傷肢體的活動；去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲、手錶等，以免因後續的腫脹導致無法取出，加重局部損害；早期加壓包紮有利於減緩毒素的吸收，利用周圍清潔水源沖洗創口，應儘早轉送醫院救治，途中注意觀察生命體徵。

4.7.2 （二）蜘蛛咬傷的局部處理。

立即用清水或生理鹽水沖洗咬傷部位，用碘伏充分消毒傷口，有條件時可用0.5％利多卡因進行局部封閉，也可在鍼灸後應用吸引器、火罐或注射器等進行吸排，不推薦常規切開；對於中重度患者，腫脹明顯可抬高患肢，24～48 小時內局部冷敷，出現巨大的水皰（直徑＞2cm）可早期切開引流，出現創面壞死、潰爛，給予充分清創。非咬傷的局部接觸性變態反應，應及時清洗並仔細檢查眼部、皮膚等部位，去除疑似蜘蛛蜇毛等異物後，使用含糖皮質激素的眼藥或皮膚外用藥。

4.7.3 （三）鎮痛鎮靜。

疼痛是蜘蛛咬傷的重要臨牀表現，充分鎮痛是治療蜘蛛咬傷的重要環節。治療參照病情輕重，選擇非甾體抗炎藥或阿片類藥物，煩躁不安、恐懼焦慮者可使用藥物適度鎮靜。

4.7.4 （四）抗毒素治療。

國內目前無特異性抗毒血清，治療以抗組胺藥、糖皮質激素爲主，早期使用可減輕蜘蛛毒引起的炎症反應和過敏反應。有毒素引起的膽鹼能神經興奮及危象（如心跳減慢和瞳孔縮小、腺體分泌增加、骨骼肌興奮）時，可使用 M 型膽鹼受體阻滯劑（如阿托品、東莨菪鹼）治療。

4.7.5 （五）一般治療。

一般支持治療包括營養支持及水、電解質及酸鹼平衡的維持。中重度患者如腫脹明顯，可使用利尿劑或者脫水劑以減少傷肢的腫脹，加快蜘蛛毒代謝，有利於康復，使用生大黃、10%甘露醇等導瀉通便，有利於加快蜘蛛毒代謝，使用中需注意監測電解質和腎功能。不建議常規使用抗生素，對局部壞死、傷口有膿性分泌物或者膿腫形成，應使用抗生素，同時及時根據創面細菌培養結果針對性使用抗生素。中醫中藥對毒蟲致傷有獨特效用，對蜘蛛咬傷有一定的療效。

4.7.6 （六）重度蜘蛛咬傷的治療。

重度患者若出現嚴重或致命性中毒反應，應立即給予鹽酸腎上腺素0.5 mg 肌內注射。注意保持氣道通暢，對於出現急性呼吸衰竭的重度患者，及早行氣管插管+機械通氣治療。不推薦常規使用血液淨化療法，對於重度患者，如出現急性腎衰竭可考慮使用血液淨化治療。

4.7.7 （七）破傷風的預防。

參照國家衛生健康委發佈的《非新生兒破傷風診療規範（2019 年版）》。

4.7.8 （八）心理干預與康復。

對蜘蛛咬傷患者出現的焦慮、恐懼等心理，及時干預，可通過介紹相關蜘蛛咬傷知識，提高傷者對蜘蛛咬傷的正確認識，使傷者從心理上消除對蜘蛛咬傷的顧慮，緩解焦慮情緒。必要時可請精神科醫師協助治療，減少蜘蛛咬傷後的精神應激，避免留下心理創傷。

5 編寫專家組名單

組長

王傳林北京大學人民醫院

副組長

殷文武中國疾病預防控制中心

陳慶軍北京市和平里醫院

劉斯北京大學第一醫院

範昭北京大學深圳醫院

成員（按姓氏拼音排序）

白峯北京市大興區中西醫結合醫院

賓文凱南華大學附屬南華醫院

陳名智福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

鄧玖旭北京大學人民醫院

丁慶明北京大學人民醫院

杜望浙江大學麗水醫院

杜哲北京大學人民醫院

馮祖欣北京大學深圳醫院

郭慧河北省人民醫院

郭貫成鄭州大學第一附屬醫院

郭樹彬首都醫科大學附屬朝陽醫院

郭志濤天津市西青醫院

何武兵福建省立醫院

黃磊北京大學深圳醫院

菅向東山東大學齊魯醫院

蔣榮猛首都醫科大學附屬北京地壇醫院

康新南方醫科大學第五附屬醫院

康建華江西省吉安市中心人民醫

院蘭頻浙江大學麗水醫院

李明北京大學人民醫院

李洪臣吉林省通化市人民醫院

李建國河北省人民醫院

李其斌廣西醫科大學第一附屬醫院

李永武廈門市第五醫院

李宗浩中國醫學救援協會

樑子敬廣州醫科大學附屬第一醫院

林起慶右江民族醫學院附屬醫院

劉珵北京大學第一醫院

劉鳳娥長沙市第一醫院

陸軍安徽省蚌埠市第二人民醫院

呂新軍中國疾病預防控制中心

苗冬濱哈爾濱市第四醫院

潘羣婕浙江大學麗水醫院

皮黨育廣東省惠州市第三人民醫院

邱澤武北京市解放軍總院第五醫學中心

曲晨南京醫科大學第二附屬醫院

石斌武漢市江漢區新華街社區衛生服務中心

唐華民廣西國際壯醫醫院

唐映利兵器工業五二一醫院

王博北京市昌平區醫院

王敬陝西省漢中市中心醫院

王威廣西醫科大學第一附屬醫院

王華峯北京經濟技術開發區亦莊醫院

王培戈青島大學附屬醫院

魏蜀一北京大學人民醫院

王萬春江西中醫藥大學附屬醫院

王義宣江西省吉安市中心人民醫院

王志偉北京豐臺醫院

吾路汗·馬汗新疆醫科大學第一附屬醫院

吳紀峯石家莊市第五醫院

吳俊華雲南大學附屬醫院

吳凌峯浙江大學麗水醫院

肖敏湖北省中西醫結合醫院

謝璐濤浙江大學麗水醫院

謝增如新疆醫科大學第一附屬醫院

徐哲解放軍總醫院第五醫學中心

薛喬升青島市第八人民醫院

顏長護福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

楊凱春廈門市第五醫院

楊樹青重慶大學附屬中心醫院

張豔重慶市渝北區人民醫院

張志升西南大學生命科學學院

張中良北京市順義區結核病防治中心

趙宇北京市和平里醫院

鄭以山南京市第二醫院

朱思奇北京大學深圳醫院

朱政綱武漢市疾病預防控制中心

莊鴻志福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

莊天從福建省晉江市羅山街道社區衛生服務中心

蜘蛛咬傷診療規範

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