3 概述
社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)又稱爲醫院外肺炎,指在社區環境中人體受到各種病原微生物感染而發生的肺炎;與住院患者所發生的院內感染肺炎不同,兩者在患病人羣、病原微生物構成、細菌耐藥性等方面存在極大差別,須區別對待。病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起社區獲得性肺炎。雖然抗菌藥物廣泛使用,社區獲得性肺炎仍然是臨牀常見的感染性疾病,特別在65歲以上老年人發病率更高。[1]
4 社區獲得性肺炎的病因
病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起社區獲得性肺炎,臨牀最常見病原菌是肺炎鏈球菌,在不同地域非典型病原體(包括支原體、衣原體、軍團菌)發生比例差異較大;對有基礎疾病患者流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起社區獲得性肺炎,老年患者革蘭陰性菌明顯增加;有慢性肺損傷患者,銅綠假單胞菌感染也不少見,吞嚥困難與神志不清等伴有吸入危險者,厭氧菌感染不少見。[1]
5 社區獲得性肺炎的診斷
5.1 細菌感染確診標準
臨牀符合以下1~4項中任意一項加第5項者,均可確診爲以細菌感染爲主的CAP[1]:
(1)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰;
(2)發熱;
(3)體檢發現肺實變體徵和(或)溼性囉音;
(4)血白細胞>10×109/L或<4×109/L;伴或不伴核左移;
(5)胸部X光檢查發現片狀、斑片狀浸潤陰影或間質改變,伴或不伴胸腔積液。
5.2 病毒性肺炎
對白細胞不高的肺炎要考慮病毒性因素,早期檢測、早期抗病毒治療[1]。
5.3 鑑別診斷
確診社區獲得性肺炎之前需要與以下疾病進行鑑別診斷,如肺結核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等[1]。
5.4 重症肺炎
確診爲社區獲得性肺炎的患者,需要判定是否爲重症肺炎,重症肺炎需要及時住院,甚至入住監護病房。凡具有以下情況者需要考慮重症肺炎[1]:
(1)呼吸>30次/分鐘;
(2) PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300;需要進行機械通氣;
(3)血壓<90/60mmHg;
(4)胸片發現炎症累及雙側或多葉肺;
(5)尿量<20ml/h或<80ml/24h。
5.5 細菌培養/病毒相關檢測
6 社區獲得性肺炎的治療
6.1 對症治療
患者應休息,咳嗽可用噴托維林(25mg,每日3次)或複方甘草(10ml,每日3次),咳痰明顯者可口服溴己新(8~16mg,每日3次)或氨溴索(30mg,每日3次);體溫高者可適當補液(5%葡萄糖氯化鈉+維生素C+氯化鉀)[1]。
6.2 抗菌治療
CAP診斷後應及時用藥,以免延誤治療;抗菌治療3天后根據患者情況決定下一步治療[1]。
根據患者年齡、有無基礎疾病、病情嚴重程度等選擇抗菌藥物[1]。
(1)青壯年、無基礎疾病患者可門診治療,選用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅黴素(阿奇黴素、克拉黴素)口服治療,或多西環素100mg,口服,每日3次;也可用大劑量青黴素(240萬單位,每6小時1次)或頭孢唑林(2g,每8小時1次)靜脈滴注±紅黴素(阿奇黴素)口服治療;療程1~2周;[1]
(2)老年、有基礎疾病、病情穩定者可門診治療,可選用頭孢呋辛酯+紅黴素(阿奇黴素、克拉黴素)、左氧氟沙星口服,或頭孢呋辛(1.5g,每8小時1次)靜脈滴注±紅黴素(阿奇黴素)口服治療;也可用阿莫西林克拉維酸(或阿莫西林)±紅黴素(阿奇黴素)口服治療,或左氧氟沙星(500mg,靜脈滴注,每日1次);療程1~2周;[1]
(3)伴結構性肺病患者,可頭孢他啶(2g,靜脈滴注,每8小時1次)或哌拉西林(2~4g,每8小時1次)+阿米卡星(0.2g,靜脈滴注,每8小時1次)治療;[1]
(4)吞嚥困難或神志不清,有呼吸道吸入厭氧菌感染可能者,可加用克林黴素;[1]
(5)軍團菌感染者須用阿奇黴素或左氧氟沙星治療,療程2周;[1]
(6)重症肺炎患者頭孢曲松或頭孢他啶+阿奇黴素靜脈滴注治療,及時住院搶救。[1]
6.3 抗病毒治療
由病毒引起的肺炎應早期抗病毒治療,包括奧司他韋抗流感病毒治療[1]。
6.4 注意事項
7 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編.國家基本藥物臨牀應用指南:2012年版[M].北京:人民衛生出版社,2013:31-33.