3 概述
澱粉樣變心肌病是一種能被蘇木紫-伊紅均勻染色的澱粉樣蛋白質沉積在心肌組織內所致的心肌功能紊亂的一種疾病。心臟淤積少量澱粉樣物質頗爲常見，臨牀多無症狀，且對心功能的影響甚微。多量沉積者，則因心臟僵硬可造成明顯的心臟收縮和舒張功能障礙，表現爲限制型心肌病、充血性心力衰竭、體位性低血壓、心律失常、心絞痛、體檢可發現頸靜脈充盈等。原發性全身性澱粉樣變性、繼發於各種慢性感染性、炎症性或腫瘤性疾病的繼發性全身性澱粉樣變性、多發性骨髓瘤合併澱粉樣變性和家族性心臟澱粉樣病變容易侵犯心臟。澱粉樣變性是致命性疾病，臨牀少見，好發於男性，平均年齡約60 歲，目前該病尚無特效療法，預後不良。
9 流行病學
澱粉樣變的研究歷史可追溯到1700年，當時Bonet等報道2例脾臟有類澱粉樣物質的沉積，以後陸續有此病例的報道，但未闡明其本質。19世紀早期病理學家研究臟器蠟樣或脂樣腫大，1842年Rokitahsky認爲脂質浸潤與慢性消耗有關。1854年Virehow根據這些物質對碘呋酸的特異染色認定類脂沉積物的化學性質是類澱粉物。1859年Schmider證實了澱粉樣物質有類似白蛋白的性質。由於剛果紅染色及其獨特光學特性認爲類澱粉樣物質沉積的原因可能是免疫失常。本病臨牀少見，好發於男性，平均年齡約60歲，預後不良。
10 病因
臨牀一般分爲原發和繼發性：發生於結核、類風溼性關節炎、潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎、慢性化膿性和消耗性疾患等，或發生於多發性骨髓瘤者均稱爲繼發性澱粉樣變；如無以上病因可查，則爲原發性澱粉樣變，多與遺傳有關。
澱粉樣變性爲病理學名詞，係指組織內積聚大量具糖蛋白性質的纖維物質，其主要蛋白成分爲免疫性輕鏈蛋白（AC）、非免疫性澱粉蛋白（AA）、類降鈣素蛋白（AEI）以及老年性澱粉樣變的血漿前蛋白（SA）等4種。
10.1 AC致澱粉樣變性
AC致澱粉樣變性爲目前臨牀最常見的澱粉樣變性，多見於原發性、系統性澱粉樣變性，系免疫球蛋白降解缺陷或合成缺陷所致。此類澱粉樣物質爲異常克隆的β細胞所分泌；主要是累及心臟、舌、胃腸、肌肉、肌腱和皮膚。此外，肝、脾、腎、腎上腺以及甲狀腺亦可受累。
10.2 AA致澱粉樣變性
臨牀稱爲繼發性澱粉樣變性，常由結核病、風溼性關節炎、潰瘍性結腸炎、慢性骨髓炎、慢性化膿性疾患等慢性感染性疾病，或多發性骨髓瘤，系由炎症反應之巨噬細胞吞噬血清AA蛋白，並使之分解所致。主要累及腎、肝、脾和腎上腺等組織。此外，尚與心房黏液瘤形成有關。
10.3 AEI致澱粉樣變性
10.4 SA致澱粉樣變性
11 發病機制
11.1 發病機制
11.1.1 （1）類澱粉沉積物的光學顯微鏡（光鏡）所見
光鏡下類澱粉沉積物顯示無定性，蘇木精和伊紅染色呈嗜酸性，對晶紫染顯異染性，對剛果紅有親和性。用剛果紅染色標本的偏光顯微鏡觀察，可產生特異的綠色雙折射。
11.1.2 （2）類澱粉沉積物的超微結構
電鏡觀察類澱粉樣變有兩種不同形式的成分：一種是小纖維成分；另一種是五角形物質（簡稱P成分）。小纖維約10nm（100Å），寬闊，無分支，薄而硬，橫向排列集合成纖維。所有的類澱粉樣蛋白均呈β摺疊構形，從而解釋剛果紅染色下澱粉樣變沉積所致的綠色雙折射特徵。
類澱粉樣物沉積的P成分是由5個球蛋白亞單位圍繞一中心腔形成炸麪糰樣的結構。其直徑爲8nm（80Å）集聚桿狀，其周徑爲4nm（40Å）。類澱粉物的組成可有免疫球蛋白性、內分泌性、老年性、家族性和不明來源性等幾類。可分爲全身性、局竈性，或遺傳性、獲得性。遺傳性可爲全身性，亦可爲局竈性；獲得性亦是如此。
11.2 病理
心室肥厚，類澱粉物彌散性沉積於心肌細胞，使心肌細胞發生營養障礙、萎縮或心肌細胞完全被類澱粉樣物取代。電鏡示類澱粉蛋白纖維鬆散地分佈在細胞外間隙中，遠離細胞纖維排列無規律，接近心肌細胞的纖維和細胞膜呈定向垂直或平行。小冠狀動脈受累可引起心絞痛，心臟瓣膜受累後可增厚。心臟受累多見於原發性澱粉樣變，亦可見於繼發性全身性澱粉樣變和家族性心肌澱粉樣變。
組織學類澱粉物浸潤可引起實質性細胞的壓力性萎縮和器官功能紊亂。不論澱粉樣變性的原因是原發性、繼發性或合併骨髓瘤還是家族性的，所形成的類澱粉物堆積對器官的作用均一致。不論是哪一類型的澱粉樣變性綜合徵所引起的顯著肌類澱粉物浸潤均可出現限制性心肌病的表現。
12 澱粉樣變心肌病的臨牀表現
12.1 臨牀表現
心臟淤積少量澱粉樣物質頗爲常見，臨牀多無症狀，且對心功能的影響甚微。多量沉積者，則因心臟僵硬可造成明顯的心臟收縮和舒張功能障礙。可見以下臨牀表現：
①限制型心肌病：最常見。表現爲右心功能不全和周圍性水腫，無夜間陣發性呼吸困難和端坐呼吸。由於心室僵硬，可致左心室舒張早期充盈速度減慢。但有別於縮窄性心包炎，後者左心室舒張早期充盈常增速，可與之鑑別。
②充血性心力衰竭：較常見。常見者有心悸、氣促、兩肺底溼囉音，系由心肌收縮功能減退所致，隨病情加重，心衰症狀可進行性加重，予常規治療多不能奏效。
③體位性低血壓：約10%患者可出現體位性低血壓，多由血管和自主神經澱粉樣變性所致。此外，研究發現，並與心臟和腎上腺澱粉樣變性有關。
④心律失常：頗常見，檢出率約佔50%～85%，病變累及傳導系統者，多表現爲束支傳導阻滯、高度房室傳導阻滯以及發作性竇性靜止。此外，並可檢獲陣發性室上性心動過速、房顫、頻發性室性期前收縮，甚至室性心動過速及心室顫動。
⑤心絞痛：澱粉樣變性累及冠狀動脈者可引起心絞痛。約80%的病人胸前導聯出現病理性Q波或過渡區R波遞增不良。
⑥體檢可發現頸靜脈充盈，有庫斯莫爾（Kussmaul）徵，舒張期額外心音，有時被誤認爲是心包叩擊音。一些病例可有二尖瓣關閉不全的心臟雜音，表示瓣膜受侵犯。
12.2 易侵犯心臟的4種類型
臨牀上有以下4種類型容易侵犯心臟：
1.原發性全身性澱粉樣變性 好發於中老年，該病得到診斷時的平均年齡分爲55歲和62歲兩組。男性好發，均證實病人血中或尿中有單克隆免疫球蛋白和骨髓瘤漿細漿細胞增多。該病臨牀表現變化多端，但一般存在以下症狀：①特發性感覺運動周圍神經病變伴有自主神經病變；②限制性心肌病變伴心電圖低電壓和傳導紊亂而無其他病因可查；③非血小板減少性紫癜伴皮膚硬結，擠壓紫癜和直腸後紫癜；④類風溼樣關節炎症狀和顯著的大關節病變（肩墊徵）；⑤巨舌症；⑥出血傾向，繼發於孤立性獲得性X因子缺乏；⑦特發腎病綜合徵；⑧男性病人可見腕管綜合徵。如有以上臨牀綜合徵，則應考慮原發性全身性澱粉樣變性。
2.繼發性全身性澱粉樣變性 是指繼發於各種慢性感染性、炎症性或腫瘤性疾病的病變。繼發性全身性澱粉樣變性的精確發生率很難統計。類風溼性關節炎是最常見的好發因素，其次慢性感染也易發生。
3.多發性骨髓瘤合併澱粉樣變性 多發性骨髓瘤合併澱粉樣變性的年齡分佈、性別差異及臨牀表現非常類似原發性全身性澱粉樣變性。6%～15%的骨髓瘤病人可發生澱粉樣變性。有澱粉樣變性的大部分病人血清中有免疫球蛋白副蛋白，且有本週蛋白和蛋白尿。血中大量遊離輕鏈，直接和類澱粉物沉積的形成及播散有關。其K和γ輕鏈的比例與原發性全身性澱粉樣變不同，後者以γ輕鏈（本週蛋白）爲主。
4.家族性心臟澱粉樣病變 Skinnel 1991年報道在丹麥的同胞親緣中有5個成員有類澱粉樣變性、心肌病變，在40歲後發生充血性心力衰竭的症狀，病變進行發展經過2～6年死亡。血流動力學研究符合限制性心肌病。另一同親緣中3例有持續性心房停頓，臨牀表現爲心動過緩、缺乏P波、心臟擴大、輕度的心力衰竭。
14 實驗室檢查
心內膜心肌組織學檢查仍爲目前診斷澱粉樣變心肌心肌病的金指標。凡偏光顯微鏡窺及剛果紅染色組織特徵性綠色雙折射者即可確診。若遇全身性澱粉樣變，而不適宜實施心肌活檢者，則應酌情性直腸、腎臟以及肝臟等組織學檢查。
15 輔助檢查
15.1 心電圖
幾乎所有病人心電圖均不正常，表現有低電壓、ST-T改變、竇性心動過速，心律失常以房室傳導阻滯多見，還可見束支傳導阻滯、過早搏動、心房顫動，偶見Q波或心肌梗死圖形。
15.2 X線胸片
15.3 超聲心動圖
主要表現：①除左心室內徑正常或偏小外，各心室腔增大；②室間隔及心室壁增厚，且爲對稱性；③房室瓣或乳頭肌也可因病變累及而增厚或增粗；④約半數有心包積液；⑤約92%的病人增厚心肌中可見散在的呈圓形或不規則的強反射小光點，此爲本病的特徵性表現。爲了能較好地識別這種光點，一般取胸骨旁長軸觀及短軸觀，而不取心尖四腔心觀。現認爲這種強反射小光點是由膠質和澱粉樣變組織形成的結節所致。
此外，超聲心動圖檢查對該病的病情輕重的判斷亦有所幫助。1份對27例全身性澱粉疾病進行超聲心動圖檢查的研究中，14例出現心肌重量的增加，這些病人往往出現心律失常及進行性心力衰弱，而13例僅輕微增加的病人，連續觀察2年未見上述的臨牀表現。經活檢證實的132例原發性全身性澱粉樣變的病人，在超聲下分爲4組：Ⅰ組心室壁厚度≤12mm；Ⅱ組＞12mm但≤15mm；Ⅲ組＞15mm；Ⅳ組伴有室壁運動異常。研究結果顯示心室壁越厚，其收縮功能越低。
15.4 心導管檢查
澱粉樣變心肌心肌病時，心室舒張壓升高，壓力曲線在舒張早期下降，繼而突然升高，並保持平臺狀呈平方根號形圖形。
15.5 磁共振檢查
16 診斷
50歲以上患者。有原發性全身性澱粉樣變的臨牀表現或其他疾病易致澱粉樣變者，如出現進行性頑固性心力衰竭，X線胸片示心臟並不擴大，超聲心動圖示左心室腔偏小，左心室後壁及心室間隔增厚者，應高度懷疑爲澱粉樣變心肌心肌病。確診有賴於心內膜心肌活檢，對無條件做心內膜心肌活檢的病人，直腸黏膜及腎活檢亦有助於明確診斷。
18 澱粉樣變心肌病的治療
18.1 特殊治療
目前該病尚無特效療法。近年來由於對澱粉樣變性的發病機制有了進一步的瞭解，可有幾種方法治療原發性全身性澱粉樣變和多發性骨髓瘤伴有的澱粉樣變性：①引起澱粉樣變的B細胞疾病可用減低類澱粉物前體（輕鏈）血清濃度的細胞毒製劑，如氧芬芬胂（苯丙酸氮芥）；②類澱粉物前體（輕鏈）的播散可用血漿置換或通過免疫吸附物質體外灌流以阻斷；③澱粉樣物前體進展爲原纖維的過程能被某些物質所防止，因爲這些物質能干擾溶酶體對纖維前體的聚集或多肽鏈的攝取或降解；④刺激組織吞噬細胞，加速類澱粉樣物質的降解。對繼發性澱粉樣變性的治療目的是治療引起澱粉樣變性的原發疾病，並結合上述的4種方法消除或修飾類澱粉纖維。
Kely等（1990）報道17例全身性澱粉樣變病人用氧芬芬胂（苯丙酸氮芥）得到改善。Missmahl（1990）等報道8例用甲氨蝶呤治療輕度至中等的澱粉樣變性得到改善。
血液透析對某些澱粉樣變性可能有效，但對於有心肌澱粉樣變病人不適合。秋水仙鹼干擾溶酶體對纖溶前體的攝取和降解，對澱粉樣變所致的腹痛有效，但對心臟澱粉樣變無效。
在澱粉樣變性中，對糖皮質激素的應用有爭論。糖皮質激素雖能暫時緩解症狀，但動物實驗表明其有加速類澱粉物沉積的作用。
18.2 一般療法
澱粉樣變性是致命性疾病，需要病人及其家屬共同進行專業知識評價研究及精神心理治療。
18.3 對症治療
澱粉樣變心肌心肌病的充血性心力衰竭對洋地黃類製劑無效，並易發生心律失常和猝死。利尿藥的使用要避免脫水和虛脫。由於利尿藥應用，蛋白滲透性利尿，低搏出量心力衰竭及自主神經病變，可發生體位性低血壓，應予注意。對房室傳導阻滯者，如有危及生命者，應安裝埋藏式起搏器。
18.4 移植手術
肝臟移植手術能防止疾病的進展，並可能逆轉澱粉樣物質在某些組織中的沉積；但當心肌嚴重浸潤時，肝、心聯合移植是惟一可能有效的方法。