1 概述
膽囊切除術後綜合徵（postcholecystectomy syndrome，PCS）也稱膽囊摘除後遺症、再發性膽道綜合徵（RecurrentBiliary Tract Syndrome），係指有過膽囊切除病史的患者術後發生的腹痛、消化不良等腹部症狀的統稱。在膽囊切除的患者中，20%～40%在術後原有症狀繼續存在，或2～3個月後復發或出現新的症狀，約有2％～8％可因症狀持續，而需要積極治療。其實並不是真正的綜合徵，引起這些症狀的原因很多，其臨牀表現也不一樣，包括許多膽道和非膽道疾病，其中很多疾病與膽囊切除術本身無關。這種“來源不明的疼痛”用內科治療效果不佳。
8 病因
膽囊切除術後綜合徵病因有以下幾種可能：①Oddi括約肌功能紊亂。約佔膽道術後問題的2.4%，對此症目前尚無好的確診方法。②術前誤診而一直未被發現和治療的疾病如裂孔疝、結腸功能異常，應激性小腸綜合徵，消化性潰瘍等，依靠相關檢查來確診。③不少作者認爲有精神心理因素而無需處理。
有人將膽囊切除術後綜合徵分爲2類，第1類爲現有診斷水平能明確原因的膽胰疾病；第2類爲目前尚不能明確原因的“真正”PCS。將膽囊切除術後綜合徵的病因爲：
8.1 術前症狀繼續存在
（1）診斷錯誤或不全面：膽囊異常的標準不正確、吞氣症、易激惹結腸、食管裂孔疝、十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病、肋間神經炎。
（2）複發性膽石。
（3）肝內結石。
（4）鄰近器官的病變：胰腺炎、Oddi括約肌狹窄、狹窄性膽總管炎或膽管炎、 肝病（肝硬化）、腫瘤被忽視。術後造成這些病理變化的原因不清，可能與合併膽總管結石尤其泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎症水腫有關。
8.2 膽囊切除術本身引起的症狀
（1）手術操作失敗：遺留了肝內或肝外膽管結石、腫瘤被忽視。
（2）手術操作失誤：損傷膽管。由於膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術後的膽管狹窄，少數繼發於術後的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。即刻：出血、膽汁性腹膜炎、膿腫、瘻管；遲發：狹窄、膽囊管殘餘。
（3）術後粘連。
（4）生理紊亂：摘除了有功能的膽囊、Oddi括約肌運動障礙。術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對本病的發生可能起一定作用。
8.3 其他
精神性因素等。
9 發病機制
“膽囊切除術後綜合徵”限於膽道手術後繼續存在或新近發生的肝外膽管解剖與生理方面的紊亂。膽囊炎行膽囊切除術後90%～95%的患者可治癒，但少數患者的症狀可繼續存在或復發，也有一些患者出現新的症狀，與術前的主訴不一致，可見這些情況並非都是膽囊切除所致。
PCS絕大多數是由於術前診斷錯誤，即症狀發作不是由於膽系疾病引起，有些情況下鄰近器官（膽管、肝臟、胰腺、十二指腸）的疾病所產生的症狀也會與術前一樣，當然術後症狀不可能緩解。
膽囊切除術後結石的發生大多數是術中探查不仔細，從膽囊管掉入膽總管的細小結石未被發現，如果能採取術中造影和術中膽道鏡檢查，則可顯著減少殘石的發生率；再一種情況是原來無結石，由於膽囊切除術後代謝紊亂而形成結石；另一種情況是由於手術不仔細，或手術本身不可避免的併發症所致。
膽總管狹窄多由於在術中鈍性損傷膽總管而未發覺，出現症狀後行PTC或ERCP時才發現。十二指腸乳頭硬化、狹窄及胰管硬化、狹窄和胰腺炎的發作，可能因爲十二指腸和膽總管切開檢查時，金屬探條強行通過乳頭，損傷Oddi括約肌所致。損傷也可導致膽固醇沉積於末端膽管黏膜而出現慢性炎症。
PCS的發生率與以下因素無明顯關係：口服膽囊造影中顯示的膽囊功能；膽囊中結石的大小和數目；無結石的膽囊炎。近年來，由於診斷較以前準確而完善，所以這些疾病的診斷都能得到明確。
第2類PCS爲數不少，目前未明確其原因。近年來研究表明PCS患者的膽管壁對壓力的變化特別敏感，只要向膽總管注入1～2ml生理鹽水，膽道壓力即迅速增加並出現劇烈疼痛。在膽囊切除術前存在膽汁反流的患者，術後出現反流加重，可能與幽門括約肌功能失調有關。此外，PCS的持續疼痛與心理因素可能有關，有時還應考慮到腸粘連或膽囊牀瘢痕的可能。
9.1 膽系疾病所致
膽囊切除術時遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內膽管結石，Oddi括約肌狹窄症等。也可爲膽囊切除除術本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。
9.1.1 膽管結石
膽管結石是膽囊切除術後綜合徵最常見的原因。可分爲殘留結石和再發結石，文獻報告發生率爲5%～75%，甚至可高達87.8%。
（1）殘留結石 術中未取淨之結石，又可分爲：①可避免的殘留結石：多因術中探查不仔細或技術不熟練所致。②難於避免的殘留結石：術中探查發現有肝內膽管結石，限於技術困難，難以清除。或因病情危重，不允許詳細探查或取石。
（2）再發結石 手術時已取淨，以後又發生的結石，很難判斷。有人認爲兩年以上出現症狀者，可定爲再發結石。
9.1.2 膽管損傷後狹窄
膽管損傷後狹窄也稱損傷性膽管狹窄或術後膽管狹窄。95%以上均發生在膽囊切除術後，發生率一般在0.1%～0.2%之間，即每100～200例膽囊切除術將發生1例膽管損傷性狹窄。損傷後膽汁外滲，發生膽汁性腹膜炎，即便癒合也將繼續纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反覆發作。狹窄、感染與再發結石，互爲因果，形成惡性循環。
9.1.3 膽囊管遺留過長
膽囊切除術後膽囊管殘留超過1cm者爲殘留過長。一組132例膽道術後綜合徵患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例佔15.2%。由於術者經驗不足，急性炎症期手術，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴重不易分離所致。一般不引起症狀，但如膽囊管內有結石，或膽管下端梗阻時，膽汁引流不暢，腔內壓力增高，遺留膽囊管擴張並繼發感染，形成有炎症的小膽囊。主要症狀爲腹痛，發熱，少數出現黃疸。其它症狀有消化不良，厭食、腹脹、噁心嘔吐等。膽囊切除時要重視膽囊管的處理，一般認爲膽總管不擴張，無結石，膽總管不切開探查者，距膽總管0.5cm處切斷結紮膽囊管較爲合理。然後膽總管擴張，有結石者，切開膽總管常規探查膽囊開口處有無結石，結紮膽囊管儘量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會損傷膽總管，又可避免遺留過長。
9.1.4 膽道術後功能紊亂
年輕女性多見，精神因素或內分泌功能紊亂可誘發。表現爲陣發性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無感染症狀，X線或B超無陽性發現。
Sugawa經ERCP檢查膽囊術後綜合徵73%有陽性發現，27%無陽性發現，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術後綜合徵中，15例經ERCP測壓發現2例（14%）乳頭肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴張。Tanaka認爲膽囊切除後膽道壓力失去緩衝作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認爲膽囊切除後，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現症狀。
9.2 膽系外疾病所致
患者的一些症狀在膽囊切除術前業已存在，膽囊病變掩蓋了這些症狀。膽囊切除術時忽視了伴隨疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術後，膽囊疾病症狀消失，膽系外疾病症狀表現出來。
10 膽囊切除術後綜合徵的臨牀表現
一半的PCS患者腹痛或“消化不良”（上腹部或右上腹脹滿感、腹鳴、噁心、嘔吐、便祕、不耐受脂肪或腹瀉等）於術後數週內出現，另一半患者於術後數月或數年內出現症狀。這些症狀爲非特異性的，依潛在的病因不同而不同，但常包括右上腹或上腹部的疼痛，多見於餐後，呈銳痛。其他症狀則可能有燒心、噯氣、嘔吐及對多脂飲食不能耐受。少數患者可有嚴重的膽囊炎或胰腺炎，疼痛劇烈並可伴有發熱、黃疸或嘔吐。與症狀輕微或無特殊症狀者相比，對這類患者進行檢查常易於揭示出明確的疾病。體檢除能發現明顯黃疸外，常不具備特殊價值。
12 檢查
由於尋找PCS的原因這一過程涉及到很多疾病的鑑別診斷，因此各種檢查的選擇應根據患者的病史、臨牀表現及可能的病因來進行，沒有一個統一的模式。實驗室一般檢查結果通常正常，膽紅素、鹼性磷酸酶、澱粉酶或轉氨酶的升高多見於膽管樹的病變。
特殊檢查中包括各種膽管造影、心電圖、X線胸片、超聲檢查、CT掃描、內鏡檢查、胃腸鋇餐甚至磁共振檢查等。
12.1 生化檢查
白細胞計數、血尿澱粉酶、肝功能、谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶等對膽道梗阻的診斷很有幫助。
12.2 靜脈膽道造影
肝內膽管顯影差，肝外膽道亦欠清晰，且受肝功能影響頗大故診斷價值不大。
12.3 B型超聲
可發現膽管擴張，膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。簡單、迅速有一定診斷價值，但有侷限性，不能顯示膽系全貌及全部病徵。
12.4 上消化道造影
12.5 肝膽CT掃描
12.6 同位素99m鍀-HDA肝膽掃描
觀察肝內外膽管擴張、膽石病和肝髒病變、膽囊的功能等，方法簡便、無損害、適用於黃疸患者。
12.7 內鏡檢查
ERCP對膽囊切除術後綜合徵有確切的診斷價值，胡家友等報告181例ERCP、診斷膽道術後綜合徵的發現和經驗。發現的疾病如下：能確定原因者169例（93.4%），其中膽道結石159例（87.8%），膽道狹窄73例（40.3%），膽道擴張106例（58.6%），慢性複發性膽管炎90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的診斷成功率爲83.3%，能直接準確清晰地顯示膽系和病變全貌，病變的形態、大小、位置和數量。
12.8 PTC
12.9 嗎啡-新斯的明激發試驗
其方法爲：給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別於注藥前，注藥後1小時、2小時和4小時抽血測血清澱粉酶和脂肪瘤。注藥後上腹部疼痛、血清酶高於正常值3倍以上爲陽性。
13 診斷
根據病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術史）、術後發生的發熱、腹痛和黃疸即應考慮到術後膽管結石、膽管狹窄可能。B型超聲、CT、內鏡、膽道造影對診斷可提供幫助；ERCP或PTC等檢查，必要時配合細針穿針（FNPTC）可獲滿意診斷。對疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發試驗。ERCP和FNPTC檢查後仍有少數患者原因不明，診斷困難。
14 鑑別診斷
14.1 術前症狀繼續存在
14.1.1 （1）術前診斷錯誤或不全面
雖然隨着外科技術的不斷髮展，膽囊切除術後患者的治癒率已有相當的提高，但仍有一定數量的患者術前症狀在術後仍繼續存在。首要的原因就是在術前將症狀錯誤地歸結於膽囊。由於膽囊疾病患者可出現脹氣及消化不良等症狀，因此當患者出現這些症狀時就易懷疑有膽囊疾患。目前已認識到，脹氣和消化不良並非膽囊疾病的特異性症狀，並發現很多以往歸結於膽囊的症狀，都是由於膽道以外的原因所致。
很多情況下，膽石症可與其他疾病或異常並存，而這些疾病或異常纔是導致症狀的原因。燒心、噯氣、餐後早飽及脹氣、偏頭痛以及大便習慣改變並非“膽囊綜合徵”。除非有發作性的膽絞痛，全面的檢查以排除其他異常往往是必要的。膽囊以外的原因引起的症狀即使切除了膽囊，這些症狀仍然會繼續存在。考慮症狀時還需排除吞氣症、易激惹結腸、食管裂孔疝、球后潰瘍或穿透性潰瘍、憩室炎、腎絞痛、腎周膿腫、腎盂腎炎、脊椎炎甚至淋球菌性肝周圍炎。由於膽石症與食管裂孔疝聯繫密切，因此在膽囊手術前應進行檢查，以排除裂孔疝的可能性。反之，在進行裂孔疝修補時也應檢查膽囊以排除膽石症。此外，膽石症患者也可由於感情挫折或精神打擊而出現精神障礙症狀，並導致主觀感受強度的改變。有相當比例的PCS患者發生骨骼、肌肉疾病和精神障礙。吞氣症加肝曲綜合徵、易激惹結腸加右肋間神經痛是這類患者相對常見的病因。
14.1.2 （2）膽總管和肝內結石
由於漏診的膽總管結石或肝內膽管結石可進入胰膽管，故膽囊切除術前的症狀術後可繼續存在。Glenn將膽囊切除術後的膽總管結石分爲殘留性、複發性和新的病因所致結石3類：
①膽總管殘留結石（被漏診），最常見：
A.小結石隱藏於濃稠的造影劑中。
B.肝內結石。
②複發性膽石：膽道淤滯所致。
A.先天性異常。
B.膽總管炎所致狹窄。
C.新生物。
③新的病因所致結石：
A.溶血。
B.膽管炎。
C.炎症性腸病。
D.硬化性膽管炎。
E.阻塞性淤膽及感染：膽總管囊腫、十二指腸憩室、慢性胰腺炎、腫瘤轉移。
其中最常見的爲殘留性膽石，即膽囊切除術時忽略了膽總管的結石。這些患者在術後1年有35.5%的人會出現症狀，而複發性結石則術後1年以上無症狀。膽囊切除時進行過膽總管取石者較未進行過膽總管取石者術後數月至數年內易於出現複發性結石（分別爲6%和0.98%）。
術後發現的結石大多位於胰膽管或肝內膽管中膽汁淤積的部位。引起淤積的原因包括先天性異常、感染引起的狹窄以及新生物。同時，膽總管結石也可因代謝性疾病所致的血中膽固醇含量增高而形成，包括甲狀腺功能減退、肥胖、高膽固醇血癥等。此外，共存的疾病（如炎症性腸病、溶血、寄生蟲感染等）有時也可引起膽道結石。除色素性膽石外，很少證實結石能在胰膽管中形成。
14.1.3 （3）鄰近器官的疾患
在考慮膽囊切除術後綜合徵時，肝臟疾患（肝炎、肝硬化）、膽道疾患（Oddi括約肌痙攣狹窄、膽總管炎、膽管炎、新生物）及胰腺疾患（炎症、新生物）也是應該加以注意的。可能的情況下，最好有手術時的病理報告。
在無膽囊炎、胰腺炎或阻塞性黃疸的患者中很少發現與膽囊有關的肝膽疾患。如果手術時無這3種疾病，且手術時未打開膽總管，則這3種疾病不大可能是引起PCS的原因。膽囊摘除後，雖然原來導致膽道阻塞的原因不存在了，但仍可出現一些症狀，如倦怠、特別易於疲勞，偶有低熱及血中膽紅素增高。肝硬化在膽囊切除術後較少見，據報道約3%。
膽囊摘除後如發生黃疸或化膿性感染，則應考慮Oddi括約肌狹窄和狹窄性膽管炎。這類患者約佔術後患者的11%，有人報道約55%的患者該區域有纖維化。Oddi括約肌纖維化和胰膽管結石二者被認爲是引起PCS的最常見的器質性疾病。其中引起纖維化的原因有結石嵌頓、探條、擴張器或引流T管對膽道的損傷等。膽總管末端淤泥樣的膽汁、膽沙和結石常加重狹窄。
膽總管狹窄的診斷可通過靜脈膽管造影進行，注射造影劑後2h膽管的密度和1h時相比無明顯減少則可得到證明。實驗室檢查可發現血清膽紅素和鹼性磷酸酶水平增高。手術時如發現3mm的擴張器不能通過十二指腸乳頭則提示乳頭梗阻。術中膽管造影和測壓可進一步證實有膽管末端梗阻和膽管內壓增加。如果對膽管擴張不滿意，常需切開十二指腸。發現結石就摘除，並行括約肌成形術。需要注意的是，慢性胰腺炎、胰腺或膽管的腫瘤均可壓迫膽道造成狹窄，只有活檢表明有慢性炎症和纖維化才能證實診斷。
反覆發作的胰腺炎也可成爲膽囊切除術後嚴重疼痛的原因，術前的胰腺炎由酗酒、甲狀旁腺功能亢進或高脂血症所致者更是如此。複發性胰腺炎可因殘留膽道疾病所致，如胰膽管中的細小結石、淤泥樣膽汁和壺腹狹窄等。如懷疑胰腺炎，就應在發作時或發作後很短時間內進行胰酶檢查，然而長期反覆發作者不一定能發現胰酶異常，但胰腺外分泌功能也往往受損，這可通過胰腺外分泌功能試驗加以顯示。也可發現脂肪瀉、體重減輕、糖尿病以及胰腺鈣化等。胰腺炎與胰腺癌有時鑑別較爲困難，分泌試驗、細胞學檢查、血管造影等可能有所幫助。但如果膽囊切除後找不到引起胰腺炎持續發作的原因，即使造影也未發現異常，則有必要進行胰膽管造影和經十二指腸乳頭切開探查術等。
14.1.4 （4）漏診的腫瘤
累及膽管樹的惡性腫瘤，即使其原發部位離膽管樹較遠，也可以是膽囊切除術前症狀繼續存在的原因，膽道系統或鄰近器官的腫瘤（特別是起源於胰頭、十二指腸、壺腹部位及膽道者）與膽總管結石或膽管結石並存的情況並不少見。未能發現並存的結石則易於導致對病因進行錯誤的推測，並導致不必要的膽囊切除。的確，這個部位的腫瘤即使在手術時也易被忽視。
14.2 膽囊切除引起的症狀
14.2.1 （1）外科操作失敗
膽囊切除術中遺留的膽管結石，可引起術後複發性的膽絞痛、黃疸、發熱或寒戰等症狀，這是膽囊切除術中最易忽視的問題。其次爲術中膽石從膽囊或膽囊管排入膽總管。少數情況下結石源於肝內膽管，爾後結石下降則可引起症狀。結石可爲膽囊或膽囊管中殘存的，也可爲膽道或Oddi括約肌狹窄部位的近端形成的。
膽管阻塞後膽管內壓力增高，有時可引起膽囊管殘根漏，導致膽汁性腹膜炎和膽汁瘻管。然而，有殘餘結石的患者大多能平穩地度過術後康復期。出現症狀多在術後數週、數月甚至數年以後，患者可有類似於膽管結石患者的症狀，如夏科三聯徵（絞痛、黃疸以及發熱寒戰）；也可3種症狀都不典型。疼痛可輕微而短暫，也可逐漸頻繁。偶爾，患者的惟一症狀就是無痛性的阻塞性黃疸。
Bodvall和Overgaard將PCS患者的症狀分爲以下幾型：Ⅰ型：輕微而短暫的絞痛，約佔23.5%；Ⅱ型：偶爾嚴重而持續的絞痛，約3%；Ⅲ型：嚴重PCS（2.4%）並複發性膽管炎（約0.7%）或嚴重而持續的腹痛（1.7%），嚴重PCS中複發性膽管炎與長時間劇烈腹痛的鑑別見表1。
膽絞痛和（或）寒戰及發熱後12～48h常有血清膽紅素和鹼性磷酸酶的短暫升高。殘留結石引起的黃疸常爲波動性的，且不很深；而狹窄所致黃疸者黃疸常爲持續性且很深。疼痛後48h患者糞便中如出現膽紅素鈣鹽結石或膽固醇結晶，則提示可能有膽總管結石。如在十二指腸引流中發現了類似的結晶，其意義也一樣。這在X線或其他檢查陰性時以及不能進行有關的檢查者有一定參考價值。
腹部平片僅偶爾能發現膽管中的不透光結石，常規膽管造影未能提示診斷的部分患者。如果嚴格按口服膽管造影的要求做，則口服膽管造影有可能提示診斷，顯示出膽管結石。無黃疸（膽紅素＜34.2µmol/L）或肝功能明顯受損（BSP＜15mg%）的患者，靜脈膽管造影是診斷膽管殘餘結石的最重要方法。膽囊切除後如膽管直徑增大則提示有膽管梗阻存在。膽囊炎進展過程中膽總管可逐漸擴張。有膽囊結石存在的情況下切除膽囊則不影響胰膽管的寬度。
有阻塞性黃疸存在的患者，可通過經皮經肝膽管造影、ERCP、CT或MRI顯示肝外膽道，並有可能直接發現引起阻塞的原因。如果術前檢查表明有手術指徵，或者臨牀上高度懷疑有膽總管結石，則可進行術中膽管造影或將超聲探頭經內鏡在十二指腸中進行探查（超聲內鏡）以證實診斷。
14.2.2 （2）腫瘤被忽視
在膽囊或膽囊結石手術的同時，如果未能發現已侵犯膽總管並已引起管腔狹窄的腫瘤，那麼摘除這些患者的膽囊及結石後雖有可能使症狀暫時緩解，然而在術後不久術前的症狀可能很快就會再現。除腹痛和其他一些常見的消化系統症狀外，術前無黃疸的患者術後很快會出現黃疸及其相應的症狀。因此，臨牀醫師須警惕胃或結腸肝區隱匿而緩慢生長的癌腫。
14.2.3 （3）錯誤的外科操作
在患者有急性膽囊炎存在，或手術操作困難，或者手術醫師經驗不足的情況下，手術中易於出現膽囊管或膽囊殘留。此外，由於膽管造影發現膽囊管和胰膽管的異常關係越來越多見，也使外科醫生在手術中有意留下一段膽囊管，以免切除膽囊管過程中損傷胰膽管。殘留膽囊或膽囊管的擴張可能與其長度和膽管內壓有關。這種囊性結構可擴張而類似一個新膽囊，其內可含有結石並可能發生癌變。
口服或靜脈膽道造影，尤其是膽管造影可以顯示膽囊管殘餘或新形成的膽囊。但如能顯示膽管或殘留物中透光的結石則意義更大。需要強調的是，雖然有時X線顯示有膽囊管殘留，但這並不證明殘留物本身是引起患者術後症狀的原因。數宗研究均表明，膽囊管殘留的比例在發生PCS者甚至比未發生PCS者低，單純憑殘留物的長度也不能判定患者是否出現症狀。
膽囊管殘留引起症狀的比例尚不清楚，但將其切除後很多患者的症狀都能緩解，特別是其中含有結石的情況下尤其如此。膽囊管殘留引起的症狀可發生於術後數月到數年，疼痛發作類似膽絞痛，但程度不一，可伴有噁心或嘔吐，有時伴寒戰、發熱以及黃疸。Garlock和Hurwitt將這類患者的膽絞痛、噁心和嘔吐歸結爲“膽囊管殘根綜合徵”。同時認爲黃疸、寒戰和發熱提示胰膽管結石和膽管炎，並推測膽囊管或膽囊殘留患者的膽道阻塞徵象是由於結石所致。無論如何，仔細探查胰膽管以發現有無結石總是值得的。在他們的30例患者中，有13例發現了胰膽管結石。有6例在膽囊管殘根中發現了結石，有2例二處均發現結石，上述8例中有兩例患者，曾數次進行膽總管切開取石術，但直到切除膽囊管殘留後才發現其內有結石。
大多數學者都同意，如果膽囊病變的一部分被忽視，或者膽囊管殘留部分含有結石，或膽囊管殘根間接影響膽汁流入十二指腸，患者都會出現症狀。然而，這些症狀實際上都應歸結於殘根以外的因素，且只有將這些因素去除後症狀纔會緩解。這些因素包括殘留部位的結石（遺漏的或新形成的）、胰膽管結石（遺漏的或來自殘留部位）、慢性炎症伴纖維化及扭結性粘連、膽總管或Oddi括約肌狹窄等。總之，膽囊及膽囊管殘留本身並無重大的臨牀意義，而是作爲併發症活動的場所，這些併發症包括炎症及結石形成等。
有膽囊或膽囊管殘留的PCS患者，其血沉增快、肝功能異常、膽管炎肝炎以及細菌增生過度的比例都較高，有人推測兩種殘留物可引起膽管炎復發（表1）。92%的PCS患者在切除膽囊或膽囊管殘留後症狀消失，因此與上述推斷相符。
也有人懷疑膽囊管殘留中的神經瘤是殘留物引起症狀的一個原因。膽囊管殘留及其鄰近的胰膽管發生顯著的炎症改變和纖維化、粘連以及神經瘤有過許多報道。但由於在無其他異常並存的膽囊管殘留中，將殘留物及神經瘤切除後患者症狀並不能緩解，且沒有證據表明PCS患者中這種神經瘤較術後無症狀者多見，因此尚有待進一步研究。
14.2.4 （4）術後粘連
即使手術時膽囊有重度的炎症，或者有膽汁性腹膜炎存在，甚至粘連不可避免。膽囊切除術後的症狀也很少是因粘連所致。幽門十二指腸可以和膽囊切除的部位在肝臟下面發生粘連，從而出現胃幽門端的成角和扭曲，但也只是在極少數情況下才發生幽門十二指腸部分梗阻。偶爾在暴食情況下可出現症狀。在不典型的病例，可出現類似潰瘍病的症狀，即腹部不適在進食後加重。這些症狀可歸結於幽門十二指腸粘連，但缺乏消化性潰瘍典型的節律性和週期性，上腹不適持續時間短，與體位的關係較與進食的關係更爲密切。上消化道鋇餐可顯示由於粘連所致的胃十二指腸輪廓及位置的異常，甚至可在熒光屏上見到胃蠕動受阻及排空延遲。
14.2.5 （5）生理紊亂
膽囊切除術後出現的症狀除因各種結構上的改變所致以外，也可由於正常膽道生理功能紊亂所致。
有功能膽囊的摘除：如果膽囊在切除前數月或數年前就無功能，患者術後一般不會發生膽汁流或膽道內壓改變所致的症狀，機體對膽囊無功能這一改變已經適應了。而突然摘除有較好功能的膽囊，一般都會帶來膽汁流的改變，並導致部分患者出現主觀症狀。
有人通過實驗觀察到，切除有功能的膽囊後經常帶來肝外膽管擴張，但如果切開括約肌後則不發生。然而括約肌的張力增高並非是每個患者膽道擴張的原因，也不是每個患者膽管內壓增高的原因，因此在外科消除了括約肌的作用後有時也會出現膽管的擴張。這時的擴張被認爲是由於十二指腸壓力傳導到膽管所致，因爲這種情況下括約肌不起作用。在動物實驗中，將胰膽管斜植入十二指腸壁，使十二指腸肌層代替括約肌，能夠防止動物膽管在括約肌切開後發生擴張。然而，目前對術後膽管擴張意義及發生率尚不清楚。
膽囊摘除術後，在一定時間內由於沒有足夠量的濃縮膽汁迅速進入十二指腸，以發揮消化脂肪的最佳作用，也不能起到最佳吸收效果，因此可導致消化不良的症狀，還可伴脹氣及輕度不適的症狀，且往往可持續數月。
14.3 精神因素
膽囊切除術後有腹痛但沒有膽管樹的解剖異常或其他腹部疾患（如反流性食管炎、消化性潰瘍、易激惹結腸等）的患者常有心理障礙。有些患者有長期腹痛病史，膽囊無功能或功能很差，或者膽囊有結石但無炎症，希望通過切除膽囊消除疼痛，結果往往落空。這部分患者多爲女性，有時也並存其他一些異常，並被認爲是腹痛的原因，然而經過常規治療無效。大宗研究表明，PCS患者中43%有不同程度的精神紊亂。
15 膽囊切除術後綜合徵的治療
PCS的治療隨潛在的病因不同而不同，可涉及藥物治療、內鏡下括約肌切開或外科再手術等。有些患者通過全面的檢查依然找不到引起症狀的器質性病變，按精神障礙進行治療可能奏效。
PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對症治療”常得不至良好的結果。因此，治療前必須進一步探討其發病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術與手術治療。
15.1 非手術療法
15.1.1 適應症
①膽管結石直徑＜1cm，膽管下端又無狹窄者。②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲症。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。
15.1.2 治療方法
①一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質與酸鹼平衡失調。②中醫中藥：中醫、中藥辯證論治對膽囊、膽管結石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣鬱滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發冷發熱、口苦咽乾、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數屬溼熱內蘊者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口乾、黃疸、苔黃、脈弦數屬火毒熾盛者應用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等）爲主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。③直刺：用以止痛、調節膽道功能。④其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯 劑等。
15.2 手術療法
15.2.1 適應症
①反覆發作的較大膽管結石、肝內膽管結石、壺腹嵌頓結石、膽管狹窄合併膽管結石。②膽管狹窄反覆發作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過長，形成有炎症的小膽囊。⑤藥物難以治癒的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。
15.2.2 手術方法
根據病變情況，決定手術方式。①有膽囊或膽囊管遺留過長者，應行膽囊切除術或膽囊管切除術。②膽管結石者應行膽總管切開探查，清除結石及各種膽腸吻合術或經內鏡括約肌切開術、取石術等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成型術。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復術，或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術，膽管空腸Roux-y吻合術，Longmire手術等。⑤症狀嚴重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應給予相應的藥物或手術治療。
16 膽囊切除術後綜合徵的預防
從前面的描述中可以看出，預防和減少PCS的發生首先就在於術前確立完整而正確的診斷，並注意排除腫瘤及膽囊鄰近器官的病變，對引起患者症狀的原因有一個正確的估價，以減少或消除不必要的手術。應告訴患者術後可能會發生哪些症狀，哪些症狀可以緩解，哪些症狀不受手術的影響，哪些尚需進一步治療，並將術後飲食等方面尚需逐漸適應的過程告訴患者。手術操作中需要有關的知識、技術及經驗，必要時對可能惡性的病變進行病理檢查或術中膽管造影。再者，在術後引流管放置時間不能過長，拔管前最好能進行T管造影。
1.積極開展中西結合治療膽系疾病，掌握好手術適應症，儘可能減少急症膽道手術，選擇好手術方式。
2.普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助於提高膽道手術的治療效果。
3.我國肝內膽管病變較爲罕見，手術難度較大，提高膽道手術技巧十分重要。各種膽道手術如能消除病因、預防膽道狹窄、建立通暢引流，發生膽道術後綜合徵的機會肯定會減少。