5 疾病概述
慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)係指膽囊慢性炎症性病變,大多爲慢性結石性膽囊炎，佔85%～95%，少數爲非結石性膽囊炎，如傷寒帶菌者。本病可由急性膽囊炎反覆發作遷延而來,也可慢性起病。臨牀表現無特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食後飽脹不適，噯氣，進食油膩食物後可有噁心，偶有嘔吐。在老年人，可無臨牀症狀，稱無症狀性膽囊炎。
6 疾病描述
慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)係指膽囊慢性炎症性病變,大多爲慢性結石性膽囊炎，佔85%～95%，少數爲非結石性膽囊炎，如傷寒帶菌者。本病可由急性膽囊炎反覆發作遷延而來,也可慢性起病。臨牀表現無特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食後飽脹不適，噯氣，進食油膩食物後可有噁心，偶有嘔吐。在老年人，可無臨牀症狀，稱無症狀性膽囊炎。
7 症狀體徵
在不同患者可有甚大區別，且與實際的病理變化也常不一致；大多數病人合併有膽囊結石，過去多有膽絞痛發作史。患者症狀可以明顯地繼急性膽囊炎首次發作後即不斷出現，也有發病隱匿，症狀輕微，甚至診斷確定後才注意有症狀存在。
1.消化不良 表現爲上腹飽悶、不適、飽食後上腹不適。
2.對脂肪性食物不耐受。
8 疾病病因
1.慢性結石性膽囊炎 與急性膽囊炎一樣，因爲膽囊結石引起急性膽囊炎反覆小發作而成，即慢性膽囊炎和急性膽囊炎是同一疾病不同階段的表現。
2.慢性非結石性膽囊炎 在屍檢或手術時，此型病例佔所有膽囊病變患者的2%～10%。
3.伴有結石的慢性萎縮性膽囊炎 又稱瓷瓶樣膽囊。結石引起的炎症與刺激，導致膽囊壁鈣化所形成，鈣化可侷限於黏膜、肌層或兩者皆有。以65歲以上的女性病人多見。
4.黃色肉芽腫樣膽囊炎 比較少見，約佔膽囊炎性疾病的0.7%～1.8%。系由於膽汁脂質進入膽囊腔的結締組織致炎性反應形成。
9 病理生理
1.慢性結石性膽囊炎 與急性膽囊炎一樣，因爲膽囊結石引起急性膽囊炎反覆小發作而成，也即慢性膽囊炎和急性膽囊炎是同一疾病不同階段的表現。慢性膽囊炎由於結締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細胞浸潤，膽囊內含黏液性物，可見沉澱物、膽沙或結石；重者肌層爲纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細菌培養往往陰性。
2.慢性非結石性膽囊炎 在屍檢或手術時，此型病例佔所有膽囊病變患者的2%～10%。
(1)代謝紊亂：由於膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積於膽囊黏膜而引起輕度炎症，其中約有半數可有膽固醇結石之形成。膽囊外觀多無明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無數黃白色的膽固醇酯沉澱，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。
(2)感染：細菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血症時，細菌可經血液或淋巴途徑到達膽囊。約1/3患者的膽汁培養有細菌生長。慢性膽囊炎亦可由於病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導致慢性膽囊炎。
(3)運動功能障礙：膽道運動和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變爲器質性病變。又如迷走神經切斷術後，膽囊張力和動力變異，排空時間延長，膽囊增大，漸漸出現膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細胞浸潤。
(4)血管因素：由於膽囊壁血管病變可導致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。
3.伴有結石的慢性萎縮性膽囊炎 又稱瓷瓶樣膽囊。結石引起的炎症與刺激，導致膽囊壁鈣化所形成，鈣化可侷限於黏膜、肌層或兩者皆有。以65歲以上的女性病人多見。膽囊可正常大小或較小，甚至如拇指端大。膽囊壁增厚呈灰白色，囊腔結石可爲一枚或多枚，甚或充滿整個膽囊，黏膜呈細顆粒狀或仍較光滑但有膽石印痕。膽囊底或體部可見憩室內含膽汁。鏡下見膽囊黏膜扁平、萎縮且顯著纖維化，肌層肥厚；炎細胞數少，只有少許淋巴漿細胞及巨噬細胞，也可見肉芽腫性異物巨細胞反應，巨細胞內有膽固醇結晶，膽囊壁血管可有閉塞性末梢動脈炎。瓷瓶樣膽囊的膽囊癌發生率較高，有其病理意義。
4.黃色肉芽腫樣膽囊炎 比較少見，佔膽囊炎性疾病的0.7%～1.8%。系由於膽汁脂質進入膽囊腔的結締組織致炎性反應形成。病初時，由於急性膽囊炎和梗阻，膽汁通過潰瘍面進入間質或破裂Aschoff-Rokitanky(阿孝夫-羅基坦斯基)竇，吞噬集中在炎症的部位，消化脂質形成大、圓、蒼白的黃色瘤細胞，導致侷限性或瀰漫性破壞性炎症。肉眼見膽囊壁有黃色腫塊，膽囊壁增厚，並與鄰近器官粘連；膽囊可有穿孔，與胃腸道形成瘻，外觀難與膽囊癌區分。
10 診斷檢查
13 其他輔助檢查
1.B超檢查 最有診斷價值，可顯示膽囊大小、囊壁厚度、囊內結石和膽囊收縮情況。
2.放射學檢查 腹部X線平片可顯示陽性結石、膽囊鈣化及膽囊膨脹的徵象；膽囊造影可顯示結石、膽囊大小、形狀、膽囊收縮和濃縮等徵象。
3.口服、靜脈膽管造影除可顯示結石、膽囊大小、膽囊鈣化、膽囊膨脹的徵象外，還可觀察膽總管形態及膽總管內結石、蛔蟲、腫瘤等徵象，對本病有很大診斷價值。有條件時以逆行胰膽管造影爲好，不僅結果可靠，並可行十二指腸鏡下治療。
14 鑑別診斷
慢性膽囊炎應與以下疾病相鑑別。
1.反流性食管炎 因有胃-食管酸性或鹼性液體的反流，故胸骨後燒灼感或疼痛是主要症狀，部分患者同時伴上腹部隱痛或不適，故易與慢性膽囊炎相混淆。胃鏡檢查及24h食管內pH值動態監測對反流性食管炎有重要診斷價值。如系鹼性反流，則測定食管內膽汁酸含量對診斷有幫助(Bilitec-2000 膽汁監測儀)。而B超檢查可確定慢性膽囊炎的診斷。
2.慢性胃炎及消化性潰瘍 多爲上腹部的隱痛與飽脹等，常無慢性膽囊炎急性發作時的右上腹絞痛。消化性潰瘍的上腹部疼痛常具有節律性，疼痛與飲食關系更加密切。十二指腸潰瘍除有飢餓痛外，還常有夜間痛，同時常伴有反酸症狀。胃鏡檢查對慢性胃炎及消化性潰瘍的診斷有重要幫助。必須指出，少數患者慢性膽囊炎可與慢性胃炎或消化性潰瘍並存。
3.慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的上腹部疼痛等症狀常與慢性膽囊炎、膽石症相類似(但需注意，慢性膽囊炎者有時可並存有慢性胰腺炎)。慢性胰腺炎還常有左側腰背部的疼痛，疼痛常與體位有關，即平臥位時疼痛加重，軀體前傾時疼痛可減輕。B 超、CT或MRI、EPCP及胰腺外分泌功能檢查等均有利於慢性胰腺炎與慢性膽囊炎的鑑別。
4.右側結腸病變 升結腸或肝曲部癌可引起右上腹疼痛不適，易誤診爲慢性膽囊炎(有時兩者也可並存)。但升結腸或肝曲癌多有大便習慣的改變。鋇劑灌腸或結腸鏡檢查可發現腫瘤。B超檢查對結腸癌的診斷也有重要的輔助價值。
5.心絞痛 有少數心絞痛患者的疼痛可位於劍突下，與慢性膽囊炎的疼痛部位與性質相類似。但前者的疼痛持續時間比膽絞痛要短，多數患者休息後疼痛可緩解。心電圖、血清肌酸磷酸激酶等測定有利於心絞痛的診斷。少數慢性結石性膽囊炎患者可出現早搏等心臟病症狀，但其心臟本身並無病變，在行膽囊切除術後，早搏等心臟症狀也隨之消失。這種因膽囊病變而引起的心臟症狀，稱之爲“膽心綜合徵”。
15 治療方案
1.內科治療
(1)一般治療：低脂飲食，可減少發病機會。
(2)解痙、鎮痛：一般情況下可給予33%硫酸鎂10～30ml口服利膽，或單用抗膽鹼能藥物，如阿托品0.5mg，或山莨菪鹼10mg肌內注射解除Oddi括約肌痙攣。
(3)驅蟲治療：如十二指腸引流物發現有梨形鞭毛蟲或華支睾吸蟲感染者，應進行驅蟲治療。
(4)溶石療法：口服熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸溶石，但療效不肯定。近年來，通過逆行胰膽管造影放置鼻膽管，鼻膽管內直接將溶石藥物注入膽管及膽囊內，可提高療效，但療程較長，費用也較昂貴。
(5)抗菌治療：對於感染性膽囊炎或其他類型膽囊炎合併細菌感染者，應給予抗生素抗感染治療，抗生素應用方案與急性膽囊炎基本相同。
2.外科治療 一些非結石的慢性膽囊炎可通過飲食控制及內科治療而維持不發病，但療效不可靠。對伴有結石者，由於其反覆急性發作的可能性大，且可引發一系列併發症，因而目前普遍認爲手術仍是慢性膽囊炎的最佳治療方案。
(1)有症狀的患者，尤其是反覆發作伴有膽囊結石的慢性膽囊炎患者，手術切除膽囊，根本去除感染病竈，防止一切併發症，是首選的治療方案。
(2)對臨牀症狀輕微、不典型或診斷不確定的患者，手術切除膽囊療效可能較差，所以手術時應注意適應證的選擇。
(3)對於全身情況較差而不利於手術的患者，應先給予積極的內科治療，待全身情況好轉後再行手術治療。
3.內鏡治療
(1)腹腔鏡下膽囊切除術：對於與周圍組織無明顯粘連的慢性膽囊炎或合併膽囊結石的膽囊炎，尤其是全身一般情況不宜實施普通外科手術者，可通過該方案切除膽囊。
(2)十二指腸鏡下Oddi括約肌切開術：對於伴有膽管結石的慢性膽囊炎患者，有條件的情況下必須在手術前作ERCP及乳頭括約肌切開取石術，再根據情況決定是否手術切除膽囊。
16 併發症
1.膽囊積水 慢性膽囊炎時，膽囊黏膜上皮分泌黏液過多。當膽石阻塞於膽囊管時不斷增加的黏液使膽囊緩慢地無痛地逐漸擴張(如迅速地擴張會引起疼痛)。若無急性炎症發生，則膽汁爲無菌的。此時右上腹可捫及一無痛性腫大的膽囊。膽囊積水應與因膽總管緩慢阻塞引起膽囊擴張相鑑別。後者的擴張不是因爲黏液分泌引起，並伴有黃疸，而膽囊積水不伴有黃疸。
2.白膽汁 當膽囊積水持續數週，膽色素被分解、吸收後，膽汁變成無色透明。
3.石灰乳膽汁 糊狀或乳狀，膠狀石灰石沉積於膽囊內稱之爲石灰乳膽汁。1.3%～3.4%的膽石症手術患者可見有石灰乳膽汁。男女之比爲1∶2.7。1911年Churchman報道首例石灰乳膽汁以來，目前對此病已有深入瞭解。
4.瓷器樣膽囊 所謂瓷器樣膽囊是膽囊壁鈣化，似瓷器樣硬而易碎。瓷器樣膽囊見於0.06%～0.8%的膽囊摘除術。男女之比爲1∶3。平均發病年齡爲54歲。癌變率大於25%。
19 預防
參見“急性膽囊炎”。