3 概述
肝膽管結石（hepatic calculus）亦即肝內膽管結石，是指肝管分叉部以上原發性膽管結石，絕大多數是以膽紅素鈣爲主要成分的色素性結石。雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結石並存，則常與肝外膽管結石的臨牀表現相似。由於肝內膽管深藏於肝組織內，其分支及解剖結構複雜，結石的位置、數量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難，至今仍然是肝膽系統難以處理、療效不夠滿意的疾病。
肝內膽管結石是指發生於左右肝管匯合部以上的結石。國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2，700例膽系手術中僅佔1.3％，且大多數爲繼發於膽囊的膽總管結石經上行移居在肝仙膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可佔膽繫結石的30～40％。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分佈於兩葉膽管各分支內，亦可侷限於一處，一般以左肝外葉或右肝後葉最爲多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫院一組92例肝內膽管結石中，單純左肝管結石佔31.3％。我國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石爲主。肝內膽管結石多數合併有肝外膽管結石。
6 別名
hepatic calculus；hepatolithus；肝膽管結石
9 流行病學
肝內膽管結石最早16～17世紀Rufanov已有報告，Best l944年收集50例。1906年Vachell及Stevens在屍檢中發現肝膽管結石，最重達270g。肝膽管結石多見於亞洲，包括中國、日本、香港及臺灣地區、朝鮮、菲律賓、馬來西亞、印度尼西亞等。西方國家肝膽管結石比較少見，Grassi報告其發病率爲2%，而日本爲4.1%，臺灣省爲47.3%～51.6%。我國1983～1985年普查結果爲16.1%，重慶地區爲38%。肝膽管結石的發病年齡高峯在30～40歲，男女比例爲0.72∶1。農民佔總發病人數的50%，肝膽管結石合併膽道蛔蟲症者佔19.8%，合併肝外膽管結石者佔78.3%。在肝內外皆有結石的病例，其年齡則多在50歲以上。
10 病因
肝膽管結石的病因，至今沒有闡明。因爲它涉及多學科的問題，如醫學地理學、生物化學、微生物學、病理生理學等。近20年來，隨着醫學科學的進步和基礎研究的深入，對肝膽管結石的成因，提出了很多理論。
肝內膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和複發性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源於腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成遊離膽紅素而沉着。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積並形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利於結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。
10.1 低蛋白與肝膽管結石
低蛋白高碳水化合物飲食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4內酯的含量減少，有利於β-葡萄糖醛酸酶使結合膽紅素水解爲遊離膽紅素，不溶於水，容易發生沉澱，是形成結石的基礎。飲食結構與肝內膽管結石的形成有關，這在發展中國家肝膽管結石發病率較高，可能是其中的原因之一。
10.2 膽道感染與肝膽管結石
普遍認爲膽道感染，特別是大腸埃希桿菌感染，產生細菌源β-葡萄糖醛酸酶，使結合膽紅素水解爲遊離膽紅素。在膽道感染時膽管炎性黏液物質增加，凝聚作用增強，加以有鈣離子等金屬離子的參與，形成以膽紅素鈣爲主的膽管結石。我國農村膽道蛔蟲發病率較高，相對膽道感染及肝膽管結石的發病率比較都市爲高。同樣，肝內膽管結石中的細菌含量也較膽固醇結石爲多。並且肝膽管結石伴發急性化膿性膽管炎的機會多，都從不同側面說明膽道細菌感染與肝膽管結石發生發展的密切關係。
10.3 糖蛋白黏液物質是肝膽管結石形成的基質
1959年King和Boyce報告膽石中含有有機基質，1963年Womack等提出膽石中的有機質是黏多糖。1974年Maki實驗研究認爲硫酸糖蛋白是成石過程中的凝聚賦形因素。1977年Soloway報告對膽石的研究證實基質是以酸性非硫酸化糖蛋白。通過對膽石間質（Matrix）的研究，也證實膽石間質是以糖蛋白爲主的黏液物質，是黏合膽石各種成分形成膽石的框架和基礎。
膽石間質的研究發現，膽色素結石的間質含量多，膽固醇結石間質佔10%，膽色素結石間質佔36%。光鏡下肝膽管結石間質呈層狀排列或呈堆積狀，電鏡下觀察間質爲黏液團，膽固醇結石呈黏液絲。膽石間質含量，形態與分佈的差異，除因膽固醇結晶，膽紅素顆粒相互結合的方式不同以外，主要反映了膽色素結石與膽固醇結石不同的病理形成過程。膽色素類結石是在膽管炎症基礎上，黏液物質的增多，增加了膽紅素及鈣離子的凝結機制和成石核心，是促進膽色素結石形成的基礎。
10.4 膽汁淤滯，膽汁動力學的改變
由於膽管狹窄，膽道梗阻或膽管囊狀擴張，繼之發生膽汁動力學改變，渦流、淤滯和細菌感染。遊離膽紅素沉澱，黏液膿性物的參與，形成褐黃色膽泥，進一步加重膽道梗阻，淤滯、感染，促使膽石的形成。臨牀上常見的如先天性膽管囊狀擴張症，十二指腸乳頭旁憩室引起乳頭狹窄等，都是因爲膽汁流動不暢，發生膽管結石。
10.5 膽道梗阻時膽汁中自由基活性增強，產生膽紅素鈣沉澱增多
近年研究表明，氧自由基與膽色素結石的形成有關。劉湘陶等發現氧自由基（O2-），羥自由基（OH-），能使試管內膽紅素鈣生成反應加快，條件溶度減小，沉澱顆粒增大。Hale報告0H-可刺激膽囊上皮分泌糖蛋白增加，促使膽紅素結石生成。沈韜等用電子順磁共振（EPR）研究證實，膽色素結石中存在自由基。膽道感染使氧自由基增加，自由基又誘發膽管炎症，並在膽紅素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。
10.6 原發性肝膽管膽固醇結石的研究
Ohta認爲肝內膽管結石與膽紅素鈣類結石不同，不與膽管炎症和膽管旁黏液腺過度炎性分泌有關，而是在膽固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低，可能是一種與Apo AⅠ缺陷有關的疾病（圖1）。
10.7 背景疾病與肝膽管結石
肝內膽管結石往往在一些疾病基礎上發生，或與某些疾病有密切關係，這些疾病稱爲肝膽管結石的背景疾病。例如肝硬化時膽汁中未結合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向。所以肝硬化時易發生膽管膽色素結石。Nicholas報告從屍檢資料證實，2377例肝硬化病人伴發膽石者佔30.8%，是正常人的4～5倍。先天性膽管囊腫有50%以上伴髮結石。溶血性貧血患者，由於膽紅素代謝異常，也易發生膽色素結石等。
11 發病機制
肝內膽管結石的基本病理改變是由於結石引起膽管系統的梗阻、感染，導致膽管狹窄、擴張，肝臟纖維組織增生、肝硬化、萎縮，甚至癌變等病理改變。
肝內膽管結石約2/3以上的患者伴有肝門或肝外膽管結石。據全國調查資料78.3%合併肝外膽管結石，昆明醫學院第二醫院559例肝內膽管結石的資料中有3/4（75.7%）同時存在肝外膽管結石。因此有2/3～3/4的病例可以發生肝門或肝外膽管不同程度的急性或慢性梗阻，導致梗阻以上的膽管擴張，肝臟淤膽，肝大、肝功損害，並逐漸加重肝內匯管區纖維組織增生。膽管梗阻後，膽管壓力上升，當膽管內壓力高達2.94kPa（300mm H2O）時肝細胞停止向毛細膽管內分泌膽汁。若較長時間不能解除梗阻，最後難免出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、消化道出血、肝功障礙等。若結石阻塞發生在肝內某一葉、段膽管，則梗阻引發的改變主要侷限於相應的葉、段膽管和肝組織，最後將導致相應的葉、段肝組織由肥大、纖維化至萎縮，喪失功能。相鄰的葉、段肝臟可發生增生代償性增大，如左肝萎縮則右肝代償性增大。由於右肝佔全肝的2/3，右肝嚴重萎縮則左肝及尾葉常發生極爲明顯的代償增大，這種不對稱性的增生、萎縮，常發生以下腔靜脈爲中軸的肝臟轉位，增加外科手術的困難。
感染是肝內膽管結石難以避免的伴隨病變和臨牀主要表現之一。炎症改變累及肝實質。膽管結石與膽系感染多同時並存，急性、慢性的膽管炎症往往交替出現、反覆發生。若結石嚴重阻塞膽管併發感染，即成梗阻性化膿性膽管炎，並可累及毛細膽管，甚至併發肝膿腫。較長時間的嚴重梗阻、炎症，感染的膽汁、膽沙、微小結石，可經小膽管通過壞死肝細胞進入肝中央靜脈，造成膽沙血癥、敗血症、肝膿腫和全身性膿毒症、多器官衰竭等嚴重後果。反覆急慢性膽管炎的結果，多爲局部或節段性膽管壁纖維組織增生，管壁增厚。逐漸發生纖維瘢痕組織收縮，管腔縮小，膽管狹窄。這種改變多發生在結石部位的附近或肝的葉、段膽管匯合處，如肝門膽管、左右肝管或肝段膽管口等部位。
我國4197例肝內膽管結石手術病例的資料，合併膽管狹窄平均佔24.28%，高者達41.96%。昆明醫學院第二醫院1448例中合併膽管狹窄者佔43.8%，Koga A等報道（1984）日本59例肝內膽管結石合併膽管狹窄佔62.7%。可見肝膽管結石合併膽管狹窄的發生率很高。
狹窄部位的上端膽管多有不同程度的擴張，膽汁停滯，進一步促進結石的形成、增大、增多。往往在狹窄、梗阻膽管的上端大量結石堆積，加重膽管感染的程度和頻率。肝膽管結石的病情發展過程中結石、感染、狹窄互爲因果，逐漸地不斷地加重膽管和肝髒的病理改變，肝功損毀，最終導致肝葉或肝段纖維化或萎縮。
長期慢性膽管炎或急性炎症反覆發生，有些病例的整個肝膽管系統，直至末梢膽管壁及其周圍組織炎性細胞浸潤，膽管內膜增生，管壁增厚纖維化，管腔極度縮小甚至閉塞，形成炎性硬化性膽管炎的病理改變。
肝內膽管結石合併膽管癌，是近年來才被廣泛重視的一種嚴重併發症。其發生率各家報告的差別較大，0.3%～10%不等。這可能與診斷和治療方法不同、病程長短等因素有關。
12 肝內膽管結石的臨牀表現
肝內肝管結石的臨牀表現很不典型。在病程間歇期，可無症狀，或僅表現爲上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Charcot三聯徵，多數可能是合併的肝外膽管結石所造成。在無合併肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，並繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染症狀，甚至在出現精神症狀和休克等急性重症膽管炎的表現時，肝內膽管結石病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診爲肝膿腫或肝炎。這種週期性的間歇發作是肝內膽管結石的特徵性臨牀表現。
12.1 合併肝外膽管結石表現
肝內膽管結石的病例中有2/3～3/4與肝門或肝外膽管結石並存，因此大部分病例的臨牀表現與肝外膽管結石相似。常表現爲急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸。其典型表現按嚴重程度，可出現Charcot三聯徵（疼痛、畏寒發熱、黃疸）或Reynolds五聯徵（前者加感染性休克和神志改變）、肝大等。有些患者在非急性炎症期可無明顯症狀，或僅有不同程度的右上腹隱痛，偶有不規則的發熱或輕、中度黃疸，消化不良等症狀。
12.2 不合並肝外膽管結石表現
不伴肝門或肝外膽管結石，或雖有肝外膽管結石，而膽管梗阻、炎症僅發生在部分葉、段膽管時，臨牀表現多不典型，常不被重視，容易誤診。單純肝內膽管結石、無急性炎症發作時，患者可以毫無症狀或僅有輕微的肝區不適、隱痛，往往在B超、CT等檢查時才被發現。
一側肝內膽管結石發生部分葉、段膽管梗阻並急性感染，引起相應葉、段膽管區域的急性化膿性膽管炎（acute pyogenic cholangitis），其臨牀表現除黃疸輕微或無黃疸外，其餘與急性膽管炎相似。嚴重者亦可發生疼痛、畏寒、發熱、血壓下降、感染性休克或神志障礙等重症急性膽管炎的表現。右肝葉、段膽管感染、炎症，則以右上腹或肝區疼痛並向右肩、背放散性疼痛和右肝大爲主。左肝葉、段膽管梗阻、炎症的疼痛則以中上腹或劍突下疼痛爲主，多向左肩、背放散，左肝大。由於一側肝葉、段膽管炎，多無黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略，延誤診斷，應於警惕。一側肝內膽管結石並急性感染，未能及時診斷有效治療，可發展成相應肝臟葉、段膽管積膿或肝膿腫。長時間消耗性弛張熱，逐漸體弱、消瘦。
反覆急性炎症必將發生肝實質損害，肝包膜、肝周圍炎和粘連。急性炎症控制後，亦常遺留長時間不同程度的肝區疼痛或向肩背放散痛等慢性膽管炎症的表現。
12.3 腹部體徵
非急性肝膽管梗阻、感染的肝內膽管結石患者，多無明顯的腹部體徵。部分患者可有肝區叩擊痛或肝大。左右肝內存在廣泛多髮結石，長期急慢性炎症反覆交替發作者，可有肝、脾大，肝功能障礙，肝硬化，腹水或上消化道出血等門靜脈高壓徵象。
肝內膽管急性梗阻並感染患者，多可捫及右上腹及右肋緣下明顯壓痛、肌緊張或肝大。同時存在膽總管結石和梗阻，有時可捫及腫大的膽囊或Murphy徵陽性。
13 肝內膽管結石的併發症
肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染。由於肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關係，重症肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成爲了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內膽管結石的併發症包括急性期併發症和慢性期併發症。
13.1 急性期併發症
肝內膽管結石病的急性期併發症主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性併發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克是急性期最常見的嚴重併發症，約佔術前嚴重併發症的60%。膽源性肝膿腫是肝膽管結石急性期併發症的晚期表現，是繼發於急性梗阻性化膿性膽管炎，膽道蛔蟲常是引起膽道感染與肝內膿腫形成的原因。另外急性期併發症尚有來源於肝內膽管的膽道出血，可以發生於手術前，亦可以出現在手術之後。急性期併發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
13.2 慢性期併發症
肝內膽管結石病的慢性期併發症包括全身營養不良、貧血、低蛋白血症，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期併發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。
14 實驗室檢查
急性期的檢查所見與原發性膽管結石病相同。在肝內膽管結石病程早期，肝功能損害較輕。當併發嚴重感染時，可出現明顯肝功能改變，主要表現爲血清轉氨酶呈輕度至中度升高。轉氨酶升高的特點是與急性炎症發作同步，發作時上升比較迅速;症狀緩解後,下降亦較迅速；間歇期可降至正常。血清膽紅素常升高。位於一葉或一側的肝膽管結石，在間歇期一般無黃疸，而雙側肝膽管結石，特別是伴有肝膽管狹窄者，則可能有持續存在的阻塞性黃疸。若梗阻和感染比較嚴重，黃疸可同時爲肝細胞和阻塞雙重性。凝血酶原時原時間延長和血清蛋白降低，僅見於肝功能受損嚴重的晚期患者。與血清膽紅素上升不相平行的鹼性磷酸酶升高是肝膽管結石的另一重要診斷依據。當臨牀上見患者黃疸很輕或不明顯而鹼性磷酸酶明顯升高者，應考慮肝膽管結石和膽管部分性梗阻的可能。
15 輔助檢查
肝內膽管結石病是累及肝內外膽道及肝臟實質的複雜肝膽疾病。影像學診斷要求確定有無肝膽管結石及結石在肝內、外膽管的分佈，有無肝內、外膽管狹窄，肝葉及肝段受累的部位及嚴重程度等。尤其對複雜的肝膽管結石及肝膽管狹窄者或已進行多次膽道手術的病例，要求手術前有清楚的顯示肝內外膽管及其主要分支的膽道X線片，才能爲合理的手術方式的選擇提供可靠的依據，避免手術的盲目性和術後遺留問題。近年來影像學診斷技術日益發展，完全有可能達到上述診斷要求。目前常用的影像學診斷技術有B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影（圖2）、術中膽道造影及術中膽道鏡檢查等。以下就上述影像學診斷技術，結合近年來臨牀應用實際情況分別介紹。
15.1 B超檢查
B超檢查無創傷性、價廉，可從多個部位重複檢查，可作爲肝膽管結石的常用首選診斷方法。結石在肝內膽管常爲多發，在肝內膽管出現較強回聲，表現爲圓形或不規則形光團後方伴聲影；肝內含結石肝管多有不同程度擴張、管壁增厚。但B超診斷肝管結石難與肝管壁鈣化結節相鑑別。另外還可以發現肝內、外膽管有無擴張及擴張程度，來判斷有無肝內、外膽管狹窄及部位。可瞭解肝實質損害情況，肝葉萎縮或肥大，有無膽源性肝膿腫。但由於肝膽管結石的結構特點，B超對結石辨認不如膽囊結石清晰可靠，不能提供膽樹的全面圖像。
15.2 CT掃描檢查
CT分辨力較高，靜脈注射膽道造影劑後可使擴張肝膽管顯影。因其爲斷面像，肝膽管呈環狀或條管狀低密度影，肝膽管結石可在低密度影中出現高密度影。結合B超及臨牀症狀可作出診斷。CT可顯示肝膽管囊狀擴張，側或一葉肝纖維萎縮而對側肝葉腫大等改變。CT與B超檢查一樣，不能顯示肝內外膽管的全貌，不能作爲決定肝膽管結石手術的主要依據。
15.3 ERCP檢查
這是將造影劑通過十二指腸乳頭，直接注入膽胰管的造影方法。還可通過內鏡將造影劑經帶有氣囊的導管注入膽總管，充足氣囊堵住膽總管，造影劑可清楚顯示肝內膽管樹。ERCP可清楚顯示肝內、外膽管，對診斷肝膽管結石，肝內、外膽管狹窄及肝膽管的擴張與嚴重程度，均可提供清晰的影像診斷，其損傷性及併發症小於PTC，是當前應用最多、最可靠的診斷技術（圖3）。ERCP在施行過畢氏Ⅱ式胃次全切除術患者中插管較困難。在施行過膽管-空腸Roux-en-Y吻合術患者膽道中注入造影劑易從內瘻口流失，以致顯影不良，可加用氣囊導管阻止造影劑流失。肝門膽管高度狹窄，導絲及導管不能進入肝膽管者，ERCP不能顯示肝內膽管。存在膽汁性肝硬化門靜脈高門靜脈高壓及重度胃底、食管靜脈曲張的患者宜謹慎使用，以防併發大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影劑注入胰管及存在梗阻的肝內、外膽管，誘發急性胰腺炎及急性阻塞性肝膽管炎。因此在有肝內外膽管狹窄的病例，進行ERCP檢查術時，最好同時進行內鏡鼻膽管引流（ENBD），以防止併發急性化膿性膽管炎。
15.4 PTC檢查
這是一種由上而下的膽道直接造影術。它不受肝細胞分泌功能、膽腸吻合術的影響，能顯示肝內膽管。由於造影劑注入肝內膽管後，可清楚顯示肝內、外膽管，此法具有影像清晰、成功率高的優點。肝內膽管擴張病例，在電視下進行PTC，成功率達97%。在肝門膽管有嚴重狹窄或左、右肝管開口嚴重狹窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能顯示左側肝內膽管，此時可加左肝管穿刺造影，有時可同時行左、右肝管穿刺造影。在必要時可行選擇性PTC，如右前葉或右後葉肝膽管穿刺等。PTC亦可在B超引導下，進行擴張的梗阻近端肝膽管的穿刺造影術。
必須指出，PTC可引起多種併發症：
（1）可誘發急性肝內膽管炎。存在肝膽管結石及肝門膽管狹窄的病例，常常存在肝內膽道感染，PTC常加重肝內感染，甚至可引起感染播散及敗血症。
（2）併發膽瘻或膽汁性腹膜炎。膽管嚴重梗阻病例，PTC後未盡量吸出膽汁，未置經皮穿刺膽管引流（PTCD），未及時手術解除膽道梗阻可引起此嚴重併發症。
（3）腹腔內或肝內膽管出血，系用PTC針或導管穿破與肝膽管並行的肝動脈所致，出血可經針道流向腹腔或經動脈-膽管瘻流入膽道及消化道。
15.5 術中膽道造影及術中膽道鏡檢查
經術中穿刺膽管後注入造影劑可清晰顯示肝內膽管及結石分佈。適應於術前未行PTC及ERCP檢查，缺乏膽道清晰的X線片和術前肝管結石的定位診斷與手術中探查發現不相符合者以及不能肯定肝內膽管結石是否取淨者。
術中膽道鏡檢查適應於：①術前未行ERCP及PTC等定位診斷；②肝內外膽管結石已經手術取出，但不能確定是否取淨者；③膽管梗死或狹窄病因不明，需行活組織檢查者；④因肝膽管開口變異需作選擇性插管及造影者。術中膽道鏡發現肝門膽管狹窄、經擴張後仍不能置入膽道鏡、肝內膽管結石太多一時難以取淨者，均無法進入檢查。
15.6 磁共振成像（MRI）掃描及磁共振膽管造影（MRCP）
由於MRI易受運動僞影的影響，不能明確具體的阻塞部位和性質，故很少有人利用MRI來診斷膽管病變。但需瞭解伴隨的肝臟病變如膽源性肝膿腫和侷限性肝組織萎縮纖維化時，可以在上述檢查後聯合採用MRI。最近Hall Craggs使用穩定進動快速成像（PSUF）加呼吸門控技術，對40例患者作三維MR膽管造影（MRCP）並與直接膽道造影（包括PTC、ERCP、術中術後T管造影）作比較，判斷有無膽道阻塞，其準確性幾乎與直接膽道造影完全相似，對肝內周圍部的膽管擴張、肝門部的膽管阻塞顯示較直接膽道造影更爲滿意。
15.7 核素顯像
肝膽核素顯像發現結石的敏感性高於常規X線生理性膽道造影，可顯示示蹤劑侷限聚集在膽管系統內，觀察其功能變化，故核素顯像可作爲探查肝內膽管結石的篩選方法之一。
15.8 經皮脾門靜脈造影
經皮脾門靜脈造影可顯示肝內膽管結石並狹窄所致肝實質及門靜脈系統的損害，對瀰漫性肝膽管結石合併膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症患者，其診斷價值尤爲明顯，爲手術方式的選擇提供了依據。
上述影像學診斷技術的綜合選用，對肝內膽管結石的定位診斷及病變範圍確定都能達到臨牀要求。此外還需結合手術中的全面探查及膽道探查，以選擇合理的手術方式並取得滿意的手術療效。
16 診斷
肝內膽管結石的診斷較複雜，除根據上述臨牀表現外，以往的手術發現和X線造影的結果，常爲確定診斷的主要依據。X線造影中主要應用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分佈情況，以及瞭解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或侷限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助了解結石分佈等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且爲無損傷性檢查，故目前常作爲肝內膽管結石的首選診斷方法。CT由於費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率並不高於B超檢查，一般較少應用。另外，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管；術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，並能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。
由於肝內膽管解剖結構複雜，結石多發，分佈不定，治療困難，因此對於肝內膽管結石的診斷要求極高。應在手術治療之前全面瞭解肝內膽管解剖變異，結石在肝內膽管具體位置、數量、大小、分佈以及膽管和肝髒的病理改變。如肝膽管狹窄與擴張的部位、範圍、程度、肝葉、段增大、縮小、硬化、萎縮或移位等狀況，以便合理選擇手術方法，制定手術方案。
肝內膽管結石常可落入膽總管，形成繼發於肝內膽管的膽總管結石或同時伴有原發性膽總管結石。故所有膽總管結石患者都有肝內膽管結石可能，均應按肝內膽管結石的診斷要求進行各種影像學檢查。
爲了系統全面的瞭解病情和正確診斷，應該安排好診斷的程序，既不繁瑣又不遺漏。一般可按以下的步驟進行（圖4）。
17 鑑別診斷
B超疑爲“肝內結石”的強回聲應與肝內血管鈣化、膽管內氣體或肝內海綿狀血管瘤的回聲鑑別。因急性化膿性膽管炎反覆發作而致肝組織纖維化者，肝核素掃描可出現放射性缺損區，需與腫瘤引起的佔位性放射性缺損鑑別。有黃疸而無急性膽管炎表現者，應與病毒性肝炎和膽道腫瘤鑑別。
18 肝內膽管結石的治療
肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療爲主，療效較好。但由於未能徹底解決肝內膽管結石的病竈，特別在右肝管分支內結石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術療效不滿意。故手術後中西醫結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。
手術治療的原則：①儘量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變侷限於左側肝葉可作肝葉切除，以根治病竈。
手術方法：一般採用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位於肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或作膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術後由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術後常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用於肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管作支撐經流，此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內病竈作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作Roux-Y式吻合術（即Long-mire手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認爲此種手術創傷太大，不宜採用。因此，雙側肝內有廣泛性多發性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，儘量取盡結石，作Roux-Y式膽管腸吻合術。關於肝內膽管術後殘餘結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經T管竇道取石，其成功率可達90%以上。術後6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎後排出體外。由於肝內膽管結石多數爲色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術後需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘餘結石的排出和減少結石的復發有重要的作用。手術後不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等症狀，此時應給抗感染和利膽藥物，並改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。
肝內膽管結石的治療，是外科臨牀上的一個難題。由於認識上，解剖上，病理上，技術上多方面的原因，致使肝內膽管結石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。
18.1 肝內膽管結石外科治療的難點
由於肝膽管結石的病理十分複雜，在思想認識上它是區別於膽囊結石的另一病種，不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石。膽囊結石可以採用口服或穿刺滴注溶石藥治療，並取得一定效果，肝內膽管結石目前尚無理想的溶石藥；膽囊結石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管，加以肝內膽管結石肝內外病竈分散，往往合併肝內外膽管狹窄和擴張，從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時病人處於急性膽管炎、休克等危重狀態，急症手術，術前情況不清或僅允許進行應急措施，遺留肝內病變。肝膽管結石合併肝硬化、門脈高壓症，手術治療非常困難等原因，致使肝膽管結石的外科治療，經常發生術後殘餘結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術後殘石發生率高達40%～70%，遺留肝內膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多病人隨着手術次數的增加，病理情況更加複雜，膽管狹窄更易發生，又需再次手術。因此增加了手術併發症和死亡率。
18.2 肝內膽管結石外科治療的原則
隨着醫療實踐的提高和診療技術的進步，系統方法提高了處理肝膽管結石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統的肝外手術轉爲肝內手術成爲可能。對肝內膽管結石治療，運用肝外科技術，處理肝門部和肝內大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則，即取淨結石，去除病竈，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結石的復發。
18.3 作好術前準備，避免急症手術
按照治療原則進行系統規劃與整體設計。對肝內膽管結石病人，儘量不在急症時，特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術。可以採取中西醫結合方法，給予適當抗生素，經鼻膽道管進行膽管減壓，或經皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡，度過急症期。術前積極治療各種併發症，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據病變和實際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術。如爲已行多次手術的病例，更應慎重考慮，周密設計，爭取成爲最後一次手術。
18.4 組合手術與後續治療
（1）組合手術：肝膽管結石外科治療的要求，很難用某一手術方式，在一次手術中徹底解決，必須採取多種手術方式組合起來，進行互補，以滿足治療的需要。例如位於左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合併肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無狹窄，儘量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如爲肝左，右葉廣泛結石，且合併肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內1～2級肝管，解除膽管狹窄和取淨肝內結石，現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石，因爲有電視監視，可以到達3～4級膽管進行碎石。並且它是邊碎邊吸，大多數病例可在術中全部清除結石，加上術後膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。
如果肝外膽管狹窄已不能利用，或爲再次手術患者，處理肝內結石及解除膽管狹窄以後，則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸Roux-Y吻合術。重要一點是如肝內遺留病竈，特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術，則術後不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結石復發，是臨牀上常見的再手術的原因。
（2）後續治療：即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石，有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對於需要長期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。
膽管內導管術後可以起到多方面的作用：①進行感染膽汁的引流；②支撐膽腸吻合口；③支撐和擴張膽管狹窄；④通過導管進行滴注藥物，抗炎、止血、溶石；⑤通過導管以聲頻液壓震盪碎石；⑥經導管竇道用膽道鏡取殘餘結石或碎石治療；⑦經導管進行膽道造影，觀察肝內外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續和補充，只有組合手術與後續治療很好的結合起來，才能提高肝內膽管結石外科治療的效果。
18.5 肝膽管結石幾個困難問題的處理
（1）肝膽管結石併發肝硬化門脈高門脈高壓門脈高壓症：肝膽管結石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區，隨着慢性炎症的發展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區內肝動脈明顯擴張，內徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，迴流血減少，肝組織萎縮，是產生門脈高壓症的原因。加上反覆發作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓症也愈加發展。所以，肝膽管結石病人的門脈高壓症是繼發的，是長期膽管梗阻，嚴重黃疸肝硬肝硬化的結果。此類病人除一般門體間側支循環外，肝門肝外膽道區域有大量的靜脈網和曲張靜脈，手術的最大困難是手術中難以控制的大出血，是導致手術失敗的主要原因。如果爲再次手術，則難度更大。
處理原則：對於這種復雜病例首先是加強手術前準備，控制感染，改善肝功能，然後分期手術。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，爲減少手術出血作準備。第2步在術後3～6個月，根據情況再作肝膽管結石的徹底手術。
（2）肝膽管結石多次手術的再手術：肝膽管結石由於它的病理複雜性，手術後膽石的殘留率和複發率很高，或因以前手術方式不當，複發性化膿性膽管炎屢屢發作，以致多次手術並使病理情況更加複雜化。當需要再手術時，無疑增加了手術的難度。
處理原則除參照膽道再手術有問題外，主要注意以下幾點：
①術前加強全身情況的改善，全面分析病人再手術的原因，重點是解決殘餘結石，膽管狹窄，建立或修復通暢的膽流，矯治以前手術的缺陷，改善或設置防膽腸反流措施，減少術後膽道感染和結石復發。
②手術選擇適當的手術入路，通過肝臟包膜以解剖顯露肝橫裂深部膽管，有時會遇到難以控制的出血，對於肝臟包膜粘連增厚，血管叢增多時，儘量從肝包膜外分離，出血以電凝止血，仔細辨認組織，切忌盲目鉗夾，需要時可予縫扎止血。同時要考慮到肝膽管結石病人的肝臟轉位，肝門結構的移位，可以邊穿刺邊分離，找到肝外膽管。
③術中配合B超，術中造影，肝門實在難以解剖時，可經肝實質切開膽管取石或引流。
（3）肝內膽管殘餘結石的處理：肝膽管結石術後仍有殘餘結石，是外科治療中的一個難題。雖然隨着外科技術的不斷改進，但是肝內膽管結石術後殘餘結石的發生率仍然很高。黃志強等統計國內19個省市4197例肝內膽管結石術後，殘石發生率爲30.36%，還有報告術後殘石率高達90%。
治療原則：
①積極治療因殘石引起的併發症，例如膽道感染、肝膿腫、梗阻性黃疸等。
②術後帶有膽道導管者，於術後4～6周，可經導管竇道用膽道鏡碎石和取石。其方法：A.如有膽管狹窄者，先以經竇道進行膽道鏡或氣囊導管擴張。也可配合十二指腸鏡行乳頭括約肌切開術，解決膽總管下端的狹窄；B.膽道鏡取石，膽道鏡經導管竇道要細心輕柔，根據術前診斷和膽管內的情況，如膽管炎症，有絮狀物，判定殘石的部位，或在B超引導下，進入肝內膽管。對於大塊結石，可先用碎石鉗咬碎，然後夾出。肝內膽管取淨後，再檢查肝外膽道，直至膽總管下端開口。如一次不能取淨，可以多次取石。每次間隔時間3～5天，遇有術後膽管炎者，則應在炎症控制以後再行取石。每次取石以後，都應把導管重新放到膽管內，一方面便於引流，而且爲以後再次取石創造條件。對於4級以上肝內膽管，膽道鏡不能進入時，可先行聲頻液壓震動碎石，使末梢膽管結石松動至大膽管再行取石。或者用細膽道鏡到膽管開口處，用取石鉗進到遠端膽管內取石。
難以處理的殘餘結石是因爲T形管或肝內導管管徑太細，或爲導管的竇道盤旋曲折，膽道鏡不能進入。此種情況要先用導絲引入導管，間隔3～5天更換較粗導管，逐漸擴張，或由導絲引導進入膽道鏡，進行取石。其次就是殘餘結石的膽管支開口狹窄，此種狹窄多爲相對狹窄或膜狀狹窄，用膽道鏡直接擴張多可通過。如狹窄比較嚴重，膽道鏡難以擴張時，則需進入導絲引導擴張管，先行擴張，以後再用膽道鏡取石。再者因爲殘餘結石位於肝右葉後段支或尾段支，膽管開口成角，膽道鏡難以找到或難以進入。此種情況應在術前參考B超、CT、ERCP等影像學檢查，研究殘石位置，並在B超導向下由竇道進入膽道鏡尋找膽管開口，如開口角度過小，可使膽道鏡側行彎曲進入取石。
③術後已無膽道導管者的殘餘結石，治療就比較困難。所以在病人術後拔除膽道引流管以前，常規要進行膽道造影或膽道鏡檢查，確認沒有殘石和膽管狹窄時，纔可拔管。如在已無膽道引流管情況下，發現殘餘結石，治療方法包括：A.服用排石中藥，適合於肝內外膽管無狹窄，結石不是過大（0.5～1.0cm），膽石位於大膽管或膽總管者。採用疏肝利膽方劑，加以電極板，射流震盪儀，循經按摩儀，經穴壓迫或針刺排石等。B.膽石位於膽總管時，可經十二指腸鏡網籃取石，需要時先行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）。C.經皮穿刺選擇性膽管置管（SPTCD），通過該導管可滴注溶石劑，如6-偏磷酸鈉、依地酸二鈉、膽酸、肝素、橘油、豬膽汁等。此種情況再配合聲頻液壓震盪碎石，可提高清除殘石效果。D.應用經皮肝穿刺膽道鏡或經口膽道鏡，進行取石和置內支撐管治療膽管狹窄。
19 預後
對肝內膽管結石臨牀病理學改變的再認識更新了傳統的治療觀念。結石機械性梗阻、膽道感染、肝實質的相應病理改變是肝內膽管結石發展過程的基本模式，黃志強在主持中華外科學會膽道外科學組時，對全國4197例肝內膽管結石手術病例調查顯示39.4%（1654/4197）治療時已出現各種嚴重併發症，因而多屬較晚期的病例，多伴有廣泛的肝內膽管結石和肝實質的不可逆改變，使術後的殘留結石率、再次手術率、複發率均較高。當前影像診斷技術的提高及抗生素的廣泛應用，有利於早期肝內膽管結石的發現與及時治療。該類患者的肝內膽管結石多侷限在1～2個肝段，若得不到早期及時的處理，仍可造成肝臟的廣泛損害。
因此，提出對肝膽管結石的臨牀病理學改變的認識，應從過去的對晚期瀰漫性肝損害轉移到對早期局部階段性改變的認識，使得單純針對晚期結石的併發症而緩解症狀的傳統觀念轉變爲“根治性”清除病竈以達到治癒目的的新觀念。早期的肝內膽管結石最常見的位置是肝右後段和左外上段膽管內，提出並採用選擇性規則肝段切除術代替以往的肝葉切除術，以及採用空腸黏膜瓣吻合法處理右後肝內結石與梗阻，最大限度地清除病竈和保存功能性肝組織，使膽道系統恢復“正常”，已取得較爲理想的治療效果。
20 肝內膽管結石的預防
由於肝膽管結石的病因比較複雜，預防結石術後復發，需要從多方面入手。關鍵是外科手術要達到對肝膽管結石治療的要求，不能遺留病竈和成石因素，其中主要的是膽道感染和膽汁淤滯。肝內膽管不能有狹窄或擴張，儘可能不行膽腸內引流術，因爲任何膽腸吻合術，都會發生膽道流體力學的改變，發生膽道感染，都有再形成結石的可能。近年應用中藥“膽胰和胃沖劑”對肝膽管結石術後，防止結石復發取得一定效果。臨牀觀察服藥組病人膽汁成分有明顯變化，膽紅素及糖蛋白組分減少，膽酸增多，改變了成石膽汁的傾向，起到了防止膽石形成的作用。觀察肝膽管結石術後已取淨結石者244例，服藥組130例，未服藥組114例，隨訪1～8年，服藥組膽石複發率爲3.84%，未服藥組結石復發者爲27.19%（P＜0.01），有顯著差異。
結石的產生是因爲膽汁的成石性，但關鍵還在於膽汁引流的通暢性，因此，平時要規律飲食，定期複查B超，瞭解肝內外膽道的代償性擴張變化情況，必要時可以喫一些利膽劑，促進膽汁的排泄.這些可能會對您的預防有所幫助。部分膽囊切除術後膽總管再長結石是因爲膽總管下端乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有症狀，而隨着時間而進行性長大，才被發現.不要緊張.這些石頭即使出現，以後只要早期發現，通過內鏡就可以取出了。