1 概述
滴蟲性陰道炎（trichomonal vaginitis）是由陰道毛滴蟲感染引起的下生殖道炎症[1]。主要經性接觸直接傳播，也可通過公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器械等間接傳播[1]。滴蟲性陰道炎與沙眼衣原體感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宮頸上皮肉瘤樣病變、HIV感染以及孕婦發生早產、胎膜早破及分娩低出生體重兒相關[1]。
滴蟲寄生於人體的毛滴蟲共有3種：陰道毛滴蟲；人毛滴蟲，即人大腸內可有人類五鞭毛毛滴蟲；口腔毛滴蟲，即寄生於口腔，是一種與人共生的毛滴蟲。後二者一般不致病。陰道毛滴蟲除感染陰道外，還感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。滴蟲性陰道炎屬性傳播疾病。
滴蟲通過性交可直接傳給女方，因爲，在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中，常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生於陰道內，亦可寄生於泌尿道下部（尿道及尿道旁腺）及子宮頸管內，即是滴蟲帶菌者在臨牀上也可不出現任何症狀。寄生在陰道內的滴蟲能消耗陰道內的糖原，改變陰道的酸礆度，破壞防禦機制，容易繼發感染。因此，此種帶菌者常於月經後（或妊娠期、產後及流產後）陰道環境改變，適於滴蟲生長繁殖而發生滴蟲性陰道炎者甚爲少見。其原因可能由於滴蟲是以糖原爲食物的，青春期前與絕經後的婦女，因卵巢功能差，雌激素水平低，陰道粘膜上皮內缺乏糖原，故不適於滴蟲的生長繁殖，因而，患滴蟲性陰道炎者較少。
因滴蟲只有滋養體而無包囊期，對環境適應性強，故滴蟲離開人體後也容易通過其污染物傳播：能在pH值5.2～6.6的潮溼環境中生長，室溫下在溼毛巾上能存活23h，離體半乾燥環境中生存10h左右。可在25～40℃生長繁殖，3～5℃存活21天，20℃水中生存2h，O℃半乾燥環境中存活5天，在46℃生存20～60min，在普通肥皂水中也能生存45～120min，黏附在廁所座位上能生存30min，因而接觸性傳染很常見。
7 滴蟲性陰道炎的流行病學資料
滴蟲性陰道炎是常見陰道炎。滴蟲感染潛伏期爲4～28天，WHO估計全世界1年有1.8億例滴蟲病患者，滴蟲感染是當今世界範圍內最常見的STD之一，其發病率僅次於陰道念珠菌病，據報道西方國家女性發病率爲10%～25%，男性爲12%～15%。兒童亦可有感染。
8 滴蟲性陰道炎的病因
滴蟲性陰道炎由陰道毛滴蟲（Trichomonas vaginalis）引起。當月經前、後陰道pH值發生變化時，隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲常得以繁殖，引起炎症發作。
滴蟲寄生於人體的毛滴蟲共有3種：陰道毛滴蟲；人毛滴蟲，即人大腸內可有人類五鞭毛毛滴蟲；口腔毛滴蟲，即寄生於口腔，是一種與人共生的毛滴蟲。後二者一般不致病。陰道毛滴蟲除感染陰道外，還感染尿道和尿道旁腺及男性的尿道和前列腺。滴蟲性陰道炎屬性傳播疾病。
滴蟲通過性交可直接傳給女方，因爲，在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中，常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生於陰道內，亦可寄生於泌尿道下部（尿道及尿道旁腺）及子宮頸管內，即是滴蟲帶菌者在臨牀上也可不出現任何症狀。寄生在陰道內的滴蟲能消耗陰道內的糖原，改變陰道的酸礆度，破壞防禦機制，容易繼發感染。因此，此種帶菌者常於月經後（或妊娠期、產後及流產後）陰道環境改變，適於滴蟲生長繁殖而發生滴蟲性陰道炎者甚爲少見。其原因可能由於滴蟲是以糖原爲食物的，青春期前與絕經後的婦女，因卵巢功能差，雌激素水平低，陰道粘膜上皮內缺乏糖原，故不適於滴蟲的生長繁殖，因而，患滴蟲性陰道炎者較少。
因滴蟲只有滋養體而無包囊期，對環境適應性強，故滴蟲離開人體後也容易通過其污染物傳播：能在pH值5.2～6.6的潮溼環境中生長，室溫下在溼毛巾上能存活23h，離體半乾燥環境中生存10h左右。可在25～40℃生長繁殖，3～5℃存活21天，20℃水中生存2h，O℃半乾燥環境中存活5天，在46℃生存20～60min，在普通肥皂水中也能生存45～120min，黏附在廁所座位上能生存30min，因而接觸性傳染很常見。
滴蟲性陰道炎患者的陰道pH值爲5～6.5。陰道毛滴蟲是一種常見於性傳遞的厭氧性寄生物，在無症狀的婦女中約佔3～5%，在性傳播疾病中約佔20～50%。陰道毛滴蟲呈梨形，體部有波動膜，後端有軸突，頂端有4根鞭毛，諸鞭毛隨波動膜的波動而擺動，無色透明，酷似水滴，陰道毛滴蟲極易傳播。陰道毛滴蟲生活最適宜的pH值爲5.5～6。pH在4.5以下時便受到抑制，甚至致死；pH值上升達7.5時，其繁殖可完全被抑制。
在妊娠期和月經臨來前後，陰道pH值升高，可使陰道毛滴蟲的感染率和發病率升高。有些婦女的陰道內雖存在滴蟲，但可無任何症狀。
9 滴蟲性陰道炎的發病機制
陰道毛滴蟲屬原生動物門-動物鞭毛蟲綱-毛滴蟲目-毛滴蟲科-毛滴蟲屬，只有滋養體而無包囊期。滋養體爲梨形或橢圓形，長7～32µm，寬5～12µm，無色透明，有折光性，有4根前鞭毛和1根後鞭毛。後鞭毛沿波動膜向後延伸，但不遊離於波動膜之外。波動膜自毛基點向一側，約佔蟲體的一半。細胞核多位於蟲體的前1/3處，爲橢圓形泡沫狀。
由於缺乏理想的動物模型，對滴蟲的發病機制瞭解不多。陰道毛滴蟲以滋養體形式感染人體，遇不利生長環境變爲球形，不活動時難與宿主細胞相鑑別，往往被誤認爲包囊，但在高倍鏡下可見到波動膜和鞭毛活動，鏡檢時應注意此點。
滴蟲通過其表面的凝集素（AP65、AP51、AP33、AP23）及半胱氨酸蛋白酶黏附於陰道上皮細胞，並通過阿米巴樣運動的機械損傷以及分泌的蛋白水解酶、蛋白溶解酶的細胞毒作用，直接接觸和破壞靶細胞，並誘導炎症介質的產生，最後導致上皮細胞溶解、脫落，局部炎症發生。滴蟲有嗜血及耐鹼的特性，能消耗、吞噬陰道上皮細胞內的糖原，利用宿主細胞的糖原及鐵進行能量代謝，吞噬乳桿菌，阻礙乳酸生成。能誘導機體產生免疫反應，包括細胞免疫，體液免疫、激活補體反應、刺激宿主細胞產生一些細胞因子，導致局部炎症改變。
不同菌株的滴蟲，破壞離體靶細胞核的能力不同，且不同的株間內在毒性不同。
臨牀上發現月經期後往往滴蟲病加重，採用口服避孕藥後，陰道滴蟲轉陰，此與激素對陰道上皮產生影響，使受體的補體發生改變，導致上皮更易受滴蟲侵害。
10 滴蟲性陰道炎的臨牀表現
有25%～50%的滴蟲性陰道炎患者感染初期無症狀，其中1/3將在6個月內出現症狀，症狀輕重取決於局部免疫因素、滴蟲數量多少及毒力強弱。主要表現爲陰道分泌物增多及外陰瘙癢，分泌物特點爲稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味。分泌物呈膿性是因分泌物中含有白細胞；呈泡沫狀、有臭味是因滴蟲無氧酵解碳水化合物，產生腐臭氣體。瘙癢部位主要爲陰道口及外陰，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。當滴蟲寄生在尿道及膀胱內，可產生滴蟲性膀胱炎，出現尿頻、尿急甚至發生間歇性血尿現象。滴蟲也是導致不孕的原因之一。若尿道口有感染，可有尿頻、尿痛，有時可見血尿。
檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血點，形成“草莓樣”宮頸，後穹隆有多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。帶蟲者陰道黏膜無異常改變。
12 滴蟲性陰道炎的診斷
根據患者的主訴、病史、臨牀表現和特有的黃綠色帶泡沫的白帶，以及陰道窺器檢查，可見陰道及宮頸粘膜紅腫，並有散在的出血點或草莓狀突起，後者一般不超過5%，可以做出診斷。但有時患者的陰道分泌物並不如此典型，故仍需從陰道分泌物中查到陰道毛滴蟲方能確診。
12.1 診斷要點
滴蟲性陰道炎主要表現爲陰道分泌物增多、外陰瘙癢、灼熱感，部分患者有尿頻等症狀；也有少數患者臨牀表現輕微，甚至沒有症狀[1]。查體可見外陰陰道黏膜充血，陰道分泌物多呈泡沫狀、黃綠色[1]。
1．懸滴法 顯微鏡下，在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲。但懸滴法的敏感度僅爲60%～70%。且需要立即檢查溼片以獲得最準確的診斷結果[1]。
2．培養法 培養法是最爲敏感及特異的診斷方法，其準確率達98%。對於臨牀可疑而懸滴法結果陰性者，可進行滴蟲培養[1]。
12.2 實驗室檢查
12.2.1 陰道分泌物檢查
最簡便的方法是生理鹽水懸滴法，顯微鏡下見到呈波狀運動的滴蟲及增多的白細胞被推移。此方法的敏感性60%～70%。懸滴法必須在生理鹽水冷卻之前進行檢查，因滴蟲離體時間越久，動力越差，有時呆滯不動，或僅有鞭毛擺動，這時只能依靠鄰近白細胞的煽動狀態而推測其存在，有的嚴重患者在懸滴片整個鏡下視野佈滿白細胞，看不到滴蟲，即使看到也不活躍。如遇此情況，可用0.1%沙黃溶液代替生理鹽水，因爲沙黃能使白細胞染成淡紅色，而滴蟲不染色，其運動也不受影響，故滴蟲在淡紅色的背景中顯得特別清楚。
12.2.2 培養
準確性達98%左右。取分泌物前24～48h避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時窺器不塗潤滑劑，分泌物取出後應及時送檢並注意保暖，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。
12.2.3 聚合酶鏈反應（PCR）
12.2.4 尿常規、血常規檢查
14 滴蟲性陰道炎的治療
滴蟲性陰道炎的治療方法很多，也有效，但往往不易徹底治癒。治療必須針對陰道滴蟲的生活特點（包括抗藥性及宿主機體的情況），選擇適宜的療法才能獲得理想的療效。因滴蟲陰道炎可同時有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴蟲感染，欲治癒此病，需全身用藥，主要治療藥物爲甲硝唑及替硝唑。
14.1 全身用藥
治療滴蟲性陰道炎主要使用硝基咪唑類藥物[1]。滴蟲性陰道炎經常合併其他部位的滴蟲感染，故不推薦局部用藥[1]。
（1）推薦方案：全身用藥，甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服[1]。
（2）替代方案：全身用藥，甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7天[1]。
由於滴蟲在人體內多處寄生的特點，滴蟲性陰道炎患者常伴有腸道或泌尿系滴蟲感染。因此，滴蟲不僅可寄生在陰道及陰道粘膜的皺襞內，還可寄生在泌尿道及宮頸腺體的深處。單純局部用藥不易徹底根治，往往需要結合全身用藥治療。初次治療推薦甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服。也可選用甲硝唑400mg，2次/d，連服7天；或替硝唑500mg，2次/d，連服7天。女性患者口服藥物的治癒率爲82%～89%，若性伴侶同時治療，治癒率達95%。服藥後偶見胃腸道反應，如食慾減退、噁心、嘔吐。此外，偶見頭痛、皮疹、白細胞減少等，一旦發現應停藥。治療期間及停藥24h內禁飲酒，因其與乙醇結合可出現皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等反應。甲硝唑能通過乳汁排泄，若在哺乳期用藥，用藥期間及用藥後24h內不宜哺乳。早孕期服用，有導致胎兒畸形的可能，故在孕20周之前以局部用藥爲宜，應避免口服。曲古黴素對滴蟲、黴菌、阿米巴原蟲等都有抑制作用，必要時可口服曲古黴素10～20萬U，每日2次，服5～7天。在治療期間應注意衛生，避免性交，每天換內褲，對反覆發作的患者，應令其愛人同時治療，口服滅滴靈，用法同上。
14.2 局部用藥
對於不能耐受口服藥物或不適宜全身用藥者，可選擇陰道局部用藥，但療效低於口服用藥[1]。
（1）甲硝唑陰道泡騰片（栓）或替硝唑陰道泡騰片（栓）200mg，塞入陰道，每晚1次，7～10天爲1個療程。在全身或局部用藥前，陰道局部應用1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗，可減少陰道惡臭分泌物並減輕瘙癢症狀。
（2）康婦栓對治療滴蟲性陰道炎也有效，此爲陰道局部用藥。根據病情可使用康婦栓1顆塞陰道7～10天一療程，嚴重者可每天早晚2次陰道塞入1顆，7天爲一療程。
（3）增強陰道的防禦能力：用0.5～1%乳酸或醋酸或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道，或加用葡萄糖粉撒入陰道，以恢復陰道的正常生理防禦功能，抑制滴蟲的生長繁殖，以達到預防發病的目的。
14.3 對硝基咪唑類藥物過敏或不耐受者的治療
14.4 性伴侶的治療
對性伴侶應進行治療，並告知患者及性伴侶治癒前應避免無保護性交[1]。
甲硝唑2g，單次口服。滴蟲性陰道炎主要由性行爲傳播，性伴侶應同時進行治療，治療期間禁止性交。美國對患滴蟲病的婦女，標準治療方案如上述，採用單劑量甲硝唑2g。這種治療方案的治癒率一般爲82%～88%，如果男性性伴侶同時給予治療，則治癒率上升到95%以上。如果男性性伴侶未給予治療，女病人的再感染率爲16%～25%。若患滴蟲病的婦女採用傳統的7天療法，則男性性伴侶同時接受治療對女病人的治癒率之影響很難判斷。
14.5 兒童的治療
在妊娠第4周以後感染的新生兒，給予甲硝唑10～30mg/（kg·d），共5～6天；受性虐待的兒童或無性虐待兒童：口服甲硝唑15mg/（kg·d），共7天。
14.6 妊娠期滴蟲陰道炎治療
儘管滴蟲性陰道炎與孕婦發生早產、胎膜早破及分娩低出生體重兒存在相關性，但尚沒有足夠的研究結果表明對其進行治療可降低上述併發症的發生[1]。對孕婦滴蟲性陰道炎進行治療，可緩解陰道分泌物增多症狀，防止新生兒呼吸道和生殖道感染，阻止陰道毛滴蟲的進一步傳播，但臨牀中應權衡利弊，知情選擇[1]。妊娠期滴蟲性陰道炎的治療可選擇甲硝唑（美國FDA認證的B級藥物，需患者知情選擇）400mg，口服，每日2次，共7天[1]。
曾認爲甲硝唑可能有致畸作用，妊娠期禁用。最近美國的一些隨機對照研究顯示，人類妊娠期應用甲硝唑並未增加胎兒畸形率。由於妊娠期滴蟲陰道炎可致胎膜早破、早產，美國疾病控制中心（centers for disease control，CDC）認爲對有症狀的孕婦需進行治療，推薦甲硝唑2g，單次劑量口服。也有用克黴唑100mg陰道內用，共1周。
國內的藥物學仍將甲硝唑作爲妊娠期禁用藥物。尤其最初3個月禁用，因動物試驗曾認爲甲硝唑可能有致畸作用。
14.7 哺乳期的治療
服用甲硝唑者，服藥後12～24小時內避免哺乳，以減少甲硝唑對嬰兒的影響；服用替硝唑者，服藥後3天內避免哺乳[1]。
14.8 頑固病的治療
可加大甲硝唑劑量及應用時間，2～4g/d，分次全身及局部用藥（如1g口服，2次/d，陰道內放置500mg，2次/d），連用7～14天。
14.9 治療失敗者
治療失敗者可重複應用甲硝唑400mg，2～3次/d，連服7天。CDC推薦甲硝唑2g，口服共3天。
上述各種情況的治療均爲單用甲硝唑治療，甲硝唑偶見胃腸道反應，如食慾減退、噁心、嘔吐，也偶見有頭痛、皮疹、白細胞減少等，一旦發生應停藥。治療期間及停藥24h內禁飲酒，因藥物與乙醇結合可出現皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等反應。本藥能通過乳汁排泄。滴蟲性陰道炎常於月經後復發，故治療後檢查滴蟲性時，仍應每於月經後複查白帶。若經連續3次檢查均陰性，方可稱治癒。
14.10 甲硝唑、替硝唑使用注意事項
患者服用甲硝唑24小時內或在服用替硝唑72小時內應禁酒[1]。
14.11 複診
爲杜絕藏匿的滴蟲再度繁殖復發，必須進行隨訪，即在治癒後3個月，每次月經乾淨後即進行復查，陰性者，局部仍應治療1～2次，以鞏固療效。男性尿道和前列腺內所藏匿之滴蟲，常爲婦女復發的重要原因，故檢查復發患者之丈夫的小便及前列腺液，應列爲常規，並應同時進行治療。
16 滴蟲性陰道炎的預防
注意個人衛生；積極治療疾病並應對其性伴侶進行治療。病中內褲及洗滌用的毛巾，應煮沸5～10min以消滅病原體。另外，陰道毛滴蟲在pH值5以下或7.5以上的環境中則不生長，這給預防亦提供了方便。
由於滴蟲對變化的環境適應力比較強，在不同濃度的肥皂水中亦具有相當強的抵抗力，容易被傳播。因此，做好衛生預防工作尤爲重要。應注意以下幾點：
1.消滅傳染源。由於本病極易感染，流行極廣，而且有相當比例的健康帶蟲者，因此，應儘可能做到對婦產科門診及住院患者常規進行白帶毛滴蟲檢查，爭取早期發現和及時治療，消滅傳染源。要達到防治目的，更應在工廠、學校、鄉鎮企業和居民中，定期開展普查和治療，並要注意對患者配偶的防治。
2.杜絕傳播途徑。改善公民生活福利，提倡淋浴，廢除公共浴池，改坐式便所爲蹲式，嚴禁滴蟲患者入游泳池，不出租公共遊泳衣及毛巾。醫院用過的檢查器械及被服應嚴格消毒，檢查臺上的消毒巾，必須每人一塊，用過隨即更換。
3.做好衛生宣教工作，提高人們的預防意識。
19 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：266-267．