老年肺炎

1 拼音

lǎo nián fèi yán

2 概述

老年肺炎常缺乏明顯呼吸系症狀，症狀多不典型，病性進展快，易發生漏診、錯診。據文獻報道，病理證實爲肺炎但臨牀未能診斷的“漏診率”爲3.3%-61.4%；而臨牀診斷爲肺炎但無相應病理所見的“錯診率”爲10.8%-39.3%。

3 病因病理病機

老年肺炎的常見類型：

（1）吸入性肺炎。

由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退，咽縮肌活動作用減弱，產生吞噬障礙，使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道，引起吸入性肺炎。臨牀症狀不典型，高熱僅佔34%，無呼吸道症狀者14%，35%以上病人以消化道症狀爲主，錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等，胸痛和鐵鏽痰少見，白血球不高，易出現水、電解質紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌爲主，點1/2-1/3，革蘭氏陽性球菌僅佔10%，混合感染1/3。

（2）革蘭氏陰性桿菌肺炎。

院外感染的肺炎中佔20%，而院內感染中佔15%-80%，死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分爲：①社會獲得性肺炎，多爲原發肺炎；②醫院獲得性肺炎，多爲由吸入咽部分泌物所致（內源性感染），從空氣飛沫傳播者（外源性感染）少見。

（3）支原體肺炎。

支原體肺炎在老年肺部感染中佔20%，起病隱匿，主要臨牀表達爲刺激性乾咳，不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心；胸部X線片下部炎症，呈斑片或點狀陰影，多形性，右肺多於左肺，可並有少量胸水。臨牀上難與病毒或輕度細菌性感染區別，誤診率高達55%。因此有以下情況：①有類似病毒感染的臨牀表現，經抗生素（紅黴素、四環素除外）治療效果不佳者；②病性與胸片病竈不相稱（即胸片炎性病竈明顯，而症狀不重）者；③肺下部炎症並有少量胸水，難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查，血清特異性補體結合試驗（+）1:40-1:80，冷凝試驗（+），有助於診斷。

（4）終末期肺炎。

是指病人臨終前發生的肺炎，常繼發於其它疾病的晚期，與一般肺炎不盡相同，病理資料高達30%～60%。目前尚未列入獨立疾病。臨牀特點，早期往往無明顯體徵，隨病情加重可有以下特點：①不能用原發病解釋的發熱或寒戰；②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱；③不能用原發病或其它原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重；④膿血癥；⑤多發生皮疹或膿泡疹；⑥肺部呼吸音減弱或消失，溼性羅音不受體位改變而變化者。

（5）醫院獲得性肺炎。

是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人，發病率達0.5%～15%,佔醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，佔68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌佔24%，黴菌約佔5%。

4 臨牀表現

老年肺炎大致有如下臨牀特點。

（1）多無發熱、咯痰等典型症狀，有症狀者僅佔35%。

（2）首發症爲呼吸加速及呼吸困難者佔56%，或有意識障礙、嗜睡、脫水、食慾減退等，無症狀者佔10%。

（3）體徵：可出現脈速、呼吸快，胸部聽診可聞及溼性羅音，或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。

5 檢查

輔助檢查：

1、血液檢查：血常規檢查白細胞總數可增高或不高，但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎症表現。

2、動脈血氣分析：可出現動脈氧分壓下降，但合併慢性阻塞性肺疾病時，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。

3、胸部X線片呈支氣管肺炎形態者比大葉肺炎更多見。

4、老年肺炎易發生水、電解質紊亂，酸中毒。

6 治療

老年肺炎抗生素的選擇。

1．抗生素的選擇。

1）致病菌確定之前：主要考慮革蘭氏陽性球菌感染，首選青黴素類或第一代頭孢菌素。輕症患者可用口服抗菌藥，如阿莫西林，用法0.25-0.5每8小時一次口服。或用青黴素G注射，80萬單位，2次/日：靜脈點滴240萬單位-480萬單位，2次/日。對青黴素過敏者可用紅黴素1-2g，2次/日，分次靜脈滴注，或口服羅紅黴素150mg，2次/日。中等症狀以上者，應用強的抗生素，如第二、三代頭孢菌素（西力新）2-4g/日，分兩次靜滴。頭孢三嗪（菌必治）2g，1次/日靜滴。頭孢派酮（先鋒必）1-2g，2次/日靜滴。頭孢他啶（復達新）1-2g，2次/日。

2）致病菌確定後：應根據病菌種類及藥敏結果選擇用藥。