3 概述
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變爲主的一種傳染病，臨牀上以食慾減退、噁心、上腹部不適，肝區痛、乏力爲主要表現。部分病人可有黃疸、發熱和肝大，伴有肝功能損害。有些病人可慢性化，甚至發展成肝硬化，少數可發展爲肝癌。
老年病毒性肝炎是老年人的常見病之一，其發病率佔病毒性肝炎患者的8%～10%，老年病毒性肝炎特點爲黃疸發生率高，黃疸深，且以梗阻性黃疸爲表現者多，重型肝炎發生率高，病死率高。
1.己型肝炎：目前由於病原未肯定，故尚未正式命名，一般指腸道傳播的非甲型～戊型肝炎。
2.1997年日本學者從一例輸血後肝炎病人血清中分離到一種新的DNA病毒，認爲是一種新的肝炎病毒，命名爲TTV。初步研究表明，TTV爲一單股DNA病毒。由於發現時間較短，關於TTV的致病性、臨牀意義，是否確爲肝炎病毒均尚待深入研究。
6 別名
senile virus hepatitis；老年病毒性肝炎
9 流行病學
9.1 患病趨勢
病毒性肝炎是世界性傳染病，全球各地均有流行，具有感染率高、傳播性強、流行面廣、合併症多、後遺症嚴重等特點。慢性乙型肝炎病人，全世界約3.5億，美國少，亞泰地區多，我國現症慢性乙型肝炎病人1200萬，每年乙型肝炎病人淨增130萬，HBsAg攜帶者平均10%，HBV感染率50%以上。丙型肝炎亦呈世界性分佈，並發現與年齡有關，年齡越大，發生率越高。乙型肝炎及丙型肝炎可演變爲肝硬化及肝癌，全世界每年有100萬人死於肝病，我國每年因肝病死亡約30萬，給人類生命造成嚴重威脅。
9.2 流行概況
目前已知的肝炎病毒大體上可分爲兩類：一類主要經過腸道傳播，包括甲型、戊型、可能還有己型，以糞-口途徑傳播爲主，水和食物的污染主要來自污水和糞便，其傳播可造成流行。另外，日常生活接觸，昆蟲機械攜帶均可造成傳播。另一類主要通過腸道外傳播，包括乙型、丙型、丁型，可能還有庚型，TTV病毒感染，由體液和血液排出病毒，易形成慢性感染。慢性肝炎病人及無症狀病毒攜帶者均爲其傳染源。乙型肝炎主要經腸外，包括經血、母嬰傳播、密切生活接觸（病人及HBV攜帶者的血液和體液，經破損的皮膚或黏膜進入血液循環而感染），也有通過性接觸和醫源性傳播。丙型肝炎與乙型肝炎相似，但HCV病毒血症水平遠低於HBV，故主要經血和製品傳播。
各種肝炎皆易感染，各有特點，甲型肝炎以幼兒和青壯年多見，沒有遭受過HAV感染的人，普遍易感，而患過甲肝或隱性感染的人，則可獲得持久的免疫力，在老年人中甲型肝炎感染較少。乙型肝炎、丙型肝炎各年齡均發病，在老年人中較常見，丙型肝炎由於老年人患其他疾病輸血後感染的機會較多。丁型肝炎是在乙型肝炎感染的基礎上纔能有丁型肝炎病毒感染，並在重症肝炎中較常見。人羣對HEV普遍易感，老年也可感染，但較少。
10 老年人病毒性肝炎的病因
病毒性肝炎的病原學分型目前已被公認的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，分別寫作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒爲DNA病毒外，其餘均爲RNA病毒。己型肝炎曾有報道，但至今病原分離未成功。近年用代表性差異分析所得的屬於黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關係尚存在爭議。
11 發病機制
各種肝炎病毒所引起肝炎的病理生理改變，除甲型、戊型肝炎無慢性外，其餘基本相同。其基本病理特徵爲：肝細胞變性、壞死、凋亡、再生，炎性細胞浸潤，間質（細胞外基質）增生。急性肝炎以炎症、變性、壞死爲主，纖維化不明顯。慢性肝炎示不同程度的肝細胞壞死及炎症，主要在匯管區、匯管區周圍及肝小葉，病變嚴重可有肝小葉結構破壞、纖維化及結節再生而形成肝硬化。急性黃疸型肝炎爲大量肝細胞壞死，而無纖維組織增生，亞急性重症肝炎除肝細胞大量壞死外，出現肝細胞再生及膠原纖維，形成再生結節。慢性重型肝炎則在慢性肝炎和肝硬化的基礎上出現亞急性重型肝炎的病理改變。淤膽型肝炎病理改變爲急性肝炎病變的基礎上有明顯毛細血管內淤膽、膽栓形成。
12 老年人病毒性肝炎的臨牀表現
根據病毒性肝炎防治方案，可將肝炎分爲5種臨牀類型。
12.1 急性肝炎
分爲急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，潛伏期在15～45天之間，平均25天，總病程2～4個月。
12.1.1 （1）黃疸前期
有畏寒、發熱、乏力、食慾不振、噁心、厭油食、腹部不適、肝區痛，尿色逐漸加深，本期持續平均5～7天。
12.1.2 （2）黃疸期
熱退，鞏膜皮膚黃染，黃疸出現而自覺症狀有所好轉，肝大，伴壓痛、叩擊痛，部分輕度脾大，本期2～6周。
12.1.3 （3）恢復期
黃疸逐漸消退，症狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復正常，本期持續2周至4個月，平均1個月。
12.2 慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎症狀，體徵及肝功能異常者可以診斷爲慢性肝炎。常見症狀爲乏力、全身不適、食慾減退、肝區不適或疼痛、腹脹、低熱。體徵爲面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質地中等或充實感、有壓前及叩痛，多有脾大。嚴重者可有黃疸加深、腹水、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病。爲反映肝損害程度，臨牀可分爲：
12.2.1 （1）輕度
病情較輕，症狀不明顯或雖有症狀、體徵，但生化指標僅1～2項輕度異常者。
12.2.2 （2）中度
12.2.3 （3）重度
有明顯或持續的肝炎症狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等。可伴有肝病面客、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓症者，實驗室檢查血清谷丙轉氨酶反覆或持續升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞85.5μmol/L、凝血酶原活動度60%～40%三項檢測中有一項者即可診斷爲慢性肝炎重度。
12.3 重型肝炎
12.3.1 （1）急性重型肝炎
起病急，進展快，黃疸深，肝臟小，起病後10天內迅速出現神經精神症狀（肝性腦病Ⅱ度以上），出血傾向明顯，並可出現肝臭、腹水、肝腎綜合合徵。凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。
12.3.2 （2）亞急性重型肝炎
在起病10天以後仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素＞171μmol/L），腹脹並腹水形成，多有明顯出血現象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見於後期，肝功能嚴重損害：血清ALT升高，或升高不明顯而總膽紅素明顯升高，即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時原時間延長，凝血酶原活動度＜40%。
12.3.3 （3）慢性重型肝炎
有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，或雖無上訴病史，但影像學、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者，又出現亞急性重症肝炎的臨牀表現和實驗室改變，爲慢性重型肝炎。
12.4 淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺症狀常較輕，有明顯肝大，皮膚瘙癢，大便色淺，血清鹼性磷酸酶、γ-轉肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高爲主，消化道症狀不明顯，轉氨酶上升幅度小，凝血酶原時原時間和凝血酶原活動度正常。較輕的臨牀症狀和深度黃疸不相平行爲其特點。
12.5 肝炎後肝硬化
早期肝硬化單憑臨牀資料很難確診而必須依靠病理診斷、影像學（超聲、CT等）診斷及腹腔鏡檢查最有參考價值。臨牀診斷肝硬化指慢性肝炎病人具有門脈高壓證據，如腹壁及食管靜脈曲張、腹水，影像學發現肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內徑增寬，且排除其他能引起門脈高壓的原因者。依肝炎活動程度分爲活動性和靜止性肝硬化。
對老年肝炎病者，在上述五種臨牀類型的基礎上應注意以下幾方面：
12.5.1 （1）發病常不典型
由於老年人的生理功能與免疫功能的減退，老年病毒性肝炎有的曾是已經感染成慢性肝炎或成慢性攜帶者，一旦抵抗力下降就加重出現症狀發病，老年肝炎中重症肝炎和併發症的發生也多，因此病死率也高。有飲酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，並且這兩種肝炎造成慢性肝炎、肝硬化較多見，有的發展成肝細胞癌。
12.5.2 （2）老年肝炎的臨牀症狀較重
有乏力，噁心、腹脹之外肝大，黃疸發生的多，並且黃疸較深，消退也緩慢，淤膽型肝炎也較常見。
12.5.3 （3）老年病毒性肝炎常常黃疸很深
症狀不典型的緣故有時與肝外梗阻性黃疸不易區別，例如膽結石或肝癌、胰頭癌以及膽管癌等。因此生化檢查有關肝功能及肝炎抗原抗體系統之外有時應用B超或CT檢查。
12.5.4 （4）合併症較多
老年人常患有各種慢性病，如高血壓、冠心病、慢性氣管炎、肺氣腫等。老年人的抵抗力也較低，因此會給診斷帶來一定影響，如心力衰竭伴發肝炎時，要與心力衰竭本身引起的肝功異常進行鑑別。
14 實驗室檢查
14.1 肝功能檢測
14.1.1 （1）血清酶學檢測
丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細胞壞死，可使血清濃度升高1倍。急肝陽性率達80%～100%，但缺乏特異性。門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對肝功能的影響時，首先應排除心臟疾病的影響。AST 80%在肝細胞線粒體內，一般情況下肝損傷以ALT升高爲主，若血清AST明顯增高常表示肝細胞嚴重壞死，線粒體中AST釋放入血。血清轉氨酶增高的程度大致與病變嚴重程度相平行，但重症肝炎時可出現膽紅素不斷增高而轉氨酶反而下降，即膽酶分離、爲肝細胞壞死殆盡的結果。
14.1.2 （2）血清蛋白檢測
臨牀上常把血清蛋白作爲肝臟蛋白代謝的生化指標。慢性肝炎、肝硬化時常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高爲主。
14.1.3 （3）血清膽紅素檢測
肝臟在膽紅素代謝中有攝取、轉運、結合、排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比。
14.1.4 （4）凝血酶原時原時間（PT）
能敏感反應肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關。
14.2 肝炎病毒標誌檢測
14.2.1 （1）甲型肝炎
急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性，可確診爲HAV近期感染。抗-HAV-IgG陽性提示既往感染且已有免疫力。
14.2.2 （2）乙型肝炎
①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性示HBV目前處於感染階段，抗-HBs爲免疫保護性抗體，陽性示已產生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據爲無任何臨牀症狀和體徵，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性爲HBV活躍複製及傳染性強的指標，被檢血清從HBeAg陽性轉變爲抗-HBe陽性，表示疾病有緩解，感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒，直接反應HBV活躍複製，由於檢測方法複雜，臨牀少用。抗-HBc爲HBV感染的標誌，抗-HBcIgM陽性提示處於感染早期，體內有病毒複製。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中、HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性，具有高度傳染性，指標難以陰轉。
分子生物學標記：用分子雜交或PCR法檢測血清中HBVDNA，陽性直接反應HBV活躍複製，具有傳染性。
14.2.3 （3）丙型肝炎
丙型肝炎由於血中抗原量太少，無法測出，故只能檢測抗體。抗-HCV爲HCV感染標記，不是保護性抗體。用套式反轉錄PCR法檢測血清HCV-RNA陽性示病毒活躍複製，具有傳染性。
14.2.4 （4）丁型肝炎
HDV爲缺陷病毒，依賴HBsAg才能複製，可表現爲HDV-HBV同時感染。HDAg僅在血中出現數天，隨之出現IgM型抗-HD，慢性HDV感染，抗-HDIgG持續升高。自血清中檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。
14.2.5 （5）戊型肝炎
急性肝炎患者血清中檢出抗-HEVIgM抗體。恢復期血清中，IgG抗體滴度很低，抗-HEVIgG在血清中持續時間短於1年，故抗-HEVIgM、抗-HEVIgG均可作爲HEV近期感染指標。
14.2.6 （6）庚型肝炎
RT-PCR技術可檢測HGV RNA，是HGV早期診斷和監測病毒血癥的有效方法。抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟，存在檢出率低且與RT-PCR結果不相符等特點。
14.3 肝穿活組織檢查
15 輔助檢查
超聲及電子計算機斷層掃描（CT）：超聲檢查應用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標已明確，並可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑑別，CT檢查亦對上述診斷有重要價值，但因受種種條件的限制，目前不能普及。
18 老年人病毒性肝炎的治療
18.1 常規治療
18.1.1 （1）一般治療
急性肝炎及慢性肝炎活動期需住院治療，臥牀休息，合理營養，保證熱量、蛋白質、維生素供給，嚴禁飲酒。恢復期應逐漸增加活動，慢性肝炎靜止期可做力所能及的工作。重型肝炎、要絕對臥牀，儘量減少飲食中蛋白質，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水、電解質平穩。
18.1.2 （2）抗病毒治療
急性肝炎一般不用抗病毒治療，僅在急性丙型肝炎時提倡早期應用干擾素，防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。
18.1.2.1 ①干擾素
重組DNA白細胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的複製。隔天肌注300萬～500萬U連續6個月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果，患者DNA聚合酶活力和HBeAg及HBV-DNA可相繼轉陰，轉氨酶趨於正常、肝組織等變化獲得改善，但要使HBsAg持續陰轉較難，部分患者停藥後DNA聚合酶又上升，療效不能鞏固。丙型肝炎的首選藥物爲干擾素，可與利巴韋林聯合應用。干擾素的副作用可有發熱、寒戰、全身不適、噁心、嘔吐、腹瀉、低血壓、肌痛、頭痛、脫髮、骨髓抑制等，但發病率低。
18.1.2.2 ②拉米夫定（lamivudine）
拉米夫定是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗：HBV的作用。其機制是可以抑制HBV DNA多聚酶，同時可以與胞甘酸（LTP）競爭性摻入HBV DNA鏈中，終止DNA鏈合成，抑制HBV DNA的複製。口服拉米夫定100mg/d， 2～4周，血清HBV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT，改善肝臟炎症。但HBeAg陰轉率僅16%～18%。治療6個月以上可發生HBV的變異，但仍可繼續服用。本藥副作用輕，可繼續服用1～4年。
18.1.2.3 ③泛昔洛韋（famciclovic）
泛昔洛韋是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長，在細胞內濃度高，可以抑制HBV-DNA的複製。方法：500mg，3次/d，共16周。本藥副作用輕，可與拉米夫定、干擾素等合用提高療效。
18.1.2.4 ④其他抗病藥物
18.1.3 （3）免疫調節劑
18.1.3.1 ①胸腺素α1（日達仙）
有雙向免疫調節作用。可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。用法：1.6mg/次，2次/d，皮下注射，療程爲6個月。
18.1.3.2 ②胸腺素
參與機體的細胞發生免疫反應，誘導T淋巴細胞的分化成熟，放大T細胞對抗原的反應，調節T細胞各亞羣的平衡。用法：20～30mg/d，靜滴，2～3月爲1療程。
18.1.3.3 ③免疫核糖核酸
在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能。100～300mg加入5%葡萄糖或生理鹽水250mg中靜滴。
18.1.4 （4）導向治療
新的免疫治療（如DNA疫苗、免疫複合物治療等），基因治療（反義核酸治療、轉基因治療）正在研究中。
18.1.5 （5）護肝藥物
18.1.5.1 ①促肝細胞生長素
能刺激正常肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生，對肝細胞損傷有保護作用，促進病變細胞修復，並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。慢性肝炎：40～80mg加入10%的葡萄糖液靜滴，1次/d，療程1～3個月。
18.1.5.2 ②水飛薊賓
18.1.5.3 ③甘草酸二二銨（甘利欣）
具有較強的抗炎、保護細胞膜及改善肝功能的作用。適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。用法：口服150mg/次，3次/d；靜滴30～50ml加入10%葡萄糖或生理鹽水250ml中，1次/d，療程2～8周。
18.1.5.4 ④腺苷蛋氨蛋氨蛋氨酸（思美泰）
是蛋氨酸和三磷腺苷（ATP）在腺苷蛋氨酸酶作用下產生的化合物，病毒性肝炎可引起內源性的腺苷蛋氨酸缺乏，影響細胞代謝，導致肝內膽汁淤積，損傷肝細胞，補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。
18.1.6 （6）中醫藥
辨證治療對改善症狀及肝功能有較好療效，如茵陳、梔子、赤芍、丹蔘等。
18.2 擇優方案
18.2.1 （1）對急性重症及慢性重症肝炎
①應臥牀休息，保證熱量，蛋白質、維生素供給。②可給予葡萄糖、維生素C靜滴。③促肝細胞生長素：80～120mg加10%葡萄糖液靜滴，1次/d，療程一般爲1個月。④黃疸深者，可加用腺苷蛋氨酸（思美泰），1000mg加入10%葡萄糖250ml靜滴，1次/d，療程20天至1個月。⑤合併肝性腦病者，給予精氨酸加六合氨基酸靜滴。
18.2.2 （2）慢性肝炎
複方丹蔘加黃芪靜滴，可活血化瘀，提高免疫功能，促進肝細胞再生。用法：複方丹蔘20mg，黃芪40g加入10%葡萄糖250ml中靜滴，30天爲1療程。
18.3 抗病毒治療
目前認爲單用干擾素α對慢性肝炎的療效不夠滿意，主張與免疫調節劑聯合應用，亦可採用干擾素聯合其他抗病毒藥物。
18.3.1 （1）乙型肝炎的治療
18.3.1.1 ①干擾素加胸腺素（日達仙）
干擾素500萬U，隔天1次肌注，胸腺素（日達仙）1.6mg/次，每週2次皮下注射，療程4～6個月。
18.3.1.2 ②干擾素加拉米夫定
拉米夫定可每天100mg口服1～4年。
18.3.1.3 ③拉米夫定加苦蔘素（博爾泰力）
苦蔘素是由天然植物苦豆子中提取的生物鹼，具有直接抗乙型肝炎病毒，調節免疫，保護肝細胞，防治肝纖維化的作用。600mg，1次/d，肌注45天，400mg，1次/d，肌注45天，療程3個月。
18.3.2 （2）丙型肝炎的治療
18.3.2.1 ①干擾素加利巴韋林（病毒唑）
干擾素300萬～500萬U，隔天1次，療程12～18個月。
18.3.2.2 ②干擾素加胸腺素（日達仙）
干擾素300萬U，隔天1次肌注，胸腺素（日達仙）1.6mg/次，每週2次皮下注射。
18.4 康復治療
病毒性肝炎病情好轉，仍需清淡飲食，富含維生素保證熱量，避免飲食過多而增加肝臟負擔。適當增加活動量，病情進一步恢復，可進行適量的體育活動，如練太極拳、氣功等。並可做力所能及的工作。
20 老年人病毒性肝炎的預防
甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取決於該地的環境衛生狀況，傳播程度與生活經濟條件和衛生知識水平密切相關。乙型肝炎病毒最主要的傳播因子是血液，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫源性感染，因而病毒性肝炎的預防措施爲：
20.1 管理傳染源
對急性甲型肝炎患者進行隔離至傳染性消失，慢性肝炎及無症狀HBV、HCV攜帶者應禁止獻血及從事飲食、幼托等工作。對HBV標誌陽性肝病患者要依其症狀、體徵和實驗室檢查結果分別進行治療和管理指導。
20.2 切斷傳播途徑
甲、戊型肝炎重點防止糞-口傳播，加強水源保護、食品及個人衛生，加強糞便管理。乙、丙、丁型肝炎重點在於防止通過血液、體液傳播，加強獻血員篩選，嚴格掌握輸血及血製品應用，如發現或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時，可應用高效價乙肝免疫球蛋白。注射器，介入性檢查治療器械應嚴格消毒，控制母嬰傳播。
20.3 保護易感人羣
人工免疫，特別是主動免疫爲預防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV），因基因異質性，迄今尚無可廣泛應用的疫苗，甲肝疫苗已開始應用，乙肝疫苗已在我國推廣，取得較好的效果。對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，於出生24h內注射高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時接種一次乙肝疫苗，於出生後1個月，再注射HBIG和疫苗。