3 註解
膽囊切除術是膽道外科常用的手術。分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先採用。但在炎症嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以採用逆行性切除法爲宜。有時則需兩者結合進行。
4 手術圖解
⑴切口
⑺切除膽囊
⑻溫鹽水紗布墊壓敷肝牀止血
⑽網膜孔置菸捲式引流
圖1 膽囊切除術（順行性）
圖2 膽囊切除術（逆行性）
⑵膽總管被牽拉過緊成角
⑷右肝管走行位置低被誤扎
⑸膽囊異常開口於右副肝管
⑹膽囊管斷裂，盲目分離尋找，易傷膽總管；應切開膽總管，插入探條尋找
圖3 膽（肝）總管損傷的原因
⑶止血時盲目夾傷
8 手術步驟
1.仰臥位，上腹部對準手術檯的腰部橋架。術中因膽道位置較深，顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌鬆弛。
2.切口 一般取右上經腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬的病人，可採用右肋緣下斜切口[圖1 ⑴]。
3.探查 首先探查肝臟色、質，有無腫大或萎縮、異常結節、硬變和膿腫，分別探查右葉膈面和髒面、左葉。其次探查膽囊的形態、大小、有無水腫充血、壞死、穿孔等，輕擠膽囊能否排空，囊內有無結石，膽囊頸及膽囊管有無結石嵌頓，膽囊周圍粘連情況。順勢左手示、中指伸入網膜孔內，左拇指置肝十二指腸韌帶上，自上向下摸診肝管、膽總管在無結石或蛔蟲，淋巴結是否腫大，胰頭是否堅硬、腫大。如膽囊膨脹明顯，又不能排空，應先在膽囊底穿刺減壓後再行探查。穿刺處予以縫閉。然後，仔細檢查胃和十二指腸有無潰瘍、腫瘤等。必要時，探查脾、胰、橫結腸、升結腸、闌尾和右腎等。總之，在病情許可和需要的條件下，應儘量作比較詳細的探查，再決定手術方式和步驟。
探查中，若發現膽囊病變只是膽道病變的一部分，則不宜貿然施行膽囊切除術，而應依據發現的其他病變情況，決定處理方法。
4.顯露膽囊和膽囊管 應用3個深拉鉤墊大紗布墊將肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開，使十二指腸韌帶伸直，膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1 ⑵]。用鹽水紗布堵塞於網膜孔內，以防膽汁和血液流入小網膜腔。
5.切除膽囊。
⑴顯露和處理膽囊管：用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部，略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側的腹膜[圖1 ⑶]，仔細鈍性分離出膽囊管。在分離過程中，可不斷牽動夾在膽囊頸部的鉗子，使膽囊管稍呈緊張狀態，以便辨認。明確認清膽囊和膽總管的相互關係後，放鬆膽囊頸部的牽引，避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾於距膽總管0.5cm的膽囊管上，注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動脈，以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管，近端用4-0號絲線結紮，再在其遠端用1-0號絲線縫合結紮，以免脫落[圖1 ⑷]。
⑵處理膽囊動脈：膽囊動脈多位於膽囊管後上方的深層組織中，向上牽拉膽囊管的遠端，在其後上方的三角區內，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關係，證實其分佈至膽囊後，在靠近膽囊一側，鉗夾、切斷並結紮[圖1 ⑸]，再將近端加作一道細絲線結紮。
如能清楚辨認局部解剖關係，可先於膽囊三角區將膽囊動脈結紮切斷後，再處理膽囊管。這樣手術野乾淨、出血少，可以放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關係。如膽囊動脈沒有被切斷、結紮，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。
究竟先處理膽囊動脈，還是先處理膽囊頸，應根據局部解剖而定。如膽囊動脈有時位置深，不先結紮、切斷膽囊管就難以顯露動脈，就應先處理膽囊管。
⑶剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎症，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏鬆間隙進行分離[圖1 ⑹]。如膽囊壁增厚，和周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離[圖1 ⑺]。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合。切除膽囊。如果膽囊和肝髒間有交通血管和迷走小膽管時，應予結紮、切斷，以免術後出血或形成膽瘻。
⑷處理肝臟：剝除膽囊後，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5分鐘止血[圖1 ⑻]。活動性出血點應結紮或縫扎止血。止血後，將膽囊窩兩側漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連[圖1 ⑼]。但若膽囊窩較寬，漿膜較少時，也不一定作縫合。
⑴切開膽囊底部漿膜：用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，在該處切開漿膜。
⑵分離膽囊：用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部[圖2 ⑴]；必要時，配合銳性分離。任何分離、結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。若遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手示指伸入膽囊內，其餘四指握住鉗夾膽囊壁的鉗，以示指作引導，右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2 ⑵]。
⑶顯露、結紮膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內上方找到膽囊動脈。在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結紮，近端雙重結紮[圖2 ⑶]。
⑷分離、結紮膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者關係，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷後切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結紮後加縫扎[圖2 ⑷]。對肝牀上出血不止處，加以縫合，或用大網膜堵塞止血。
6.放置引流、縫合腹壁 網膜孔處放置香菸引流，沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全針固定，以防滑入腹腔[圖1 ⑽]。如果手術野清潔，無出血及膽汁污染，各種結紮可靠，屬臨牀無感染的擇期手術病人，也可不放香菸引流。
將大網膜置於肝及膽囊，和胃十二指腸之間，避免肝臟與胃腸粘連，萬一以後有再次膽道手術必要時，對顯露有利。放下搖起的橋架。最後，逐層縫合腹壁切口。
9 術中注意事項
1.避免誤傷膽總管、右肝管 術前應該複習膽道解剖，做到心中有數。肝外膽管和膽囊動脈常有變異，加之炎症性粘連，更不易辨清。因此，膽囊切除術的所有操作，要求有充分顯露的手術野，操作在直視下進行，準確辨認膽總管、膽囊管及膽囊動脈，以免發生誤傷。
⑴膽囊管較短，或由於膽囊結石嵌頓於膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術中可將膽總管誤認爲膽囊管而被切斷[圖3 ⑴]。
預防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關係，摸清膽總管內側的肝動脈，有助於判斷膽總管的位置。實有困難時，可採用逆行性膽囊切除術。
⑵膽囊牽拉過緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結紮切斷[圖3 ⑵]。術後發生梗阻性黃疸；或結紮處壞死形成膽漏。
預防：必須在放鬆牽拉膽囊，認清膽囊管和膽總管的關係時，纔可結紮、切斷膽囊管。
⑶結紮膽囊管時太近膽總管，在致結紮殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3 ⑶]。
預防：膽囊管殘端應距離膽總管0.4～0.5cm爲宜；太短可造成瘢痕壓迫，太長日後有形成小膽囊病竈的可能。
⑷如右側副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊後上方，在分離膽囊三角右上方結締組織時，有可能將右側副肝管誤認爲粘連帶而被結紮、切斷[圖3 ⑷]。
預防：在分離膽囊周圍粘連時應緊貼膽囊，對任何可疑的索狀物必須判明其性質後，才決定進一步處理。
⑸膽囊管有時開口於右側副肝管上，如未予辨清，按常規結紮、切斷膽囊管時，往往將右副肝管切斷[圖3 ⑸]。
預防：膽囊管如較粗大時，一定要注意，應仔細分離膽囊周圍的粘連，看清膽囊管與周圍關係後，再結紮。如有疑問，可先用絲線圍繞膽囊管打一鬆結，然後自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無分支後，再行結紮、切斷。
⑹在分離膽囊過程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮於粘連之中，勉強分離尋找，往往可損傷膽總管。
預防：膽囊炎症明顯，組織脆弱時，切不可強拉膽囊，以免撕斷膽囊管。一旦撕斷，不易尋找殘端時，可先切開膽總管，在膽總管內尋找膽囊管的開口處，插入金屬探條作爲標誌[圖3 ⑹]，再在其周圍仔細分離出膽囊殘端，加以結紮。
膽囊切除術中損傷膽管多發生在膽囊管匯入區的肝總管或膽總管上，因此手術時該區的操作應特別細緻。
術中如發現肝總管或膽總管損傷，應即時在引流的基礎上，作膽道端端吻合術。吻合端的組織必須健康，吻合後無張力，放置t形管引流的一臂必須通過吻合口以起支撐作用，且應保留兩個月以上。由於損傷的膽管常不擴張，可只作單層外翻縫合，必要時需行膽管成形術，使管腔擴大，然後行膽腸吻合術。
2.避免損傷血管 通常在下列情況下容易損傷血管，應注意預防。
⑴分離膽囊管時，或逆行膽囊切除時，如強力牽拉膽囊，可使膽囊動脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4 ⑴]。
預防：在分離、切斷膽囊前，有可能時應先結紮、切斷膽囊動脈。當膽囊動脈未切斷結紮之前，切勿用力牽拉膽囊，以免撕破血管，發生出血。
⑵肝右動脈或膽囊動脈變異，於分離膽囊時被撕破，引起大出血。或肝右動脈位置較低，於膽囊後上方入肝，可被誤認爲是膽囊動脈而加以結紮，造成右肝組織缺血[圖4 ⑵]。
預防：熟悉肝右動脈與膽囊動脈的變異，不在膽總管左方結紮任何血管，結紮膽囊動脈時，必須確認血管系進入膽囊後纔可結紮、切斷。
預防：膽囊動脈近端應結紮兩道（包括一道縫扎）。結紮時，用力必須均勻，勿過度向上牽拉，以防撕脫。結紮時，用力勿太大，避免結紮線勒斷血管，引起出血。每道結紮須打3個結，以免滑脫。
⑷門靜脈的損傷多發生在側壁，多爲在分離膽囊時不慎引起。門靜脈損傷出血量較大，應即刻用手指阻斷肝十二指腸韌帶，控制出血後，修補破裂處。
預防：分離膽囊管或膽囊靠近肝十二指腸韌帶側後緣時，應高度警惕引起損傷門靜脈的可能，切勿貿然行事。
⑸術中發生大出血，盲目用止血鉗在血泊中鉗夾試圖止血，或盲目進行縫扎，可將膽總管夾傷或誤扎[圖4 ⑶]。
預防：遇到膽囊動脈或肝動脈大出血時不要慌張，應立即將左手示、中指插入網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動脈暫時止血，同時吸出流血，使手術野清晰後再略放鬆指壓處，看準出血點後再行準確止血。
3.膽囊牀滲血不止，可以由黃疸日久，凝血機制障礙而術前準備不足所致，可縫閉膽囊牀或用堵塞法止血。
4.膽囊極度膨脹，妨礙手術進行時，可穿刺抽吸內容物，但不要全部吸盡，以免膽囊癟縮，影響剝離。應保留原來內容的1/3，使膽囊輕度充盈，易於分離。
5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關係不清楚時，可先切開膽總管，用金屬探條插入膽總管、右肝管內作爲辨認膽總管的標記，再行分離，以免誤傷。
6.如炎症嚴重、粘連緊密，膽囊切除既困難又危險者，可切開並部分切除膽囊，從內部刮除殘餘膽囊粘膜、縫閉膽囊管開口，也可達到膽囊切除的要求，有時也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜，達到破壞分泌粘液的粘膜。