2 概述
催乳素瘤是指垂體分泌催乳素（PRL）的腫瘤，在垂體功能性（有分泌性）腫瘤中發生率佔首位。典型泌乳素瘤的臨牀表現有閉經、溢乳、不孕（育）、高泌乳素血癥及垂體可有佔位性改變。
泌乳素瘤（prolactinoma）和高泌乳素血癥（hyperprolactinemia）是常見的下丘腦-垂體疾病。泌乳素瘤是高泌乳素血癥最常見的病因，女性居多，男性少見。在垂體腺瘤中泌乳素瘤佔50%～55%。120例生前並無垂體疾病症狀的屍檢報告發現27%的人有垂體微腺瘤，無年齡、性別差異。雖然生前大多數人並無內分泌紊亂的表現，但這些微腺瘤經免疫組化分析表明有41%屬泌乳素瘤。臨牀上有症狀的泌乳素微腺瘤一般不會長成大腺瘤，血泌乳素（PRL）濃度升高也不明顯，甚至可以下降。部分腺瘤有侵襲性，以後出現腺瘤增大及血PRL增高，其原因尚不十分清楚。
8 流行病學
以前幾組大系列非選擇性連續屍檢結果，垂體腺瘤的發病率非常高。20世紀70年代後的報道爲8.5%～27.0%，一般在20%左右。這些垂體腺瘤生前多無臨牀症狀，謂之“無功能性腺瘤”，基本上都是微腺瘤，光鏡下50%是嫌色細胞瘤。
臨牀上明顯的垂體腺瘤在總人口中的發病率估計爲0.02%～0.25%。自免疫組織化學染色開展以來，以前診斷爲嫌色細胞瘤的臨牀病例中40%～70%爲PRL瘤，臨牀診斷的垂體PRL瘤，其中2/3是微腺瘤。
泌乳素瘤（prolactinoma）和高泌乳素血癥（hyperprolactinemia）是常見的下丘腦-垂體疾病。泌乳素瘤是高泌素血癥最常見的病因，在垂體腺瘤中佔50%～55%，女性居多，男性少見。臨牀上，育齡婦女PRL瘤發病率最高，30多歲時爲男性的14.5倍，進入絕經期後，男女間的發病率迅速縮小。妊娠使原有的PRL瘤明顯增大，可致頭痛、視交叉壓迫和動眼神經麻痹，且約10%的垂體PRL瘤是在妊娠後發生的。
臨牀上有症狀的泌乳素微腺瘤一般不會長成大腺瘤，血泌乳素（PRL）濃度升高也不明顯，甚至可以下降。部分腺瘤有侵襲性，以後出現腺瘤增大及血PRL增高，其原因尚不清楚。
9 病因
高催乳素血癥原因衆多，詳見表1。除生理性高PRL血癥外，還有病理性、藥物性原因。原因不明者稱爲特發性高PRL血癥。
9.1 病理性高催乳素血癥
病理性高PRL血癥多見於下丘腦-垂體疾病，以PRL瘤最爲多見。除PRL瘤（或含有PRL瘤的混合瘤）外，其他下丘腦-垂體腫瘤、浸潤性或炎症性疾病、結節病、肉芽腫以及外傷、放射性損傷等均是由於下丘腦多巴胺生成障礙或阻斷垂體門脈血流致使多巴胺等泌乳素釋放抑制因子（PIF）不能到達腺垂體所致。由於泌乳素釋放因子（PRF）增多引起高PRL血癥的情況見於原發性甲減、應激刺激和神經源性刺激。慢性腎功能衰竭患者由於腎小球濾過清除PRL障礙而導致高PRL血癥。肝硬化患者由於雌激素和PRL在肝臟的滅活障礙致血PRL升高。某些風溼性疾病如系統性紅斑狼瘡（SLE）、乾燥綜合徵、系統性硬化症也可出現高PRL血癥，但與疾病的活動性和血清學異常無相關性，自身免疫性疾病伴高PRL血癥的原因不明。高泌乳素血癥可伴或不伴溢乳。
9.2 藥物性高催乳素血癥
能引起高PRL血癥的藥物衆多，包括多巴胺受體拮抗劑、含雌激素的口服避孕藥、某些抗高血壓藥、阿片製劑及H2受體阻滯劑（如西咪替丁）等。其中多巴胺受體拮抗劑是一些具有安定、鎮靜或鎮吐作用以及抗抑鬱、抗精神病類藥物。在常用劑量時血PRL一般不超過100µg/L。口服多潘立立酮5～7天后所致高PRL血癥水平在35～70µg/L之間，偶可明顯升高，被誤診爲PRL瘤。由於氯丙嗪和甲氧氯普氯普胺（胃復安）的作用最強，25mg氯丙嗪可使正常人血清PRL水平增加5～7倍，故常用於PRL的動態試驗以協助PRL瘤的診斷。
9.3 催乳素瘤
催乳素瘤的發病機制曾有過幾種假說。以往認爲長期服用雌激素可能是PRL瘤形成的原因，但大規模研究表明口服避孕藥，尤其是低劑量的雌激素和PRL瘤的形成並無聯繫。現認爲垂體的自身缺陷是PRL瘤形成的起始原因，下丘腦調節功能紊亂僅起着允許和促進作用。用分子生物學技術在人類腺垂體腫瘤中找到一些候選基因，其中與PRL瘤有關的腫瘤激活基因有肝素結合分泌性轉型基因（heparinbinding secretory transforming gene，HST）、垂體瘤轉型基因（pituitary tumor transforming gene，PTTG）。腫瘤抑制基因有CDKN2A基因和MENI基因，後者在家族性多發性內分泌腺瘤綜合徵-I型患者中被發現。由於這些基因的變異，解除了垂體幹細胞的生長抑制狀態，轉化成某種或幾種腺垂體細胞，並發生單克隆增殖。在下丘腦激素調節紊亂、腺垂體內局部形成腫瘤，導致某種或幾種腺垂體激素自主性合成和分泌。
特異性腫瘤分子標誌物的發現有助於微腺瘤的早期診斷及治療，併爲選擇合適的隨訪方案提供依據，對家族性MEN-I進行家族篩查也將成爲可能。
10 發病機制
催乳素瘤的發病機制，自20世紀90年代初分子生物學技術研究取得進展以來，目前認爲垂體PRL分泌細胞原發的內在缺陷（primary intrinsic defects）是PRL瘤形成的起始原因，下丘腦調節垂體PRL細胞功能紊亂僅起着允許和促進作用。二者均參與了垂體PRL瘤的發生。
實驗表明，雌激素可使實驗大鼠形成PRL瘤，認爲雌激素的作用是降低了增生抑制因子（PIF），削弱了下丘腦對PRL細胞的調節。臨牀上，育齡婦女PRL瘤發病率最高，妊娠使原有PRL瘤明顯增大，約10%的PRL瘤是在妊娠後發生的，以及使用多巴胺激動劑溴隱亭治療使約90%的PRL瘤病人血清PRL水平下降，並可使瘤體縮小等均提示PRL瘤病因上存在着多巴胺即PIF作用的不足。
另一方面，實驗和臨牀均顯示PRL瘤有很強的功能自主性，從而認爲PRL瘤對下丘腦調節激素反應異常系腫瘤細胞自身的內在缺陷繼發的功能紊亂。近年來，通過利用X染色體失活分析，證實了大多數垂體PRL瘤起源上是來自單個PRL細胞的異常克隆，表明腫瘤起源於垂體PRL細胞自身原發缺陷。這一發現，結合上述臨牀和實驗研究，可用分階段理論來解釋PRL的發生，即腫瘤發生的起始階段和促進階段。前者指垂體PRL細胞發生了自發的或獲得性突變，後者設想突變的細胞在內在或外在因子作用下不斷克隆擴展成爲腫瘤。
最近幾年來利用分子生物學技術在人類腺垂體腫瘤中找到一些候選基因，其中與PRL瘤有關的腫瘤激活基因有肝素結合分泌性轉型基因（heparinbinding secretory transforming gene，HST）、垂體瘤轉型基因（pituitary tumor transforming germ，PTTC）。腫瘤抑制基因有CDKNA基因無與這些藥物有關的疾病，如高血壓、潰瘍病、精神障礙、失眠、激素治療、月經生育史、哺乳史其與乳溢的關係等
11 催乳素瘤的臨牀表現
催乳素瘤引起的高催乳素血癥的臨牀表現因年齡、性別、高催乳素血癥持續時間及腫瘤大小的差異而有所不同。雖然屍檢所發現的PRL。微腺瘤在流行病學上無性別差異，但臨牀PRL瘤以女性病人常見，多發生於20～40歲。女性PRL瘤常表現爲溢乳-閉經綜合徵。腫瘤大小與患者血清PRL濃度呈正相關，腫瘤越大，PRL水平越高，症狀越明顯。
11.1 女性PRL瘤
多爲微腺瘤，見於20～30歲青年。典型症狀爲閉經-乳溢-不育三聯徵。繼發閉經多見，約佔90%。乳溢是本症主要表現，多爲觸摸性泌乳，佔50%～90%。性功能障礙約佔60%，主訴性慾減退或缺如、性感喪失、性高潮缺如、交媾痛等。其他性腺功能減退的症狀有經期縮短、經量稀少或過多、月經延遲及不孕。此外，因血清降低引起乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少等症狀。女性青少年患者可發生青春期延遲、生長發育遲緩及原發性閉經。流產者約30%。還有伴隨的代謝障礙表現如肥胖、水鈉瀦留等症羣。閉經-不育可由於高泌乳素血癥對性功能的抑制作用所致，表現於下丘腦水平，由於它干擾了正常的雌激素對促性腺激素釋放激素（LRH）分泌的正反饋作用而致LH高峯與排卵。近來有人提出PRL使內源性阿片多肽（EOP）受體的活性增加，EOP影響DA的變化有關。PRL可能增加了正中隆起外柵區DA釋放，從而抑制LRH釋放，降低了垂體-性腺軸功能；還作用於卵巢水平，PRL競爭制抑卵巢受體對促性腺激素的作用，可致黃體功能不足，使孕酮合成障礙和輕度雌激素合成障礙等，從而導致月經紊亂，閉經。排卵停止又可致低雌激素血癥，進而引起陰道分泌減少、性交疼痛以及性慾減退等。月經紊亂有人認爲與血清PRL水平有關，與腫瘤大小也有關，當其處於微腺瘤（＜10mm）階段時仍有受孕可能，但流產機會比正常人多。部分長期高泌乳素血癥患者由於低雌激素血癥可發發生骨密度減低，如伴發腎上腺產生去氫異雄酮過多，還可發生輕度多毛、痤瘡。此外，女性泌乳素微腺瘤多在閉經-不育治療中，由於外源性雌激素的刺激而致腫瘤迅速擴大，因而值得臨牀注意。
11.2 男性催乳素瘤
男性泌乳素瘤診斷時一般較大，常向鞍上發展，但相對少見。主要表現性功能減退的症狀，約佔83%，可爲完全性或部分性。如程度不等的性慾減退、陽痿，男性不育症及精子數目減少。由於症狀進展緩慢且有較大波動，不易引起患者注意，就診時大多較晚，此時影像學檢查證實已多爲大腺瘤，神經壓迫症狀較明顯。體格檢查可發現病人鬍鬚稀疏，生長緩慢，陰毛稀少，睾丸鬆軟。男性青少年患者青春期發育及生長發育停止，體態異常和睾丸細小。此外，男性約69%可肥胖。
11.3 腫瘤壓迫症羣
多見於大的或晚期PRL瘤及其他類型垂體腺瘤、下丘腦及鞍旁腫瘤因瘤體巨大向鞍上擴展而阻斷PIF引起高PRL血癥者。最常見的局部壓迫症狀是頭痛和視覺異常。頭痛的原因多爲大腺瘤引起的顱內壓增高，可伴噁心、嘔吐。男性PRL瘤患者頭痛發生率較女性患者高，約爲63%。有些PRL微腺瘤雖然佔位病變不明顯，也可出現頭痛（50%），其原因尚不清楚。
垂體腫瘤向上擴展壓迫交叉時；可出現視覺異常症，如視力減退、視物模糊、視野缺損、眼外肌麻痹等。最典型、常見的是由於視交叉受壓引起的雙顳側偏盲。壓迫部位不同，視野缺損形式也各異。壓迫視束時產生同側偏盲，壓迫視神經時出現單眼失明。早期壓迫症狀不重，但由於營養血管被阻斷、部分神經纖維受壓出現視力下降及視物模糊。後期眼底檢查可見視神經萎縮。垂體腫瘤可引起以下5種類型視野缺損及視力減退：
（1）雙顳側偏盲：爲最常見的視野缺損類型，佔80%。因垂體腫瘤壓迫視交叉的前緣，損害了來自視網膜鼻側下方、繼而鼻側上方的神經纖維所致。開始爲外上象限的一個楔形區域的視野發生障礙，繼而視野缺損逐漸擴大到整個外上象限，以後再擴展到外下象限，形成雙顳側偏盲。在早期先出現對紅色的視覺喪失，用紅色視標做檢查易早期發現視野缺損的存在。患者視力一般不受影響。
（2）雙顳側中心視野暗點（暗點型視野缺損3）：此類型視野缺損約佔10%～15%，由於垂體腫瘤壓迫視交叉後部，損害了黃斑神經纖維。遇到這種情況時應同時檢查周邊和中心視野，以免漏診。此類型視野缺損也不影響視力。
（3）同向性偏盲：較少見（約5%），因腫瘤向後上方擴展或由於患者爲前置型視交叉（約佔15%）導致一側視束受到壓迫所致。患者視力正常。此型和前一類型視野缺損還可見於下丘腦腫瘤，如顱咽管瘤、下丘腦神經膠質瘤及生殖細胞瘤。
（4）單眼失明：此種情況見於垂體腫瘤向前上方擴展或者患者爲後置型視交叉變異者（約佔5%），擴展的腫瘤壓迫一側視神經引起該側中心視力下降甚至失明，對側視野、視力均正常。
（5）一側視力下降對側顳側上部視野缺損：此型和前一型均很少見，其原因是向上擴展的腫瘤壓迫一側視神經近端與視交叉結合的部位。在該部位有來自對側的鼻側下部視網膜神經纖維，這些神經纖維在此形成一個襻（解剖學稱爲Wibrand膝）後進入視交叉內。
臨牀上，一般出現視野缺損時瘤體已較大，但少數微腺瘤患者出可出現雙顳側偏盲。這種情況是因爲視交叉和垂體爲同一血液供應來源，視交叉中部的血液供應薄弱而垂體瘤的血流灌注豐富，產生“盜血”而引起雙顳側偏盲。經蝶竇手術切除微腺瘤後可糾正視野缺損。
腫瘤向蝶鞍兩側生長可壓迫海綿竇，壓迫第Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經。嗅神經受壓迫時出現嗅覺喪失；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經受壓則可出現眼球運動障礙，眼瞼下垂，瞳孔對光反射消失等；第Ⅴ對腦神經受壓出現繼發性三叉神經痛和頭面部局部麻木症狀。
巨大的腺瘤向大腦額葉、顳葉發展可引起癲癇發作及精神症狀等。腫瘤侵蝕鞍底可造成腦脊液鼻漏。巨大的PRL瘤尚可引起單側眼球突出和雙眼瞳孔不等大。
當催乳素大腺瘤壓迫周圍正常的腺垂體組織時可引起GH、ACTH、TSH、LH、FSH缺乏，出現甲狀腺或腎上腺皮質功能減退表現。
11.4 骨質疏鬆
催乳素瘤患者長期高催乳素血癥可致骨質疏鬆，於1980年由Kibanki等首次報道。本症有時可爲首診症狀。男性患者在糾正高PRL血癥及性腺功能恢復正常後，橈骨幹骨密度增加而椎骨骨密度無明顯改變；PRL水平正常而性腺功能未能恢復者骨密度不增加。Schlechte等的研究表明，PRL病病人經手術治療後，即使血中PRL水平恢復正常，骨密度仍低於正常對照。提示血清PRL水平增高對促進骨質丟失發揮一定的作用。
11.5 急性垂體卒中
某些生長較快的催乳素瘤，也可發生瘤內出血，出現急性垂體卒中，表現爲突發劇烈頭痛、噁心、嘔吐及視力急劇下降等腦神經壓迫症狀，甚至出現昏迷和眼球突出，需緊急搶救。搶救成功後患者多出現垂體功能減退症。
13 實驗室檢查
13.1 基礎催乳素測定
血PRL基礎濃度一般小於20µg/L。血清標本抽取時間並無嚴格限制，一般只要不在睡醒前高峯分泌時間即可，也無需禁食。爲排除脈衝分泌或靜脈穿刺的影響，應多次重複採取血樣。最好的方法是留置靜脈導管，病人休息2h後採血，多次抽取標本，每次間隔時間約20min，共約6次左右取其平均值（消除脈衝式分泌的影響）。
分析結果要考慮有無生理性、藥物性因素的影響。如血PRL在20µg/L以下可排除高泌乳素血癥。大於200µg/L時結合臨牀及垂體影像學檢查即可肯定爲PRL瘤。如果達到300～500µg/L，在排除生理妊娠及藥物性因素後，即使影像檢查無異常，也可診斷爲PRL瘤。血清PRL在200µg/L以下者，以往用各種興奮或抑制（少見）試驗來鑑別是否爲PRL瘤。由於這些動態試驗並無特異性，且穩定性差，因而臨牀上更多地依賴於高分辨率CT和MRI。一般PRL的生理性增加的幅度爲20～60µg/L，基礎血清PRL大於60µg/L而小於200µg/L的患者必須結合下丘腦-垂體的影像檢查結果來判斷是否爲PRL瘤。少數高PRL血癥患者儘管基礎PRL增高，但無明顯臨牀症狀，或PRL瘤患者經藥物治療後症狀轉好，而PRL下降不顯著，要注意循環血液中PRL組分不均一性可能。PRL的二聚體及多聚體雖然具有免疫活性，但生物活性很低。雖然大多數PRL瘤像正常PRL細胞一樣以分泌PRL單體形式爲主，但少數PRL瘤可產生較多的二聚體及多聚體PRL。必須注意，所有病理性高泌乳素血癥患者在懷疑爲下丘腦一垂體疾病而作MRI檢查前，必須先詳細詢問病史、體格檢查及常規肝、腎功能檢查以逐一排除藥物性、應激性、神經源性及系統性疾病可能，其中尤其要排除原發性甲減。
13.2 催乳素動態試驗
（1）TRH興奮試驗：在基礎狀態下靜注入工合成的TRH 200～400µg（用生理鹽水2ml稀釋），於注射前30、0min及注射後15、30、60、120及180min分別抽血測血清PRL。正常人及非PRL瘤的高PRL血癥患者峯值多出現在注射後30min，峯值/基值大於2。PRL瘤者峯值延遲，峯值/基值＜1.5。
（2）氯丙嗪（或甲氧氯普氯普胺）興奮試驗：基礎狀態下肌注或口服氯丙嗪30mg或甲氧氯普氯普胺（胃復安）10mg，分別於給藥前30及0 min，給藥後60、90、120及180min抽取血標本測PRL。正常人及非PRL瘤性高PRL血癥患者的峯值在1～2h，峯值/基值大於3。PRL瘤無明顯峯值出現或峯值延遲，但峯值/基值＜1.5。
（3）左旋多巴（L-dopa）抑制試驗：基礎狀態下口服左旋多巴（L-dopa）0.5g，分別於服藥前30及0min，服藥後60、120、180min、6h抽血標本測PRL。正常人服藥後1～3h PRL水平抑制到4µg/L以下或抑制率大於50%。PRL瘤則不被抑制。
（4）溴隱亭抑制試驗：服藥當天早8點（空腹）抽血測PRL水平，夜間10～11點口服溴隱亭2.5mg，次晨8點（空腹）再抽取血標本測PRL水平。抑制率大於50%者支持非腫瘤性高PRL血癥診斷；抑制率小於50%者符合垂體腫瘤性高PRL血癥。正常人的抑制率也大於50%。Nakasu等曾報道1例PRL瘤患者在作溴隱亭抑制試驗時，首次服藥（2.5mg）3.5h後出現休克。這種情況雖極罕見，但服溴隱亭前須注意檢查心血管功能。
13.3 其他激素測定
臨牀懷疑PRL瘤者除測定PRL外，還應檢測LH、FSH、TSH、α-亞基、GH、ACTH、睾酮及雌激素。PRL瘤長期高PRL血癥導致LH、FSH下降，睾酮或雌激素水平降低。有些混合性腺瘤（以合併GH分泌增多最常見）除PRL增高外，尚有其他腺垂體激素增多。大的PRL瘤可壓迫周圍腺垂體組織引起一種或幾種腺垂體激素分泌減少。此外，PRL瘤患者尿17-酮類固醇和各種雌激素分解代謝產物濃度均增加，這可能是高濃度的PRL降低5α-還原酶和3β類固醇脫氫酶的活性所致。
14 輔助檢查
對所有病理性高PRL血癥患者，在懷疑爲下丘腦-垂體疾病而做X線、CT或MRI檢查前，必須首先詳細詢問病史、體格檢查及常規肝、腎功能檢查並逐一排除藥物性、應激性、神經源性及系統性疾病可能，其中尤其要排除原發性甲狀腺功能減低症。
14.1 蝶鞍區X線平片
由於PRL瘤微腺瘤多見，常規X線平片多不能發現蝶鞍擴大或侵蝕。垂體瘤增大到一定程度可造成蝶鞍骨質局部破壞的X線表現（如鞍區擴大，骨質變薄或缺損等）。由此可推測垂體瘤的存在，但無法確定腫瘤大小，更無法發現垂體微腺瘤。正常鞍結節角約爲110°，隨着PRL瘤增大，此角可漸變爲銳角，據此也可推斷垂體瘤的存在。做氣腦造影或腦動脈X線顯影檢查雖然在一定程度上可以顯示垂體瘤的大小等，但是屬有創性檢查且伴有一定的風險。己被CT和MRI的普及應用所替代。
此外薄分層（2 mm）多層斷層X線攝片中的鞍底陽性徵象，正位顯示鞍底傾斜，側位顯示鞍底前下壁起泡狀膨脹伴鞍結節角縮小，這兩點可作爲PRL瘤的X線重要特徵，其診斷價值遠較平片爲高。根據Guiot和Hardy的標準，將垂體微腺瘤的放射學表現分爲侷限型與侵蝕型。
14.2 蝶鞍區CT及MRI檢查
是否存在垂體瘤，蝶鞍CT掃描和MRI顯像是目前普遍使用的影像檢查方法，尤其MRI優於CT而應用更多。
（1）CT檢查：CT掃描克服了大多數常規X線方法的限制，只需較小的X線輻射量和可以直接觀察垂體腫瘤的影像。採用高分辨率直接冠狀位連續薄分層並矢狀重建掃描法，同時靜脈注射不透X線的含碘對比劑增強掃描，不僅能直接清楚地觀察垂體大腺瘤，還可能發現3～4 mm的微小腺瘤，用於治療後複查準確率高。CT掃描正常成人腦垂體高度，女性＜8mm、男性＜7mm，密度均勻，上緣稍凹陷，垂體柄居中、左右對稱。CT掃描垂體瘤的陽性所見爲：
①未注射造影對比劑（平掃）時，有隱約可見的高密度區。
②注射造影劑後，見鞍區腺垂體組織影像增強、高度超過正常、垂體柄移位。
③垂體腺形態異常、增大、上緣膨隆、兩側不對稱，大腺瘤時可向鞍上、鞍旁擴展，佔據鞍上池、第三腦室、海綿竇等。
④非增強或增強掃描時，腺體密度不勻，有低密度區，在微腺瘤時低密度區直徑達垂體腺的1/2或更大。
⑤鞍底骨質傾斜、破壞。
CT掃描有其侷限性，對鞍內微腺瘤假陽性和假陰性仍然較高。Swartz等報道，正常生育年齡女性垂體上緣也可以有隆起、密度不均勻和局部低密度區。有報道手術證實爲微腺瘤的病例，CT檢出率是85%。
對鞍區的囊性腫物和空泡蝶鞍（empty sella）的鑑別有困難時，可用水溶性的甲泛葡胺（metrizamide）做腦池造影CT掃描，以得到明確的診斷。
（2）MRI檢查：MRI檢查比CT掃描更靈敏、更具有特異性。MRI在診斷下丘腦-垂體疾病尤其是垂體瘤時優於CT。雖然MRI和高分辨率CT（冠狀位多薄層矢狀重建掃描）可發現直徑小於3mm的微小腺瘤。但MRI可更好地觀察垂體瘤內部結構及其與周圍組織的關係，瞭解病變是否侵犯視交叉、頸靜脈竇、蝶竇以及侵犯程度，對纖細的垂體柄是否斷裂或被佔位病竈壓迫等細微變化的觀察效果也優於CT。
垂體微腺瘤的MRI T1加權像表現爲圓形的低密度影，T2加權像的密度更高些。大腺瘤的影像片類似於正常腺組織，但其內可出現囊性變及出血竈。當懷疑垂體有PRL微腺時，可用Gd-DPTA作增強劑進行冠狀位MRI增強掃描，以增加微小腺瘤發現的機率。MRI還可發現一些非垂體性的鞍內佔位病變（如腦膜瘤及頸內動脈瘤）。用MRI診斷PRL微腺瘤時，垂體凸出度的診斷價值不及垂體高度。另外，MRI不能顯示骨質的破壞及鈣化組織。
14.3 放射性核素檢查
用111In-pentertreotide行垂體瘤顯像，在生長激素分泌瘤及無功能大腺瘤較滿意。對PRL瘤，尤其是微腺瘤及手術後殘餘瘤顯像的價值有待進一步研究。
15 診斷
15.1 臨牀特徵
（4）垂體瘤佔位壓迫的臨牀症狀與體徵，如頭痛、視野缺損和視力減退等。
（5）除外某些藥物因素。
15.2 輔助檢查
（1）血PRL測定：正常人空腹血清PRL小於20µg/L，泌乳素瘤患者血清PRL多大於100µg/L，大於300µg/L幾乎可以肯定存在泌乳素瘤。
（2）蝶鞍正、側位片垂體CT或磁共振檢查：可證實腫瘤的存在。視野檢查可協助診斷。
16 鑑別診斷
病人有閉經-泌乳、男性性功能減退或不育、血清PRL水平明顯升高、CT或MRI顯像有垂體瘤存在，PRL瘤的診斷大多不困難。需要鑑別的是那些PRL水平輕度升高、伴有（或不伴有）鞍區佔位病變等。臨牀上，在排除其他垂體腺瘤的基礎上進行診斷。
PRL瘤的鑑別診斷主要圍繞高PRL血癥進行。當血清PIL呈輕至中度升高（未達到200nmol/L）者須與特發性高PRL血癥、垂體非PRL瘤、下丘腦腫瘤或鞍區垂體外腫瘤等鑑別。
16.1 垂體非催乳素瘤
血催乳素一般低於200nmol/L，MRI或CT檢查可發現腺垂體內有佔位病變，向鞍上擴展壓迫垂體柄使 PIF不能到達腺垂體。腺垂體激素檢測發現除PRL增高外，還有另一種激素增高（無功能腺瘤則無），但其他腺垂體激素多減少。用溴隱亭治療後，PRL降至正常，但垂體瘤的大小很少變化。臨牀上遇到此種情況要考慮垂體非PPL瘤可能，以無功能性垂體腺瘤和GH瘤常見。
16.2 下丘腦腫瘤或鞍區垂體外腫瘤
腫瘤類型衆多，其共同點是血清PRL常低於100nmol/L；MRI或CT檢查發現垂體內無佔位病變；腫塊與腺垂體無聯繫，多靠近垂體柄區域並壓迫垂體柄造成門脈血流障礙，或者位於下丘腦內干擾多巴胺的合成和分泌。一般患者多有腦神經壓迫、顱內壓增高及尿崩症等症狀。通常下丘腦-垂體區MRI或高分辨率CT檢查可與PRL瘤鑑別。
16.3 原發性甲狀腺功能減退症
一般情況下易將其與PRL瘤鑑別，在少數情況下不但引起高PRL血癥，還可導致腺垂體增大，使MRI等檢查誤認爲存在垂體腺瘤。近年報道多例原發性甲狀腺功能減退患者MRI檢查揭示有垂體腫瘤，實驗室檢查有高PRL血癥，儘管臨牀上甲狀腺功能減退症症狀不明顯，但甲狀腺功能檢查表明爲原發性甲狀腺功能減退症，用甲狀腺激素替代治療後治癒。
16.4 特發性高催乳素血癥
病因不明，可能爲下丘腦損害（未能發現的病損）引起。特發性高PRL血癥必須先排除藥物性、病理性、生理性高PRL血癥後才能確立診斷。CT或MRI無異常發現，一般血清PRL僅輕度升高（多小於100nmol/L）。少數患者以後可演變爲PRL瘤。用溴隱亭治療可預防PRL瘤的形成，且應定期隨診。
16.5 其他
垂體較大的其他腫瘤和非垂體腫瘤，如顱咽管瘤、生殖細胞瘤、腦膜瘤，壓迫垂體柄時可阻礙下丘腦PIF（DA）的傳遞，也可產生高PRL血癥，而稱之爲“假泌乳素瘤”，但後者血清PRL對MCP、TRH刺激反應較好摘除腫瘤後血清PRL迅速下降，可資鑑別。本病如伴有GH、ACTH、TSH等其他垂體激素增高及相應臨牀表現時，可診斷爲含有其他細胞的PRL混合瘤。
總之，以溢乳或閉經爲主訴就診患者的診斷應首先考慮高泌乳素血癥可能，如血PRL不升高或升高不明顯應進一步做PRL興奮試驗或必要的影像學檢查。
17 催乳素瘤的治療
目前，垂體瘤的治療方法主要有3種：手術治療、藥物治療和放射治療。治療方法的選擇主要依據垂體腫瘤的類型而定，一般而言，PRL瘤首選藥物治療，溴隱亭已廣泛用於大多數PRL瘤患者，並取得相當滿意的療效。經蝶竇選擇性垂體瘤摘除術療效可靠，主要用於對藥物治療不敏感及壓迫症狀嚴重者。垂體放射治療的療效差，易造成垂體功能減退，通常僅作爲輔助治療手段。有些病例需要用兩種或以上的治療方法才能取得較好的療效。
泌乳腺瘤積極治療與否主要取決於兩個因素，即腫瘤大小和高PRL血癥是否引起症狀。腫瘤越大PRL水平越高，而微腺瘤的PRL增加不顯著，多無症狀，且一般不繼續增大，故不主張積極治療，而應嚴密觀察其血清PRL變化。如果PRL顯著增加，應做垂體掃描檢查。若掃描檢查發現瘤體增大，應予治療以防演變成大的腺瘤。在沒有特殊禁忌的情況下，大的腺瘤可採取藥物治療使腫瘤縮小。因爲據長期臨牀發現95%的微腺瘤不會進一步增大成大腺瘤，而大腺瘤一經發現如不治療會繼續增大。
少數微腺瘤患者PRL水平增高造成性功能減退、泌乳、不育或不孕以及骨質疏鬆等症狀時需要積極治療，若未出現以上症狀一般僅監測PRL變化。
17.1 藥物治療
藥物治療爲首選治療方法。溴隱亭（bromocriptin）於1971年開始用於臨牀。經過20多年的臨牀觀察，表明它在降低血清PRL水平、縮小腫瘤、改善視野缺損及腦神經受壓症狀、恢復性腺功能等方面均以取得顯著的療效。目前己有多種新型多巴胺D2受體激動劑問世，對D2受體選擇性較強的有培高利特（pergolide）、喹高利特（八氨苄喹啉）和卡麥角林（cabergoline）等。
17.1.1 （1）溴隱亭
①作用機制：溴隱亭是一種非激素的半人工合成的麥角生物鹼衍生物（2-溴-α-麥角隱亭甲磺酸鹽）。在受體部位模仿多巴胺的作用。它優先激活D2受體，但在DL和D2位置也有活性，可在體內許多部位興奮多巴胺受體，由此會產生一定不良反應。它可與正常或腺瘤PRL細胞上多巴胺D2受體結合，產生多巴胺一樣的生理作用，抑制PRL的合成和分泌其一是直接興奮垂體PRL分泌細胞上的多巴胺受體，其二是間接興奮下丘腦的多巴胺受體而增加PIF的釋放，從而用來治療由高PRL血癥引起的性功能減退、閉經、不育、PRL瘤以及產後泌乳的抑制和一些乳房病變。此外，溴隱亭使多巴胺不足引起的LH增高恢復正常，使增高的GH水平下降。它對大多數PRL瘤患者有效，能降低血清PRL，使腫瘤縮小，從而消除視野缺損和腦神經壓迫等症狀、恢復被抑制的性腺功能。
溴隱亭不僅能抑制PRL細胞合成PRL，還可抑制其DNA的合成、PRL細胞的增殖及腫瘤的生長，這是通過抑制PRL mRNA轉錄和PRL合成實現的。在治療的開始6周內，腫瘤細胞的胞吐現象減少，細胞質內PRL分泌顆粒增加，隨後減少，粗麪內質網和高爾基體恢復正常，胞漿容積減少。治療6個月後，腫瘤細胞凋亡、腫瘤組織可見巨噬細胞浸潤、細胞間基質和膠原纖維增多。如在治療早期停藥則腫瘤可重新生長、PRL分泌顆粒增加。但長期治療後停藥，一般較少出現腫瘤復發。腫瘤縮小程度與血清PRL水平下降程度並不平行。
②用量及用法：溴隱亭在胃腸道內吸收率爲25%～30%，並與口服劑量及血漿PRL峯值水平有線性關係。單次口服2.5mg，3h血清藥物濃度達到峯值，7h後降到最低點，11～14h後很難測到。溴隱亭的首過效應強，吸收的劑量僅有6.5%不被肝臟代謝。
溴隱亭的一般治療劑量爲2.5mg，2～3次/d，少數需要更大劑量。有效治療劑量與腫瘤大小及PRL水平無關。2.5mg的溴隱亭可抑制PRL水平14h，在有些患者其生物活性可維持在24h之久。大多數患者對溴隱亭的耐受性好。常見的副反應是噁心和體位性低血壓，偶爾伴有嘔吐。體位性低血壓多在治療開始時出現。與食物同服或開始時服1.25mg/d，並在隨後的7～14 天內逐漸增加劑量至2.5mg，2～3次/d，可避免或減輕副作用。
陰道放置溴隱亭片可取得和口服相似的療效。前者血循環中溴隱亭水平上升緩慢但最終峯值較高。單次陰道給藥，藥效可持續24h之久，且胃腸道反應較小。每天只需留置2.5mg。溴隱亭-LAR（parlodel-LAR）是一種長效的注射用溴隱亭製劑，5h內血中溴隱亭達到峯值，副反應很少，12～14h內血清PRL水平降至基礎值的10%～20%，並能維持2～6周，腫瘤也很快縮小。但用量過大時，要注意副作用的發生。
③療效及監測：不同患者對溴隱亭治療的反應程度不一，這與腺瘤細胞表面多巴胺受體數目和受體親和力有關。多巴胺受體數目越多，溴隱亭治療的效果越好。療效差異與藥物劑量無關，因爲即使是單次給予2.5mg的溴隱亭，反應程度也不盡相同。
溴隱亭可使80%～90%的PRL微腺瘤患者恢復正常的PRL水平，60%～75%的大腺瘤患者用溴隱亭治療後不僅PRL水平恢復正常，並且腫瘤縮小程度在50%以上。如果PRL水平有顯著下降，即使未完全恢復正常水平，也能使月經恢復正常並恢復正常排卵功能。對溴隱亭敏感的患者長期藥物治療可使其PRL水平進一步下降。此外，藥物治療PRL顯著增高的PRL瘤患者，其恢復正常PRL水平的速度要比PRL水平增高不顯著者慢得多。
長期溴隱亭治療可引起腫瘤血管周圍纖維化。長期治療微PRL瘤不影響以後手術治療的效果；對於PRL大腺瘤患者長期的溴隱亭治療（療程大於6～12周）可以因纖維化形成而減少以後手術完全切除腫瘤的機會，而且取得療效後如立即停藥可導致腫瘤重新增大，因此大腺瘤患者停藥必須慎重。可以逐漸減量並嚴密觀察血PRL，如每月2.5mg（或更小）時PRL不再增加或腫瘤不再增大時，可考慮停藥。
5%～10%的患者對溴隱亭不敏感（溴隱亭抵抗）。這不僅與腫瘤細胞表面D2受體表達減少有關，可能也涉及到受體轉錄後的拼接缺陷。用放射性標記的多巴胺D2受體配體使患者的腺瘤顯像，顯像程度越低，瘤細胞表面D2受體越小，可以此來預計患者對溴隱亭的反應。
定期視野檢查是較靈敏的早期療效觀察方法，在有些大腺瘤的藥物治療早期，即使腫瘤無明顯縮小，視野缺損可先有明顯改善。
④副作用：少見的副作用有指（趾）端血管痙攣、鼻腔充血、頭痛、疲倦、腹痛、便祕等，一般在服藥後1～2個月內發生。此外還可引起如幻聽、幻覺、情緒變化等精神症狀，停藥72h後症狀可緩解。有報道溴隱亭可使原有精神分裂症患者的症狀加重，其他潛在的副作用有白細胞減少、血小板減小、肝炎、水腫、心肌梗死及室上性心動過速等。腫瘤縮小後可偶爾發生腦脊液鼻漏。
17.1.2 （2）卡麥角林
卡麥角林（cabergoline）對D2受體有高度選擇性和親和力，從垂體組織中清除緩慢，經腸肝循環的藥物量大，故其作用持續時間長，半衰期62～115h，每週服藥1～3次，副作用比溴隱亭小，耐受性優於溴隱亭。歐洲一項多中心協作研究包括459例女性高泌乳素血癥患者但不包括PRL大腺瘤，結果顯示卡麥角林治療組（0.5～1.0mg，每週2次口服）使83%患者PRL恢復正常水平，而溴隱亭組（2.5～5mg，每天兩次口服）爲59%；恢復排卵性月經分別爲72%和52%；因不能耐受副反應而停止治療的分別爲3%和12%，這表明卡麥角林在治療婦女高PRL血癥上比溴隱亭的療效及耐受性要好。Colao等對23例大PRL腺瘤患者予每週0.5～1.0mg的小劑量卡麥角林治療，52%的患者腫瘤縮小程度＞50%，39%的縮小程度爲25%～50%，9%的縮小程度25%。另有文獻報道，卡麥角林可使73%的大腺瘤患者PRL水平恢復正常，腫瘤縮小。此外，對溴隱亭抵抗的患者改用卡麥角林治療也可能有效。
17.1.3 （3）其他藥物
①培高利特（pergolide）主要用於治療Parkinson病，療效長（藥物可持續24h），是多巴胺D2受體選擇性的人工合成的麥角生物鹼衍生物。它與溴隱亭療效相當，每天劑量爲50～150μg，每天服藥1次，從小劑量開始逐漸增量。不良反應與溴隱亭相似，部分對溴隱亭抵抗的患者對培高利特也不敏感。
②喹高利特（Quinagolide，商品名諾果寧）是人工合成的非麥角類多巴胺受體激動劑，選擇性作用於D2受體。由於其半衰期長達17h，每天只需服藥1次，每天劑量爲0.1～0.5mg。療效類似於溴隱亭和培高利特。部分患者對喹高利特（諾果寧）的耐受性優於溴隱亭。約50%對溴隱亭抵抗的患者改用喹高利特（諾果寧）治療有效。
17.2 手術治療
手術治療包括經蝶竇手術治療和經額開顱手術切除術兩種方式。
17.2.1 （1）經蝶竇式可摘除早期發現的微腺瘤
經口腔或鼻-蝶竇途徑進入蝶鞍區進行選擇性腺瘤組織切除，保留正常垂體組織。手術成功率取決於外科醫師的經驗、操作技巧以及腫瘤的大小與是否存在鞍外侵犯及其程度。手術死亡率1%，手術遠期治癒率微腺瘤爲50%～60%，大腺瘤約爲25%。經蝶竇手術可在術後第1年內出現復發，術後複發率與腫瘤大小關係不大。Feigenbaum等對採用該術式的患者隨訪（平均期限爲9.2年）結果表明，有51.8%的微腺瘤和48.2%的大腺瘤患者在術後不用溴隱亭，PRL可長期正常，手術治療總的複發率爲32.7%。
手術併發症包括腦脊液鼻漏、尿崩症、顱內感染、視覺系統損傷（較開顱術式少見）以及腺垂體功能減退等。
由於手術減少了藥物治療的需求量，患者在術後對藥物治療的耐受性和抵抗性均會得到改善。
17.2.2 （2）經額開顱切除術
經額開顱切除術，其手術併發症多且危險性大，腫瘤不能被充分暴露，不易徹底切除，療效不滿意。
由於對良性腺瘤進行外科手術和術後放射治療有可能使腫瘤惡性變或轉移，故藥物治療仍爲首選，手術治療僅限於腦神經受壓明顯者及藥物治療效果不佳者。即使是直徑大於40mm的巨大腺瘤，也有60%的病例用溴隱亭治療後取得良好療效。
17.3 放射治療
放射治療僅作爲一種術後輔助治療手段。其降低PRL水平的速度慢，且恢復排卵性月經的療效不滿意，但可防止腫瘤進一步增大。垂體放療常用於外科術後未能獲得痊癒者。常用的放射總劑量爲45Gy，每天1.8Gy照射垂體。垂體放療的併發症有下丘腦功能不全、腺垂體功能減退、視覺系統損害、腦血管意外、腦壞死、繼發性腦部惡性或良性腫瘤等。腺垂體功能減退中最常見爲GH缺乏和繼發性性腺功能減退，次爲ACTH缺乏及TSH缺乏。
γ-刀或χ-刀治療垂體瘤，其對腫瘤的立體定位準確，療程短，因而對顱腦及下丘腦的損傷較少，臨牀觀察表明γ-刀治療垂體瘤是安全有效的，在無周圍壓迫情況時可替代經蝶竇術後。但其療效是否優於常規放療有待進一步觀察確定。
總之，目前對3種治療方法所形成的共識是首選藥物治療，如恢復生育能力爲主要治療目的，首選卡麥角林，在藥物治療效果差或有藥物抵抗時考慮經蝶竇手術治療；對於大腺瘤尤其是有腦神經壓迫症狀時也可首先考慮手術治療，術後輔以藥物治療或垂體放療，尤其是出現垂體卒中時，外科手術治療的預後優於保守治療；放療僅作爲手術後的輔助治療手段。無論採取何種治療方案，必須定期監測PRL。
17.4 其他
HSV1-TK轉基因治療在活體動物實驗中已獲得成功。用重組腺病毒作爲載體使轉染的細胞表達l型單純皰疹病毒胸腺嘧啶激酶（herpes simplex virus type l thymidine kinase，HSV1-TK）。HSVl-TK可將治療垂體瘤的藥物9-1，3-二羥-2-丙氧甲鳥嘌呤（ganciclovir，GCV）在動物體內轉變成GCV單磷酸鹽，後者被細胞激酶進一步磷酸化成GCV三磷酸鹽，從而發揮殺死垂體腺瘤的作用。GCV三磷酸鹽不但摧毀轉染的垂體瘤細胞，未轉染的瘤細胞也被破壞，正常腺細胞則不受損害。這種治療方法不但可以降低血漿PRL水平，也可使增大的垂體縮小，不影響血循環中其他腺垂體激素的水平。這種方法有望在將來進一步完善而應用於臨牀。另外離體實驗發現松果體激素-褪黑素可抑制PRL基因的表達且腺垂體細胞上發現存有褪黑素MT2受體，表明褪黑素（或其類似物）也是一種有希望成爲治療PRL瘤及高PRL血癥的藥物。
17.5 催乳素瘤患者妊娠期的處理
育齡婦女PRL瘤患者，由於高PRL血癥、閉經，極少自然懷孕。經蝶竇垂體瘤切除術後可增加懷孕機會，多巴胺激動劑溴隱亭等治療更可使80%～90%育齡患者恢復排卵性月經，並可獲得與健康婦女一樣的妊娠機率。因此，臨牀上出現兩個需要處理的問題：
（1）妊娠後PRL瘤增大引起的併發性及其危險性。
（2）溴隱亭等治療對胎兒的安全性：臨牀上，PRL微腺瘤患者合併妊娠時，腫瘤顯著增大的危險性小（1%～5%），而大腺瘤者妊娠後的危險性較大（15%～36%），手術治療後的大腺瘤患者妊娠後導致腫瘤增大的危險性降爲4%～7%。母親血循環中溴隱亭對胎兒的影響不大。用溴隱亭治療恢復排卵性月經並在妊娠3～4周後停用溴隱亭，這種治療方案不會增加胎兒自發性流產、異位妊娠、滋養層疾病、胎兒先天性疾病、多胎妊娠的機會。對出生的嬰幼兒長期隨訪觀察也沒有發現遠期不良結果。因此，PRL微腺瘤和經過治療的大腺瘤患者在恢復正常排卵性月經後可以考慮懷孕，部分病例（27%）妊娠後PRL瘤輕微縮小，少數病例可完全消失。
溴隱亭能治療和預防妊娠期PRL瘤增大。PRL微腺瘤患者治療中在恢復2～3次正常月經週期前採取工具避孕措施是必要的，以便明確月經週期的長短，幫助患者掌握妊娠機會並判斷是否受孕。妊娠3～4周後停止藥物治療，並密切觀察腫瘤是否增大。妊娠期間出現腫瘤增大時，建議重新使用溴隱亭治療。因爲妊娠早中期的任何手術治療將會使胎兒流產的危險增加1.5～5倍。出現溴隱亭抵抗或視力進行性下降，應考慮經蝶竇手術治療，足月者則考慮助產。
大腺瘤患者也可以在妊娠前先經蝶竇手術縮小腫瘤體積後再輔以溴隱亭治療，恢復正常PRL水平及排卵功能以便懷孕。
患者在妊娠後應每月進行1次視野檢查並監測PRL水平，必要時考慮垂體MRI掃描檢查。
垂體PRL微腺瘤病人產後如仍然閉經、泌乳、垂體瘤不縮小者，產後必須繼續用溴隱亭類藥物治療。大腺瘤患者雖有妊娠期腫瘤增大，甚而出現視交叉受壓，但產後仍可見腫瘤較治療前縮小，並有部分PRL大腺瘤患者產後恢復月經的報道。