3 陰道分泌物標本的採集
陰道分泌物（vaginaldischarge）爲女性生殖性系統分泌的液體，俗稱“白帶”。主要來自宮頸腺體、前庭大腺，此外還有子宮內膜、陰道粘膜的分泌物等。
陰道標本採集前24小時，禁止性交，盆浴、陰道檢查、陰道灌洗及局部是藥等，以名勝影響檢查結果。取材所用消毒的刮板，吸管或棉拭子必須清潔乾燥，不粘有任何化學藥品或潤滑劑。陰道窺器插入前必要時可用少許生理鹽水溼潤。根據不同的檢查目的可自不同部位取材。一般採用鹽水浸溼的棉拭子睚陰道深部或陰道穹後部、宮頸管口等處取材，製備成生理鹽水塗片以觀察陰道分泌物。生理鹽水懸滴可檢查滴蟲，塗製成薄片以95%乙醇固定，經過巴氏染色，吉姆薩染色升革蘭氏染色，進行腫瘤細胞篩查或病原微生物檢查。
4 陰道分泌物外觀及清潔度檢查
在生量狀態下，女性生殖系統由於陰道的組織解剖學和生物化學特點足以防禦外界病原微生物的侵襲。從新生兒到青老大爺期，雙側大小陰脣合攏嚴緊，外女膜完整，陰道前後壁貼接，使管腔閉合，以青春期後，由於雌激素的影響，陰道上的上皮由單層變爲復層。上皮細胞內底層外，均含有不同量的糖原，同時受卵巢功能的影響，有週期的變化及脫落，脫落後細胞破壞放出糖原，借陰道桿菌作用，將糖原轉化爲乳酸，使陰道PH保持在4-4.5之間，只有陰道桿菌能在此環境中生存。因此在正常健康婦女，陰道本身有自淨作用，形成自然防禦功能。
4.1 陰道分泌物一般性狀檢查
檢查正常陰道分泌物爲白色稀糊狀，一般無氣味，量多少不特恙雌激素水平高低及生殖器官充血情況有關，於近排卵期白帶量多，清澈透明、稀薄似雞旦清，排卵期2-3天后白帶混濁粘稠、量少、行經前量又增加。妊娠期白帶量較多。
白帶異常可表現爲色、質、量的改變：
1．大量無包透明粘白帶常見於應用雌激素藥物後及卵巢顆粒細胞瘤時。
2．膿性白帶：黃色或綱綠色有臭味，多爲滴蟲或化膿性細菌性感染引起的；泡沫疚狀膿性白帶，常見於滴蟲性陰道炎；其它膿性白帶見於慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內膜炎、宮腔積膿、陰道異物等。
3．豆腐渣樣白帶：呈豆腐查樣或凝乳狀小碎塊，爲念珠菌陰道炎所特有，常伴有外陰瘙癢。
4．血性白帶：內混有血液，血量多少不定，有特殊臭味。對這類白帶應警惕惡性腫瘤的可能，如宮頸癌、宮體癌等，有時某些宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤、老年性陰道炎、重度慢性宮頸炎和宮內節育器引起的副反應也可在白帶中見到血液。
5．黃色水樣白帶：由於病變組織的變性、環死所致。常發生於子宮粘膜下肌瘤，宮頸癌、子宮體癌、輸卵管癌等。
4.2 陰道分泌物清潔度檢查
將陰道分泌物加生理鹽水作塗片，用高倍鏡檢查，主要依靠白細胞、上皮細胞、陰道桿菌與雜菌的多少劃分清潔度，見表12-1。
表12-1 陰道分泌物清潔度分級
| 清潔度 | 所見成分 | 臨牀意義 |
| Ⅰ度 | 大量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞0-5/HPF，雜菌無或極少 | 正常 |
| Ⅱ度 | 中等量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞10-15/HPF，雜菌少量 | 亦屬正常 |
| Ⅲ度 | 少量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞15-50/HPF，雜菌較多 | 提示有炎症 |
| Ⅳ度 | 無陰道桿菌有少量上皮細胞，白細胞>30/HPF，大量雜菌 | 多見於嚴重的陰道炎 |
卵巢功能不足、雌激素減低，陰道上皮增生較差時可見到陰道桿菌減少，易感染雜菌。單純清潔度不好而未發現病原微生物，爲非特異性了道炎。當清潔度爲Ⅲ～Ⅳ度時常可同時發現病原微生物，提示存在感染引起的陰道炎。
5 陰道分泌物微生物檢查
5.1 （一）原蟲
引起陰道感染的原蟲主要有是陰道毛滴蟲，可致滴蟲性陰道炎。病人外陰灼熱痛、瘙癢，陰道分泌物呈稀膿性或泡沫狀，將此分泌物採用生理鹽水懸滴法置於低倍顯微鏡下觀察，可見波動狀或螺旋狀運動的蟲體將周圍白細胞或上皮細胞推動。在高倍鏡下可見蟲體爲8-45μm，呈項寬尾尖倒置梨形，大小多爲白細胞的2-3倍，蟲體項端有前鞭毛4根，後端有後鞭毛一根，體側有漢動膜，藉以移動。此時陰道分泌物的清潔度爲Ⅲ、Ⅳ度。
陰道貌岸然毛滴蟲生長繁殖的適宜溫度爲25-42攝氏度，故在檢驗時應注意保溫，方可觀察到陰道毛滴蟲的活動。陰道分泌物中查到陰道分泌物滴蟲是診斷滴蟲性陰道炎的依據，近年來採用陰道毛滴蟲單抗制的膠乳免疫凝聚法劑盒可提高滴蟲性陰道炎的診斷率。
在陰道分泌物中見到溶組織阿米巴滋養體時，提示爲阿米巴性陰道炎。
5.2 （二）真菌
陰道真菌有時在陰道中存奪而無害，在陰道抵抗力減低時容易發病，真菌性陰道炎發找到真菌爲診斷依據，陰道真菌多爲白色假絲酵母菌，偶見陰道纖毛菌、放線菌等。採用懸滴法於低倍鏡下可見到白色絲假酵母菌的卵圓形孢子和假菌絲。如取陰道分泌物塗片並時行革蘭氏染色後油觀察，可見到卵圓形革蘭氏陽性孢子或與出芽細胞相連接的假菌絲，成鏈狀及分支狀。
5.3 （三）淋病奈瑟菌
淋病是目前世界上發病率較高的性傳播疾病之一。國內統計約佔門診性病患者的40%。人類是淋病奈瑟菌唯一的宿主。在性關係紊亂情況下造成在人羣中的廣泛傳染及流行。臨牀上多婁箐南現急性症狀，少數爲慢性過程。淋病奈瑟菌的檢查首先採用塗片法，發宮頸管內分泌物塗片的陽性率最高，爲100%；陰道上1/3部分爲84%；陰道口處爲35%。一般需將宮頸表面膿液試去，用棉拭子插入宮頸管1釐米深處停留10-30s，旋轉一週取出，將分泌生淫在玻片上，革蘭氏染色後油鏡檢查，找革蘭氏陰道性雙球菌，形似腎或咖啡豆狀，凹面相對，除散在於白細胞之間外，還可見其被吞噬於中性粒細胞胞質之內，因淋病奈瑟菌對各種理化因子抵抗力弱，塗片法可被漏診，必要時可進行淋病奈瑟菌培養，且有利於菌株分型和藥過敏試驗。近年來採用單克隆抗體技術生產的淋病抗血清，可與受檢查者宮頸分泌物中的淋病奈瑟菌結合，採用免疫熒光技術，在30分鐘內即可準確得出結果。比培養法快，比塗片支準確，較易掌握。此外運用PCR技術也可對淋病奈瑟菌過少，雜菌過多的標本進行診斷。
對於淋病非顯性感染者，其淋病奈瑟菌的鏡檢出和培養檢查常爲陰性，但卻是淋病的重要傳染源。爲此，近年來製備了多種檢測淋病奈瑟菌的基因探針。大部分淋病奈瑟菌內含有多拷貝的4。2kb隱蔽性質粒，此外淋病奈瑟菌青毒素抗性主要是由編碼β-骨酰胺酶的質粒決定的，用這兩種質粒標記的探針與陰道分泌物進行斑點雜交可分別探測淋病奈瑟菌及其抗藥性。其特異性敏感性均很高。目前還製備出淋病奈瑟菌DNA探針、菌毛探針和RNA探針，也建立了各種特異性高，敏感性強、簡便快速的右面放射性標記的檢測系統，成爲淋病奈瑟菌及其抗藥性檢查的重要方法。
5.4 （四）陰道加德鈉菌
陰道加德鈉菌（Gardherellavaginalis;GV）和某些厭氧菌共同引起的細菌性陰道病亦屬於性傳播疾病之一。該菌還能以非性行爲方式傳播。除引起陰道病外，尚可引起早產、產褥熱、新生兒敗血症、絨毛膜羊膜炎、不後敗血症和膿毒血癥等。陰道加德鈉菌產生高濃度的丙酮酸的氨基酸，可被陰道厭氧菌羣脫羧基生成相應的胺，引起皮膚粘膜過敏。血管通透性增加，上皮細胞脫落，陰道分泌物呈奶油狀大量排出，有惡臭。患者陰道分泌物革蘭氏染色後可見陰道性或染色不定有時可染成革蘭氏陽性的小桿菌。大小爲（1.5-2.5）μm×0.5μm,具有多形性，呈桿狀或球杆狀，陰道分泌物PH常大小4.5，胺試驗陽性。
除對陰道加德鈉菌形態學鑑別外，還可進行陰道菌羣檢查，由於細菌性陰道貌岸然病時乳酸桿菌減少，加德鈉氏菌的厭氧菌增加，可計算乳酸桿菌和加德鈉菌的數量變化，作爲本病診斷參考。一般取陰道分泌物塗片，革蘭氏染色，用油鏡觀察3-5個視野，計算各種菌的數量。乳酸性桿菌爲革蘭氏陽性大桿菌，（1-5）μm×1μm，常成雙，單根、鏈狀或柵狀排列，非細菌性陰道病乳酸桿菌>5個/油視野僅見少許加德鈉菌。細菌性陰道病不僅可見到加德鈉菌，還有其它革蘭氏陰性或陽性桿菌，無乳酸桿菌或小於5個/油鏡視野。
尋找陰道分泌物中的線索細胞，是診斷加德鈉菌性陰道貌岸然病的重要指標。線索細胞爲陰道鱗狀上皮細胞粘附多數加德鈉菌所致生理鹽水塗片可見該細胞邊緣呈現鋸齒狀。細胞已有溶解，核模糊不清，其上附着大量加德鈉菌及厭氧菌，使其表面毛糙，有斑點和大量的細小顆粒，亦右用吖啶橙染色法或相差顯微鏡觀察法檢查線索細胞。此外還可用培養、熒光板、氣-液色譜分析和PCR方法等助診。
5.5 （五）衣原體
泌尿生殖道沙眼衣原體感染是目前很常見的性傳播疾病之一，國外報道生殖道感染率爲10。8%，由於感染後無特異症狀，易造成該病流行，引起子性急性陰道炎和宮頸炎。及原體感染的白帶膿性粘液，與細菌感染的膿性白帶不同。取膿性分泌物塗片，吉姆薩染色，有進時可見到細胞內包涵體，但陽性率很低。過去採用傳統的組織培養分離衣原體的方法，技術難度大，特異性敏感性均不理想，且費時費錢。目前應用較多的是熒光標記的單克隆抗體的直接熒光抗體法，可快速確定系何種血清型衣原體敏感。80年代發民展的DNA探針技術，可將陰道分泌物經PBS稀解，離心後沉澱物經蛋白求恩酶K水解，酚/氯仿抽提等處理後與沙眼衣原體探針，如外膜蛋白基因的高度保守序列，或TE-55DNA探針等進行斑點雜交，可檢出沙眼衣原體的15個血清型，而與其它細菌，病毒、立克次體等無交叉反應，敏感性和特異性均爲95%左右。DNA探針方法對泌尿生殖道衣原體疾病的診斷、流行病學調查和無症狀衣原體攜帶者的診斷很有意義。
5.6 （六）病毒
在人類性傳播疾病中有相當一部分是由病毒引起的。可從陰道分泌物中檢測的病毒有：
5.6.1 單純皰疹病毒（herpes simplex virus,HSV）
有二個血清型，HSV-I和HSV-Ⅱ型。引起的生殖道感染的以Ⅱ型爲主，約佔85%。表南爲生殖器官皰疹，潰瘍並通過胎盤引起胎兒感染，發生死胎、流主和畸形。實驗診斷多取病損處分泌物塗片進生細胞學檢測、病毒培養或熒光抗體檢測。在孕期感染的監測中，可採取宮頸部位分泌物做包涵體檢查。單純皰疹病毒以侵犯軍團頸鱗狀上皮多見。感染早期細胞輕度或中度增大，核呈嗜鹼性不透明的勻質狀毛玻璃樣外觀，偶伴有核空泡化。由於核的增殖與胞質腫大而形成多核或巨大細胞。感染晚期可發現細胞核內有嗜伊紅包涵體，周圍有透明暈，由於陰道分泌物檢查陽性率低，病毒培養操作複雜費時，近年來對HSV的檢查主要採用熒光抗體檢查或分子生物方法診斷，特別是利用HSV基因組中特異性強的DNA片段棗HSV-I和HSV-Ⅱ，胸腺激酶的寡核苷酸探針和RNA探針進行分子雜交，可快速而靈敏地對HSV感染作出診斷。
5.6.2 人鉅細胞病毒（human cytmegalovirus,HCMV）
是先天感染的主要病原。一次感染後終年潛伏於體內，在機體免疫力低下時病毒激活，可表現爲鉅細胞包涵體病。孕期胎兒中樞神經系統受到侵犯可致小頭畸形、智力低下、視聽障礙等後遺症。故孕婦陰道分泌物鉅細胞病毒檢查對孕期監測尤其是重要的，常用宮頸拭子採取分泌物送檢。HCMV實驗室診斷方法除傳播病毒離法外，光鏡檢測包涵體陽性就緒極低，電鏡可直直接見到典型的皰疹病毒類形態結構，但無特異性，目前可採用CC-ABC法，即將標本接種於人胚肺成纖維細胞培養細胞，使病毒在敏感細胞中增殖，培養2天后收穫，再用針對HCMV早期抗原的單克隆抗體，利用生物素親和素放大作用染色鑑定。亦可用HCMV、DNA片段或RNA探針與樣品進行斑點雜交，夾心雜交或 PCR後勤部的分子雜交來檢測，臨牀最常用的方法是用ELISA法檢測孕婦血清 HCMV-IGM來診斷活動性感染。
5.6.3 人乳頭狀病毒（human papillomavirus,HPV）
HPV目前鑑別有50餘型。引起婦性生殖道感染的有23型，其中最主要的有6，11，16，18，31，33，型。HPV感染細胞後細胞的作用的主要表現爲：①增殖感染，即病毒在宿主細胞內複製，產生感染子代致使細胞死亡。②細胞轉化，引起腫瘤發生，主要是引起生殖道鱗狀上皮肉瘤樣變，如16，18，31，33，35，29，型，尤其是宮頸癌患者以檢查出16，18型爲多見。HPV檢測亦可採用傳統的病毒培養、分泌物塗片、光鏡檢測。HE染色可見核周空暈。“氣球樣”病毒感染空泡細胞，但陽性率很低。下生殖道疣狀贅生物者常可進行病理學鏡可電鏡檢查，可崢到典型的病毒感染細胞或閏毒顆粒。目前常採用ABC法以兔抗HPV爲一抗，生物素標記的羊抗兔IGG爲二抗檢測病毒抗原。或採用病毒相應的寡核苷酸探針，與陰道分泌物中提取的DNA進行斑點雜交或夾心雜交進行檢測。如採用PCR技術則可檢測極微量的HPV（即106個細胞中有一個感染細胞）
6 陰道分泌物檢查臨牀操作
6.1 適應證
1.陰道分泌物檢查 主要用於常見陰道炎的鑑別診斷，常見的陰道炎有滴蟲陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細菌性陰道病。主要有懸滴法、pH測定和培養法。懸滴法及培養法用於檢測三種常見陰道炎的病原體；pH測定是根據三者的病原體不同、陰道分泌物的pH不同，來檢測陰道分泌物的pH值。
2.培養法 主要用於：①臨牀高度懷疑滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但懸滴法檢測滴蟲或念珠菌陰性；②臨牀已診斷滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但經過抗滴蟲治療或抗真菌治療，療效不佳，考慮有耐藥發生。此外，複發性外陰陰道念珠菌病考慮有非白念珠菌感染的可能時，均應做分泌物培養，確定病原體。
6.2 禁忌證
6.3 準備
2.玻片、刮板。
6.4 方法
6.4.1 1.懸滴法
（1）方法：懸滴法也稱溼片法，有生理鹽水懸滴法及10%氫氧化鉀懸滴法。前者用於檢測滴蟲及線索細胞，後者用於檢測念珠菌的芽胞及假菌絲。將1～2滴生理鹽水及10%氫氧化鉀分別放在兩張玻片上，取陰道上1/3處的分泌物（或陰道內典型分泌物）分別與玻片上的生理鹽水或10%氫氧化鉀混合，然後在顯微鏡下進行檢查。
（2）診斷標準：在生理鹽水的溼片上見到呈波狀運動的滴蟲及增多的白細胞，即可診斷滴蟲陰道炎。在10%氫氧化鉀的溼片上見到芽胞及假菌絲可診斷爲外陰陰道念珠菌病。在生理鹽水的溼片上見到線索細胞，結合分泌物的其他特點，如白色、均質的分泌物，胺試驗陽性，pH＞4.5，則可診斷細菌性陰道病。
6.4.2 2.pH測定
（1）方法：pH測定主要採用精密pH試紙（４～７）測定陰道分泌物的pH值。
（2）診斷標準：滴蟲陰道炎的陰道分泌物pH＞4.5。外陰陰道念珠菌病的pH＜4.5，若pH＞4.5，提示有混合感染，如同時有滴蟲感染等。細菌性陰道病應pH＞4.5。
6.4.3 3.培養法
（1）滴蟲培養：取陰道分泌物放在肝浸湯培養基或大豆蛋白腖培養基中，37℃孵育48h後鏡檢有無滴蟲生長。
（2）念珠菌培養：取陰道分泌物放在TTC沙保羅（Sabouraud）培養基上，置溼溫或37℃溫箱，３～４d後出現菌落。若菌落爲白色，有可能爲白念珠菌，若爲紅色、紫紅色等其他顏色可能爲非白念珠菌。若進一步對白念珠菌及非白念珠菌進行菌種鑑定，需在玉米-吐溫培養基上進一步培養，25℃培養72h，顯微鏡下有假菌絲，中隔部伴有成簇的圓形分生孢子，頂端有厚壁的後膜孢子，芽管試驗陽性，即爲白念珠菌。不符合以上特徵的即爲非白念珠菌。其他非白念珠菌的菌株鑑定，須通過糖發酵及糖同化試驗進一步鑑定。
無症狀時不應做培養。
6.5 注意事項
做懸滴法檢查時，注意取分泌物前24～48h避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不塗潤滑劑，分泌物取出後應及時送檢，若懷疑滴蟲，應注意保暖，尤其冬日，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。