3 概述
神經膠質瘤(Giiomas)亦稱膠質細胞瘤，簡稱膠質瘤，是發生於神經外胚層的腫瘤，故亦稱神經外胚層腫瘤或神經上皮腫瘤。腫瘤起源於神經間質細胞，即神經膠質、室管膜、脈絡叢上皮和神經實質細胞，即神經元。大多數腫瘤起源於不同類型的神經膠質，但根據組織發生學來源及生物學特徵類似，對發生於神經外胚層的各種腫瘤，一般都稱爲神經膠質瘤。
4 診斷
根據其年齡、性別、發生部位及臨牀過程等進行診斷，並估計其病理類型。除根據病史及神經系統檢查外，還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。
(1)腦脊液檢查：作腰椎穿刺壓力大多增高，有的腫瘤如位於腦表面或腦室內者腦脊液蛋白量可增高，白細胞數亦可增多，有的可查見瘤細胞。但顱內壓顯著增高者，腰椎穿刺有促進腦疝的危險。故一般僅在必要時才做，如需與炎症或出血相鑑別時。壓力增高明顯者，操作應慎重，勿多放腦脊液。術後給予甘露醇滴注，注意觀察。
(2)超聲波檢查：可幫助定側及觀察有無腦積水。對嬰兒可通過前囟進行B型超聲掃描，可顯示腫瘤影像及其他病理變化。
(3)腦電圖檢查：神經膠質瘤的腦電圖改變一方面是侷限於腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分佈的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤性、腦水腫程度和顱內壓增高等的影響，淺在的腫瘤易出現侷限異常，而深部腫瘤則較少侷限改變。在較良性的星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤等主要表現爲侷限性δ波，有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質母細胞瘤可表現爲廣泛的δ波，有時只能定側。
(4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖)：生長較快血運豐富的腫瘤，其血腦屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性膠質母細胞瘤顯示同位素濃集影像，中間可有由於壞死、囊腫形成的低密度區，需根據其形狀、多發性等與轉移瘤相鑑別。星形細胞瘤等較良性的神經膠質瘤則濃度較低，常略高於周圍腦組織，影像欠清晰，有的可爲陰性發現。
(5)放射學檢查：包括頭顱平片，腦室造影、電子計算機斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內壓增高徵，腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變，在不同部位不同類型的腫瘤有所不同，可幫助定位，有時甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價值最大，靜脈注射對比劑強化掃描，定位準確率幾乎是100％，定性診斷正確率可達90％以上。它可顯示腫瘤的部位、範圍、形狀、腦組織反應情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結合臨牀綜合考慮，以便明確診斷。
5 治療措施
對神經膠質瘤的治療以手術治療爲主，但由於腫瘤浸潤性生長，與腦組織間無明顯邊界，除早期腫瘤小且位於適當部位者外，難以作到全部切除，一般都主張綜合治療，即術後配合以放射治療、化學治療等，可延緩復發及延長生存期。並應爭取作到早期確診，及時治療，以提高治療效果。晚期不但手術困難，危險性大，並常遺有神經功能缺失。特別是惡性程度高的腫瘤，常於短期內復發。
(1)手術治療：原則是在保存神經功能的前提下儘可能切除腫瘤。早期腫瘤較小者應爭取全部切除腫瘤。淺在腫瘤可圍繞腫瘤切開皮層，白質內腫瘤應避開重要功能區作皮層切口。分離腫瘤時，應距腫瘤有一定距離，在正常腦組織內進行，勿緊貼腫瘤。特別在額葉或顳葉前部或小腦半球的星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤等較良性的腫瘤，可獲得較好的療效。
對位於額葉或顳葉前部較大的腫瘤，可作腦葉切除術，連同腫瘤一併切除。在額葉者切口後緣應在前中央回前至少2釐米，在優勢半球並應避開運動性語言中樞。在顳葉者後緣應在下吻合靜脈以前，並避免損傷外側裂血管，少數位於枕葉的腫瘤，亦可作腦葉切除術、但遺有視野偏盲。額葉或顳葉腫瘤如範圍廣不能全部切除，可儘量切除腫瘤同時切除額極或額極作內減壓術，亦可延長復發時間。
腫瘤累及大腦半球兩個腦葉以上已有偏癱但未侵及基底節、丘腦及對側者，亦可作大腦半球切除術。
腫瘤位於運動、言語區而無明顯偏癱、失語者，應注意保持神經功能適當切除腫瘤，避免遺有嚴重後遺症。可同時作顳肌下或去骨瓣減壓術。亦可僅作活檢後作減壓術。丘腦腫瘤壓迫阻塞第三腦室者，可作分流術，否則亦可作減壓術。
腦室腫瘤可根據所在部位從非重要功能區切開腦組織進入腦室，儘可能切除腫瘤，解除腦室梗阻。應注意避免損傷腫瘤鄰近下丘腦或腦幹，以防發生危險。腦幹腫瘤除小的結節性或囊性者可作切除外，有顱內壓增高者可作分流術。上蚓部腫瘤難以切除者亦可作分流術。
病情危急者，幕上腫瘤宜先給予脫水藥物治療，同時儘快進行檢查確診，隨即進行手術治療。後顱窩腫瘤可先作腦室引流術，2～3天后待病情好轉穩定，再行手術治療。
(2)放射治療：用於體外照射的放射源有高電壓x線治療機、60Co治療機、電子加速器等。後二者屬於高能射線，穿透力強，皮膚劑量低，骨吸收量小，旁向散射少。加速器則劑量集中於預計的深部，超過此深度則劑量急劇下降，可保護病變後方的正常腦組織。放射治療宜在手術後一般狀況恢復後儘早進行。照射劑量一般神經膠質瘤給予5000～6000cGy，在5～6周內完成。對照射野大放療敏感性高的，如髓母細胞瘤，可給予4000～5000cGy。
各種類型的神經膠質瘤對放射治療的敏感性有所不同。一般認爲分化差的腫瘤較分化好的爲高。以髓母細胞瘤對放療最爲敏感，其次爲室管膜母細胞瘤，多形性膠質母細胞瘤僅中度敏感，星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤、松果體細胞瘤等更差些。對髓母細胞瘤及室管膜瘤，因易隨腦脊液播散，應包括全椎管照射。
(3)化學治療：高脂溶性能通過血腦屏障的化療藥物，適用於腦神經膠質瘤。在星形細胞瘤Ⅲ～Ⅳ級時，由於水腫而血腦屏障遭到破壞，使水溶性大分子藥物得以通過，故有人認爲選用藥物時可以擴大至許多水溶性分子。但實際上在腫瘤周圍區增殖細胞密集之處，血腦屏障的破壞並不嚴重。故選擇的藥物仍宜以脂溶性者爲主。茲將當前優先選用的藥物重點介紹如下。
①鬼臼甲叉甙：化學名爲：4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙，商品名爲Vumon(替尼泊甙，VM26)，是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量爲656．7。抗瘤譜廣高度脂溶性，能通過血腦屏障，爲細胞分期性藥物，能破壞脫氧核糖核酸，對G2(DNA合成後期)和M(分裂期)起阻斷作用。VM26對瘤細胞的毒性最強，達70％～98％，而對正常細胞的毒性最低，僅爲28％～38％。VM26常用劑量爲成人每日120～200mg／m2，連用2～6天。與CCNU合用時可酌減用量至每日60mg／m2加入在10％葡萄糖液250m1內靜脈滴注約一小時半左右，連用2天，繼以第3．4天用CCNU口服2天，共4天爲一療程。以後每間隔6周重複一個療程。副作用：對骨髓抑制較輕，毒性較低；對心血管反應表現爲低血壓，故宜在靜滴時監測血壓。
②環己亞硝脲(CCNU)：已在臨牀應用多年，爲細胞週期性藥物，作用於增殖細胞的各期，亦作用於細胞靜止期上。具有強大脂溶性，能通過血腦屏障。故選用於治療惡性腦膠質瘤。毒性反應大，主要表現爲延遲性骨髓抑制和蓄積反應，使其應用明顯受限，每在4～5個療程後血白細胞和血小板明顯減少而被迫延期，甚或中斷治療，導致復發。此外，消化道反應亦很嚴重，服藥後發生噁心、嘔吐以及腹痛者百分率很高。肝、肺等亦有影響。常用劑量爲成人口服每日100～130mg／m2，連服1～2天，每間隔4～6天重複一次。目前與VM26合用時可減量至每日60mg／m2。
③甲環亞硝脲(MeCCNU)：用量爲170～225mg／m2。服法同CCNU，但毒性較小。
對神經膠質瘤的化療傾向於聯合用藥，根據細胞動力學和藥物對細胞週期的特異性，用兩種以上藥物，甚至多種藥物聯合應用，以提高療效。上海張天錫應用替尼泊甙－環己亞硝脲序列化療，療效明顯，值得推薦。其方法步驟爲：每療程共4天。第一、二天：VM26100mg加入10％葡萄糖溶液250mI靜滴維持l.5～2小時，連用2天，VM26快速滴注或直接靜注會引起血壓驟降，切忌採用，而且在靜滴過程中需觀察血壓以防意外，如血壓降至10kpa以下宜立即停藥。鑑於VM26稀釋後在室溫下超過4小時易失效，故宜現配現用。第三、四天：每日CC-NU80mg口服。服藥前半小時給予止吐劑如嗎叮啉，以減少消化道反應。一個療程結束後，每間隔6周重複下一個療程。一般CCNU的作用在投藥後第四周達高峯，故宜在第五週末常規復查血白細胞和血小板計數等。凡血白細胞低於3×109／L，血小板低於90×109／L時，宜延期進行化療，至血象回升後再開始下一療程。由於CCNU的蓄積毒性，通常在4～5個療程後，血象不易維持，間期不得不順延。或可先單用VM26作爲過渡，待血象好轉後再恢復兩藥合用。值此期間，可常規給予DNA、鯊肝醇等支持療法。如病人耐受良好，可連續10～15個療程不等。經CT掃描複查無復發跡象。臨牀表現滿意者，可最後停藥隨診。
(4)免疫治療：免疫治療目前仍在試用階段，療效尚不肯定，有待進一步研究。
(5)其他藥物治療：對惡性膠質瘤可先給予激素治療，以地塞米松作用最好。除可減輕腦水腫外，並有抑制腫瘤細胞生長的作用。可使症狀減輕，然後再行手術治療。
6 發病機理
由於腫瘤逐漸增大，形成顱內佔位病變，並常伴有周圍腦水腫，當超過代償限度時，即產生顱內壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環或壓迫靜脈導致靜脈迴流發生障礙時，更加重顱內壓增高。如腫瘤內發生出血、壞死及囊腫形成，可加快其進程。當顱內壓增高達到臨界點時，顱內容積繼續有小量增加，顱內壓將迅速增高。如進行顱內壓監測，壓力達到6．67～13．3kPa汞柱時，則出現高原波，高原波反覆出現，持續時間長，即爲臨牀徵象。當顱內壓等於動脈壓時，腦血管麻痹，腦血流停止，血壓下降，病人不久將死亡。
腫瘤增大，局部顱內壓力最高，顱內各分腔間產生壓力梯度，造成腦移位，逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產生大腦鐮下疝，扣帶回移過中線，可造成楔形壞死。胼周動脈亦可受壓移位，嚴重的可發生供應區腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝，即顳葉內側溝回通過小腦幕切跡向後顱窩移位疝出。同側動眼神經受壓麻痹，瞳孔散大，光反應消失。中腦的大腦腳受壓產生對側偏癱。有時對側大腦腳壓迫於小腦幕邊緣或者骨尖，產生同側偏癱。脈絡膜後動脈及大腦後動脈亦可受壓引起缺血性壞死。最後壓迫腦幹可產生向下軸性移位，導致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷，血壓上升，脈緩、呼吸深而不規則，並可出現去大腦強直。最後呼吸停止，血壓下降，心搏停止而死亡。幕下後顱窩腫瘤可產生枕骨大孔疝，小腦扁桃體向下移位疝出枕大孔。嚴重時延髓腹側壓迫於枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血壓上升，脈緩而有力，呼吸深而不規劃。隨後呼吸停止，血壓下降，脈速而弱，終致死亡。
7 流行病學
神經膠質瘤在顱內各種腫瘤中最爲多見。在神經膠質瘤中以星形細胞瘤爲最常見，其次爲多形性膠質母細胞瘤，室管膜瘤佔第三位。根據北京市宣武醫院和天津醫學院附屬醫院的統計，在2573例神經膠質瘤中，分別佔39．1％、25．8％和18．2％。
性別以男性多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤男性明顯多於女性。年齡大多見於20～50歲間，以30～40歲爲最高峯，另外在10歲左右兒童亦較多見，爲另一個小高峯。
各類型神經膠質瘤各有其好發年齡，如星形細胞瘤多見於壯年，多形性膠質母細胞瘤多見於中年，室管膜瘤多見於兒童及青年，髓母細胞瘤大多發生在兒童。各類型神經膠質瘤的好發部位亦不同，如星形細胞瘤多發生在成人大腦半球，在兒童則多發生在小腦；多形性膠質母細胞瘤幾乎均發生於大腦半球；室管膜瘤多見於第四腦室；少枝膠質細胞瘤絕大多數發生於大腦半球，髓母細胞瘤幾乎均發生於小腦蚓部。
8 臨牀表現
神經膠質瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一，自出現症狀至就診時間一般多爲數週至數月，少數可達數年。惡性程度高的和後顱窩腫瘤病史多較短，較良性的腫瘤或位於所謂靜區的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、症狀發展進程可加快，有的甚至可類似腦血管病的發展過程。
症狀主要有兩方面的表現。一是顱內壓增高和其他一般症狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、複視、癲癇發作和精神症狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產生的局部症狀，造成神經功能缺失。
頭痛大多由於顱內壓增高所致，腫瘤增長顱內壓逐漸增高，壓迫、牽扯顱內疼痛敏感結構如血管、硬膜和某些顱神經而產生頭痛。大多爲跳痛、脹痛，部位多在額顳部或枕部，一側大腦半球淺在的腫瘤，頭痛可主要在患側、頭痛開始爲間歇性，多發生於清晨、隨着腫瘤的發展，頭痛逐漸加重，持續時間延長。
嘔吐系由於延髓嘔吐中樞或迷走神經受刺激所致，可先無噁心，是噴射性。在兒童可由於顱縫分離頭痛不顯著，且因後顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。
顱內壓增高可產生視乳頭水腫，且久致視神經繼發萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經者產生原發性視神經萎縮，亦致視力下降。外展神經易受壓擠牽扯，常致麻痹，產生複視。
一部分腫瘤病人有癲癇症狀，並可爲早期症狀。癲癇始於成年後者一般爲症狀性，大多爲腦瘤所致。藥物不易控制或發作性質有改變者，都應考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發生癲癇，深在者則少見。侷限性癲癇有定位意義。
有些腫瘤特別是位於額葉者可逐漸出現精神症狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關心，不知整潔等。
局部症狀則依腫瘤所在部位產生相應的症狀，進行性加重。特別是惡性膠質瘤，生長較快，對腦組織浸潤破壞，周圍腦水腫亦顯著，局部症狀較明顯，發展亦快。在腦室內腫瘤或位於靜區的腫瘤早期可無局部症狀。而在腦幹等重要功能部位的腫瘤早期即出現局部症狀，經過相當長時間纔出現顱內壓增高症狀。某些發展較慢的腫瘤，由於代償作用，亦常至晚期纔出現顱內壓增高症狀。