2 疾病分類
兒科
3 疾病概述
先天性甲狀腺功能減低症是由於狀腺激素合成不足造成，以往稱爲呆小病或克汀病。臨牀表現：一、新生兒期症狀:患兒常爲過期產，出生體重超過正常新生兒，生理性黃疸期常長達2周以上，一般自出生後即有腹脹、便祕；患兒常處於睡眠狀態，體溫低，末梢循環差，皮膚出現斑紋或有硬腫現象。二、典型症狀:1、特殊面容和體態 頭大，頸短，皮膚蒼黃、乾燥，毛髮稀少，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻樑寬平，舌大而寬厚、常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝。患兒身材矮小，軀幹長而四肢短小。2、神經系統 患兒動作發育遲緩，智能發育低下，表情呆板、淡漠，神經反射遲鈍。3、生理功能低下 精神、食慾差，不善活動，安靜少哭，對周圍事物反應少，嗜睡，聲音低啞，體溫低而怕冷。三、地方性甲狀腺功能減低症 以共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞或智能低下爲特徵，但身材正常且甲狀腺功能正常或僅輕度減低；“粘液水腫性”綜合徵。四、甲狀腺激素和甲狀腺釋放激素分泌不足 臨牀症狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的症狀。治療：不論何種原因造成的甲狀腺功能減低症，都需要甲狀腺素終生治療，以維持正常生理功能。
4 疾病描述
甲狀腺功能減低症簡稱甲低，是由於各種不同的疾病累積下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，抑制甲狀腺素缺乏，或是由於甲狀腺素受體缺陷所造成的臨牀綜合徵。按病變涉及的位置可分爲：①原發性甲低，是由於甲狀腺本身疾病所致，②繼發性甲低，其病變位於垂體或下丘腦、又稱爲中樞性甲低，多數與其他下丘腦-垂體軸功能缺陷同時存在。
兒科患者絕大多數爲原發性甲低，根據其發病機制的不同和起病年齡又可分爲先天性和獲得性兩類，獲得性甲低在兒科主要由慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎所引起。本節主要介紹先天性甲低。
先天性甲狀腺功能減低症是由甲狀腺激素合成不足所造成的一種疾病。根據病因的不同可分爲兩類：①散發性系先天性甲狀腺發育不良，異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，發生率爲14—20/10萬，②地方性多見於甲狀腺腫流行的山區，是由於該地區水、土和食物中碘缺乏所致，隨着我國碘化食鹽的廣泛應用，其發病率明顯下降。
5 症狀體徵
甲狀腺功能減低症的症狀出現的早晚及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能地下的程度有關。先天性無甲狀腺或酶缺陷患兒在嬰兒早期即可出現症狀，甲狀腺發育不良者常常再生生後3—6個月時出現症狀，偶有數年之後纔出現症狀，其主要特點有三：智能落後、生長發育遲緩、生理功能低下。
1、新生兒期
患兒常爲過期產，出生體重常大於第90百分位，身長和頭圍可正常，前、後囟大、胎便排出延遲，生後常常有關腹脹、便祕、臍疝、易被誤診爲先天性巨結腸，生理性黃疸期延長（>2周），患兒常處於睡眠狀態對外界反應低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢、哭聲低且少，體溫低，常<35℃。四肢冷、末梢循環差，皮膚出現斑紋或有硬腫現象等。
2、典型症狀
（1）特殊面容和體態：頭大、頸短、皮膚粗糙、面色蒼黃、毛髮稀疏、無光澤、面部黏液水腫、眼瞼浮腫、眼距寬、鼻樑低平、脣厚、舌大而寬厚、常伸出口外。患兒身材矮小，軀幹長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆、常有臍疝。
（2）神經系統症狀：智能發育低下，表情呆板、淡漠、神經反射遲鈍，運動發育障礙，如會翻身、坐、立、走的時間都延遲。
（3）生理功能低下：精神差、安靜少動、對周圍事物反應少、嗜睡、納差、聲音低啞，體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢、心音低鈍，肌張力低，腸蠕動慢、腹脹、便祕。可伴心包積液，心電圖呈低電壓，P-R間期延長，T波平坦等改變。
3、地方性甲狀腺功能減低症
因在胎兒幾碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經系統發育，臨牀表現爲兩種不同的類型，但可相互交叉重疊。
（1）神經性綜合徵：主要表現爲：共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞、智力低下，但身材正常，甲狀腺功能正常或輕度減低。
（2）黏液水腫性綜合徵：臨牀上有顯著的生長發育和性發育落後、智力低下、黏液性水腫等，血清T4降低，TSH增高，約25％患兒有甲狀腺腫大。
4、TSH和TRH分泌不足
患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨牀症狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的症狀如低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等。
6 疾病病因
（一）散發性先天性甲低
是造成先天性甲低最主要的原因，約佔90％，亦稱原發性甲低，多見於女孩，女：男＝2：1，其中1/3病例爲甲狀腺完全缺如。其餘爲發育不全或在下移過程中停留在異常部位形成易位甲狀腺，部分或完全喪失其功能。造成甲狀腺發育異常的原因尚未闡明，可能與遺傳素質與免疫介導機制有關。
2、甲狀腺激素合成障礙
是導致甲狀腺素功能低下的第二位常見原因，亦稱家族性甲狀腺激素生長障礙。多見於甲狀腺激素合成和分泌過程中酶（過氧化物酶、偶聯酶、脫碘酶及甲狀腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲狀腺素不足，多爲常染色體隱性遺傳病。
3、促甲狀腺激素（TSH）缺乏
亦稱下丘腦—垂體性甲低或中樞性甲低。是因垂體分泌TSH障礙而引起的，常見於特發性垂體功能低下或下丘腦、垂體發育缺陷，其中因下丘腦TRH不足所致較多見，TSH單一缺乏者甚爲少見，常與GH、催乳素（PRL）、黃體生成素（LH）等其他垂體激素缺乏並存，是由於位於3p11的Pit—1基因（垂體特異性轉錄因子）突變所引起，臨牀上稱爲多垂體激素缺乏綜合徵（CPHD）
前者是由於甲狀腺細胞質膜上的GSα蛋白缺陷，使cAMP生成障礙，從而對TSH無反應，後者是末梢組織β—甲狀腺受體缺陷，從而對T3、T4不反應，均爲罕見病。
5、母親因素
母親服用抗甲狀腺藥物或母親患自身免疫性疾病，抗甲狀腺抗體，均可通過胎盤、影響胎兒，造成甲低，亦稱暫時性甲低，通常3個月內消失。
（二）地方性先天性甲低
7 診斷檢查
由於先天性甲低發病率高，在生命早期對神經系統功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至爲重要。
1、新生兒篩查
我國1995年6月頒佈的母嬰保健法已將本病列入篩查的疾病之一。目前多采用出生後2~3天的新生兒幹血滴紙片檢測TSH濃度作爲初篩，結果大於20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診，該法採集標本簡便，假陽性和假陰性率較低，故爲患兒早期確診、避免神經精神發育嚴重缺陷，減輕家庭和國家負擔的極佳防治措施。
2、血清T4、T3、TSH測定
任何新生兒篩查結果可疑或臨牀可疑的小兒都應檢測血清T4、TSH濃度，如T4降低TSH明顯升高即可確診，血清T3濃度可降低或正常。
3、TRH刺激試驗
若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步作TRH刺激試驗，靜注TRH7μg/kg，正常者在注射20~30分鐘內出現TSH峯值，90分鐘後回至基礎值，若未出現高峯，應考慮垂體病變，若TSH峯值出現時間延長，則提示下丘腦病變。
作左手和腕部X線片，評定患兒的骨齡。患兒骨齡常明顯落後於實際年齡，
採用靜脈注射99m—Tc後以單光子發射極算計體層攝影術（SPECT）檢測患兒甲狀腺發育情況及甲狀腺的大小，形狀和位置。
如果出生後3個月內開始治療，預後較佳，智能絕大多數可達到正常，如果未能及早診斷而在6個月後纔開始治療，雖然給予甲狀腺素可以改善生長，但是智能仍會受到嚴重損害。
8 治療方案
本病應早期確診，儘早治療，以減少對腦發育的損害一旦診斷確立，應終身服用甲狀腺製劑，不能中斷，否則前功盡棄。飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質。
甲狀腺製劑有兩種：①L—甲狀腺素鈉：100μg/片或50μg/片，含T4，半衰期爲一週，每日僅僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩定，每日服一次即可。嬰兒用量爲每日8—14μg/kg，兒童爲每日4μg/kg，②幹甲狀腺片：40mg/片，是從動物中提取出來的，含T3、T4，若長期服用，可使T3升高，使用時應予以注意。
幹甲狀腺片60mg相當於L—甲狀腺素鈉100μg。開始量應從小至大，間隔1—2周加量一次，直至臨牀症狀改善，血清T4、TSH正常，即可作爲維持量使用，藥量過小，會影響智力及體格發育。用藥量可根據甲狀腺功能及臨牀表現進行適當調整，應使①TSH濃度正常，血T4正常或偏高值，以備部分T4轉變成T3，②臨牀表現：每日一次正常大便，食慾好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次/分，嬰兒140次/分，智能進步。藥物過量可出現煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發熱等，因此在治療過程中應注意隨訪，治療開始時，每2周隨訪1次，血清TSH和T4正常後，每3個月1次，服藥1—2年後，每6個月1次。在隨訪過程中應注意觀察生長發育情況及血清T4、TSH無濃度，隨時調整劑量。
9 特別提示
促甲狀腺激素（TSH），