5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
支原體肺炎是肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。肺炎支原體介於病毒和細菌之間，能在無細胞的培養基上生長，無細胞壁，含有RNA 和DNA，經代謝產生能量，常與細菌的L 型相混淆，兩者的菌落相似。本病起病緩，潛伏期一般爲2～3 周，約1/3 病例無症狀。常有畏寒、發熱，體溫多在38～39℃，伴有咳嗽、咽痛、頭痛、乏力，全身不適等，持久性陣發性劇咳是其突出表現，無痰或僅有少量黏液性痰，無咯血。
7 疾病描述
支原體肺炎是肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎。肺炎支原體介於病毒和細菌之間，能在無細胞的培養基上生長，無細胞壁，含有RNA 和DNA，經代謝產生能量，常與細菌的L 型相混淆，兩者的菌落相似。支原體爲動物多種疾病的致病體，目前已知人支原體有8 種，只有肺炎支原體能引起呼吸道感染，它可發酵葡萄糖等，並能產生溶血素，可在24～48h 內完全溶解綿羊和豚鼠的紅細胞，依此可與其他支原體相鑑別。其他支原體可引起泌尿生殖系統感染，一般不侵犯呼吸道。肺炎支原體常引起上呼吸道感染而不伴有肺炎，也可引起無症狀性感染。國內外的報道均顯示近年來的支原體肺炎發病率有明顯增高趨勢。
8 症狀體徵
1.症狀 本病起病緩，潛伏期一般爲2～3 周，約1/3 病例無症狀。初發症狀類似上呼吸道感染症狀，其中有些病例發生氣管、支氣管炎和肺炎，有的以耳鼓膜炎的形式出現，而以肺炎最重。在家庭流行中約1/3 成員發展爲肺炎，約1/2 爲氣管炎，10%僅爲咽炎，常有畏寒、發熱，體溫多在38～39℃，伴有咳嗽、咽痛、頭痛、乏力，全身不適等，持久性陣發性劇咳是其突出表現，無痰或僅有少量黏液性痰，無咯血，但偶有痰中帶血者，胸骨後及兩季肋部疼痛，多持續數週，不伴氣急及呼吸困難；可有消化道症狀，食慾不振，噁心，嘔吐，腹瀉等；少數患者可有遊走性大關節痛，多形性紅斑，潰瘍性口腔炎，結膜炎和鼻竇炎。發熱可持續2～3 周，熱度恢復正常後可遺有咳嗽達6 周左右，伴有明顯乏力、倦怠，少數病例可出現肺外併發症，可累及任何器官，有時比肺炎本身更具嚴重性，在臨牀上易被忽視和誤診。
2.體徵 可見鼻塞、流涕、咽部充血，耳鼓膜充血、水腫，約15%爲鼓膜炎，頸部淋巴結可腫大，可見多形性皮疹，少數病例有斑丘疹、紅斑或脣皰疹。可無胸部體徵或僅有少許溼囉音，尤其是老年患者，體徵尤爲不典型。10%～15%病例發生少量胸腔積液或胸膜摩擦音。
9 疾病病因
肺炎支原體是兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物，大小爲200nm。無菌胞壁，可在無細胞的培養基上生長與分裂繁殖，含有RNA 和DNA，經代謝產生能量，對抗生素敏感。支原體爲動物多種疾病的致病體，目前已發現8 種類型，其中只有肺炎支原體肯定對人致病，主要是呼吸系統疾病。在20%馬血清和酵母的瓊脂培養基上生長良好，初次培養於顯微鏡下可見典型的呈圓屋頂形桑葚狀菌落，多次傳代後轉呈煎蛋形狀。支原體發酵葡萄糖，具有血吸附(hemadsorption)作用，溶解豚鼠、羊的紅細胞，對亞甲藍、醋酸鉈、青黴素等具有抵抗力。最後尚須作血清鑑定。它由口、鼻分泌物經空氣傳播，引起散發和小流行的呼吸道感染，主要冬季較多。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數累及肺。支原體肺炎約佔非細菌性肺炎的1/3 以上，或各種肺炎的10%
10 病理生理
支原體肺炎發病前2～3 天直至病癒數週，皆可在呼吸道分泌物中發現肺炎支原體。肺炎支原體侵入肺泡後，通常存在於纖毛上皮之間，不侵入肺泡內，通過細胞膜上神經氨酸受體位點，吸附於宿主呼吸道上皮細胞表面，通過產生過氧化物，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞，以及黏膜下細胞浸潤等變化。肺炎支原體所致的肺內和肺外器官病變的發病機制尚未完全清楚，有人認爲肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體及其代謝產物的過敏反應有關，是宿主對感染的一種超免疫反應。肺外器官病變的發生可能與感染後引起免疫反應、產生免疫複合物和自身抗體有關。但也有報道，肺炎支原體可通過淋巴和血流直接侵犯中樞神經系統和心臟，從而引起腦膜炎和心肌心包炎等。肺部病變呈片狀或融合性支氣管炎、間質性肺炎、支氣管肺炎，肺泡內可含少量滲出液並可發生竈性肺不張。肺泡壁和間隔常有中性粒細胞和單核細胞浸潤，並有黏膜充血、上皮細胞腫脹、胞質空洞形成。胸膜可有纖維蛋白滲出性炎症。中樞神經受累者，可見腦膜炎，腦炎及脊髓炎病變。併發心臟疾患者可見心肌、心包炎症。屍檢報告有多發性血管內血栓形成後栓塞。
11 診斷檢查
12 診斷
肺炎支原體肺炎的臨牀表現、胸部X 線徵象及實驗室檢查均無明顯特徵性，但其臨牀症狀輕，體徵少與相對較重的胸部X 線表現不相稱是其特點之一。如患者家庭學校有類似疾病發生或流行，病人有類似上呼吸道感染的症狀起病，陣發性劇咳爲突出表現，肺部有各種浸潤陰影而體徵較少，白細胞計數不高，全身毒血症狀較輕，青黴素及頭孢菌素治療無效者，有和此病患者接觸史，出現低熱、萎靡、無力、食慾減退者應考慮此病。
13 實驗室檢查
急性期血常規檢查顯示白細胞總數正常或輕度升高，以淋巴細胞爲主；偶有呈白血病樣反應或白細胞減少症。約2/3 病例紅細胞沉降率增快(＞40mm/h)；尿化驗檢查正常或有少量蛋白尿；肝功能檢查也可有轉氨酶升高；胸腔積液呈漿液性或漿液血性，蛋白質32～49g/L，在胞液中曾有分離出支原體者。
1.病原學檢查可做肺炎支原體分離培養 標本來自咽部分泌物(喉拭子，咽洗出物)、痰支氣管肺泡灌洗液等，抗體出現後，培養仍可陽性。腦膜腦炎、心包炎及大泡性鼓膜炎者可分別採取腦脊液，心包積液或中耳分泌物培養，也可分離出支原體。病原學檢查可靠，特異性高，但費時、費力，難於推廣應用，無助於本病的早期診斷。
2.血清學檢查 是確診支原體感染的最常用方法，起病2 周後，約2/3 的患者冷凝集試驗陽性，滴度效價大於1∶32，尤當滴度逐步升高時更有診斷價值，此方法在臨牀被沿用多年，由於冷凝集抗體(抗紅細胞Ⅰ抗原的IgM 抗體)出現較早(發病第一週末)，陽性率較高(50%～75%)，下降也快(4 周後迅速下降)，故在目前仍不失爲一項簡便、快速、實用的較早期的診斷方法，但必須結合臨牀及其他血清學檢測進行判斷，如補體結合試驗，間接血凝試驗，間接熒光抗體測定，酶聯免疫吸附試驗及生長抑制試驗等，由於所有抗原是從肺炎支原體脂質提取物中製備的，故具有特異性診斷價值，其中酶聯免疫吸附試驗最敏感，有利於判斷近期感染；間接熒光抗體測定IgG 抗體出現晚，維持時間長，適用於進行流行病學調查；間接血凝法IgM 抗體出現早，消失快，較實用；生長抑制試驗特異性強，但試驗週期長，應用紅黴素，阿奇黴素等有效藥物治療後影響結果的判斷；約半數患者對鏈球菌MG 凝集試驗陽性，凝集試驗爲診斷肺炎支原體感染的傳統方法，但其敏感性與特異性均不理想；補體結合試驗不如其他血清學檢查敏感及特異，但因方法簡便而被普遍應用。
3.抗原檢測 用於早期診斷，常用方法有：固相酶免疫測驗技術Elisa 法、多克隆抗體間斷免疫熒光測定、單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術和聚合酶鏈反應技術等，可直接從患者鼻咽分泌物或痰標本中檢測肺炎支原體抗原而確立診斷，此法快速簡便，符合臨牀要求，但其敏感性、特異性和穩定性有待進一步提高。核酸雜交技術已製成試劑盒，具有高效、特異而敏感等優點，易於推廣。目前應用免疫熒光方法做痰、咽分泌物塗片可直接鏡下觀察查支原體，方法簡便、快速，1～2h 可做出診斷，已廣泛由於臨牀。
14 其他輔助檢查
胸部X 線表現：支原體肺炎的基本病理表現爲支氣管和細支氣管炎及間質性肺炎。胸片表現呈多樣化，無特徵性，可有肺紋理增強及沿紋理分佈的多發不規則、密度較低、均勻斑片狀影，半數以上呈多葉分佈；近半數兩側被侵犯，大多數病例有下葉受累；病變可孤立地侷限在周圍部位，但大多從肺門向肺野伸展且逐漸變淺的扇形陰影；肺部常見一處或多部位的斑點狀。病竈吸收較慢，長者可達4 周以上，約1/3 患者可出現單側性短暫的胸腔積液。
16 治療方案
1.常規治療 確診爲肺炎支原體肺炎後首選治療藥物是大環內酯類抗生素。過去多靜脈滴注紅黴素治療，但由於此藥對胃腸道的刺激，以及易造成輸注部位的靜脈炎，目前臨牀已很少應用。現在多應用新一代的大環內酯類藥物，具有組織濃度高半衰期長、抗菌作用更強、胃腸道反應少等優點，如羅紅黴素150mg，2 次/d，口服；克拉黴素250mg，2 次/d，口服；阿奇黴素250mg，2 次/d，口服，或500mg，1 次/d，靜滴。療程相對要長，以10～14 天爲宜；嚴重病例可加大藥物劑量，延長病程至21 天。一般治療效果良好，偶有復發者，再次用藥治療仍有效。對劇烈咳嗽者，應適當給予鎮咳劑。如繼發其他細菌感染，應根據病原學檢查，選擇針對性的抗生素治療。有些病例疑爲肺炎支原體肺炎，而又難與軍團菌肺炎或肺炎鏈球菌肺炎鑑別時，應首選大環內酯類抗菌與治療。
2.擇優方案 5%葡萄糖250ml＋阿奇黴素0.5g，1 次/d，靜滴，療程1～2周。或阿奇黴素(希舒美)0.2g，1 次/d，口服，連用3 天。
3.康復治療 老年患者特別是合併有其他心、腦血管疾病及其他基礎疾病的，如COPD、冠心病、腦血管病、糖尿病等，應在治療本病的同時，注意其他合併症的出現，如心衰、心律失常，呼吸衰竭、水電解質紊亂、營養不良等，應拍背促進排痰，對於痰液黏稠者，可給予化痰藥物及超聲霧化吸入。對反應遲鈍或意識不清者可用導管吸痰。注意補液及補充電解質，加強營養支持治療，也可給予增強免疫力的藥物，如胸腺素等靜點。治療中注意觀察藥物的不良反應，還應注意與應用抗生素相關的腹瀉、結腸炎等，藥物的相互作用，例如大環內酯類藥物與氨茶鹼類藥物合用須注意藥物濃度監測。
17 併發症
肺外併發症主要爲：①神經系統：中樞性及外周性神經病變，可在感染後4 周出現。表現爲無菌性腦膜炎(常較短暫)、腦膜腦炎、多發性神經炎，嚴重者可有橫斷性脊髓炎、癲癇發作甚至精神失常，但很少引起死亡。②血液系統：生於起病2～3 周以後，主要爲自身免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜、瀰漫性血管內凝血等。③心血管系統：輕者僅表現爲心電圖異常，重者可發生心包積液、心功能不全及心律失常等。④運動系統：發病2 周內可發生特異性肌痛和關節痛，以大中關節爲主，有多關節、遊走性、緩解慢的特點，可見多形性紅斑。⑤其他：胃腸道症狀：食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉等；潰瘍性口腔炎；結膜炎和鼻竇炎。對於老年患者來說可有各種不同的非典型表現，發熱一般爲低熱，高熱、寒戰少見，相當部分病例體溫不高，症狀主要表現爲萎靡無力、意識障礙和食慾不振，常伴有電解質紊亂，尤其是飲食不佳者，常見低鉀、低鈉血癥。
20 預防
隨着老齡化，人體的生理結構與功能發生變化，老年人傾向於易患肺炎及導致死亡，這些改變包括咳嗽反射減低，脊柱彎曲後突等，再加上另外一些諸如嚴重的低血氧、肺水腫、酸中毒、氮質血癥都增加了併發肺炎的易感性。老年機體防禦機能的改變包括肺組織黏液分泌增多，纖毛運動減弱，多形核白細胞吞噬活力降低以及與增齡相關的T 細胞功能的顯着缺乏，這些都爲微生物的入侵創造了可乘之機。近年來老年肺炎支原體感染有逐漸上升趨勢，對具備上述危險因素的老年人特別是患有慢性心、肺、肝、腎等疾病的老年患者以及長期應用激素、免疫抑制劑，腫瘤晚期，糖尿病患者進行健康宣教，避免與肺炎患者接觸，可以減少被感染的機會。在肺炎支原體肺炎流行期間，要保持室內空氣流通，定時煮沸食醋進行房間空氣消毒，少去公共場所，堅持鍛鍊身體，提高免疫力，並注意肺炎發病的季節變化，特別是老年COPD 患者更是如此。一旦懷疑自己患了支原體肺炎，應及時到醫院做進一步檢查，以早確診。
21 流行病學
支原體經口鼻的分泌物在空氣中傳播，引起呼吸道感染及小流行，在普通人羣中，肺炎支原體感染常呈家庭內傳播，以男性爲多見，全年均可發病，以秋冬季多發，主要與室內活動增加及密切接觸有關，由急性期患者空氣飛沫傳播，以兒童和青少年發病率高。但近幾年發現老年人發病率也見增高，在老年人社區獲得性肺炎(CAP)患者中佔20%～30%不等，在美國4%～6%，德國8%～10%，日本3.5%。老年慢性阻塞性肺病患者常伴發肺炎支原體感染，併成爲該病急性發作的誘因之一，且目前已有研究表明慢性肺炎支原體感染也可能參與了慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發病機制。老年免疫機能低下發生肺炎者，肺炎支原體也屬常見病原。支原體感染後常呈帶支原體狀態，長者可達5 個月之久，患者體內可產生抗體，但非持久性免疫，因已證明在感染本病後4～10 年有第二次發病者。此病以散發爲主，在羣居場所(幼兒園、學校、兵營、家庭等)可發生流行。地區性小流行常呈現出週期性(一般4～5 年)，有間歇發病，緩慢傳播的特點，可持續1～2 年，流行期間發病率增加3～5 倍。