6 疾病概述
維生素B1(即硫胺素)缺乏症臨牀上曾稱爲“腳氣病”,是因食物中維生素B1攝入不足引起的全身性疾病,臨牀主要累及消化、神經和循環系統。維生素B
7 疾病描述
各種原因引起的營養物質缺乏,尤其是特定營養物質(如維生素)缺乏,可影響中樞神經及(或)周圍神經的某些功能或造成病理損傷,產生一些神經精神症狀。
維生素B
在維生素B
硫胺素在未研磨過的各類穀物中含量最爲豐富,一般不易缺乏。按臨牀不同類型,硫胺素缺乏引起的維生素B1 缺乏神經病多見於災荒饑年;但由於急慢性酒精中毒引起的硫胺素缺乏性疾患,如Wernicke 腦病及酒精中毒性周圍神經病,也並不少見。
維生素B
Wernicke 腦病(Wernicke encephalopathy,WE)由Wernicke 1881 年首先描述,後知是由於酒精中毒引起硫胺素缺乏所致。呈急性或亞急性發病,與酒精中毒合併作用,主要累及中腦上部灰質及下丘腦包括乳頭體,出現充血和點狀出血以及毛細血管增生等病理改變。臨牀以精神意識障礙、共濟失調及眼外肌癱瘓爲特徵。如同時發生記憶力和定向力嚴重障礙,以及幻覺、妄想等精神症狀,常稱爲Wernicke-Korsakoff 綜合徵;慢性期也稱之爲柯薩可夫精神病(Korsakoff’s psychosis,KP)。
8 症狀體徵
臨牀上習慣以神經系統受損爲主的稱爲“幹型”維生素B1 缺乏神經病,以水腫和心臟受損爲主的稱爲“溼型”維生素B1 缺乏神經病。兒童中維生素B1 缺乏症常見於嬰兒,可累及消化、神經和循環系統,臨牀上以神經系統症狀爲主者稱爲“腦型”,突然發生急性心力衰竭者稱爲“心型”。年長兒常以水腫和多發性神經炎爲主要表現。
1.維生素B
(1)神經系統症狀:成人維生素B1 缺乏神經病的周圍神經系統病變表現爲上升性對稱性的感覺、運動和反射功能障礙,起病常從肢體遠端開始,下肢較上肢多見,有灼痛或異樣感,呈襪套樣分佈,逐漸向肢體近端進展,肌肉明顯壓痛。進而原先感覺過敏處漸趨遲鈍,痛、溫覺漸次消失,伴肌力下降、肌痛(腓腸肌爲着)、上下樓梯困難,繼而出現足、趾下垂,膝腱反射減退或消失。重者上臂可同樣受累。
小年齡患兒則先表現出煩躁不安,進而對周圍反應遲鈍,嗜睡甚至昏迷,時有驚厥。有神經炎者表現爲上升性周圍性癱瘓,喫奶嗆咳,腱反射消失。可有皮膚感覺減退,但腦脊液常規檢查正常。
(2)循環系統症狀:常爲急性心力衰竭的前驅期或發作期的表現。成人可出現端坐呼吸、發紺。查體可見心率加速,心濁音界擴大,以右心擴大爲主,心前區有收縮期雜音,舒張壓多降低,故脈壓增大。心衰可導致肝臟增大。兒童患者則表現不明原因的突然哭叫、出冷汗、咳嗽伴氣急、發紺、查體見心動過速,心音低弱,心臟擴大,肺水腫,肝脾增大等體徵。心電圖可見低電壓、ST 段低下、T 波平坦、雙相或倒置、Q-T 間期延長。如不及時搶救,嚴重者可致死。
(3)水腫和漿液滲出:不同程度的水腫可發生於不同的部位,下肢先出現,嚴重者可波及全身,並可出現心包、胸腔、腹腔積液。
2.Wernicke 腦病(Wernicke’s encephalopathy,WE)患者,症狀常突然發生,表現爲精神和意識障礙,小腦共濟失調和眼球運動障礙叄聯徵。另外,約半數患者可同時伴有多發性神經病。故亦稱之爲Wernicke 四聯徵,眼球運動障礙和共濟失調可在精神症狀發生的前幾天出現。
(1)精神和意識障礙:表現爲定向障礙、計算困難、幻覺、妄想、躁動或抑鬱。意識障礙主要是腦幹網狀結構受累所致。近事遺忘和虛構等與乳頭體受損有關。由於伴有虛構和遺忘,而與柯薩可夫精神病相似,且後者在治療後長期存在。另外,尚可有反應遲鈍、精力不集中,頭痛、失眠、昏睡或昏迷等症狀。柯薩可夫精神病不僅形成新的學習內容記憶障礙(順行性遺忘),而且對過去事情的記憶也有損害(逆行性遺忘)。因爲患者近記憶力障礙最嚴重,故患者常有時間、地點定向力障礙。患者對較遠事情的記憶則相對完整。虛構症是早期突出的典型表現。
(2)眼球運動障礙:有多種多樣的眼球運動障礙,系因展神經、動眼神經和下丘腦受損所致。以外展運動障礙最多見。其次爲垂直運動障礙和凝視麻痹。可有眼球浮動,瞳孔縮小和對光反應異常。患者常伴有水平眼球震顫,也可有垂直眼球震顫,眼瞼下垂和核間性眼肌麻痹,偶有輻輳障礙。
(3)小腦性共濟失調:系延髓前庭神經核和小腦受損所致,而小腦蚓部受損較半球爲重。故表現軀幹和下肢共濟失調明顯。可有自發性水平或垂直眼震、少數爲旋轉性眼震。語言障礙極少見。
(4)多發性神經病:表現爲四肢肌無力與肌肉疼痛。感覺異常可有套樣深淺感覺障礙。腱反射減弱或消失。可有足下垂、腕下垂和小腿肌萎縮、亦可有四肢自主神經症狀,如手足多汗、發紅等。
9 疾病病因
硫胺素長期攝入不足或酒精中毒造成亞急性維生素B
1.攝入不足 全麥、糙米、豆類、新鮮蔬菜、肉類和動物肝腎等食物中富含維生素B1。食物是人體維生素B1 的主要來源,腸道內的細菌可合成少量維生素B1,但其量甚微不能滿足需要。維生素B1 在體內儲存時間不長,儲存量也不多(約爲30mg),攝入不足時很容易發生本病。維生素B1 缺乏常常發生在穀類爲主食的地區,其原因在於去除麩皮和糠的過程中,維生素B1 的損失很大;維生素B1 是水溶性維生素,過度淘洗會使其大量損失;維生素B1 在高溫下,尤其在鹼性溶液中非常容易破壞,煮飯時加鹼和丟棄米湯也會造成其嚴重丟失。此外,各種原因引起的食慾減退,都可造成維生素B
2.需要量增加 兒童生長發育旺盛期、婦女懷孕、哺乳期。強體力勞動和運動員等生理狀態;或是有代謝率增加的疾病,如甲狀腺功能亢進,長期發熱和一些慢性消耗性疾病等,都會使維生素B
3.吸收利用障礙 長期腹瀉或經常服用瀉藥以及胃腸道梗阻都可造成吸收不良。
4.分解排泄增加 某些食物中含有可使維生素B
10 病理生理
一般認爲,維生素B
維生素B
Wernicke 腦病的病理改變,主要損傷第3、第4 腦室和大腦導水管周圍區域以及乳頭體。大體標本可見周圍腦室及導水管的灰質,丘穹窿、丘腦及下橄欖核有點狀出血,因此Wernicke 最早在病理上稱作急性上部出血性灰質腦炎(acutesuperior hemorrhagic policencephalitis)。這些區域也可見出血性壞死或軟化竈,均屬陳舊性損傷。
光鏡下,急性期的特徵性改變爲毛細血管增多及擴張,血管內皮及外膜細胞數目增多變厚。乳頭體毛細血管擴張變厚尤其顯着。神經細胞變性,脊髓纖維尤易損傷。此外,下丘腦前部及視交叉也受損並有嚴重膠質增生。
晚期病理變化,根據損傷程度和生存時間而不同。最嚴重者組織完全壞死,並可形成一個囊腔。神經細胞不同程度脫失,特別是圍繞乳頭體者,出現有髓纖維嚴重消失以及反應性小膠質細胞、組織細胞及巨嗜細胞增多。陳舊損傷區域顯着膠質增生,可見含有含鐵血紅素的巨噬細胞,表明以往有過出血。小腦蒲肯野細胞脫失,顆粒細胞呈片狀缺失,星形細胞增多,分子層變薄,且皆見於前(上)蚓部。出現Korsakoff 綜合徵者,大體可見乳頭體皺縮,鏡下可見嚴重的神經細胞脫失和膠質纖維增生。
11 診斷檢查
診斷:
1.維生素B
2.Wernicke 腦病 根據飲酒史、典型症狀和體徵,血清丙酮酸測定等診斷不困難。但屍檢證實生前有典型叄聯徵的患者僅佔少數。即只根據有典型的叄聯徵來確診,有相當多的WE 會被漏診。因此,當有WE 的病因,又出現無法解釋的神經精神症狀、眼症或共濟失調時,即應警惕本病的可能。
實驗室檢查:
1.血液維生素B
2.尿中克肌酐硫胺素排出量測定 全天尿中維生素B1 排出量是評價和診斷維生素B1 缺乏的較好指標。但需收集24h 尿液,實際操作困難,全天維生素B
3.紅細胞轉酮酶活性(erythrocyte transketolase activity,E-TKA)測定E-TKA 測定是評價體內維生素B
其他輔助檢查:
1.心電圖 有維生素B
3.腦電圖 多爲瀰漫性節律變慢,亦可出現θ波爆發。
13 治療方案
1.維生素B
2.Wernicke 腦病
(1)應立即給予注射維生素B1 治療,50~100mg 靜脈注射或肌內注射。以後50mg/d 口服或肌注,持續3 天。但有人主張大劑量維生素B
(2)維生素B
(3)皮質激素可阻礙丙酮酸氧化,因此,WE 患者不宜應用。注意維生素B1和其他B 族維生素的補充,避免酗酒,逐漸戒酒是防治酒精性WE 所必需的。另外,患者常有葉酸、毗哆醇、煙酸、鎂、鈣、鉀、鋅和磷酸鹽的缺乏,應給予多種維生素與礦物質的補充。
(4)所有柯薩可夫精神病(KP)的患者均應給予維生素B